OBIETTIVO PENSIONE

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Bernese Vita S.p.A. Sede Legale Via G.A. Guattani, 6/A - 00161 Roma Telefono +39 06 4416451 Fax +39 06 44164494 www.bernese.it CF e Registro Imprese di Roma n. 06690050155 P.IVA n. 00861941003 Capitale sociale € 8.000.000 i.v. Iscritta all’albo Imprese di assicurazione n. 1.00058 Società con unico socio, appartenente al gruppo assicurativo Allianz, iscritto all’Albo gruppi assicurativi n. 018 Soggetta alla direzione e coordinamento di Allianz S.p.A. AllianzGroup Impiego dei Versamenti Contributivi Chiedo di attivare OBIETTIVO PENSIONE con le seguenti voci di contribuzione: Contributo volontario dell’Aderente Contributo del TFR Contributo del datore di lavoro pari ad € [Prev_PACC] [Prev_TIP] [Prev_PAL1] Periodicità di versamento Annuale Semestrale Quadrimestrale Trimestrale Bimestrale Mensile [MP1] [MP2] [MP3] [MP4] [MP6] [MP12] Chiedo inoltre che ogni versamento contributivo destinato ad OBIETTIVO PENSIONE sia investito nella Gestione interna separata VIPREV; I versamenti contributivi potranno essere effettuati con le seguenti modalità: • assegno bancario o circolare non trasferibile; • bonifico bancario; fermo restando che la valuta riconosciuta dalla Società a ciascun versamento contributivo effettuato ai fini della determinazione della posizione individuale è fissato al sesto giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento da parte della Società di ciascun versamento e che le spese relative ai mezzi di pagamento gravano direttamente sull’Aderente Trasferimento da altra forma pensionistica complementare Chiedo il trasferimento della mia posizione individuale ad OBIETTIVO PENSIONE dando mandato alla Società per l’espletamento di tutte le operazioni all’uopo necessarie e segnalo, nell’apposito modulo che mi verrà consegnato dalla Società, i dati identificativi della forma pensionistica complementare oggetto di trasferimento. Recesso L’Aderente può esercitare il diritto di recesso entro il termine di trenta giorni dalla sottoscrizione del presente modulo di adesione (conclusione del contratto). Per l'esercizio del diritto di recesso l’Aderente deve inviare comunicazione scritta alla Società - con lettera raccomandata indirizzata a: BERNESE VITA S.p.A. - Via G. A. Guattani, 6/A - 00161 Roma (Italia) - contenente gli elementi identificativi del contratto. Il recesso ha l'effetto di liberare l’Aderente e la Società da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto con decorrenza dalle ore 24 del giorno di spedizione della lettera raccomandata, quale risultante dal timbro postale di invio della stessa. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, la Società provvederà a rimborsare all’Aderente gli eventuali versamenti contributivi da questi corrisposti. Mod. I70409F1 Pagina 82 di 88
Bernese Vita S.p.A. Sede Legale Via G.A. Guattani, 6/A - 00161 Roma Telefono +39 06 4416451 Fax +39 06 44164494 www.bernese.it CF e Registro Imprese di Roma n. 06690050155 P.IVA n. 00861941003 Capitale sociale € 8.000.000 i.v. Iscritta all’albo Imprese di assicurazione n. 1.00058 Società con unico socio, appartenente al gruppo assicurativo Allianz, iscritto all’Albo gruppi assicurativi n. 018 Soggetta alla direzione e coordinamento di Allianz S.p.A. AllianzGroup CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell’informativa riportata sul retro, ed ai sensi degli articoli 23, 24, 26,42 del Codice Civile: ACCONSENTO/IAMO • al trattamento dei miei dati personali, comuni e sensibili, per le finalità strettamente necessarie alla conclusione del rapporto assicurativo e per la gestione e liquidazione sinistri, indicate al punto 1 lettere a) e b) della predetta informativa e con le modalità descritte al punto 2 della stessa; • alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 5 della predetta informativa; • al trasferimento degli stessi dati all’estero come indicato al punto 7 della predetta informativa [priv] ACCONSENTO/IAMO (*) • al trattamento dei miei dati comuni per le finalità indicate al punto 1, lett. C) e al conferimento degli stessi per le attività di informazione e promozione commerciale di prodotti assicurativi come specificato al punto 3, lettera c). (*) -ove l’interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento comunicazione e trasferimento all’estero dei suoi dati personali per finalità di informazione e promozione commerciale, deve premettere la parola “NON” alla parola “acconsento/iamo”. Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data Nome e Cognome dell’Interessato Firma Luogo e data Nome e Cognome dell’Interessato Firma Luogo e data Nome e Cognome dell’Interessato Firma Luogo FIRMA DELL’ADERENTE L’AGENTE Attenzione: nel caso di pagamento del premio con mezzi non direttamente indirizzati alla Società, ovvero all’Agente nella sua qualità di intermediario della Società stessa, la prova dell’avvenuto pagamento del premio alla Società è rappresentata dall’indicazione, sopra riportata, dell’importo pagato e dall’apposizione della firma del soggetto che provvede materialmente alla riscossione del premio. Il presente Fascicolo informativo ed i dati in esso contenuti sono aggiornati alla data di Marzo 2009 Mod. I70409F1 Pagina 83 di 88
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