VIHL . A . 2 0 0 4 / 2 0 0 5 Un extensivo directorio de servicios para ...

VIHL.A . 2004-2005 ENCUESTA
Nos interesa saber su opinión sobre el directorio VIH L.A. y www.hivla.org. Por favor, contestar las siguientes preguntas. Esta información es
anónima y confidencial. Si usted no se siente cómodo en responder cualquiera de las preguntas continúe con la próxima.
1. Estoy dando mi opinión sobre: ❒ VIH L.A. (directorio de servicios) ❒ www.hivla.org (directorio de servicios en el Internet)
2. ¿Cómo se enteró de este directorio?
❒ Por medio de un anuncio ❒ Recibí una copia por correo
❒ Recibí una copia por una agencia comunitaria ❒ Por medio del Internet
❒ Otro (especifique): ___________________________________
3. Por favor, escoja las secciones que usted consultó en el directorio. (escoja todas las que correspondan):
❒ Administración de Casos ❒ Líneas de Información y de Crisis ❒ Servicios Médicos
❒ Beneficios ❒ Prevención ❒ Transportación
❒ Comida y Nutrición ❒ Prueba del VIH ❒ Tratamiento de la Adicción a Dro g a s
❒ Empleo/Trabajo ❒ Salud Mental ❒ Vivienda
❒ Hojas informativas ❒ Servicios Legales ❒ Otros Servicios
❒ Jóvenes/Mujeres
4. ¿Que secciones quisiera que agregáramos en el directorio?
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5. ¿Cómo calificaría la información que encontró en el directorio?
❒ Excelente ❒ Bueno ❒ Neutral ❒ Pobre
6. ¿Utilizó algún servicio en particular por haber leído la información en el directorio? ❒ Sí ❒ No
7. ¿Piensa usar el directorio otra vez? ❒ Sí ❒ No
8. Las hojas informatives en el directorio son muy útiles y fáciles de leer y entender: ❒ Sí ❒ No
9. Las hojas informatives en el directorio mejoraron mi conocimiento de los servicios disponibles en Condado en del Los Angeles y requisitos
de elegibilidad: ❒ Sí ❒ No
11.Comparta sus comentarios y sugerencias para mejorar el directorio o comparta cualquier reacción negativa o positiva que tenga.
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12. ¿Cómo calificaría la información que encontró en el directorio?
❒ Excelente ❒ Bueno ❒ Neutral ❒ Pobre
Por favor, provea su información demográfica. Esta información es anónima. Si usted no se siente cómodo en contestar cualquiera de las preguntas
continúe con la próxima.
13. Sexo: (escoja sólo uno): ❒ Hombre ❒ Mujer ❒ Transgénero (H a M)) ❒ Transgénero (M a H)
14. Edad: ❒ -18 ❒ 19-29 ❒ 30-49 ❒ 50+
15. ¿Cuál es su código postal? ____________
16. ¿Cuál idioma prefiere hablar? (escoja todos los que correspondan)
❒ Español ❒ Inglés ❒ Lenguaje de Signos ❒ Otra lengua (especifique): ______________
17. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su origen étnico/racial? (marque sólo uno)
❒ Latino o Hispano ❒ Afro-Americano ❒ Indio-Americano o Nativo de Alaska
❒ Blanco/Caucásico ❒ Asiático/Islas del Pacifico y Hawaii ❒ Otro (especifique): ______________________
18. ¿Cómo se identifica usted? (marque solo uno)
❒ Gay/Homosexual ❒ Bisexual ❒ Heterosexual(derecho) ❒ Lesbiana/Homosexual
19. ¿Cuál es la fuente de sus ingresos? (marque todas las que correspondan)
❒ No ingresos ❒ Trabajo ❒ Jubilado/Pensión
❒ Programa Público de Asistencia (ejemplo: SSI, SDI, Student Aid, Unemployment, General Relief) ❒ Otro _____________
20. ¿Es usted VIH-positivo? ❒ Sí ❒ No ❒ No se ❒ Me rehuso a contestar
21. Si usted contestó que “si” a la pregunta 20, ¿Cuánto tiempo hace que sabe de su condición de VIH-positivo?
❒ Menos de seis meses ❒ De seis meses a un año
❒ Más de un año y menos de cinco años ❒ Más de cinco años
¡ Gracias por completar esta encuesta !
Por favor de envíela por correo o por fax (213) 201-1692 a:
Oscar Ortiz, AIDS Project Los Angeles, 3550 Wilshire Blvd., Suite 300, Los Angeles, CA 90010
Usted puede llenar esta encusta en el Internet en: w w w. h i v l a . o rg