Qualität sichtbar machen. - BQS Qualitätsreport

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Abbildung 5.3: Qualitätsmerkmal Postoperative
Komplikationen (Beispiel aus Baden-Württemberg).
Als ergänzende Information werden den Arbeitsgruppen
von den Landesgeschäftsstellen neben
Strukturinformationen auch oft Einzelfallanalysen,
aggregierte Fälle mehrerer Jahre oder Zeitreihenanalysen
sowie Sonderauswertungen zur Verfügung
gestellt. Bei den Sonderauswertungen werden auf
Landesebene zumeist Stratifizierungen (Bildung von
homogenen Teilkollektiven aus den Gesamtdaten)
auf unterschiedlichster Ebene vorgenommen: Nach
Fallzahl, Abteilungsart oder -typ, Versorgungsstufe,
Alter, Geschlecht oder Risikofaktoren (Hochrisiko-,
aber auch Niedrigrisikokollektive). Die Stratifizierungen
machen Unterschiede sichtbar, die in den
Gesamtdaten nicht erkennbar sind.
Eine weitergehende Risikoadjustierung der Ergebniszahlen
findet bislang praktisch nicht statt (Tabelle
5.2). Zusätzliche Strukturinformationen zur besseren
Beurteilung einzelner Krankenhäuser und ihrer
Fachabteilungen werden in der Hälfte der Fälle
gegeben. Die für die Bewertung von auffälligen
Abweichungen relevanten Qualitätsmerkmale werden
je nach Auswertungsmodus unterschiedlich
aufbereitet und dargestellt. Die Abbildungen 5.3
bis 5.5 zeigen Beispiele aus Baden-Württemberg,
Bayern und Hessen. In allen Fällen wird ein Benchmark
mit Ausweis von positiven und negativen
Auffälligkeiten und Abweichungen dargestellt. Da
im Kuratoriumsvertrag vorgesehen ist, dass die
Länder auch eigene Qualitätsziele definieren, werden
teils unterschiedliche Schwerpunkte zur Qualitätsbeurteilung
gesetzt.
Ergebnisse bewerten –
worauf achten wir?
Soweit bereits Referenzwerte der Fachgruppen auf
Bundesebene vorhanden sind, bieten sie eine sehr
gute Ausgangsbasis für die Diskussion in den
Arbeitsgruppen auf Landesebene (Tabelle 5.3). Wo
keine Referenzwerte existieren, muss die Arbeitsgruppe
als Erstes entscheiden, ob sie eine eigene,
ggf. vorläufige Definition vornimmt. Bei hoher
Variabilität der Ergebnisse kann auch ohne fixen
Referenzwert über die Festlegung von Perzentilengrenzen
eine gute Steuerung vorgenommen werden:
Es sind dann definitionsgemäß alle diejenigen
auffällig, die jenseits der Grenzperzentile liegen.
Das können z.B. 5 % oder 10 % oder im Ausnahmefall
bei extremer Streuung auch einmal 25 %
sein. Qualitätsmerkmale mit geringerer Streuung
der Ergebnisse werden über die Angabe eines Prozentwerts
gesteuert. Als „sentinel events“ werden
seltene und oft sehr bedeutsame Ereignisse bezeichnet,
die Signalwirkung haben: Als Beispiele
seien verstorbene Mütter in der Geburtshilfe oder
Patienten mit einer Endophthalmitis/Hypopyon
(schwere entzündliche Komplikation) in der Augenheilkunde
genannt. Das Auftreten eines solchen
Falles löst dann regelhaft einen schriftlichen Hinweis
bzw. eine telefonische Nachfrage aus. Damit werden
Einzelfallanalysen im Krankenhaus angestossen,
die auch immer nach möglichen Systemfehlern
fahnden sollen. Ebenso werden Abteilungen,
die keinerlei Komplikationen dokumentiert haben,
kritisch nach ihrem Dokumentationsverhalten
befragt. Die erwähnten Stratifizierungen helfen,
statistische Auffälligkeiten zu erklären – z. B. höhere
Sectioraten in Perinatalzentren.
Abteilungen mit sehr kleiner Fallzahl geraten bei
rein statistischer Betrachtung gelegentlich schon
mit einem komplikationsbehafteten Fall in den
Auffälligkeitsbereich. Um zu entscheiden, ob es
sich dabei eher um den klassischen Ausreißer
handelt oder doch um eine echte Auffälligkeit,
werden Verlaufsdaten der Vorjahre ebenso hinzugezogen
wie Sonderauswertungen von Abteilungen
mit kleiner bzw. großer Fallzahl. Konfidenzintervalle
(Vertrauensbereiche von zumeist 95 %) sind unabdingbar,
helfen an dieser Stelle aber nicht wirklich
weiter, da sie bei sinkender Fallzahl naturgemäß
immer breiter werden. Einige Arbeitsgruppen haben
sich entschieden, zu Beginn des Strukturierten
Dialogs wegen noch unvollständiger Datenlage nur
Hinweise zu geben und noch keine Stellungnahmen
anzufordern.
Zusammenfassend ist zu konstatieren, dass die
Zuordnung des einzelnen Krankenhauses bzw. der
Abteilung zum positiv oder negativ auffälligen
Bereich nach unterschiedlichen Kriterien erfolgt
(Tabelle 5.3).
Kritischer Bereich: 25-er Perzentile
Aufsteigend sortierte Abteilungswerte
Abteilungswert = Balken
Zähler: Mikroblutuntersuchung (Fetalblutanalyse)
Nenner: Pathol. CTG Einling
Abbildung 5.4: Qualitätsmerkmal Mikroblutuntersuchung,
Absicherung eines pathologischen CTG
durch MBU bei Einlingen (Beispiel aus Bayern).
Abbildung 5.5: Brusterhaltend operierte Patientinnen
unter allen Patientinnen mit Mammakarzinom, pT 1
(Beispiel aus Hessen).
Tabelle 5.3: Auffälligkeitskritierien für die Einleitung des
Strukturierten Dialogs
Auffälligkeitskriterien ja nein teilweise k. A.
Sentinel events
Werte im Krankenhausvergleich
Referenzbereiche
Einheitliche Kriterien
Perzentilen
3
7
8
4
4
Umfrage auf Landesebene (n = 10).
5
3
1
4
2
Benchmark: 75-er Perzentile
2
0
1
2
-
-
-
-
-
4
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