ÏÏ Î¼ÏληÏÏμαÏικο ÏÎµÏ ÏÎ¿Ï 2
ÏÏ Î¼ÏληÏÏμαÏικο ÏÎµÏ ÏÎ¿Ï 2
ÏÏ Î¼ÏληÏÏμαÏικο ÏÎµÏ ÏÎ¿Ï 2
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 74, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ 2, 2012 229<br />
από μακρά παρακολούθηση (9) αναφέρθηκε ότι ο αριθμός<br />
των προσαγωγών σε νοσοκομείο για προβλήματα<br />
από το γαστρεντερικό (απόφραξη εντέρου, κοιλιακό<br />
άλγος) ήταν διπλάσιος έως τετραπλάσιος για τους<br />
ασθενείς οι οποίοι είχαν λάβει την ακτινοθεραπεία.<br />
Τα οφέλη της συντομευμένης ακτινοθεραπείας πριν<br />
από το χειρουργείο, επιβεβαιώθηκαν ως προς την μείωση<br />
του ποσοστού των τοπικών υποτροπών και του<br />
ποσοστού ελεύθερης νόσου επιβίωσης (ΕΝΕ) στα 3 έτη<br />
και από 2 επόμενες μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες<br />
(10,11,12). Μία μεταανάλυση (6) στην οποία συμπεριελήφθησαν<br />
τυχαιοποιημένες μελέτες, οι οποίες συνέκριναν<br />
την προεγχειρητική χορήγηση ΑΚΘ έναντι χειρουργείου<br />
μόνου, πριν την έλευση της ολικής εκτομής του μεσοορθού<br />
(total mesorectal excision, TME), έδειξε μείωση του<br />
ποσοστού των τοπικών υποτροπών από 22,2% με το<br />
χειρουργείο μόνο σε 12,5% με την προεγχειρητική χορήγηση<br />
ΑΚΘ. Δεν επιβεβαιώθηκε όμως, σε καμία από<br />
αυτές τις μελέτες, βελτίωση στην συνολική επιβίωση,<br />
αν και στην δεύτερη από αυτές η χειρουργική μέθοδος<br />
ήταν η ολική εκτομή του μεσοορθού (ΟΕΜ).<br />
Όμως η ομάδα των ασθενών οι οποίοι έλαβαν<br />
ακτινοθεραπεία είχαν σημαντικά περισσότερες επιπλοκές<br />
(σεξουαλικές διαταραχές, καθυστέρηση στην<br />
λειτουργία του εντέρου, προβλήματα με τα τραύματα<br />
του περινέου, απώλεια αίματος από το ορθό) (13-15).<br />
Το όφελος στην επιβίωση, με την συντομευμένη ακτινοθεραπεία<br />
δεν επιβεβαιώθηκε. Παράλληλα η ανάδειξη<br />
του οφέλους της χημειοακτινοθεραπείας ως επικουρική<br />
θεραπεία οδήγησε σε μελέτες οι οποίες προσπάθησαν<br />
να ενσωματώσουν την χημειοθεραπεία στην προεγχειρητική<br />
αντιμετώπιση του καρκινώματος του ορθού.<br />
Προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία<br />
έναντι ακτινοθεραπείας<br />
Η ενσωμάτωση της χημειοθεραπείας στην προεγχειρητική<br />
ΑΚΘ έγινε με την χρήση συμβατικής χορήγησης<br />
της ΑΚΘ. Σε αυτές τις μελέτες χορηγήθηκε με δόση<br />
45 – 50,4 Gy σε διάστημα 25 έως 28 ημερών. Αυτός ο<br />
τρόπος χορήγησης έχει θεωρητικά την ίδια κυτταροτοξική<br />
δράση με την σύντομη χορήγηση μεγάλων δόσεων.<br />
Το πρώτο ερώτημα το οποίο διερευνήθηκε ήταν αν<br />
η προεγχειρητική χορήγηση συνδυασμένης ΧΑΚΘ ήταν<br />
αποτελεσματικότερη από την προεγχειρητική χορήγηση<br />
μόνης της ΑΚΘ (16-20):<br />
• Η μεγαλύτερη μελέτη η EORTC 22921, εξέτασε<br />
δύο ερωτήματα ταυτόχρονα: Πρώτον το όφελος<br />
από την προεγχειρητική χορήγηση ταυτόχρονης<br />
ΧΑΚΘ έναντι της ΑΚΘ μόνης. Χρησιμοποιήθηκε<br />
μία 5ήμερη αγωγή απ’ ευθείας έγχυσης 5-φθοροουρακίλης<br />
(5-fluorouracil, 5-FU) και λευκοβορίνης<br />
κατά την διάρκεια των εβδομάδων 1 και 5 της<br />
ακτινοθεραπείας και η ΑΚΘ αποτελούνταν από<br />
45 Gy χορηγούμενα σε 5 εβδομάδες. Δεύτερον<br />
μελετήθηκε ταυτόχρονα (με σχεδιασμό 2 x 2) η<br />
συνεισφορά της μετεγχειρητικής (επικουρικής)<br />
χημειοθεραπείας (4 κύκλους από απ’ ευθείας<br />
εγχυόμενο 5-FU με λευκοβορίνη) (18-21). Συγκρινόμενοι<br />
με την ακτινοθεραπεία μόνη οι ασθενείς οι<br />
οποίοι έλαβαν προεγχειρητική ΧΑΚΘ είχαν σημαντικά<br />
υψηλότερο ποσοστό πλήρων παθολογοανατομικών<br />
ανταποκρίσεων (ΠΠΑ) (14% έναντι<br />
5%) και σημαντικά μικρότερο παθολογοανατομικά<br />
Τ (pT) και παθολογοανατομικά Ν (pN) στάδια<br />
καθώς και λιγότερες περιπτώσεις με φλεβική,<br />
περινευριδιακή και λεμφαγγειακή διήθηση (18).<br />
Τα αποτελέσματα των τεσσάρων σκελών της μελέτης,<br />
όσον αφορά την διατήρηση του σφιγκτήρα, παρουσιάζονται<br />
στον πίνακα 1 (21). Τα ποσοστά τοπικών<br />
υποτροπών ήταν μικρότερα με στατιστικά σημαντική<br />
διαφορά, σε όλες τις τρείς ομάδες που έλαβαν χημειοθεραπεία,<br />
ανεξάρτητα αν δόθηκε πριν η μετά το χειρουργείο.<br />
Με διάμεση παρακολούθηση 5,4 ετών, η συνολική<br />
επιβίωση ήταν συγκρίσιμη σε όλες τις ομάδες.<br />
Η 5ετής ελεύθερη νόσου επιβίωση (ΕΝΕ) ήταν όμοια σε<br />
ασθενείς οι οποίοι έλαβαν προεγχειρητική ΧΑΚΘ έναντι<br />
της προεγχειρητικής ΑΚΘ μόνο (56 έναντι 54%) και<br />
δεν ήταν στατιστικά καλύτερη για εκείνους οι οποίοι<br />
έλαβαν επικουρική χημειοθεραπεία έναντι αυτών οι<br />
οποίοι δεν έλαβαν (58 έναντι 54% p=0,13).<br />
Πίνακας 1. Αποτελέσματα της μελέτης EORTC 22921<br />
ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ<br />
Αριθμός<br />
ασθενών<br />
Εγχείρηση<br />
διατήρησης<br />
του σφιγκτήρα<br />
(%)<br />
Ποσοστό<br />
συνολικής<br />
τοπικής<br />
υποτροπής<br />
(%)<br />
ΑΚΘ 253 50,5 17,1<br />
ΑΚΘ ΧΜΘ 252 50,5 9,6<br />
ΧΑΚΘ 253 52,8 8,7<br />
ΧΑΚΘ ΧΜΘ 253 52,8 7,6<br />
• Κάποιες άλλες μελέτες κατέληξαν σε παρόμοια<br />
συμπεράσματα (16,17,20). Η πρόσθεση της ταυτόχρονης<br />
χημειοθεραπείας στην προεγχειρητική<br />
ακτινοθεραπεία αύξησε την πιθανότητα της<br />
πλήρους παθολογοανατομικής ανταπόκρισης<br />
(ΠΠΑ) (11,8 έναντι 3,5%) και βελτίωσε τον τοπικό
Change language