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Fragebogen für den Antrag auf Erteilung der Ermächtigung von Kammerangehörigen
zur Vermittlung besonderer Kenntnisse auf dem Gebiet der Oralchirurgie
Name:
Praxisanschrift:
Telefon:
e-mail:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Zu meinem Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung
für das Fachgebiet der Oralchirurgie erkläre ich:
1. Die Aufgaben des Weiterbildungsleiters werde ich selbst wahrnehmen.
2. Ich erhielt die Anerkennung als:
Fachzahnarzt für Oralchirurgie
am:
durch:
Arzt für Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie
am:
durch:
3. Nach der Anerkennung war ich an folgenden Kliniken bzw. Praxen tätig:
Benennung des Leiters und Anschrift:
vom bis
vom bis
vom bis
vom bis
Seit wann in eigener Praxis tätig:
Aus folgenden Gründen bin ich in meiner Praxis/klinischen Abteilung nicht während der
ganzen Arbeitszeit anwesend:
Anzahl:
4. In meiner Praxis stehen zur Verfügung:
voll ausgestattete zahnärztliche Arbeitsplätze:
Behandlungsräume:
zahnärztliches Fachpersonal (jeweils Berufsbezeichnung und Mitarbeiterzahl)
5. Meine Praxis hat eine Arbeitszeit von Wochenstunden.
6. Operative Eingriffe auf dem Gebiet der zahnärztlichen Chirurgie wurden
von mir in den letzten 12 Monaten in eigener Praxis bzw. im Krankenhaus
durchgeführt (Anlage: OP-Katalog)
Ort/Datum Unterschrift/Praxisstempel
ZAHNÄRZTLICHE
NACHRICHTEN
NIEDERSACHSEN 5/03