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4 Solidarity in community-based health insurance in Senegal: Rhetoric or reality?. .......... 20 Solidarité dans l’assurance-maladie à base communautaire au Sénégal: Rhétorique ou réalité? RÉSUMÉ—La persistance de faibles taux de couverture par l’assurance-maladie à base communautaire (AMBC) donne à penser que les stratégies de mise à échelle, proposées par bon nombre de pays, n’ont pas été bien conçues ou alors n’ont pas été mises en œuvre avec succès. Une des raisons pouvant expliquer cette situation est le manque d’intégration systématique du contexte sociopolitique dans la politique de l’AMBC. Dans la présente étude, la solidarité dans l’AMBC est analysée du point de vue sociologique, afin de trouver des réponses aux questions suivantes dans le cadre des recherches : Quelles sont les définitions et les perceptions locales de la solidarité dans l’AMBC ? Dans quelle mesure ces définitions et perceptions locales relèvent-elles de la pratique ? Trois études de cas portant sur les régimes d’AMBC au Sénégal ont été examinées, en utilisant à cet effet des critères précis. Les transcriptions d’entretiens avec 64 acteurs de l’AMBC ont été analysées en utilisant le codage inductif. Un cadre conceptuel axé sur quatre dimensions de la solidarité (risque sanitaire, équité verticale, échelle et source) a été élaboré aux fins d’interprétation des résultats. Les résultats donnent à penser que le concept de solidarité dans l’AMBC est plutôt complexe. Chaque dimension ou source de la solidarité était soit non ancrée dans la pratique, soit fortement contestée, les vues divergeant du reste à cet égard entre les parties prenantes et les populations ciblées. Il y aurait donc lieu que les décideurs engagent des discussions publiques plus rigoureuses sur le concept de solidarité dans le contexte de l’AMBC et plus généralement de la politique de couverture sanitaire universelle, afin d’évoluer vers des politiques cadrant avec les attentes des populations qu’elles entendent desservir, tout en répondant à ces attentes. Solidariedade no seguro de saúde de base comunitária no Senegal: retórica ou realidade? SUMÁRIO—As taxas persistentemente baixas de adesão ao seguro de saúde de base comunitária (sigla em inglês – CBHI) sugerem que em muitos países as estratégias de incrementação propostas não foram bem concebidas ou implementadas com êxito. Uma das razões para o facto poderá ser a falta de incorporação sistemática do contexto político e social na política do CBHI. Neste estudo, a solidariedade no CBHI é analisada numa perspectiva sociológica por forma a responder às seguintes perguntas de investigação: quais são as definições e percepções locais de solidariedade no CBHI? Em que medida estas são corroboradas em termos práticos? Foram analisados três estudos de casos de regimes de CBHI senegaleses utilizando critérios específicos e analisadas transcrições de entrevistas com 64 intervenientes nos CBHI, utilizando a codificação indutiva. Desenvolveu-se um quadro conceptual das quarto dimensões da solidariedade (risco de saúde, equidade vertical, escala e fonte) para interpretar os resultados. Os resultados sugerem que o conceito de solidariedade no CBHI é complexo. Cada dimensão e fonte da solidariedade não foi corroborada em termos práticos ou foi altamente contestada, com as opiniões a divergirem entre os intervenientes e a população visada. Isto sugere que os decisores políticos precisam de encetar um diálogo público mais rigoroso sobre a solidariedade no que toca ao CBHI e à política geral da cobertura universal de saúde, para se progredir no sentido da elaboração de políticas que correspondam e satisfaçam as expectativas das populações a que se destinam. 5 Financing flows through private providers of HIV services in sub- Saharan Africa. ............. 27 Flux de financements acheminés par le canal de prestataires privés de services de lutte contre le VIH en Afrique subsaharienne RÉSUMÉ—Une importante stratégie de soutien des efforts des pays en développement dans la lutte contre le VIH et l’élargissement de l’accès aux services de santé consiste à tirer pleinement parti du potentiel des acteurs privés dans la gestion du financement de la santé et la prestation des services de santé. Les auteurs ont utilisé les données sur le suivi des ressources consacrées à la santé et à la lutte contre le VIH en Côte d’Ivoire, au Kenya, au Malawi et en Namibie pour évaluer la viabilité du financement de la lutte contre le VIH dans ces pays ainsi que pour comparer le niveau et l’origine des flux de ressources en faveur des prestataires privés de services de lutte contre le VIH, en accordant une attention particulière aux charges financières à supporter par les personnes vivant avec le VIH (PVV). Il ressort de leur analyse que la lutte contre le VIH, dans tous ces quatre pays, se heurte à des problèmes de durabilité et au manque de moyens financiers des PVV recourant à des prestataires privés de services de lutte contre le VIH. Il en ressort également qu’en dépit de l’intérêt affiché des donateurs pour l’engagement du secteur privé et les partenariats public-privé, seule une très faible proportion des financements parvient effectivement à ces prestataires qui dépendent, dans une large mesure, des frais payés directement par les PVV. À la lumière de ces constatations, les donateurs et les acteurs gouvernementaux dans ces pays devraient envisager des moyens de mieux intégrer les prestataires privés de services de lutte contre le VIH dans les efforts déployés par les pouvoirs publics pour lutter durablement contre l’épidémie de VIH, en fonction de la situation dans chaque pays. Fluxos de financiamento através de prestadores privados de serviços para o VIH na África Subsariana SUMÁRIO—Potenciar ao máximo os actores privados para gerir o financiamento e prestar serviços de saúde é uma importante estratégia para manter a resposta nacional ao VIH e aumentar o acesso aos serviços nos países em desenvolvimento. Os autores utilizaram dados de acompanhamento dos recursos para a saúde e o combate ao VIH da Côte d’Ivoire, Quénia, Malawi e Namíbia para avaliar a sustentabilidade do financiamento para o combate ao VIH nestes países e comparar a dimensão e a origem dos recursos dirigidos aos prestadores privados de serviços para o VIH, dando especial atenção ao fardo financeiro que recai nas pessoas que vivem com o VIH (PVVIH). As conclusões indicam que as respostas para o VIH nesses quatro países enfrentam desafios em matéria de sustentabilidade assim como uma lacuna na cobertura financeira para as PVVIH que procuram cuidados junto dos prestadores privados. Não obstante os interesses declarados dos doadores em envolverem-se com o sector privado e em parcerias público-privadas, as conclusões indicam igualmente que muito pouco do seu financiamento acaba por chegar a estes prestadores, que são, ao invés, maioritariamente financiados pelos pagamentos directos das PVVIH. À luz destas conclusões, os doadores e os actores governamentais nesses países deverão considerar formas de tornar os prestadores privados de serviços para o VIH numa parte mais integral dos esforços públicos para criar uma resposta sustentável e dirigida pelos países à epidemia do VIH. 6 Early evidence from results-based financing in rural Zimbabwe. .. 32 Premiers éléments de preuve émanant du financement basé sur les résultats en milieu rural au Zimbabwe RÉSUMÉ—Le financement basé sur les résultats (FBR) est une approche innovante du financement des systèmes de santé, approche consistant à payer les prestataires de services en fonction des résultats obtenus. En juillet 2011, grâce à un don de la Banque mondiale, le Zimbabwe a lancé un projet de FBR pour améliorer le recours à des services de santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI) de qualité. Le présent article est consacré aux résultats initiaux. Une analyse statistique des districts couverts et des districts témoins montre que les taux de couverture des services SMNI dans les districts bénéficiant du FBR sont plus élevés que dans les districts témoins. Les taux de croissance en rythme mensuel des recours aux soins anténataux et périnataux et les données sur cette croissance sont d’importance du point de vue des statistiques après l’intervention, contrairement à la situation avant l’intervention, et aucune tendance significative n’a été observée dans les districts témoins. L’étude qualitative donne une idée des mécanismes à travers lesquels le FBR a contribué à l’amélioration de la performance, à la faveur de facteurs tels que l’institution de contrats, l’autonomie accrue accordée aux établissements de santé, l’implication accrue des communautés, la motivation intrinsèque du personnel chargé d’administrer les soins de santé, l’existence d’un système d’information sanitaire fiable, l’abolition des frais pour les patients, l’amélioration de la supervision des établissements de santé, la séparation des tâches, et la politique du Gouvernement zimbabwéen portant sur la gestion axée sur les résultats (GaR). Primeiras evidências do financiamento com base nos resultados nas zonas rurais do Zimbabwe SUMÁRIO—O financiamento com base nos resultados (sigla em inglês - RBF) é uma abordagem inovadora ao financiamento dos sistemas de saúde, que paga aos prestadores pelos resultados verificados. Em Julho de 2011, através de uma subvenção do Banco Mundial, o Zimbabwe iniciou um projecto de RBF para melhorar a utilização de serviços de saúde materna, neonatal e infantil de qualidade. Este artigo analisa os primeiros resultados. Uma análise estatística dos distritos intervencionados e os distritos de controlo monstra que os distritos RBF demonstram um maior aumento dos níveis de utilização dos serviços de saúde materna, neonatal e infantil do que os distritos de controlo. As taxas mensais de aumento dos cuidados pré-natais, encaminhamentos perinatais e a monitorização do crescimento são estatisticamente significativas após a intervenção, ao passo que antes desta, não o eram, e não foi encontrada qualquer tendência significativa nos distritos de controlo. O estudo qualitativo fornece uma percepção dos mecanismos através dos quais o RBF contribuiu para melhorar o desempenho: o uso de contratos, uma maior autonomia das unidades de saúde, um maior envolvimento comunitário, motivação intrínsica dos profissionais de saúde, existência de um sistema fiável de informação sanitária, abolição das taxas moderadoras, melhor supervisão das unidades de saúde, 70 <strong>AFRICAN</strong> HEALTH MONITOR • OCTOBER 2015
separação de funções e a política de gestão baseada nos resultados do Governo do Zimbabwe. 7 Piloting a performance-based financing scheme in Chad: Early results and lessons learned. ... 37 Régime pilote de financement basé sur la performance au Tchad : Résultats initiaux et enseignements tirés RÉSUMÉ—Le Ministère de la Santé de la République du Tchad a décidé d’instituer un régime de financement basé sur la performance (FBP), en tant que projet pilote dans huit districts des zones rurales, entre octobre 2011 et mai 2013. En se basant sur les données aussi bien qualitatives que quantitatives collectées au cours de la mise en œuvre de ce régime, la présente étude en analyse les résultats initiaux et tire des enseignements précieux devant guider la mise à échelle de ce régime à l’avenir. Malgré certaines réserves d’ordre méthodologique, les résultats montrent qu’en général, au cours de la période considérée, l’accès aux services de santé s’est amélioré, tout comme la qualité des soins, même si la performance au titre de certains indicateurs est d’un niveau moindre. Ces résultats positifs sont conformes aux conclusions de nos entretiens sur les dimensions qualitatives mettant en lumière les changements intervenus dans l’administration des soins ainsi que dans la gestion des établissements de santé et la règlementation du système de santé. Par ailleurs, la courte durée du projet laisse planer quelques doutes sur la durabilité de ces changements. En conclusion, notre étude souligne la nécessité d’évaluations et de discussions fondées sur des bases factuelles, afin d’adapter la conception du FBP au contexte et de mieux guider la prise de décisions sur les régimes de FBP, aussi bien pour sa phase pilote que pour son déploiement à l’échelle nationale. Gestão de um regime-piloto de financiamento baseado no desempenho no Chade: resultados iniciais e ensinamentos colhidos SUMÁRIO—O Ministério da Saúde da República do Chade decidiu introduzir uma estratégia de financiamento com base no desempenho (sigla em inglês - PBF) como projecto-piloto em oito distritos de zonas rurais, de Outubro de 2011 a Maio de 2013. Com base nos dados quantitativos e qualitativos recolhidos durante a implementação deste regime, este estudo visa analisar os resultados iniciais do regime e retirar ensinamentos valiosos para informar a intensificação futura da estratégia. A despeito de algumas limitações metodológicas, os resultados indicam que o acesso geral aos serviços de saúde e qualidade dos cuidados melhoraram durante o período em apreço embora alguns indicadores não tenham sofrido grande alteração. Estes resultados positivos correspodem às conclusões das nossas entrevistas qualitativas, que realçaram alterações nas formas de prestação de cuidados, bem como na gestão das unidades de saúde e na regulação do sistema de saúde. Porém, os resultados variam substancialmente entre regiões (norte e sul) e entre unidades. Além disso, a curta duração do projecto levanta a questão da sustentabilidade dessas mudanças. Em conclusão, o nosso estudo frisa a necessidade de avaliações e de discussões baseadas em evidências de modo a adaptar a fórmula do regime de PBF ao contexto, e a melhor informar as decisões políticas sobre regimes de PBF, tanto na fase piloto como quando se considerar o seu lançamento a nível nacional. 8 Estimating willingness to pay for maternal health services: The Kenya reproductive health voucher programme. ........ 43 Estimation de la disposition à payer pour les services de santé maternelle : Le programme de bons de santé génésique au Kenya RÉSUMÉ—Dans le cadre d’une évaluation générale du programme de bons pour la santé génésique au Kenya, qui visait à en déterminer l’impact sur les résultats en matière de santé, une étude a été conduite sur la disposition à payer (DAP) dans le pays. L’objet de la présente étude est de procéder à l’estimation des valeurs DAP pour une large gamme de services de santé génésique tels que les soins anténataux, les soins à l’accouchement, les soins prénataux et le planning familial. L’étude s’est également penchée sur les effets du programme de bons sur les valeurs déclarées de la disposition des personnes interrogées à payer pour les services de santé génésique. Les femmes recourant aux services de santé génésique, tant dans les établissements de santé acceptant les bons que dans ceux qui ne les acceptent pas, ont été interrogées sur leur disposition à payer pour les services de santé génésique, et les valeurs DAP ont été déterminées en recourant à une méthode des préférences indiquées. L’étude montre que les femmes interrogées étaient disposées à payer un prix positif pour l’accès aux services de santé génésique. Il ressort également des résultats que les bons ont un effet ou constituent une expérience d’apprentissage différentiel pour ce qui est de la disposition à payer dans le cas des soins anténataux, des soins postnataux, du planning familial et des services d’accouchement. Une analyse plus poussée met également en lumière les effets de nantissement et de référence, le coût du bon ayant un impact sur les valeurs indiquées de la disposition à payer. S’agissant des bons, l’analyse fait par ailleurs état du potentiel en matière de conception d’un mécanisme de paiement à échelle glissante pour le ciblage efficace des couches les plus nécessiteuses de la population, ce qui permettra aux usagers potentiels de payer pour les services dans les limites de leur capacité et de leur disposition à payer, tout en libérant des ressources pour prendre en charge les couches les plus pauvres au sein de la société. Estimativas da disponibilidade para pagar por serviços de saúde materna: o programa de senhas para a saúde reprodutiva no Quénia SUMÁRIO—Foi realizado um estudo sobre a disponibilidade para pagar (sigla em inglês – WTP) como parte de uma avaliação mais abrangente de um programa de senhas para a saúde reprodutiva, destinado a determinar os seus efeitos nos resultados sanitários. O estudo pretendia calcular os valores de WTP para uma variedade de serviços de saúde reprodutiva, nomeadamente: cuidados pré-natais, parto, cuidados pós-natais e planeamento familiar. O estudo procurou igualmente investigar o efeito do programa de senhas nos valores de WTP indicados pelos inquiridos para os serviços de saúde reprodutiva. Perguntou-se às mulheres que utilizam os serviços de saúde reprodutiva em unidades que aceitam senhas e em outras que não aceitam, sobre a sua WTP para os serviços de saúde reprodutiva e estes valores foram obtidos através de um método de indicação de preferências. O estudo concluiu que as mulheres estavam dispostas a pagar um preço positivo para aceder aos serviços de saúde reprodutiva. Os resultados apontam também para um efeito ou experiência de aprendizagem diferencial da senha na WTP para serviços de cuidados pré-natais, pós-natais, planeamento familiar e parto. As análises posteriores também salientam os efeitos de dotação e referência com os custos das senhas a terem impacto nos montantes declarados da WTP. As conclusões apontam para o potencial de se elaborar um mecanismo de escala de pagamento flexível com direccionamento eficaz de subsídios, tais como senhas, para os segmentos mais carenciados da população. Isto permitirá aos potenciais utilizadores pagarem por serviços no âmbito da sua disponibilidade para pagar, ao mesmo tempo que se libertam recursos destinados aos mais pobres da sociedade. 9 Fondements de la résilience et de la pérennité de la mutuelle de santé Fandène, Sénégal ........... 51 Reasons for the resilience and longevity of the Fandène mutual health scheme, Senegal SUMMARY—Senegal’s universal health coverage (UHC) strategy aims, among others, to increase the penetration rate of mutual health organizations (MHO) to 65.5% in 2017. This study seeks to examine what accounts for the resilience and longevity of the oldest rural community mutual health organization in Senegal (Fandène MHO) and to draw from this experience in UHC. The study is founded on a case study with documentary research, individual interviews and focus group discussions with members, former members and officials of the Fandène MHO between 2012 and 2013, data coding using QDA Miner and thematic analysis. The resilience and longevity of the Fandène MHO is explained by the conditions governing its establishment, the characteristics of the target population, expanded reciprocity, governance, trust and critical awareness of its members, as well as the quality of care. The Fandène MHO enhances solidarity, access to quality care and, over the years, has acquired the legitimacy that makes it a credible partner for UHC. Some of its weaknesses reflect the difficulties in achieving UHC through voluntary membership and MHOs operating at a small scale. In the long run, compulsory UHC and public financing would be more appropriate for providing the population adequate, equitable and lasting coverage. Fundamentos da resiliência e da sustentabilidade da associação mutualista Fandène, Senegal SUMÁRIO—A estratégia senegalesa de cobertura universal de saúde visa, entre outras coisas, aumentar a taxa de penetração das associações mutualistas para 65,5 % em 2017. O objectivo deste artigo é de analisar os fundamentos da resiliência e da sustentabilidade da mais antiga associação mutualista comunitária rural do Senegal (Fandène) e tirar ilações da sua experiência para a cobertura universal de saúde. O artigo baseia-se num estudo de caso com: pesquisa documental, entrevistas individuais e grupos de reflexão com os membros, ex-membros e responsáveis da associação mutualista entre 2012–2013, codificação de dados com o QDA-Miner e análise temática de conteúdos. A resiliência e a sustentabilidade desta associação mutualista explicam-se pelas condições da sua criação, as características da sua população-alvo, a reciprocidade alargada, a governação, a confiança e a consciência crítica dos membros, assim como a qualidade dos seus cuidados. A associação mutulista privilegiou a solidariedade e o acesso aos cuidados de saúde de qualidade, e conquistou, ao longo dos anos, uma legitimidade que faz dela uma parceira credível para a cobertura universal de saúde. Algumas das suas fragilidades revelam as dificuldades encontradas para ISSUE 20 • SPECIAL ISSUE ON UNIVERSAL HEALTH COVERAGE 71
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