AFRICAN

les établissements publics (moins chers)
posent des risques d’inefficience dans
l’utilisation des ressources de la MS et
d’augmentation des co-paiements chez
les membres. À ce niveau, la gouvernance
de la MS est problématique. En effet, les
responsables de la MS nous ont confié
n’avoir aucun pouvoir sur la décision
d’établir des contrats avec les structures
de santé publiques. C’est une prérogative
de l’AG. Cette décision n’a jusque-là
pas reçu l’adhésion de la majorité. Les
initiatives prises par les responsables
visant à inciter les membres à s’orienter
vers le public (remboursements sur
présentation de factures reçues suite aux
visites dans les établissements publics de
santé) en s’appuyant sur la convention
cadre de la coordination régionale des MS
de la région se sont soldées au mieux par
des résultats mitigés.
Les membres ont jusque-là opté pour un
enfermement stratégique de la MS qui
restreint sa clientèle cible à la communauté
de Fandène et la condamne à demeurer de
taille modeste. Les responsables de la MS
reçoivent des demandes d’adhésion de
personnes qui vivent aux alentours de
Fandène mais l’AG est encore réticente
à toute idée de l’élargir à certains
demandeurs jugés « éloignés du village ».
« J’ai des sollicitations de personnes en
dehors du village qui veulent venir mais je
n’ai aucun pouvoir dans ce domaine, c’est
à l’AG de décider » (EIR1).
Les principales raisons évoquées par les
membres pour justifier leurs positions
sont :
Les échecs qu’auraient connus certaines
MS dans ce domaine. « Nous savons ce
que l’élargissement à outrance a couté
à la mutuelle X, ils sont au bord de la
faillite » (FGF5).
Certains membres ne sont pas
convaincus de la corrélation positive
entre le nombre de membres d’une
MS et sa performance. « Ce n’est pas
en réunissant beaucoup de mancheaux
qui n’ont rien de commun qu’on fait
avancer le décorticage d’une récolte »
(PAF1).
Le désir de garder le contrôle
économique et social sur leur MS.
Les appréhensions quant au niveau
d’appropriation et de priorité
qu’accorderaient les « nouveaux
arrivants » à la MS. « Ici les gens
connaissent l’intérêt de la MS à tel
point qu’ils en font une obligation,
nous ne sommes pas sûr que ça sera
le cas de ceux qui viendront après »
(FGF3).
Les problèmes de sélection adverse et
d’aléas moral et de recouvrement des
cotisations et dettes que pourrait poser
l’élargissement de la MS.
Bien que minoritaires, des voix
discordantes se sont élevées durant
nos entrevues individuelles et focus
groupes pour relever que l’attitude des
« récalcitrants à l’élargissement » de la MS
témoigne d’un « manque d’ouverture ».
Ils estiment que la plupart des arguments
de ces derniers sont basées sur des
« préjugés ». « Si on ne donne pas aux
gens la chance d’adhérer, comment peuton
savoir qu’ils sont de bons mutualistes
ou pas » (EIH7).
La MS est confrontée à des faiblesses
structurelles auxquelles font face la
plupart des mutuelles : l’égalité des
cotisations quel que soit le niveau de
revenu du membre et le bénévolat dans la
gestion de la MS, ce qui pose un problème
d’équité du système et d’attractivité et de
disponibilité de ressources humaines de
qualité pour la gestion de la MS.
Une autre source de faiblesse est liée aux
conséquences que pourrait engendrer
l’un des mécanismes de solidarité mise
en place par la MS : les avances de fonds
pour couvrir les dépenses des membres
en cas d’hospitalisation prolongée.
Bien qu’avantageux à plusieurs points
de vues, ce dispositif pourrait pousser
les mutualistes, notamment les plus
pauvres, à rentrer dans un cycle durable
d’endettement duquel certains auront du
mal à s’extirper.
Discussion
La discussion des principaux résultats est
faite sous le prisme des enseignements
qui peuvent en être tirés pour la mise en
œuvre de la stratégie sénégalaise de CMU.
Implication des communautés
dans la création des
mutuelles de santé
L’expérience de Fandène montre que
le fait que l’initiative de sa création soit
endogène (portée par les membres
de la communauté et des leaders
communautaires) a été décisive dans la
réussite de sa mise en place, l’adhésion des
populations, la résilience et la pérennité
de l’initiative. Ce résultat confirme les
conclusions de Dubois 11 pour qui la
participation de personnes influentes
impacte positivement sur l’adhésion aux
MS. À l’inverse, il ne semble pas aller dans
le même sens qu’une étude 9 réalisée dans
la région de Thiès selon laquelle il y a un
très faible pourcentage des membres qui
adhérent en raison de la participation d’un
leader communautaire.
Le rôle que jouent (ou que pourraient
jouer) les guides religieux et coutumiers
dans la création des MS en Afrique de
l’Ouest, l’impact de leurs interventions sur
leur pénétration, résilience et pérennité et
in fine sur l’atteinte des objectifs de la
stratégie nationale d’extension de la CMU
devrait davantage être investigués compte
tenu de la place centrale qu’occupent ces
leaders dans ces pays.
Les cercles vertueux
La confiance dans ses différentes
dimensions est un déterminant
important de la réussite ou de l’échec
des MS. 6,16 Nos résultats montrent que la
confiance relativement élevée qui règne
entre les différents acteurs (membres,
responsables, professionnels de santé
de l’HSJDD) a contribué à installer la
mutuelle dans un cercle vertueux. Elle a
eu des effets positifs sur le développement
de valeurs mutualistes (entre-aide,
solidarité, sentiment d’être redevable,
réciprocité etc.). Les interactions qui en
ont résulté ont favorisé l’appropriation et
l’ancrage social de la MS qui eux-mêmes
favorisent sa résilience et sa pérennité.
Ces dernières rétroagissent à leur tour
positivement sur la confiance entre les
acteurs et contribuent à renforcer la MS.
Vue sous cet angle, l’expérience de la
MS de Fandène vient conforter la thèse
de Fukuyama 17 selon laquelle un niveau
de confiance élevé entre individus serait
propice à la multiplication des relations
sociales qui, en rétroaction, alimenteraient
le niveau même de confiance sociale et les
performances des organisations.
Dans le domaine de la gouvernance, la
MS de Fandène a su mettre en place un
dispositif qui favorise la participation
des membres aux principales décisions et
ISSUE 20 • SPECIAL ISSUE ON UNIVERSAL HEALTH COVERAGE 55