VERONA MEDICA

AGGIORNAMENTOFig. 12verso la correzione dei fattori patogeneticie non principalmente emagari unicamente, sulla riduzionedell’emoglobina glicata. Così l’usodelle sulfoniluree non inverte i difettifisiopatologici in particolare quellia livello della beta cellula ma anzili possono accelerare e contribuireal fallimento successivo di questaterapia. Non così la metformina, itiazoledinedioni e i farmaci incretinicie in particolare i GLP-1 agonisti• Un modo realmente efficace di trattareil diabete, può essere unaterapia con associazione di farmaciin grado di agire su diversi punti.Così ad esempio l’associazionemetformina –inibitori DPP IVQuindi passare dalla gestione deltriumvirato (Fig. 12) a quella di unottetto (Fig. 13) alla gestione di unottetto considerando anche da subito,la necessità di dover usare piùfarmaci poiché i singoli farmaci nonsono in grado di contrastare tutte leanomalie e la monoterapia è destinataall’insuccesso.In genere tutte le linee guida, in particolareADA, ADA/EASD, consiglianoFig. 13Fig. 14De Fronzo, 2009un approccio farmacologico non basatosulla patogenesi del diabetemellito ma sulla glicemia.Il problema nasce al momento delladiagnosi poiché in questa fase dellamalattia c’è già stata la perdita del50% della funzione beta cellulare,anzi forse già dell’80%. Diventa quindiindispensabile usare un trattamentofarmacologico che preservi la cellulabeta. Per tutto ciò s’impone la già e-nunciata considerazione di utilizzareuna combinazione di farmaci dasubito con l’obiettivo di correggere lediverse anomalie e rallentare laprogressiva “failure” della cellula betae non esclusivamente per la riduzionedell’emoglobina glicata.Dobbiamo anche considerare chealcuni farmaci come le sulfoniluree,spesso prescritte come primo farmaco,non hanno alcun effetto positivosui difetti fisiopatologici associatial diabete mellito tipo 2, anzi possonoessere causa di apoptosi della betacellula, determinare aumento ponderalee quindi peggiorare l’evoluzionedella malattia. Non così invece i Tiazoledinedioni(salvo l’aumento di peso),la metformina e soprattutto i farmaciincretinici, in particolare i GLP-1 agonistiin grado di agire a livello cerebrale,cardiaco e vasale ed essere ingrado di determinare calo ponderale.Un altro obiettivo è cercare di mantenerenel tempo l’efficacia dei farmaci;sappiamo che progressivamente tuttii farmaci in monoterapia, almenoquelli in commercio da più anni,perdono efficacia. Per le sulfonilureequesto è dovuto alla progressivaperdita della funzione beta cellulare,al contrario tiazoledinedioni, GLP-1agonisti (Exenatide) e inibitori DPP-IVnon causano perdita di funzione betaanzi paiono aumentarla.Per questo tutto ciò deve essere vistonon come una scelta terapeutica macome una nuova visione dell’approccioal paziente diabetico finalizzatoa prevenire le complicanzeagendo non direttamente sullaglicemia ma indirettamente cercandodi contrastare i difetti fisiopatologicialla base della malattia diabetica.Quanto finora descritto, è stato forzatamenteelencato in modo sintetico,ma non voleva essere un ennesimoelenco di farmaci ma un nuovo mododi vedere il diabete mellito e il diabeticostesso che può non mantenereglicemie a target non per sua “noncompliance” ma forse anche per ifarmaci che consigliamo e per inerziaterapeutica.VERONA MEDICA21