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asuco 3 Zweitmarktfonds - Fondsvermittlung24.de

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3<br />

148<br />

Beitrittserklärung <strong>asuco</strong> 3 <strong>Zweitmarktfonds</strong> GmbH & Co. KG<br />

Form der Beteiligung an der Fondsgesellschaft<br />

Ich biete der <strong>asuco</strong> Treuhand den Abschluss des im Verkaufsprospekt abgedruckten<br />

Treuhand- und Verwaltungsvertrages an, der mit Gegenzeichnung dieser Beitrittserklärung<br />

durch die <strong>asuco</strong> Treuhand zwischen mir und der <strong>asuco</strong> Treuhand zustande<br />

kommt. Ich beauftrage die <strong>asuco</strong> Treuhand, meine Beteiligung an der Fondsgesellschaft<br />

treuhänderisch für mich nach den Bestimmungen des Treuhand- und Verwaltungsvertrages<br />

sowie Gesellschaftsvertrages zu erwerben und zu halten. Sie oder<br />

ein von ihr beauftragter Dritter ist unter Befreiung von § 181 BGB bevollmächtigt,<br />

in meinem Namen alle Erklärungen abzugeben und Handlungen vorzunehmen, die<br />

für meine Beteiligung notwendig und zweckdienlich sind oder in Zukunft werden.<br />

Ich wähle folgende Form der Beteiligung:<br />

(Bitte ankreuzen; ohne Ankreuzen beteilige ich mich als Treugeber):<br />

� Treugeber („Treugeberbeteiligung“)<br />

Ich möchte nicht persönlich in das Handelsregister eingetragen werden.<br />

� Direktkommanditist („Direktbeteiligung“)<br />

Ich biete allen Gesellschaftern der Fondsgesellschaft den Erwerb einer Beteiligung<br />

als Direktkommanditist gemäß dem im Verkaufsprospekt abgedruckten<br />

Gesellschaftsvertrag an, der mit Gegenzeichnung dieser Beitrittserklärung<br />

durch die <strong>asuco</strong> Treuhand für sich selbst und in Vertretung für die übrigen Gesellschafter<br />

zustande kommt.<br />

Ich verpfl ichte mich, der <strong>asuco</strong> Treuhand oder einem von ihr beauftragten Dritten<br />

eine notariell beglaubigte Handelsregistervollmacht (wird nach Eingang<br />

der Beitrittserklärung zugesandt) zu erteilen.<br />

Die Beglaubigungsgebühr des Notars wird von mir übernommen. Die Handelsregisterkosten<br />

für die erstmalige Handelsregisteranmeldung und -eintragung<br />

übernimmt die Fondsgesellschaft. Mir ist bekannt, dass ich bis zur persönlichen<br />

Eintragung in das Handelsregister über den Treuhandkommanditisten<br />

beteiligt bin.<br />

Annahme der Beitrittserklärung<br />

Die Annahme meiner Beitrittserklärung setzt voraus, dass ich der <strong>asuco</strong> Treuhand<br />

die Beitrittserklärung im Original, ordnungsgemäß ausgefüllt sowie von mir zweifach<br />

unterzeichnet (Beitrittserklärung und eine Widerrufsbelehrung), zur Verfügung<br />

gestellt habe und ich nach dem Geldwäschegesetz identifi ziert wurde. Hiermit<br />

verzichte ich auf den Zugang der Annahmeerklärung. Die Annahme inkl. Annahmedatum<br />

wird mir jedoch informatorisch mitgeteilt. Ebenso werde ich umgehend<br />

in Kenntnis gesetzt, falls meine Beitrittserklärung nicht angenommen wird. Ein Anspruch<br />

auf die Annahme der Beitrittserklärung besteht nicht.<br />

Anleger<br />

Nachname Vorname Geburtsdatum / Geburtsort<br />

Straße / Hausnummer PLZ / Ort Telefon / Fax<br />

Wohnsitzfi nanzamt Steuernummer / Steuer-ID Staatsangehörigkeit<br />

Konto-Nr. BLZ Bank<br />

Ich, der / die Unterzeichnende (nachfolgend „Anleger“ genannt) beabsichtige<br />

mich an der <strong>asuco</strong> 3 <strong>Zweitmarktfonds</strong> GmbH & Co. KG mit Sitz in Oberhaching<br />

(nachfolgend „Fondsgesellschaft“ genannt) in folgender Höhe zu beteiligen:<br />

Zeichnungsbetrag 2 _________________ EUR<br />

(mindestens 5.000 EUR bzw.<br />

durch 1.000 glatt teilbarer höherer Betrag)<br />

zzgl. 5 % Agio _________________ EUR<br />

auf den Zeichnungsbetrag<br />

Gesamtbetrag (Einzahlungsverpfl ichtung) _________________ EUR<br />

Die Fondsgesellschaft ist im Handelsregister des Amtsgerichts München unter<br />

HRA 97912 eingetragen. Persönlich haftender Gesellschafter (nachfolgend<br />

„Komplementär“ genannt) ist die <strong>asuco</strong> Komplementär GmbH, Oberhaching.<br />

Geschäftsführender Kommanditist ist die <strong>asuco</strong> Geschäftsbesorgungs<br />

GmbH, Oberhaching.<br />

Die Haftsumme beträgt 1 % des Zeichnungsbetrages.<br />

Thomas-Dehler-Straße 18 | 81737 München<br />

Beteiligung<br />

Ausfüllhilfe für die Beitrittserklärung<br />

1 Bitte geben sie sowohl Ihre Steuernummer als auch Ihre<br />

Steuer-ID an.<br />

2 Zeichnungsbetrag ohne Agio.<br />

1<br />

Einzahlung<br />

Der Anleger hat die in dieser Beitrittserklärung übernommene Einzahlungsverpfl<br />

ichtung wie folgt zu erbringen:<br />

Beitritt bis zum 30.11.2013:<br />

- 40 % des Zeichnungsbetrages zzgl. 5 % Agio = ________________ EUR<br />

am 15. des Monats, der auf die Annahme der Beteiligung durch den Treuhandkommanditisten<br />

(Zahlstelle), die <strong>asuco</strong> Treuhand GmbH, Oberhaching,<br />

(nachfolgend „<strong>asuco</strong> Treuhand“ genannt) folgt;<br />

- 60 % des Zeichnungsbetrages zum 27.12.2013 = ________________ EUR)<br />

Beitritt nach dem 30.11.2013<br />

- 100 % des Zeichnungsbetrages zzgl. 5 % Agio = ________________ EUR)<br />

am 15. des Monats, der auf die Annahme der Beteiligung durch die <strong>asuco</strong><br />

Treuhand (Zahlstelle) folgt.<br />

Ausschüttungen / Entnahmen<br />

Einzahlungen (nach Abzug des Agios) sind ab Zahlungseingang bei der<br />

Fondsgesellschaft, frühestens jedoch ab Fälligkeitsdatum und nach Identifi -<br />

kation nach dem Geldwäschegesetz in Höhe von 5 % p.a. (Prognose) ausschüttungsberechtigt<br />

(Frühzeichnerbonus).<br />

Sonstige Angaben<br />

Einzahlung des Zeichnungsbetrags zzgl. 5 % Agio<br />

� Überweisung durch den Anleger<br />

Ich verpfl ichte mich, meine in dieser Beitrittserklärung übernommene Einzahlungsverpfl<br />

ichtung wie in der oben unter „Einzahlung“ vereinbarten Höhe und<br />

zu den vereinbarten Zeitpunkten selbst auf das Treuhandsonderkonto bei der<br />

UniCredit Bank AG, München, BLZ 700 202 70, Konto-Nr. 15140032, zu<br />

überweisen.<br />

� Lastschrift (Einzugsermächtigung) durch die <strong>asuco</strong> Treuhand<br />

Ich erkläre mich einverstanden, dass meine in dieser Beitrittserklärung übernommene<br />

Einzahlungsverpfl ichtung wie in der oben unter „Einzahlung“ vereinbarten<br />

Höhe und zu den vereinbarten Zeitpunkten zu Lasten meines Kontos durch<br />

die <strong>asuco</strong> Treuhand automatisch eingezogen und dem Treuhandsonderkonto bei<br />

der UniCredit Bank AG, München, BLZ 700 202 70, Konto-Nr. 15140032, gutgeschrieben<br />

wird. Ich werde dafür Sorge tragen, dass bei Fälligkeit ausreichend<br />

Deckung auf dem jeweils gewählten Konto vorhanden ist.<br />

Folgen verspäteter Einzahlung<br />

Erfolgt der Geldeingang nicht zum Fälligkeitstermin auf dem o.g. Treuhandsonderkonto,<br />

können Verzugszinsen gemäß § 7 (3) des Gesellschaftsvertrages und § 4 (1)<br />

und (2) des Treuhand- und Verwaltungsvertrages in Höhe von bis zu 1 % p.M. berechnet<br />

werden. Alternativ kann die <strong>asuco</strong> Treuhand gemäß § 4 (3) des Treuhand-<br />

und Verwaltungsvertrages zurücktreten oder die Beteiligung auf den Betrag herabsetzen,<br />

der sich aufgrund der geleisteten Zahlung unter Beachtung der Mindestbeteiligung<br />

in Höhe von 5.000 EUR zzgl. 5 % Agio ergibt. In diesem Fall trage ich die<br />

im Zusammenhang mit dem Rücktritt entstandenen Kosten, mindestens aber eine<br />

Schadenspauschale in Höhe des vereinbarten Agios.<br />

Erklärung zur Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten1 Ich bestätige hiermit durch Ankreuzen, dass ich beim Erwerb der Beteiligung<br />

� im eigenen Namen und auf eigene Rechnung handle. Ich bin der wirtschaftlich<br />

Berechtigte.<br />

� nicht für mich selbst, sondern für den nachfolgend genannten wirtschaftlich<br />

Berechtigten handle:<br />

Name und Meldeadresse des wirtschaftlich Berechtigten 2<br />

1 Wirtschaftlich Berechtigter ist die natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Vertragspartner letztlich steht, oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine<br />

Transaktion letztlich durchgeführt oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird. Hierzu zählen insbesondere: 1. bei Gesellschaften jede natürliche Person, die mehr als 25 % der<br />

Kapitalanteile hält oder der Stimmrechte kontrolliert, 2. bei rechtsfähigen Stiftungen und treuhänderischen Vermögensverwaltungen oder -verteilungen jede natürliche Person, die 25 % oder<br />

mehr des Vermögens kontrolliert, auf sonstige Weise einen beherrschenden Einfl uss ausübt oder zu 25 % oder mehr begünstigt ist, 3. bei Handeln auf Veranlassung derjenige, auf dessen<br />

Veranlassung gehandelt wird. Soweit der Vertragspartner als Treuhänder handelt, handelt er ebenfalls auf Veranlassung.<br />

2 Bei juristischen Personen und Personengesellschaften ist ein aktueller Handelsregisterauszug und bei juristischen Personen zusätzlich eine aktuelle Gesellschafterliste beizufügen. Gesellschafter,<br />

die mit mindestens 25 % beteiligt sind, haben sich gesondert zu legitimieren.<br />

3 Der Verzicht auf die Eintragung ins Handelsregister spart<br />

Kosten für die notarielle Beglaubigung der Handelsregistervollmacht<br />

(bitte Ausführungen auf Seite 103 beachten).<br />

4 Entscheiden Sie sich, ob Sie Ihre Einzahlungsverpfl ichtung<br />

selbst überweisen wollen oder ob Sie eine Ermächtigung<br />

zum Einzug der Einzahlungsverpfl ichtung zu den vereinbarten<br />

Terminen erteilen.<br />

5 Eine Beteiligung an der Fondsgesellschaft ist grundsätzlich<br />

nur möglich, wenn Sie eine Erklärung zur Feststellung des<br />

wirtschaftlich Berechtigten abgegeben haben.<br />

6 Eine Beteiligung an der Fondsgesellschaft ist grundsätzlich<br />

nur möglich, wenn Sie eine Erklärung zur Feststellung einer<br />

politisch exponierten Person abgegeben haben.<br />

7 Bitte nicht vergessen! Beitrittserklärung (weiß, Original und<br />

zwei Durchschläge) vollständig ausgefüllt und 2-fach vom<br />

Anleger unterzeichnet (nur eine Widerrufsbelehrung!) sen-<br />

5<br />

4<br />

6<br />

Erklärung zur Feststellung politisch exponierter Personen<br />

Eine politisch exponierte Person (PEP) ist eine sich derzeit im Amt befi ndliche oder<br />

ehemalige (innerhalb eines Jahres vor Zeichnung) hochrangige Führungsperson<br />

der Exekutive (z.B. Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister<br />

und Staatssekretäre), der Legislative (z.B. Parlamentsmitglieder), der Verwaltung<br />

(z.B. Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zen tralbanken, Botschafter,<br />

Geschäftsträger), des Militärs (z.B. hochrangige Offi ziere der Streitkräfte)<br />

oder der Judikative eines Staates (z.B. Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten<br />

oder sonstigen hochrangigen Institutionen der Justiz, gegen deren<br />

Entscheidungen, von außergewöhnlichen Umständen abgesehen, keine Rechtsmittel<br />

eingelegt werden können), der EU oder einer internationalen Organisation<br />

sowie Mitglieder der Verwaltungs-, der Leitungs- oder Aufsichtsorgane staatlicher<br />

Unternehmen. Eine Person, die ein öffentliches Amt unterhalb der nationalen Ebene<br />

ausübt oder ausgeübt hat, ist nur dann eine PEP in diesem Sinne, wenn die<br />

politische Bedeutung des Amtes mit einer ähnlichen Position auf nationaler Ebene<br />

vergleichbar ist.<br />

Ich bestätige hiermit durch Ankreuzen, dass<br />

� ich bzw. der wirtschaftlich Berechtigte, für den ich handle, keine PEP, kein<br />

unmittelbares Familienmitglied einer PEP und keine einer PEP bekanntermaßen<br />

nahe stehenden Person bin / ist.<br />

� ich bzw. der wirtschaftlich Berechtigte, für den ich handle, eine PEP bzw. ein<br />

unmittelbares Familienmitglied einer PEP bzw. eine einer PEP bekanntermaßen<br />

nahe stehende Person bin / ist. Mir ist bekannt, dass die Annahme dieser<br />

Beitrittserklärung aus diesem Grund abgelehnt werden kann. Gleiches gilt für<br />

die Fortführung der Geschäftsbeziehung, wenn durch mich bzw. den wirtschaftlich<br />

Berechtigten erst im Laufe der Geschäftsbeziehung die Voraussetzungen<br />

einer PEP erfüllt werden oder der nach dem Geldwäschegesetz Verpfl<br />

ichtete, davon erst im Laufe der Geschäftsbeziehung Kenntnis erlangt.<br />

Grundlage für die Beteiligung<br />

Ich erkenne ausdrücklich an, dass für meine Beteiligung ausschließlich der Inhalt<br />

dieser Beitrittserklärung einschließlich der Widerrufsbelehrung, der Inhalt des Verkaufsprospekts<br />

vom 03.04.2012 nebst ggf. Nachtrag vom ________________ mit den<br />

Risikohinweisen, der Verbraucherinformation über den Fernabsatz, dem Gesellschaftsvertrag<br />

und dem Treuhand- und Verwaltungsvertrag maßgebend und rechtsverbindlich<br />

ist. Dies gilt auch im Verhältnis zu den Prospektverantwortlichen, zu<br />

Vertriebsbeauftragten, Wirtschaftsprüfern, Steuerberatern, Rechtsanwälten, Anlageberatern<br />

und Vermittlern oder sonstigen Dritten, die an der Erstellung des Verkaufsprospektes<br />

und der Konzeption des Beteiligungsangebotes mitgewirkt haben.<br />

�� Widerrufsbelehrung Fernabsatz<br />

� Die Prüfung der Identität erfolgt über das PostIdent-Verfahren (wird mit<br />

der Annahme der Beitrittserklärung zugeschickt).<br />

� Persönliche Prüfung der Identität<br />

Ich bestätige, dass der Anleger für die Identifi zierung anwesend war, und<br />

dass ich die Angaben des Anlegers anhand des Originals eines gültigen Personalausweises<br />

/ Reisepasses (Unzutreffendes bitte streichen) überprüft habe.<br />

Eine Kopie des Ausweises (Vorder- und Rückseite) ist beigefügt.<br />

Personalausweis-Nr. oder Reisepass-Nr.<br />

Ausstellende Behörde gültig bis<br />

den an: <strong>asuco</strong> Vertriebs GmbH, Thomas-Dehler-Straße 18,<br />

81737 München.<br />

8 Das Geldwäschegesetz schreibt vor, dass Sie sich vor einer<br />

Beteiligung legitimieren. Von Ihnen wird daher die bestätigte<br />

Kopie eines gültigen Ausweisdokuments benötigt. Bitte beachten<br />

Sie, dass die Kopie folgenden Anforderungen genügen<br />

muss:<br />

– Gut lesbare Kopie eines gültigen Reisepasses / Personalausweises<br />

– Beglaubigung (Stempel, eine Unterschrift mit Vermerk „Original<br />

hat vorgelegen“) wahlweise von / durch:<br />

- vertreibendem deutschen Kreditinstitut,<br />

- vertreibendem Versicherungsvermittler (§ 34 d, 34 f GewO)<br />

- PostIdent-Verfahren,<br />

- Wirtschaftsprüfer, vereidigter Betriebsprüfer, Steuer berater,<br />

Steuerbevollmächtigter oder Notar (zusätzliche Kosten<br />

sind vom Anleger zu tragen).<br />

9 Unterschrift des Identifi zierenden und dessen Eigenschaft ankreuzen.<br />

10 Angaben zum Vermittler.<br />

Datenschutz<br />

Ich bin mit der Speicherung, Verarbeitung und Nutzung meiner in dieser Beitrittserklärung<br />

angegebenen personen- und beteiligungsbezogenen Daten durch die<br />

<strong>asuco</strong> Vertriebs GmbH als Anbieter, den Treuhandkommanditisten, den Komplementär,<br />

den geschäftsführenden Kommanditisten und die Fondsgesellschaft sowie<br />

durch die von diesen mit der Durchführung und Verwaltung der Beteiligung beauftragten<br />

Stellen (dies ist insbesondere die SachsenFonds Treuhand GmbH, die Vertriebspartner,<br />

Rechtsanwälte, Steuerberater und Wirtschaftsprüfer) einverstanden.<br />

Die Daten werden nur im Rahmen der zur Durchführung der Beteiligung notwendigen<br />

Maßnahmen genutzt und verarbeitet. Ich bin berechtigt, diese Einwilligung<br />

jederzeit zu widerrufen, soweit meine personen- und beteiligungsbezogenen Daten<br />

nicht zur Verwaltung meiner Beteiligung erforderlich sind.<br />

Erhaltene Unterlagen<br />

Ich bestätige, dass ich diese Beitrittserklärung, den Verkaufsprospekt vom<br />

03.04.2012 nebst ggf. Nachtrag vom ________________ mit den Risikohinweisen,<br />

der Verbraucherinformation für den Fernabsatz, dem Gesellschaftsvertrag und dem<br />

Treuhand- und Verwaltungsvertrag rechtzeitig vor Abgabe dieses Beitrittsangebotes<br />

erhalten habe. Ich hatte ausreichend Zeit, den Inhalt dieser Unterlagen<br />

vollumfänglich zur Kenntnis zu nehmen und erkenne deren Inhalt als für mich<br />

verbindlich an.<br />

Ort / Datum<br />

�<br />

Unterschrift des Anlegers<br />

Die <strong>asuco</strong> Treuhand nimmt das Angebot des Anlegers zum Abschluss des Treuhand-<br />

und Verwaltungsvertrages im eigenen Namen an. Im Fall einer Direktbeteiligung<br />

nimmt die <strong>asuco</strong> Treuhand das Angebot des Anlegers auf Erwerb der Beteiligung<br />

an der Fondsgesellschaft im Namen sämtlicher Gesellschafter an, wozu sie<br />

gemäß § 4 (1) des Gesellschaftsvertrages berechtigt und bevollmächtigt ist.<br />

Ort / Datum<br />

<strong>asuco</strong> Treuhand GmbH<br />

Bitte nur die zutreffende Widerrufsbelehrung (Fernabsatz ODER Haustürsituation) unterschreiben<br />

Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne<br />

Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, eMail) widerrufen. Die Frist beginnt<br />

nach Erhalt dieser Belehrung in Textform, jedoch nicht vor dem Zugang der<br />

Mitteilung über die Annahme Ihrer Beitrittserklärung und auch nicht vor Erfüllung<br />

unserer Informationspfl ichten gemäß Artikel 246 § 2 i.V.m. § 1 Abs. 1 und 2 EGBGB.<br />

Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.<br />

Der Widerruf ist zu richten an:<br />

<strong>asuco</strong> Treuhand GmbH, Thomas-Dehler-Straße 18, 81737 München,<br />

Fax: (089) 490 26 87-29, eMail: treuhand@<strong>asuco</strong>.de<br />

Widerrufsfolgen: Im Fall eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen<br />

Leistungen zurückzugewähren und gegebenenfalls gezogene Nutzungen (z.B.<br />

Zinsen) herauszugeben. Können Sie uns die empfangene Leistung sowie Nutzungen<br />

(z.B. Gebrauchsvorteile) nicht oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand<br />

zurückgewähren bzw. herausgeben, müssen Sie uns insoweit Wertersatz leisten.<br />

Dies kann dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpfl ichtungen für<br />

den Zeitraum bis zum Widerruf gleichwohl erfüllen müssen. Verpfl ichtungen zur Erstattung<br />

von Zahlungen müssen innerhalb von 30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt<br />

für Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung, für uns mit deren Empfang.<br />

Besonderer Hinweis: Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn der Vertrag von<br />

beiden Seiten auf Ihren ausdrücklichen Wunsch vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr<br />

Widerrufsrecht ausgeübt haben.<br />

�<br />

Ort / Datum Unterschrift des Anlegers<br />

Identitätsprüfung – vom Identifi zierenden auszufüllen<br />

Vermittlung erfolgt durch<br />

�� Widerrufsbelehrung Haustürsituation<br />

Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14<br />

Tagen ohne Angaben von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, eMail)<br />

widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform.<br />

Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung<br />

des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an:<br />

<strong>asuco</strong> Treuhand GmbH,<br />

Thomas-Dehler-Straße 18, 81737 München,<br />

Fax: (089) 490 26 87-29, eMail: treuhand@<strong>asuco</strong>.de<br />

Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits<br />

empfangenen Leistungen zurückzugewähren und gegebenenfalls<br />

gezogene Nutzungen (z.B. Zinsen) herauszugeben. Können<br />

Sie uns die empfangene Leistung sowie Nutzungen (z.B. Gebrauchsvorteile)<br />

nicht oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand<br />

zurückgewähren bzw. herausgeben, müssen Sie uns insoweit<br />

Wertersatz leisten. Verpfl ichtungen zur Erstattung von Zahlungen<br />

müssen innerhalb von 30 Tagen erfüllt werden. Die Frist beginnt für<br />

Sie mit der Absendung Ihrer Widerrufserklärung, für uns mit deren<br />

Empfang.<br />

�<br />

Ort / Datum Unterschrift des Anlegers<br />

Ich habe die Identifi zierung durchgeführt in meiner Eigenschaft als:<br />

� Kreditinstitut / Finanzdienstleistungsinstitut i.S.v. § 1 (1) und (1a) KWG,<br />

jeweils mit Erlaubnis nach § 32 KWG<br />

� Versicherungsvermittler (§ 34d GewO) und unterliege selbst den Pfl ichten<br />

des Geldwäschegesetzes<br />

� Vermittler (§§ 34d, 34f GewO) mit gesonderter Vereinbarung<br />

� Wirtschaftsprüfer, vereidigter Buchprüfer, Steuerberater, Steuerbevollmächtiger<br />

oder Notar<br />

Ausstellungsdatum Ausstellungsort<br />

�<br />

Firmenstempel Name des Identifi zierenden in Druckbuchstaben / Unterschrift<br />

Firma Nachname Vorname Vermittlernummer<br />

Straße / Hausnummer PLZ / Ort Telefon eMail<br />

8<br />

10<br />

7<br />

9<br />

7<br />

Original + 2 Durchschläge: <strong>asuco</strong> Vertriebs GmbH / 1 Durchschlag: Vermittler / 1 Durchschlag: Anleger zum Verbleib

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