Medical Tribune 10/2019

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6 GYNÄKOLOGIE Medical Tribune | Nr. 10 | 6. März 2019 Im Vergleich zum Kaiserschnitt wird durch die Spontangeburt die positive Bindungsentwicklung zwischen Mutter und Kind eher gefördert. Fortsetzung von Seite 5 ▶ Plazentaprobleme, Placenta praevia ▶ (mehrfache) frühere Sectiones bzw. Zustand nach größeren Operationen an der Gebärmutter ▶ Querlage des Kindes ▶ Schädel-Becken-Missverhältnis ▶ Eklampsie ▶ Drillingsschwangerschaften. ▶ Weitere, auch nicht unmittelbar mit der Geburt zusammenhängende medizinische Probleme der Schwangeren oder des Kindes: ▶ BMI ≥ 36 ▶ Präeklampsie ▶ Small for gestational age ▶ Infektionsvorbeugung (HIV etc.) oder ▶ extreme Frühgeburtlichkeit. Pro und kontra Kaiserschnitt Der Kaiserschnitt ist als Operation mit unmittelbaren Risiken für die Mutter verbunden: Nachblutungen, thromboembolische Komplikationen, Wundheilungsstörung, Infektionen oder Verletzungen von Nachbarorganen sowie postoperative Schmerzen. Dazu kommen die Trennung vom Kind, gestörte Laktation mit Stillproblemen, längerer Spitalsaufenthalt, ein etwaiges traumatisches Erleben der operativen Entbindung mit Verlust des Geburtserlebnisses. Negative Auswirkungen können auch das Neugeborene betreffen und reichen von Narcotic Hangover, Respiratory Distress Syndrome bis hin zu fehlendem Kontakt mit dem mütterlichen Mikrobiom. Anpassungsstörungen und Stillprobleme können folgen. Univ.-Prof. DDr. Barbara Maier Wilhelminenspital, Wien Als Risiken der Spontangeburt fallen eine sekundäre Sectio, vaginal-operative Geburtsbeendigung durch Vakuum- oder Zangengeburt sowie Geburtsverletzungen ins Gewicht. Risiken für das Kind bestehen in Asphyxie, Kephalhämatom, Schulterdystokie. In der „Grundsatzerklärung“ ist auch festgehalten, dass Spontangeburten (im Unterschied zum Kaiserschnitt) keine negativen Auswirkungen auf Folgeschwangerschaften haben. Bonding von Mutter und Kind sei bei einer Spontangeburt ganz anders möglich. Wiener Grundsatzerklärung zur Spontangeburt Die Stadt Wien möchte den Trend zum Kaiserschnitt stoppen und die Kaiserschnittrate bis zum Jahr 2025 auf 25 Prozent senken. Das ist auch Teil des Ziel 1 der Wiener Gesundheitsziele „Von Anfang an gesundheitliche Chancengerechtigkeit für Kinder und Jugendliche erhöhen“. In der Grundsatzerklärung sind Geburt als natürlicher Prozess Ausgehend von den medizinisch-statistischen Hard Facts hat die Arbeitsgruppe der „Grundsatzerklärung“ in Anlehnung an das Canadian Joint Statement der ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) formuliert, dass „die Geburt ein natürlicher Prozess (ist), der von GeburtshelferInnen und Hebammen auch so verstanden und vermittelt werden sollte“ – dies natürlich vor dem Hintergrund medizinischer und/oder sozialer Risiken sowie kultureller Einstellungen und individueller Merkmale. Resümierend stellt Maier fest: „Die Wiener Grundsatzerklärung zur Erhöhung der Chance auf Spontangeburt gibt auch wesentliche Schritte an, wie die Senkung von Kaiserschnittraten ohne Inkauf nahme von zusätzlichen Risiken erfolgen kann.“ Diese Maßnahmen beinhalten: ▶ Interventionen nur mit medizinischer Indikation ▶ 1:1-Hebammenbetreuung ▶ Zentrierung von geburtshilflichen Expertisen, zum Beispiel im Management von Steißgeburten, im Management von Zwillingsgeburten ▶ Commitment zur physiologischen Geburt und Empowerment von Frauen schon in der Schwangerschaftsbetreuung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte ▶ Konzisere Entscheidungsfindung für einen Kaiserschnitt über Hilfsmittel wie Mikro blutanalysen ▶ Befolgung der SOP (VBAC – Vaginal Birth after Caesarean) ▶ Kommunikation der „Philosophie“ und Kompetenz der geburtshilflichen Abteilung ▶ Kontinuierliches Qualitätsmanagement von unmittelbaren Outcome-Daten, aber auch von Langzeitfolgen. ■ MedMonday der Gesellschaft der Ärzte: „Weichen stellen für einen guten Start – Schwangerschaft und Geburt“; Wien, Dezember 2018 Wiener GrundsatzerklärunG zur spontanGeburt Die Chance auf Spontangeburt erhöhen Maßnahmen empfohlen zur Unterstützung und Beratung von schwangeren Frauen sowie für das Gesundheitspersonal und das Gesundheitssystem im größeren Rahmen. Sie können das Dokument als PDF hier herunterladen: https://gesundheitsziele.wien.gv.at/site/wiener-grundsatzerklaerungzur-spontangeburt/ FOTOS: WILHELMINENSPITAL; RAPIDEYE/GETTYIMAGES
Medical Tribune | Nr. 10 | 6. März 2019 GYNÄKOLOGIE 7 Späte Mutterschaft ist risikoreich REPRODUKTIONSMEDIZIN Mit 30, 40 oder fast 50 Jahren – wenn’s ums Kinderkriegen geht, scheint kein Alter „zu alt“. Das zumindest glauben viele Frauen, denn der wissenschaftliche Fortschritt macht es (theoretisch) möglich. Wie spät können Frauen eigentlich noch Kinder gebären? Egbert te Velde, emeritierter Professor für Reproduktionsmedizin an der Universität Utrecht, wollte es ganz genau wissen und analysierte mit seinem Team die Registerdaten von rund 60.000 europäischen Frauen der letzten 300 Jahre. Lange Zeit schien mit 40, 41 Jahren Schluss zu sein, fand er heraus. Nur noch jede Zehnte bekam mit 45 Jahren ihr letztes Kind.* Und heute? Dank In-vitro-Fertilisation und prominenten Vorbildern wie Cherie Blair (letztes Kind mit 45) oder der Schauspielerin Halle Berry (Mutter mit 46 Jahren) glauben viele Frauen an die uneingeschränkte Fruchtbarkeit bis zur Menopause, schreiben Dr. Rebecca Moffat von der Frauenklinik des Universitätsspitals Basel und ihre Kollegen. FOTO: MONKEYBUSINESSIMAGES/GETTYIMAGES Die Reproduktionsmedizin wird überschätzt Allerdings merkte schon der eingangs erwähnte Professor an, dass das ungeachtet aller wissenschaftlicher Fortschritte wohl eine Illusion bleibt. Im Alter von 42 Jahren liegen die Chancen trotz künstlicher Befruchtung bei gerade einmal 50 Prozent. Nur ist das kaum bekannt. Über die Komplikationen einer Schwangerschaft im hohen Alter wissen Frauen zwischen 18 und 45 Jahren wenig. Sie unterschätzen die Risiken und überschätzen die Erfolge der modernen Reproduktionstechnik. „Je später der Kinderwunsch beginnt, desto eher wird er nicht in Erfüllung gehen – auch nicht mithilfe assistierter reproduktionsmedizinischer Technologien“, schreiben die Autoren. Sinkende Fertilität ist nur eines der Probleme Dabei ist die sinkende Fertilität nur eines von mehreren Problemen. Je älter die Damen werden, desto häufiger leiden sie unter Komorbiditäten wie Adipositas, Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie. Haben Schwangere etwas mehr auf den Rippen, schlägt sich das meist auch im Gewicht des Ungeborenen wieder – und das wiederum begünstigt Geburtskomplikationen. Weil Insulinsensitivität und Betazellfunktion ebenfalls mit dem Alter abnehmen, wird ein Gestationsdiabetes wahrscheinlicher. Bluthochdruck wiederum steigert das Risiko für Präeklampsie, vorzeitige Plazentalösung und eine intrauterine Wachstumsverzögerung. Künstliche Befruchtung braucht Geduld Auch in Bezug auf die Wahrscheinlichkeit chromosomaler Anomalien sieht die Sache düster aus, schreiben Moffat und Kollegen. In Anbetracht der Tatsache, dass bereits bei einer 42-Jährigen 80 Prozent aller Eizellen aneuploid sind, mag das kaum verwundern. Als wichtigste Ursache für altersbedingte Infertilität und steigende Abortrate gilt die unbalancierte Verteilung der Chromosomen. Wer die Antwort auf diese Probleme in reproduktionsmedizinischen Technologien sieht, wird auf lange Sicht wohl eher enttäuscht, so die Autoren. Dadurch werde die fertile Lebensspanne nur um wenige Jahre verlängert. Eizellen vor dem 35. Lebensjahr einfrieren Sogar unter optimalen Bedingungen (normaler BMI und Ovarialreserve, Nichtraucherstatus, kerngesund) beziffert sich beispielsweise die Lebendgeburtsrate nach künstlicher Befruchtung auf gerade einmal 20 bis 25 Prozent. Zu dieser enttäuschenden Bilanz trägt bei, dass In-vitro-Fertilisationen häufig mit Mehrlingsschwangerschaften, Plazentationsstörungen und einem veränderten neonatalen Gewicht einhergehen. Ein bisschen erfolgsversprechender scheint das Einfrieren eigener Eizellen zu sein. Zumindest lässt sich die Familienplanung laut den Forschern damit etwas aufschieben. Die Entnahme von mindestens acht bis zehn reifen Oozyten sollte jedoch vor dem 35. Lebensjahr geschehen. Mit jüngeren Zellen reduziert sich das Risiko für Aborte und fetale Aneuploidien. Mit Sicherheit zunehmen werden die Möglichkeiten der Präimplantationsdiagnostik, um künftig Embryos mit der besten Überlebens chance zu erkennen. Noch fehlt es jedoch an randomisierten Studien zur Wirksamkeit und den Langzeitfolgen für die Kinder. Bis es so weit ist, sollten sich Ärzte engagiert in die Diskussion um späte Familienplanung und Ethik der Reproduktionsmedizin einbringen und besonders ihre Patientinnen umfassend aufklären. MIC/MF * Eijkemans MJ et al., Hum Reprod. 2014; 29(6): 1304–12 Moffat R et al., Swiss Med Forum 2018; 18: 875–80
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Seite 9 und 10: Eine Dosis. Eine Sorge weniger. Wei
Seite 15 und 16: MIT UNSEREN KONGRESSBERICHTEN IMMER

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