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90 Abbildung 9.2: Messmethoden bei Karotisstenose Abbildung 9.3: Anteil von Fällen mit einem Stenosegrad ≥ 60 % (NASCET) an asymptomatischen Karotisstenosen Stenosegrad >/= 60 % (NASCET) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% B A C Gesamtrate Vertrauensbereich Median der Krankenhausereignisse Spannweite der Krankenhausereignisse Distaler Stenosegrad (NASCET) B-A * 100 % B Lokaler Stenosegrad (ECST) C-A * 100 % C Krankenhäuser 89,16 % 88,49-89,81 % 92,6 % 58,1-100 % 127 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit, Gesamtrate bezogen auf 8.690 Fälle. Der Referenzbereich wurde bei ≥ 90 % festgelegt. Je nach Messverfahren erhält man differierende Angaben zum Stenosegrad. Um die Ergebnisse vergleichen zu können, wird in der Auswertung eine Umrechnung nach der Formel: ECST % Stenose = 0,6 x NASCET%-Stenose + 40 % vorgenommen (Rothwell et al. 1994). Die Rate an Schlaganfällen oder Todesfällen wird aus den Datenfeldern: „Neurologisches Defizit bis zur Entlassung“ = perioperativer Schlaganfall und „Entlassungsgrund“ =Tod berechnet. Ergebnisse Unter allen Patienten mit einer asymptomatischen Karotisstenose wurden 89,2 % mit einer mindestens 60%-igen Stenose operiert. Der Median der Krankenhausergebnisse für Krankenhäuser mit mindestens 20 Operationen lag bei 92,6 %. Die Spannweite der Krankenhauswerte lag zwischen 58,1 % und 100 % (Abbildung 9.3). Bezüglich der Indikationsstellung für die asymptomatische Karotisstenose legte die Fachgruppe Gefäßchirurgie den Auffälligkeitsbereich für die Rate von Patienten mit mindestens 60 %-iger Stenose auf weniger als 90 % fest. Auffällig waren 43 von 127 Krankenhäusern, die weniger als 90 % der Patienten wegen einer mindestens 60 %-igen Stenose operiert haben. Die Schlaganfall- und Letalitätsrate unter allen Patienten mit einer asymptomatischen Karotisstenose betrug 1,8 %. Der Median für Krankenhäuser mit mindestens 20 Fällen lag bei 0 %, die Spannweite der Krankenhausergebnisse reichte von 0 bis 10 % (Abbildung 9.4). 24 von 95 Krankenhäusern lagen oberhalb des Referenzwertes von 3 %. Bewertung Wann sollte man bei Vorliegen einer asymptomatischen Karotisstenose eine Operation empfehlen? Der Stellenwert der Karotisoperation asymptomatischer Stenosen im Vergleich zur alleinigen Therapie mit Thrombozytenfunktionshemmern wurde in prospektiv-randomisierten Studien untersucht. Die größten und aktuellsten Studien sind die nordamerikanische Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS 1995) und die kürzlich abgeschlossene Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST). In der ACAS wurden 1.659 Patienten mit 60 bis 99 %-iger asymptomatischen Karotisstenosen randomisiert. Als Ergebnis zeigte die ACAS ein deutlich geringeres Schlaganfallrisiko für chirurgisch therapierte Teilnehmer gegenüber Patienten, die medikamentös behandelt wurden und Risikofaktoren reduzierten. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,7 Jahren betrug die Inzidenz eines Schlaganfalls – hochgerechnet auf fünf Jahre – in der operierten Gruppe 5,1 %, während sie in der medikamentösen Gruppe bei 11 % lag (ARR 5,9 %, NNT 17). Die kombinierte perioperative Schlaganfall- und Letalitätsrate betrug 2,3 % (davon 1,2 % durch Komplikationen der präoperativen Angiographie). Der Präventiv-Effekt einer Maßnahme, wie z.B. der Operation kann mit Hilfe der absoluten Risikoreduktion (ARR) bzw. der „numbers needed to treat“ (NNT) ausgedrückt werden. Während für Männer das absolute Risiko innerhalb von fünf Jahren durch die Karotisoperation um 8 % reduziert werden konnte (NNT 12,5), profitierten Frauen kaum (ARR 1,4 %, NNT 71) (ACAS 1995). In der kürzlich abgeschlossenen europäischen ACST Studie wurden 3.120 Patienten mit > 70 %iger Stenose (ECST-Kriterien) randomisiert. Die perioperative Komplikationsrate betrug 2,6 %, die ARR für den Endpunkt „jeder Schlaganfall“ nach 4 Jahren 5,3 % (NNT 16 für 5 Jahre) (Schröder 2003, persönliche Mitteilung). Das Risiko eines Schlaganfalls bei der asymptomatischen Karotisstenose steigt mit zunehmendem Stenosegrad. Analysen einer Gruppe von 2.295 Patienten aus der ECST-„Studie“ ergaben ein 3- Jahres-Schlaganfallrisko für eine asymptomatische Stenose mit einem Stenosierungsgrad von 70 bis 79 % von 2,1%, für eine Stenose von 80 bis 89 % lag das Risiko bei 9,8 % und für Stenosen >90 % bei 14,4 % (Anonymous 1995, Biller et al. 1998). Auf der Basis dieser Studien liegt für die Karotis- TEA einer ≥ 60 %-igen Stenose (NASCET-Kriterien) eine Grad-A-Empfehlung zur Operation vor, sofern die perioperative Komplikationsrate (Schlaganfall, Abbildung 9.4: Anteil von Fällen mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose ≥ 60 % (NASCET) ohne kontralateralen Verschluss oder kontralaterale Stenose ≥ 75 % (NASCET) Schlaganfall oder Tod 12% 11% 10% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Gesamtrate Vertrauensbereich Median der Krankenhausergebnisse Spannweite der Krankenhausergebnisse Krankenhäuser 95 Krankenhäuser haben mindestens 20 Fälle in dieser Grundgesamtheit, Gesamtrate bezogen auf 5.560 Fälle. Der Referenzbereich wurde mit ≤ 3% festgelegt. Tod) < 3 % bleibt (Biller et al. 1998). In der Auswertung zur Indikationsstellung lagen 43 von 127 Krankenhäusern, die mindestens 20 Fälle dokumentiert haben, im Auffälligkeitsbereich. Diese Krankenhäuser sollten auf Landesebene einen Hinweis auf ihr Ergebnis erhalten. Das Ergebnis für die perioperativen Komplikationsraten bei der Operation der asymptomatischen Karotisstenose ist als sehr gut zu werten. Eine Rate von 1,8 % liegt unterhalb der international akzeptierten Komplikationsraten. 24 von 95 Krankenhäusern liegen oberhalb des Referenzwertes von 3 %. Diese Krankenhäuser sollten ebenfalls auf Landesebene einen Hinweis auf ihr Ergebnis erhalten. 1,80 % 1,5-2,2% 0% 0 - 10,0 % 91
92 Abbildung 9.5: NNT (numbers needed to treat) und perioperative Komplikationsraten Anzahl notwendiger Operationen 60 30 0 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% Perioperative Schlaganfallrate/Letalität Asymptomatische Stenosen (60-99 %) Symptomatische Stenosen (50-69 %) Symptomatische Stenosen (70-99%) Bei einer perioperativen Komplikationsrate von 3 % müssen für asymptomatische Stenosen (60 - 99 %) mehr als 20 Operationen durchgeführt werden, um einen Schlaganfall für einen Zeitraum von 5 Jahren zu verhindern („numbers needed to treat, NNT“). Bei höheren Komplikationsraten steigt die NNT exponenziell (Eckstein 2003). <strong>Qualität</strong>sziel: Rate
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220 Ausblick Für das Verfahrensjah
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