Instructional Course SGO 2007-08-29

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Bei der Refixation entscheidet die Rissform über die Technik. Meniskusnähte werden in verschiedenen Techniken als Inside-out, Outside-in, oder als “Anker”-Refixation vorgenommen, sofern der Riss günstig im peripheren Bereich, d.h. im äusseren Drittel liegt und kein wesentlicher degenerativer Meniskusschaden vorliegt. Die arthroskopischen Anker sind entweder permanenter Natur oder lösen sich langsam auf. Von den rein arthroskopischen Techniken haben sich das Fastfix System und der Rapidlock am besten etabliert. Man vergesse aber nicht die Gefahr der dorsalen Gefässläsion! Der Vorteil dieser rein arthroskopischen Fixationstechnik liegt vor allem darin, dass sie schnell realisierbar und dass die gelegten Fixationsnähte, verglichen mit den Systemen, die vor einigen Jahren auf dem Markt waren, mechanisch deutlich besser und solider sind. Somit kann man auch mit etwas Geschick und Training eine gleichzeitige Vordere Kreuzbandplastik in der gleichen operativen Sitzung durchführen. Falls es sich aber um eine Ruptur in der Zone „red on white“ handelt, ziehen wir zur Fixation die klassische „Inside-Out“ Technik vor, die wir über eine posteromediale- oder laterale Hautinzision angehen (lateral u.U. mit Darstellung des N. peronaeus), unter Verwendung der langen flexiblen Nadeln mit 2-0 PDS oder 2-0 Tycron, natürlich nach peinlicher Darstellung der Äste des N. saphenus oder des N. peroneus. Die Nähte werden auf der Kapsel geknüpft. Um Kratzspuren auf dem femoralen und tibialen Knorpel zu reduzieren, benützen wir routinemässig den kleinen Distraktor. Manchmal ist man gezwungen, das Seitenband leicht zu „verlängern“. Technisch durchspiessen die Nadeln den Meniskus von infra- und supramenisceal aus , die vorgängige genaue anatomische Reposition der Meniskusrissfläche ist wichtig. Es versteht sich, dass die dorsalsten 15 mm beider Menisken mit dieser Technik nicht zugänglich sind, auch schon wegen Gefahr einer Gefäss-Nervenläsion. Dort können die rein arthroskopischen, intraartikulären Anker in Kombination eingesetzt werden. Besonders schwierig, aber lohnenswert ist die Refixation einer Hinterhorn Avulsion des lateralen Meniskus. Hier hat sich uns nach Verwendung verschiedener Systeme die Fastfix Technik als die einzig mögliche erwiesen, da es sich ja um einen radiären Meniskusriss handelt. Gerade dieser Risse, häufig von einer vorderen Kreuzbandläsion begleitet, wird nicht selten verpasst, heilt dann dank der ausgezeichneten Heilungschancen des lateralen Meniskus in Dehiszenz von 7-8 mm ein, womit der Meniskus allerdings als Kraftüberträger mechanisch wertlos wird. Wir strengen uns deshalb sogar an, veraltete Meniskusavulsionen zu rekonstruieren, indem die Ringspannung durch raffende Nähte verbessert werden kann. Für die seltene Vorderhorn Ruptur des äusseren Meniskus benützen wir das von uns in den 80er Jahren entwickelte Bernina Nadel-System, das leider nicht mehr auf dem Markt ist, aber wegen der Wiederverwendbarkeit sehr ökonomisch war. Vielleicht wird man unter dem finanziellen Druck in Zukunft wieder auf dieses System zurückkommen. Langzeitverläufe nach Meniscectomie und Meniskusnaht Rockborn und Messner vergleichen 2000 eine Serie von meniscectomierten versus reparierte Menisken und finden eine Arthroseinzidenz von 50% bei beiden Gruppen! Leider berücksichtigt diese nicht prospektive Analyse nicht den prognostischen Faktor von Achsausrichtung bezüglich Arthrosehäufung. Ebenso sagt sie nichts über die Prognose zwischen medialem und lateralem Meniskus. Schliesslich handelt es sich um offene Meniskusnähte peripherer Rupturen, die alternativ eine vollständige Resektion notwendig gemacht hätten, welche in jedem Fall mit rascher Arthroseentstehung verbunden gewesen wäre. Seite 6/12
Wie sind Spezialfälle anzugehen? Soll man bei einem Hochleistungssportler einen Meniskus entfernen oder refixieren? Auch wenn man grundsätzlich keine Ausnahmen machen sollte im Vergleich mit der Durchschnittsbevölkerung, sehen wir immer wieder, dass man dem Druck der Trainer nicht einfach widerstehen kann. Zudem sind Profi Fussballer wenig geneigt, während 6 Monaten auszusteigen. Man kann also für solche Patienten gezwungen sein, andere regeln anzuwenden. Sie wissen auch, dass sie im Alter von 35 Jahren am Ende ihrer Karriere angelangt sind und dass sie häufig auch bezüglich Kniefunktion am Ende sind, sie nehmen diese Evolution sozusagen in Kauf. Soll man einen einmal fixierten und erneut rupturierten Korbhenkelriss erneut fixieren? Wir befürworten dies unbedingt, wenn der Patient unter 35 Jahren alt ist. Wie soll man bei einer frischen vorderen Kreuzbandläsion (VKB) und gleichzeitiger medialer und lateraler Meniskusläsion bei einem 20-Jährigen vorgehen, wo beide Menisken refixierbar wären? Hier scheuen wir uns nicht, falls von der Grösse des Risses her indiziert, zuerst „inside out“- Refixations-Techniken für beide Menisken in einer ersten Operation durchzuführen, nach zwei-drei Wochen gefolgt von der arthroskopischen VKB Plastik. Eine grosse Chondroplasik könnte dann ebenfalls bei der 2. Operation angeschlossen werden, falls sie nicht durch simples Microfracturing behandelt werden kann. Wie gehen wir bei einem diskoiden lateralen Meniskus vor? Die Resektion ist möglichst zu vermeiden, Schonung während mehrerer Wochen ist einer arthroskopischen Resektion vorzuziehen, da der Verlauf generell ungünstig ist und häufig zu viel reseziert wird! Falls Fragmente einklemmen, beschränke man sich lediglich auf ihre Resektion. Wie rasch soll man nach dem Auftreten der Symptome einer degenerativen Meniskusruptur die Arthroskopie empfehlen? Wir warten mindestens 8-10 Wochen, und etwa bei der Hälfte der Patienten wird die Operation überflüssig. Gibt es eine Möglichkeit einer Meniskuserhaltung bei einem komplett zerfetzten Hinterhorn bei einem jungen Patienten? Wir haben 2003 begonnen, auch hoffnungslose Meniskusrisse, auslaufend in den zentralen Rand, zu refixieren. Technisch wird wie folgt vorgegangen. Zuerst erfolgt die Anfrischung des synovialen Gewebes oberhalb des Meniskus, dann werden über die „inside-out“ Technik unter Distraktion mit dem Distraktor die multiplen Fragmente des Meniskus reponiert und fixiert. Dann wird eine 20x20mm grosse ChondroGide Matrix mit zwei Auszugsnähten an langen Nadeln vorbereitet und über eine 8 mm grosse Arthroskopie Kanüle, (Geistlich Biomaterials) ins Gelenk gebracht und unter dem Meniskus an der synovialen, axillären Umschlagsfalte fixiert. Dann wird auf Gasmilieu umgestellt und die Matrix oben auf den Meniskus umgeschlagen und dann an den beiden Ecken nach hinten und vorne gespannt und fixiert. Zusätzliche Nähte befestigen dann die Kollagenmatrix Seite 7/12
Seite 1 und 2: Instructional Course SGO 2007-08-29
Seite 3 und 4: Seite 3/12 Aus McDermott,Amis, 2006
Seite 5: eher in den Hintergrund getreten is
Seite 9 und 10: Patienten mit Meniskusrefixation m
Seite 11 und 12: Seite 11/12

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