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Nutrición en cuidados intensivos
La desnutrición y la inanición contribuyen en muchos aspectos de la
enfermedad crítica: deterioro de la función inmunitaria, retraso de la
cicatrización, disminución de la vitalidad y aumento de la mortalidad.
Como consecuencia, el soporte nutricional para asegurar una adecuada
ingestión de nutrientes supone una parte integrante del tratamiento de los
animales hospitalizados en situación crítica.
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Para determinar cuándo administrar el
soporte nutricional, habrá que realizar un
análisis nutricional previo que consiste en
la evaluación de los antecedentes alimentarios,
la exploración física, la determinación
del peso corporal, la puntuación de
la condición corporal y una analítica.
En general, el soporte nutricional estará
indicado cuando exista:
• Deficiente condición corporal o pérdida
aguda de peso corporal mayor del 5%.
• Antecedentes de anorexia o inapetencia
durante más de 3 días (real o prevista).
• Lesiones que impidan una ingestión
oral adecuada (lesiones faciales, dolor
prolongado o no controlado, lesiones que
precisen corrección quirúrgica).
• Patologías con excesiva pérdida de
proteínas (drenaje peritoneal, heridas
cutáneas abiertas con secreción, nefropatía
o enteropatía perdedora de proteínas).
Cálculo de las
necesidades energéticas
Se han utilizado diversas fórmulas para
calcular las necesidades energéticas pero,
puesto que se pueden equiparar las necesidades
de un animal hospitalizado con las
correspondientes a un animal en reposo, la
recomendación actual es empezar por las
necesidades energéticas en reposo (NER)
para evitar la sobrealimentación y sus complicaciones,
NER=70 (PC en kg) 0,75 kcal/día.
En general, se administra de un tercio a
una cuarta parte de la ingestión calórica
diaria el primer día, dividida en cuatro a
seis comidas pequeñas. Si no se producen
complicaciones, se va aumentando sucesivamente
la cantidad de alimento hasta
alcanzar las necesidades energéticas totales
el tercer o cuarto día. Después, haciendo
un riguroso control de peso y del esta-
Acción de la L-carnitina
ATP+CoA
Ácidos
grasos
libres
Membrana
mitocondrial externa
do corporal, se irá ajustando la ingestión
calórica de cada paciente concreto.
Dietas altas en grasas
Se recomiendan dietas con elevado
contenido en grasas (más del 40% de las
calorías), ya que son la fuente de energía
principal en el paciente catabólico y pueden
contribuir a reducir el uso de proteínas
en los procesos catabólicos. Por otro
lado, las grasas proporcionan la mayor
densidad energética y contribuyen a hacer
la dieta más concentrada. Y, por último, la
grasa es un factor importante para la palatabilidad,
una necesidad obvia en pacientes
con poco apetito.
Carbohidratos
Salvo que se trate de un animal gestante
o en lactación, los carbohidratos sólo se
necesitan como fuente alternativa de energía.
Sin embargo, la suplementación con
carbohidratos puede contribuir a preservar
la masa corporal magra mediante disminución
de la gluconeogénesis. Debe evitarse
el exceso de carbohidratos simples, ya que
pueden predisponer a una hiperglucemia y
la liberación subsiguiente de insulina
puede provocar o exacerbar la hipofosfatemia,
hipopotasemia u otros trastornos
metabólicos.
Balance de nitrógeno
La enfermedad crítica se asocia con la
liberación de citoquinas, mediadores de la
inflamación y de la activación de las respuestas
neurohormonales, que inducen
un estado catabólico. La movilización de
los aminoácidos de los depósitos de proteínas
para la gluconeogénesis reduce la
Citoplasma celular
AMP+PPI
Acyl-CoA
Acyl-CoA
Acyl-CoA
Carnitina
Palmitoiltransferasa
carnitina 1
Acilcarnitina
Parmitol-
Traslocasa
transferasa
acilcarnitina
La L-carnitina se incorpora en
carnitina 2
carnitina
la cadena enzimática necesaria para
transportar los ácidos grasos de cadena
larga a través de la membrana mitocondrial.
Cuando hay carencia de este
compuesto, el sistema de transporte se alte-
CoA
Acilcarnitina
Carnitina
Acyl-CoA
Acilcarnitina
ra y con ello la producción de energía se ve
comprometida.
Acilcarnitina
Interior de la mitocondria
Artículo gentileza de Royal Canin
fuerza y masa musculares, lo que provoca
una pérdida de peso y un debilitamiento
de los músculos esqueléticos, así como un
deterioro de los músculos liso y cardiaco.
Para evitar el balance negativo de nitrógeno
en un paciente gravemente hipermetabólico
e hipercatabólico, puede ser
necesario suplementar con proteínas en
cantidades considerablemente superiores
a las necesidades mínimas normales.
Puede ser necesario reducir la ingestión
de proteínas si el paciente tiene encefalopatía
hepática o uremia, o tal vez haya
que aumentar la ingestión de proteínas si
el paciente padece quemaduras graves o
un amplio drenaje peritoneal.
En cualquier caso, la fuente alimentaria
de proteínas debe ser altamente digestible y
contener todos los aminoácidos esenciales.
Glutamina
La glutamina es un sustrato energético
particularmente importante en las células
que se dividen rápidamente, como las del
tubo digestivo y del sistema inmunitario
(linfocitos, macrófagos y células T).
Aunque en los animales sanos la glutamina
es un aminoácido no esencial, su
síntesis puede no ser suficiente para
cubrir su mayor consumo y metabolismo
en los pacientes en estado crítico, por eso
se le describe como un “aminoácido condicionalmente
esencial”.
L-carnitina
La L-carnitina es fundamental para el
metabolismo de los ácidos grasos y la producción
de energía en el miocito. Funciona
como una lanzadera para transportar
los ácidos grasos de cadena larga a la
membrana mitocondrial interna para su
oxidación. Además, la L-carnitina transporta
compuestos tóxicos fuera de la
mitocondria y modula el cociente coenzima
A/acil-coenzima A intramitocondrial,
un componente fundamental en la regulación
del ciclo del ácido cítrico.
Ácidos grasos omega 3
de cadena larga
Los ácidos grasos poliinsaturados son
esenciales para el mantenimiento de la
integridad de la membrana y para la síntesis
de eicosanoides, como prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos. Los
eicosanoides regulan la producción de
diversas citoquinas e intervienen en las
respuestas inflamatoria e inmunitaria críticas.
Por eso, en general, los ácidos grasos
de cadena larga omega 3 son antiinflamatorios.
La suplementación con ácidos grasos
omega 3 de cadena larga en los
pacientes en estado crítico puede reducir
la producción de citoquinas inflamatorias
y alterar la respuesta inmunitaria inflamatoria
sistémica.
Prebióticos
Las fibras fermentables o prebióticos
(pulpa de remolacha, fructooligosacáridos)
tienen diversos efectos beneficiosos en el
enfermo crítico. Pueden estimular el crecimiento
de bacterias intestinales como lactobacilos
y bifidobacterias, beneficiosas para
la salud gastrointestinal al reducir el crecimiento
de patógenos como Clostridia y
Escherichia coli. Además, producen los ácidos
grasos de cadena corta (butirato, acetato
y propionato), que proporcionan combustible
a los colonocitos además de intensificar
la absorción de sodio y agua, aumentar
el flujo sanguíneo de la mucosa y la liberación
de hormonas gastrointestinales.
Vitaminas y minerales
La realimentación del paciente en estado
crítico puede asociarse a cambios súbitos
en el estado mineral y electrolítico. Por
tanto, la dieta debe tener cantidades adecuadas
de nutrientes fundamentales como
el fosfato, el sodio, el potasio y el cloro.
El zinc es vital para el metabolismo de
proteínas y ácidos nucleicos, así como para
favorecer la cicatrización; por eso, suplementar
con zinc puede ser beneficioso en
estos pacientes que, por otro lado, pueden
tener mayores necesidades de vitaminas
hidrosolubles del complejo B debido a las
pérdidas de líquidos y al aumento del
gasto de energía. También hay que tener
en cuenta que la carencia de vitamina K1
es común en la desnutrición y que se recomienda
la suplementación de vitamina B12
para los pacientes con pancreatitis y enfermedad
gastrointestinal crónica.
Protección antioxidante
La hipovolemia, la isquemia y la lesión
por reperfusión, componentes comunes de
la enfermedad crítica, pueden aumentar la
producción de radicales libres que provocan
lesión oxidativa a los componentes
celulares que, en última instancia, puede
contribuir a la disfunción del órgano.
El organismo contrarresta la lesión oxidativa
utilizando sistemas eliminadores de los
radicales libres. Sin embargo, en la enfermedad
crítica puede surgir un desequilibrio
entre la producción de oxidantes y la protección
antioxidante. Por lo tanto, es prudente
suplementar la dieta del paciente en
estado crítico con antioxidantes. �
Gemma Baciero. Veterinaria
Departamento de Comunicación
Científica Royal Canin
Imágenes cedidas por Royal Canin