AFRICAN

B
L’impact des modalités
d’allocation des ressources
dans les mécanismes
d’exemption sur l’équité :
Plan Sésame, Sénégal
Maymouna Ba, i Fahdi Dkhimi, ii Alfred Ndiaye i
Auteur correspondant : Maymouna Ba, e-mail : bamaymouna@yahoo.fr
RÉSUMÉ—La plupart des politiques d’exemption
en Afrique subsaharienne se dotent de facto de
modalités dites passives d’allocation de ressources.
Le Plan Sésame – mécanisme d’exemption adopté
au Sénégal en 2006 et ciblant les citoyens âgés de
60 ans et plus – n’échappe pas à la règle : il se base
sur le paiement à l’acte comme modalité d’achat
de services. Ce texte a pour but d’explorer l’effet
de cette modalité passive d’achat de services sur
l’équité d’accès aux soins du Plan Sésame. Notre
analyse se base sur une enquête menée au Sénégal
entre mai 2012 et juillet 2013. Une méthodologie
mixte incluant une revue de documents de
politiques, une analyse des détenteurs d’enjeux et
une enquête-ménage a été utilisée. Les résultats
montrent que le Plan Sésame est caractérisé par
un financement hybride, lequel a favorisé les
personnes âgées évoluant dans le secteur formel
qui ont un meilleur accès aux hôpitaux. Ceux-ci ont
donc capté une grande partie des budgets alloués
au Plan Sésame. En somme, les couches sociales les
plus aisées et celles résidant en milieu urbain ont
plus de chance d’accéder aux ressources du Plan
Sésame.
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Au début des années 2000, de
plus en plus de pays à faibles ou
moyens revenus se sont engagés
dans des réformes de financement de
la santé orientées vers des mécanismes
de subventions ou d’exemption des
paiements. 1,2,3 Ceux-ci ont ciblé certaines
catégories dites vulnérables (femmes,
enfants, personnes âgées, etc.) ou ont
porté sur certains types de soins en raison
de leur coût exorbitant (césarienne).
Ces réformes sont sous-tendues par un
paradigme d’équité développé au niveau
international, paradigme découlant des
barrières financières qui ont beaucoup
réduit les recours aux soins pour
les pauvres. 2
Cependant, si de telles réformes ont
entrainé une plus grande utilisation
des services de santé, 4 elles n’ont
paradoxalement pas eu un impact
significatif sur l’accès aux soins pour les
personnes pauvres. En effet, ces mesures
peinent encore à réduire les inégalités
économiques en termes d’accès aux soins. 3
En somme, il existe d’autres facteurs liés
à l’environnement social ou institutionnel
de ces mécanismes et qui concourent à
limiter leur portée, en désavantageant les
populations qui en ont le plus besoin.
La question du financement, notamment
son insuffisance, est souvent présentée
comme un élément déterminant des
faibles performances de ces politiques
d’exemption. 3,5 Le succès limité de
ces mécanismes peut trouver aussi
son explication dans les modalités de
financement adoptées, dont l’impact réel
est encore peu exploré. Cet article compte
combler cette lacune. À partir d’une étude
sur le Plan Sésame, mécanisme de gratuité
des soins pour les personnes âgées mis en
œuvre au Sénégal en 2006, il met le focus
sur les formes d’allocations des ressources
et ses effets sur l’accès équitable aux
services proposés.
Méthodologie
Les résultats présentés ici s’appuient sur
une analyse de documents (politiques
nationales, documents de procédures,
rapports d’évaluation, documents légaux :
arrêtés, décrets, notes circulaires). Cette
analyse de documents a été suivie d’une
enquête qui a été conduite entre mars
2012 et juillet 2013. Des entretiens ont
été menés auprès de 54 acteurs de la santé
de profils divers : décideurs, prestataires
de soins, leaders d’associations et
représentants d’organismes internationaux
… Une enquête-ménage a été effectuée
dans quatre sites sélectionnés de manière
raisonnée. Ils correspondant à des régions
administratives (Dakar, Diourbel, Matam
et Tambacounda) et incluent des zones
urbaines et rurales. L’échantillon, de type
aléatoire proportionnel, est constitué de
2 933 ménages comprenant chacun au
moins une personne âgée. Cet effectif est
réparti proportionnellement à l’effectif
des personnes âgées résidant dans
chaque site.
Le traitement des données d’entretien
a été fait avec le logiciel NVivo suivant
la méthode de codage déductif. Les
données quantitatives ont été analysées
avec le logiciel SPSS (analyse régressive).
Le recours à cet ensemble de méthodes
mixtes nous a permis de retracer les
flux financiers, puis d’analyser, à partir
des discours des détenteurs d’enjeux,
les raisons liées au choix du mode de
financement, et enfin, d’évaluer l’équité
i Centre de recherche sur les politiques sociales, Dakar, Sénégal
ii Institut de Médecine Tropicale, Anvers, Belgique ISSUE 20 • SPECIAL ISSUE ON UNIVERSAL HEALTH COVERAGE 63