Instructional Course SGO 2007-08-29

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transfixierend durch den Meniskus. Da die Matrix relativ stark strapaziert wird und einreissen kann, haben wir bei der Firma Geistlich die Herstellung einer dickeren, kräftigeren Matrix angeregt, die wir jetzt bereits klinisch anwenden. Die Resultate dieser erweiterten Indikation der Meniskusrefixation bei Patienten, die sonst mittels Meniskusentfernung hätten behandelt werden müssen, sind ermutigend. Von rund 35 Fällen, die in den vergangenen 4 Jahren in der Orthopädie Fribourg operiert worden sind, musste nur bei 5 Patienten reinterveniert werden und die refixierte Zone reseziert werden. Allerdings sind wir nicht in jedem Fall der 30 symptomlosen, z.T. symptomarmen Patienten sicher, ob der genähte Meniskus strukturell wirklich geheilt ist. Die MRI Ergebnisse zeigen zum Teil die alte Ruptur oder Teile davon, ein Phänomen, das allerdings auch von der MRI Nachkontrolle arthroskopischer Nähte von peripheren Rupturen bekannt ist. Besteht Bedarf nach einem synthetischen oder Leichenmeniskus? Die Erfahrungen mit dem Collagenmeniskus-Implantat in den vergangenen 10 Jahren sind eher enttäuschend. Wenigstens die Fälle, die an Schweizerkliniken operiert worden sind, brachten nicht den erwarteten erfolgt. Erfahrungen mit Leichenmenisken, die in US und Belgien verwendet werden, sind hierzulande kaum gesammelt worden. Die Erfahrung beim symptomatischen Postmeniscectomie- Patienten, der noch keine Arthrose entwickelt hat, zieht sich jetzt über 20 Jahre hin. Über die Jahre wurden die Indikationen abgestimmt unter Berücksichtigung der Risikofaktoren. Wie die zahl der Publikationen gestiegen ist, zeigt sich jetzt dass der Meniskus Allograft die Schmerzen günstig beeinflusst und die Funktion verbessern kann. Ob auch ein chondroprotektiver Effekt dabei ist, bleibt unsicher. Es fehlt aber bei dieser Chirurgie eine Kontrollgruppe, was nach prospektiven Studien verlangt. Ebenso müsste man mehr über die biologischen und zellulären Prozesse bei der Repopulation und dem Remodeling des Transplantates wissen. (Verdonk et al, <strong>2007</strong>) Der Meniskus besteht aus Faserknorpel Ein erstaunliches Phänomen ist, dass eigentlich ein grösserer Prozentsatz der Fläche des Femur und der Tibia, die bedeckt ist mit hyalinem Knorpel, gar nicht gegeneinander artikuliert, sondern interkaliert vom faserknorpeligen Meniskus „berührt“ wird. Diese berührende Fläche macht im äusseren Kompartiment bis zu 70% der Oberfläche aus.(Abb ) Ist ein lateraler Meniskus diskoid, dann berühren Femur und Tibia sich zeitlebens nie, ohne dass der hyaline Knorpel darüber und darunter degeneriert. Es mag erscheinen, als ob die beiden hyalinen Flächen gar nie miteinander in Kontakt kommen sollten. Aber kaum ist der laterale Meniskus zerstört oder entfernt, kommt es zu rascher hyaliner Knorpeldestruktion. (Analogien zur Limbusdestruktion an Hüfte und Schulter liegen auf der Hand, müssen aber weiter erleuchtet werden). Auch wenn wir dieses Phänomen bisher nur beobachtet, aber noch nicht voll verstanden haben, dehnt es die möglichen Hypothesen zur Arthrosevermeidung der Menisken aus und bedarf einer Erklärung. Nachbehandlung Nach einer arthroskopischen Meniscectomie richtet sich die Entlastungs- und Schonungsphase nach der Dauer der präoperativen Symptome und den begleitenden Knorpelschäden. Normalerweise kann nach 2 Wochen die Belastung bei der arbeit gesteigert werden. Wir empfehlen eine Thrombose Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin für 10-14 Tage, verbunden mit mechanischen Thrombose vermeidenden Übungen. Ein Stockentlastung für einige Tage bis Wochen ist vor allem bei Präsenz von Knorpelschäden sinnvoll. Jegliche Entlastung erhöht allerdings auch das Thromboserisiko! Der individuelle Belastungsaufbau ist nach Meniskusnaht deutlich länger als nach Meniskusteilresektion, insbesondere nach gleichzeitig durchgeführten Bandeingriffen. Seite 8/12
Patienten mit Meniskusrefixation müssen demnach länger entlasten, eine volle Bewegung wird erst nach 4 Wochen angestrebt. Empfehlungen über sportliche Belastungen sollten gleich wie bei der Kreuzbandplastik gehandhabt werden. Die Schwellungstendenz nach arthroskopischer Meniscectomie dauert umso länger an, als sie vor der Operation schon vorhanden war. Ein synovial irritiertes Gelenk mit Schwellung während vier Monaten wird also nach der Meniscectomie nicht sofort abschwellen. In Einzelfällen ist eine medikamentöse abschwellende und schmerzlindernde Therapie angezeigt. Eine begleitende Therapie mit Entzündungshemmern kann nötig sein, allerdings nicht, wenn gleichzeitig Microfrakturen gemacht worden sind. Physiotherapie ist in der Regel bei einfachen Eingriffen nicht notwendig. Eine Schuhaussenranderhöhung kann sich nach subtotaler Innenmeniskusresektion, eine Schuhinnenranderhöhung nach Aussenmeniskusresektion empfehlen. 1980 publizierte Goodfellow ein Editorial im Jourmal of Bone and Joint Surgery und schrieb: “He who hesitates is saved”. He stated that “Meniscectomy is only justifiable if a meniscus is causing more trouble than it is worth, and that is a value judgement which, like much else in clinical surgery, must be taken on inadequate evidence”. Und dies drückt das Dilemma aus, indem sich der Chirurg fühlen kann. Zusammenfassend ist heute die Mahrzahl der chirurgisch beobachteten Fälle nicht reparabel und die Resektion notwendig unabhängig von den Konsequenzen, was die Notwendigkeit weiterer Exploration von Meniskus Transplantationen, Methoden mit Stimulation einer „healing response“ oder von „tissue engineered constructs, oder den Einbau von künstlichen Meniskuskonstrukten sinnvoll macht. Literatur Allen PR, Denham RA, Swan AV. Late degenerative changes after meniscectomy: factors affecting the knee after operation. J Bone Joint Surg [Br] 1984;66-B:666-71. Appel H. Late results after meniscectomy in the knee joint: a clinical and roentgenologic follow-up investigation. Acta Orthop Scand Suppl 1970;133:1-111. Baker PE, Peckham AC, Pupparo F, Sanborn JC. Review of meniscal injury and associated sports. Am J Sports Med 1985;13:1-4. Baratz ME, Fu FH, Mengato R. Meniscal tears: the effect of meniscectomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the human knee. Am J Sports Med 1986;14:270-4 Campbell SE, Sanders TG, Morrison WB. MR imaging of meniscal cysts:incidence, location, and clinical significance. AJR Am J Roentgenol 2001;177:409-13. Chatain F, Robinson AHN, Adeleine P, Chambat P, Neyret P. The natural history of the knee following arthroscopic medial meniscectomy. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc 2001;9:15-18. De Haven K. Vortrag Herodicus Meeting Florenz, Mai <strong>2007</strong> Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Br] 1948;30-B:664-70. Seite 9/12
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Seite 5 und 6: eher in den Hintergrund getreten is
Seite 7: Wie sind Spezialfälle anzugehen? S
Seite 11 und 12: Seite 11/12

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