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orientations, une organisation basée sur
le consensus et la transparence dans la
gestion. L’aversion des membres à toute
tentative d’accaparement de la mutuelle
par un individu ou groupe, l’attachement
des membres à l’autonomie de leur
organisation ainsi que la perception de
l’égalité en droits et en devoir chez les
membres illustrent, à bien des égards, le
caractère horizontal plutôt que vertical des
liens sociaux qui régissent la marche de la
MS. L’expérience de la MS de Fandène
concorde bien avec la thèse de Putnam 18
selon laquelle le niveau de capital social
élevé va de pair avec une société ou
une communauté où les relations sont
davantage horizontales et démocratiques
que hiérarchiques et autoritaires.
Le modèle de Fandène montre que la
gouvernance, la confiance interne et
la participation seraient liées et leur
interaction contribuerait à consolider
l’appropriation et l’ancrage social et, par
conséquent, sa résilience et sa pérennité.
La relative bonne gouvernance de la MS
ne devrait cependant pas faire perdre de
vue quelques-unes de ses failles et les
problèmes que celles-ci engendrent. Parmi
ceux-ci, il y a la faible marge de manœuvre
du bureau exécutif dans la signature
de convention avec des établissements
publics de santé, le recrutement de
nouveaux membres en dehors de Fandène
et certains effets pervers du contrôle
social et du capital social. Un optimum
entre un bon contrôle politique de la MS
par les membres d’une part, et une gestion
rationnelle et efficiente (nécessitant les
inputs des gestionnaires) d’autre part est
nécessaire pour l’utilisation judicieuse des
ressources et la consolidation des acquis
de la MS. De même, le contrôle social
en place prévient les comportements
déviants (détournements des deniers
de la MS, sélection adverse, aléa moral),
mais le risque est que la communauté
veuille aussi contrôler l’utilisation des
services de l’hôpital des membres. Or,
elle n’a pas les compétences nécessaires
pour juger du caractère approprié ou non
d’une utilisation des services de santé d’un
membre. La confidentialité des dossiers
médicaux doit être préservée. Sur ces
aspects de la gouvernance de la MS, il faut
s’assurer que les balises sont respectées
pour que justement tout le monde ne
sache pas tout surtout s’il s’agit de la santé
des membres.
Confiance externe et passage
à l’échelle
Nos résultats suggèrent une défiance
des membres de la MS par rapport à la
pérennité des interventions de l’État et
de certains bailleurs de fonds. Dans ces
circonstances, l’une des clés du succès
des politiques publiques d’extension de
la CMU par la promotion des MS est la
restauration ou la création de conditions
pour des relations durables de confiance
entre les pouvoirs publics, les partenaires
techniques et financiers, d’une part, et
les populations cibles des MS, d’autre
part. Aussi, les pouvoirs publics devraient
agir sur les leviers qui promeuvent la
bonne gouvernance, la participation
démocratique, l’autonomie des MS et la
bonne articulation entre les politiques de
gratuité et de promotion des MS et un
bon équilibre entre le contrôle social et
judiciaire pour favoriser la réussite de la
stratégie de la CMU à travers les MS.
À Fandène, certains effets indésirables du
capital social qui poussent les membres
à être réticents voire hostiles à « jeter
un pont vers l’extérieur (personnes
ou groupes différents) ». 19 Les critères
d’exclusion (explicites et implicites) à
l’adhésion à la MS reflètent, à bien des
égards, ce que certains auteurs qualifient
de côté sombre du capital social, « the dark
side of social capital ». 20,21 L’enfermement
stratégique de la MS ne semble pas encore
avoir compromis la viabilité de la MS et
semble même, sur certains plans, avoir
favorisé la solidarité entre les membres,
sa résilience et sa pérennité. Mais il la
condamne à demeurer de taille modeste
et à composer avec les avantages mais
aussi les inconvénients d’une MS de
taille modeste. Pour contribuer de façon
décisive à la CMU, la MS devra élargir
sa base d’adhésion à une échelle plus
grande qu’un village tout en préservant les
acquis qui lui ont permis d’être résiliente
et pérenne.
Qualité des soins
La relation entre l’HSJDD et la MS est une
autre donnée probante de la pertinence
d’offrir des services de qualité dans les
établissements publics de santé pour
favoriser l’attractivité, l’appropriation
des MS et étendre la CMU auprès des
populations. L’offre de soins de qualité
et des relations de confiance entre les
membres d’une MS et le personnel du
prestataire de santé conventionné ont été
déterminantes dans l’appropriation, la
résilience et la pérennité de l’organisation.
Les membres de la MS ont délaissé
les établissements publics de santé,
notamment de première ligne, au profit
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AFRICAN HEALTH MONITOR • OCTOBER 2015