AFRICAN

de cet hôpital privé pour des raisons
principalement liées à la qualité des soins.
Notons cependant, que la perpétuation de
tels comportements d’utilisation des soins
parallèlement à la hausse des mutualistes
(subséquente à la mise en œuvre de la
stratégie nationale d’extension de la
CMU à travers les MS) risque de créer
des dysfonctionnements au niveau des
paliers supérieurs de la pyramide sanitaire.
Par ailleurs, le cas de Fandéne semble
être symptomatique de certains effets
pervers que l’assurance maladie peut
provoquer sur l’efficience du financement
de la santé. 22 Wagstaff et al 22 soulignent
que l’assurance maladie peut accroître les
paiements directs ainsi que les risques
de dépenses de santé catastrophiques en
conduisant les ménages à rechercher plus
fréquemment des soins, plus onéreux,
auprès de prestataires de rang plus élevé
dans la pyramide sanitaire.
Il serait nécessaire de mettre en place
des balises pour favoriser l’utilisation des
services de première de ligne.
Les activités des bailleurs de fonds dans ce
domaine devraient être mieux encadrées
pour que leurs modes d’intervention et de
retrait ne nuisent pas aux initiatives locales
comme indiqués par nos participants.
Limite de l’étude
Le risque de biais de désirabilité sociale
était réel. Pour les prendre en compte,
nous avons pris le soin d’insister sur notre
indépendance par rapport à l’État et aux
partenaires internationaux en précisant à
toutes les personnes qui ont participé aux
entrevues, focus groupes et séances de
travail que l’étude était réalisée à des fins
strictement académique et scientifique.
De plus, certaines spécificités de la
MS et de sa population cible rendent
certaines de nos conclusions difficilement
généralisables. Sur ces points, la validité
externe de notre étude est relativement
limitée.
Conclusion
Les causes de la résilience et de la
pérennité de la MS de Fandène sont
multidimensionnelles. La vision
strictement économique et financière
n’aurait pas permis de saisir toutes les
facettes liées à son développement. Leur
compréhension nécessite la prise en
compte de toute la richesse et complexité
des dynamiques de sa création et de son
développement. Il en est ainsi pour
la plupart des MS en Afrique, d’où la
nécessité de les prendre en considération
pour diminuer leurs risques d’échecs et
augmenter leur performance et pérennité.
La MS de Fandène a favorisé la solidarité
et la mutualisation des risques et facilité
l’accès des populations à des soins de
qualité. Cependant, certaines de ses
faiblesses mettent en exergue le fait
qu’il sera difficile d’atteindre la CMU
si l’adhésion aux MS reste volontaire,
si la mutualisation des fonds se fait à
petites échelles et si les effets pervers de
l’assurance maladie sur l’utilisation des
services de santé des mutualistes ne sont
pas maitrisés. À terme, la CMU obligatoire
et le financement des contributions des
indigents par le gouvernement nous
semblent être la voie la plus indiquée
pour assurer une couverture adéquate,
équitable et pérenne de la majorité de la
population.
Néanmoins, le cas de Fandène montre
que cette organisation a acquis au fil
des années une crédibilité auprès de
sa population cible. Cela fait d’elle un
partenaire légitime de l’État auprès de ses
membres pour la CMU. La question est
de savoir quel est le meilleur dispositif à
mettre en place pour assurer une meilleure
contribution de ces organisations dans la
transition vers la CMU obligatoire. p
Remerciements
Éthique : L’étude a obtenu une autorisation du comité
d’éthique du centre de recherche du centre hospitalier de
l’université de Montréal (CR-CHUM) et d’un comité ad hoc de
la coordination régionale des mutuelles de santé de Thiès
(CRMST) au Sénégal en 2012.
Financement : Bourse postdoctorale dans le cadre du
programme Teasdale Corti (Financement du centre de
recherches pour le développement international du Canada,
Initiative de recherche en santé Mondiale).
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ISSUE 20 • SPECIAL ISSUE ON UNIVERSAL HEALTH COVERAGE 57