AFRICAN

entre la population cible de la mutuelle,
les fondateurs de l’hôpital (église) et une
partie du personnel de santé. L’ancien
directeur de l’hôpital et certains membres
du personnel sont originaires du village
et/ou avaient des liens de parenté avec les
villageois. Ce qui a contribué à renforcer
le partenariat entre les parties. Les
participants à l’étude ont tenu cependant
à souligner que les raisons les plus
importantes de leur attachement à ce
prestataire sont liées à la qualité du service
(qualité de l’accueil, professionnalisme
du personnel de santé, absence de
tracasseries administratives, gratuité des
médicaments au cours de l’hospitalisation
avant le changement de la grille tarifaire,
etc.). « Il y a la qualité là-bas, ils sont plus
respectueux donc on a plus confiance au
personnel de santé qui est là-bas » (EIF6).
Aussi, des participants ont évoqué le fait
que les membres sont conscients que sans
la couverture totale ou partielle des coûts
des prestations sanitaires par la MS, les
tarifs des services qu’applique l’HSJDD
seraient hors de portée des bourses de
la plupart des ménages de Fandène. « Le
jour où il n’y aura plus de mutuelle ici, les
gens n’iront plus à Saint-Jean. Ça, tout le
monde le sait ici » (EIH4). La continuité
de la MS serait perçue ainsi comme une
condition à l’accès aux services de qualité
qu’offre l’HSJDD.
Confiance et conscience
critique
Les flexibilités accordées aux membres
(avances de fonds en cas d’hospitalisation,
les pratiques de certains membres
consistant à payer à l’avance plusieurs
mensualités de cotisation) sont des
indicateurs de l’atmosphère de confiance.
Elle favorise un sentiment de redevabilité
des bénéficiaires envers la MS et son
appropriation. Les responsables de la MS
qui ont pris les rênes du bureau après la
crise de 1997 bénéficient de la confiance
et de l’estime des mutualistes. « Nous
avons confiance en eux, il n’y a aucun
doute sur leur honnêteté » (EIH3).
Cette confiance entre les membres et
envers les gestionnaires de la MS contraste
avec leur défiance envers la pérennité des
politiques publiques et des interventions
de certains bailleurs de fonds extérieurs
visant à prendre en charge leurs besoins
de santé. Cette défiance pousse certains
membres à adopter des comportements
attentistes ou même à opter pour la non
utilisation de services gratuits dont le
recours est jugé, à terme, défavorable
à la pérennisation de la MS. « Ce qu’ils
(pouvoirs publics) nous proposent (la
gratuité des soins) c’est bien pour moi
mais si tout le monde y va ca tuera notre
mutuelle ... je ne suis pas sûr que ça va
continuer donc autant faire de telle sorte
que la MS continue en restant membre»
(PAH5).
L’adoption de comportements semblables
expliquerait la moindre vulnérabilité de
la MS de Fandéne aux effets pervers
de certaines interventions ou retraits
d’ONG. En effet, la tendance de certaines
ONG à imposer leur vision, le caractère
déstructurant de leurs interventions sur
certaines initiatives communautaires
locales, leurs stratégies d’implantation
et de retrait, leur manière d’impliquer les
populations dans l’élaboration et la mise
en œuvre des projets, la méconnaissance
des réalités socio-culturelles du terrain de
certaines d’entre elles ont été décriés par
plusieurs participants. « ... Il ne faut pas
que leur aide vienne gâter les formes de
solidarité qui sont là » (PAH6).
Gouvernance
L’Assemblée Générale (AG) de la MS de
Fandène dispose d’importants pouvoirs
et les exerce de manière effective. Les
gestionnaires de la MS ont peu de marge
de manœuvre pour changer les grandes
orientations stratégiques de l’organisation
(par exemple, l’élargissement de la MS
à d’autres communautés, la négociation
de nouvelles conventions avec d’autres
prestataires etc.). « Le bureau procède
par projet de décision. Ils (responsables)
n’ont pas le droit de prendre des décisions
qui engage l’avenir de la MS quel que
soit l’urgence. Ils proposent et consultent
l’AG. Les gens en discutent, adoptent ou
refusent » (FGF5).
La reddition des comptes est une règle
inaliénable. « Lors des AG, les responsables
de la MS ne se font pas prier pour dire aux
gens là où chaque centime de la MS est
passé » (FGF5). Le contrôle social plus
traditionnel s’exerce parallèlement à celui
du contrôle budgétaire moderne. « Tout
ce qu’une personne fait dans le village
sera su » (EIF8).
La participation à la vie de la MS revêt
pour certains une grande importance. « Je
ne rate pas d’AG. Je tiens à être là quand
on prend les décisions et faire valoir mes
positions» (PAH1). Cette exercice du
droit de donner son avis contribuerait à la
vitalité démocratique dans la MS et serait,
selon certains, la principale raison de
l’adhésion des membres aux décisions et
à leur mise en œuvre. « Les gens adhèrent
aux décisions parce qu’ils savent que leurs
avis sont pris en compte » (EIF4).
Les femmes sont représentées dans
les organes décisionnaires de la MS
et participent activement à la vie de la
MS. Elles sont le lien entre la MS et les
familles pour la collecte des cotisations
et les campagnes de sensibilisation. « Le
jour de la collecte des cotisations, on ne
voit défiler ici quasiment que des femmes.
Elles ont fait de la MS leur affaire »
(EIR1). Elles auraient un avantage
comparatif sur les hommes au niveau
de l’information sur le fonctionnement
de la MS, ce qui rend leur présence
aux réunions nécessaire. « Quand la
mutuelle a des problèmes, nous sommes
les premières à être au courant….C’est
normal qu’ils (les hommes) tiennent à
notre présence aux réunions pour en
savoir davantage » (FGF3). Le fait que
la trésorière soit une femme ne serait pas
étranger à la place centrale qu’occupent
les femmes dans la MS.
La question du prolongement des rapports
de force existants dans la communauté et
ses éventuels effets sur le processus de
prise de décision au sein de la MS n’a pas
été approfondie lors de nos entretiens.
Cependant, les commentaires de certains
participants laissent apparaitre le caractère
horizontal des rapports sociaux dans la
répartition des pouvoirs au sein de la MS.
« Nous sommes tous membres au même
pied d’égalité, nous payons les mêmes
cotisations, nous avons les mêmes soins
quand nous allons à l’hôpital, nous avons
le même droit à la parole » (EIH4).
Faiblesses de la MS
Les propos recueillis durant les entrevues
mettent en évidence certaines faiblesses
(réelles ou potentielles) de la MS.
La contractualisation avec un seul
prestataire (hôpital privé) et la refus de
certains membres d’aller se soigner dans
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AFRICAN HEALTH MONITOR • OCTOBER 2015