OBIETTIVO PENSIONE

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Bernese Vita S.p.A. Sede Legale Via G.A. Guattani, 6/A - 00161 Roma Telefono +39 06 4416451 Fax +39 06 44164494 www.bernese.it CF e Registro Imprese di Roma n. 06690050155 P.IVA n. 00861941003 Capitale sociale € 8.000.000 i.v. Iscritta all’albo Imprese di assicurazione n. 1.00058 Società con unico socio, appartenente al gruppo assicurativo Allianz, iscritto all’Albo gruppi assicurativi n. 018 Soggetta alla direzione e coordinamento di Allianz S.p.A. AllianzGroup Agenzia di [acqAgCom] cod. [acqAg] Convenzione N. prev_kConv] Dati dell’Azienda fisica giuridica Sesso Stato civile [az1_anCognome] [az1_anNome] [az1_NNAZ] [az1_andTel] Ragione sociale Nome Naz. Telefono [az1_Cap] [az1_anrCom] [az1_rPr [az1_anrInd] ] CAP Località di residenza Prov. Indirizzo [A1S1 [A1S [A1_SC] Dati dell’Aderente ] 2] Sesso Stato civile [A1_anCognome] [A1_anNome] [A1_nNa [A1_andTel] z] Cognome Nome Naz. Telefono [A1_CAP] [A1_anrCom] [A1_r [A1_anrInd] Pr] CAP Località di residenza Prov. Indirizzo [A1_anNascCom] [A1_n [A1_anDnasc [A1_anCF] [A1_andCitt] Pr] ] Luogo di nascita Prov. Data di nascita Codice Fiscale Cittadinanza [A1_andProf] Professione/Attività Estremi del documento e dati integrativi del Assicurato (da compilare quando è persona diversa dal Contraente) Tipo documento [a1D1] Carta d’identità [a1D2] Patente d’auto [a1D3] Passaporto [a1D4] Porto d’armi [a1D5] Tessera postale [a1_DocNum] Num. Documento [A1_dRil] [A1_DocEnte] - [A1_DocCom] 600 Data rilascio Autorità e località di rilascio CAB Sottogruppo attività Gruppo attività Lavoratore Dipendente dell’Azienda [pc1] Qualifica Lavoratore Autonomo [pc2] Mod. I70409F1 Pagina 80 di 88
Bernese Vita S.p.A. Sede Legale Via G.A. Guattani, 6/A - 00161 Roma Telefono +39 06 4416451 Fax +39 06 44164494 www.bernese.it CF e Registro Imprese di Roma n. 06690050155 P.IVA n. 00861941003 Capitale sociale € 8.000.000 i.v. Iscritta all’albo Imprese di assicurazione n. 1.00058 Società con unico socio, appartenente al gruppo assicurativo Allianz, iscritto all’Albo gruppi assicurativi n. 018 Soggetta alla direzione e coordinamento di Allianz S.p.A. AllianzGroup Chiedo di aderire, ai sensi del Decreto, ad OBIETTIVO PENSIONE – Piano individuale pensionistico di tipo assicurativo – fondo pensione e che i versamenti contributivi ivi previsti siano versati, d’ora in avanti sulla mia posizione individuale. Mi impegno ad osservare il Regolamento di OBIETTIVO PENSIONE e a fornire alla Società (BERNESE VITA S.p.A.) tutte le informazioni necessarie all’aggiornamento della mia posizione previdenziale complementare BENEFICIARI In caso di morte dell’Aderente in fase di accumu Codice [BEM _ID] Codice Indicare nell’apposita casella il codice relativo alla forma di beneficio prescelta, fra quelle riportate accanto. In caso di designazione nominativa indicare cognome, nome, luogo e data di nascita. [BEM_DESCR] 1 - L’Assicurato 2 - Il Contraente 3 - Eredi legittimi o testamentari dell’Assicurato Cognome e nome 4 - Figli nati e nascituri dell’Assicurato in parti uguali 5 - Il coniuge dell’Assicurato 6 - Il Il coniuge e i figli nati e nascituri dell’Assicurato in parti uguali Luogo e data di nascita 7 - Genitori dell’Assicurato in parti uguali L’Aderente In caso di vita dell’Aderente Status dell’Aderente Dichiaro di essere: [pc11 ] Lavoratore iscritto ad altra forma pensionistica complementare prima del 28/04/1993 (c.d. “vecchio iscritto”); [pc12 ] Lavoratore non iscritto ad altra forma pensionistica complementare prima del 28/04/1993 (c.d. “nuovo iscritto”) di prima occupazione antecedente al 28/04/1993; [pc13 ] Lavoratore non iscritto ad altra forma pensionistica complementare prima del 28/04/1993 (c.d. “nuovo iscritto di prima occupazione”) di prima occupazione successiva al 28/04/1993; [pc14 ] Lavoratore nuovo assunto, ovvero assunto dopo il 1 gennaio 2007 ed iscritto ad una forma pensionistica complementare successivamente a tale data; [pc2] Lavoratore Autonomo – Lavoratore del settore privato/pubblico con esclusivo alimento da contributo volontario; [pc3] Soggetto fiscalmente a carico di [a_carico]. Preciso altresì che la data della mia prima adesione ad una forma pensionistica complementare è la seguente: ………………………………………………………………………………………… (da compilarsi solo nel caso in cui l’Aderente sia titolare di una posizione pensionistica complementare costituita presso altra forma pensionistica complementare e ad oggi conservata). Mod. I70409F1 Pagina 81 di 88
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