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8 Welche Symptome sind zu deuten? Ein Liquiditätsengpass kann zu 95% frühzeitig gedeutet und dementsprechend rechtzeitig gehandelt werden. Voraussetzung hierfür ist die Kontinuität von Umsatz und Kosten der Praxis. Diese Stabilität wird in Zeiten massiver Veränderungen und zunehmender Belastungen für die Praxis immer seltener zu wahren sein und es bedarf der empfindsamen Wahrnehmung möglicher Anzeichen einer sich zuspitzenden Situation. Symptome der Praxis Betriebswirtschaftliche Ergebnisse: • Stagnierende/sinkende Umsätze Erträge • ungünstige Kostenstruktur, proportional hohe Ausgaben Praxisinhaber/in: • Mangel an privaten Freiräumen/-zeiten • Gefühl der Fremdbestimmung (GKV-System) • Einschränkungen im persönlichen Wohlbefinden • Existenzielle Nöte/Ängste Team/Mitarbeiter/innen: • Rekrutierung qualifizierter Mitarbeiter/innen • Demotivation des Teams/Mitarbeiter-Komfortzonen • Mangel an Selbständigkeit und Eigenverantwortung • Reibung/Defizite in der Organisation/den Abläufen Patienten: • Mangel an Patienten/geringer Zulauf Neu-Patienten • Patienten stimmen Therapieempfehlungen, Selbstzahlerleistungen (MVK/Privat) nur eingeschränkt zu • Hoher GKV-/geringer Selbstzahler- bzw. Privatanteil • Mangelnde Patientenbindung/Terminabsagen • Eingeschränkte Empfehlungsbereitschaft Organisation/Zeitmanagement • Im Tagesablauf überwiegt das Unvorhergesehene • Strukturen und Abläufe werden nicht gewahrt • Aufgaben- unf Verantwortungsbereiche werden nicht eingehalten bzw. sind nicht gegeben • Defizite in der Terminplanung und Terminierung Anhand von Symptomen lässt sich erkennen, in wie weit das Gleichgewicht außer Kontrolle geraten kann, oder was die Leistungsfähigkeit einer Praxis empfindsam schwächt. Hier ist Handeln angesagt, auch wenn die Konsequenzen sich erst in den Folgejahren bestätigen werden. Quadratur des Kreises Die Lösung des Problems bzw. der Probleme lässt sich mathematisch am Beispiel „Quadratur des Kreises“ einfach darstellen. Der Umfang an Lösungen (Quadrat) muss dem Umfang der bestehenden, sich abzeichnenden bzw. zu berücksichtigenden Probleme (Kreis) entsprechen. Das nimmt in der Praxis teilweise sehr umfangreiche ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/03 Formen an. Wenn z.B. die Liquidität nicht stimmt, weil Umsätze rückläufig sind, da Patienten ausbleiben bzw. der Therapieempfehlung nicht zustimmen und/oder nicht bezahlen, wenn qualifizierte und motivierte Mitarbeiter fehlen oder Konflikte im Team die Leistungsfähigkeit mindern, usw., dann sind eben umfassende Lösungsansätze gefordert. Liquidität sichern Die Sicherung der Liquidität geht vor, denn mit dem „Hals in der Schlinge“ ist kein Spagat möglich. Bei bestehenden Liquiditätsengpässen wird zunächst die Zahlungsfähigkeit gesichert, ein entsprechender Liquiditätsplan aufgestellt und erst im zweiten Schritt umsatzsteigende Maßnahmen durchgeführt. (K)ein Quantensprung Je nach Situation der Praxis bedarf es eines komplexen Sanierungsplans. In einem Zeitraum von 3 Tagen werden: • Status quo ermittelt • Schwachstellenanalyse durchgeführt • Umfassenden Maßnahmenkatalog ausgearbeitet • Liquiditätsplan erstellt • Maßnahmen zur Liquiditätssicherung durchgeführt • Konzept zur Umsatz- und Ertragssteigerung ausgearbeitet Somit ist sichergestellt, dass die Praxis innerhalb kürzester Zeit einen sehr großen und entscheidenden Schritt vorankommt. Und, auf Wunsch kann im Anschluss Unterstützung und Hilfestellung bei der Umsetzung aller Maßnahmen erfolgen. Förderung durch das Wirtschaftministerium Dieses Projekt wird vom Bundesamt für Wirtschaft und Ausfuhrkontrolle gefördert. Der Zuschuss beträgt bei allgemeinen Beratungen über alle wirtschaftlichen, technischen, finanziellen und organisatorischen Problemen 40%, bei Existenzgründungs- und Existenzaufbauberatungen 50% der Nettokosten. Info Informationen zum Thema Liquiditätsengpass und Krisensituationen entschärfen können Sie im Internet unter www.mathiashoffmann.com und dort unter „Info & News“ abrufen oder bei u.a. Kontaktadresse anfordern. Kontakt Mathias Hoffmann Gesundheitsökonom Richard-Wagner-Straße 13 10585 Berlin Telefon: 030 – 31 50 55 44 Telefax: 030 – 31 50 55 45 kontakt@mathiashoffmann.com www.mathiashoffmann.com Mathias Hoffmann
Doris Mücke Bundesgerichtshof: Bei Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit spielen Kosten keine Rolle! Der Bundesgerichtshof hat am 12. März 2003 (Az: IV ZR 278/01) ein sehr wichtiges Urteil erlassen: Er hat - zum Teil unter Aufgabe seiner bisherigen Rechtsprechung - klargestellt, dass der private Versicherer nicht berechtigt ist, die unter §1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 beschriebeneErstattungspflicht für die „medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheits- oder Unfallfolgen" unter Berücksichtigung von Kostengesichtspunkten zu beurteilen. Streitig war die Erstattung von stationären Kosten - ohne Arztkosten - einer privaten Belegklinik, die nicht der Bundespflegesatzverordnung unterliegt. Die private Krankenversicherung hatte gegenüber dem Versicherten geltend gemacht, die von der Privatklinik berechneten Fallpauschalen seien im Vergleich zu tagesgleichen Pflegesätzen anderer Krankenhäuser um etwa 900 Prozent sittenwidrig überhöht. Nach § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 sei sie nur für die kostengünstigste Heilbehandlung erstattungspflichtig und dürfe ihre Leistungen gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 auf angemessene Beträge reduzieren. Bundesgerichtshof: Kostengesichtspunkte sind den Versicherungsbedingungen nicht zu entnehmen Der Bundesgerichtshof missbilligte dieses Vorgehen der privaten Krankenversicherung und führte aus, die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten bei der Beurteilung, was als medizinisch notwendig zu erstatten sei, lasse sich aus §1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 nicht entnehmen. Aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers sei die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Für den Versicherungsnehmer ergebe sich aus der Regelung nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Methode beschränken wolle bzw. könne. Diese Rechtsprechung wendet der Bundesgerichtshof nunmehr auch auf die Regelung des § 5 Abs. 2 MB/KK 76 an, die dem Versicherer die Befugnis einräumt, bei einer das medizinisch notwendige Maß übersteigenden Heilbehandlung - die so genannte Übermaßbehandlung - seine Leistung auf einen angemessenen Betrag zu reduzieren. Der Bundesgerichtshof führte aus, dass sich diese Übermaßregelung nach der herrschenden Meinung - und auch nach der früheren Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs - zwar auch auf einen im Verhältnis zum medizinisch notwendigen Behandlungsumfang überhöhten Vergütungssatz beziehe. An dieser bisherigen Rechtsprechung halte der Bundesgerichtshof aber nicht mehr fest, denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne dem Wortlaut dieses Paragrafen nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint sei. Die Rechtsprechung, wonach bei medizinisch gleichwertigen Behandlungen nur die kostengünstigere erstattet werden muss, ist obsolet. Dieses Urteil des Bundesgerichtshofs hat weit reichende Bedeutung für die Praxis auch bei der Erstattung zahnmedizinischer Heilbehandlungskosten: In den vergangenen Jahren sind die privaten Krankenversicherer fast regelmäßig dazu übergegangen, ihre Versicherungsleistungen gegenüber dem Versicherten herabzusetzen mit der Behauptung, nach den vertraglichen Bestimmungen seien sie lediglich verpflichtet, die kostengünstigere Heilbehandlung zu erstatten bzw. das berechnete zahnärztliche Honorar oder auch die zahntechnischen Laborkosten seien unangemessen hoch. Dieser Praxis der Versicherungen ist nunmehr mit dem aktuellen Urteil ein Riegel vorgeschoben worden. Insbesondere die durch das Oberlandesgericht (OLG) Köln begründete Rechtsprechung, wonach der Versicherer verpflichtet sein sollte, bei medizinisch gleichwertigen Behandlungsalternativen lediglich die kostengünstigere zu erstatten, ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs obsolet. Praktische Auswirkungen hatte die Rechtsprechung des OLG Köln, auf die die privaten Krankenversicherungen zunehmend ihr Erstattungsverhalten ausrichteten, häufig bei Implantatversorgungen: Aus Kostengründen seien sie lediglich verpflichtet, Erstattung für eine Versorgung mit einer teleskopierenden Modellguss- Prothese statt einer Versorgung mit festsitzendem implantatgetragenen Zahnersatz zu leisten (zum Beispiel im Urteil des OLG Köln vom 22. Oktober 1997, Az: 5 U 94/97). Auch im Bereich der vielfältigen Leistungskürzungen bei den zahntechnischen Laborkosten kann nunmehr die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs angeführt werden, soweit die einschlägigen Versicherungsbedingungen des Versicherers hierzu keine ausdrücklichen einschränkenden Kostenerstattungsregelungen enthalten. Fazit: Leistungseinschränkungen durch die Hintertür sind nach dieser BGH-Rechtsprechung nicht mehr möglich! Das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 12. März 2003 ist ausgesprochen begrüßenswert, da es den privaten Krankenversicherer anhält, die von ihm beabsichtigten Leistungseinschränkungen in seinen Versicherungsverträgen bzw. Versicherungsbedingungen klar und für den Versicherten erkennbar zu regeln. Leistungseinschränkungen durch die Hintertür sind der Versicherung auf Grund der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nunmehr verwehrt. Es bleibt abzuwarten, wie die privaten Krankenversicherer auf diese aktuelle Rechtsprechung reagieren werden. Zu erwarten ist, dass sie ihren Leistungsumfang nunmehr in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen regeln müssen, wenn sie sich auf einen beschränkten Leistungsumfang berufen wollen. Doris Mücke Rechtsanwältin Karl-Horn-Straße 21 61350 Bad Homburg ZAHNÄRZTLICHE NACHRICHTEN NIEDERSACHSEN 5/03 9
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