ANAMNESIS - Fundación Universitaria del Área Andina

Fundación Universitaria del Área AndinaDEFINICIÓNInterrogatorio que se hace al paciente con el fin de conocer el problema que lo obliga aconsultar y que, a su vez, permite orientar el diagnóstico de la enfermedad.OBJETIVOS• Establecer por medio del interrogatorio la identificación del paciente, el motivo deconsulta, los antecedentes personales y familiares, y la enfermedad actual.• Correlacionar adecuadamente la información primaria (la que nos cuenta el paciente)con la secundaria (la obtenida por medio de preguntas).• Registrar de manera sistemática y ordenada la información relevante obtenida duranteel desarrollo del examen, así como aquella que permita orientarnos hacia undiagnóstico presuntivo.• Brindar, mediante este primer contacto, la suficiente confianza y seguridad al paciente.Del examinadorREQUISITOS• Generar, como requisito indispensable, un ambiente agradable, acorde a la situaciónestablecida.• Utilizar terminología comprensible para el paciente.En pacientes con dificultades para expresarse (por edad o discapacidad) se requiere lapresencia de un interlocutor adicional que conozca el motivo de consulta y los antecedentesdel paciente.Número de historia clínicaPROCEDIMIENTOEs indispensable mencionar la resolución 1995 de 1999 por la cual se establecen normaspara el manejo de la Historia Clínica. En el artículo 6 del Capítulo II “Diligenciamiento”

Fundación Universitaria del Área AndinaMotivo de consultaSe debe interrogar al paciente sobre la razón que lo obligó a consultar, o la necesidadde hacerlo; la antigüedad, la situación y la frecuencia con que se presenta la molestia,enfatizando si el problema se asocia o no a actividades visuales. Especificar ojo y/oubicación exacta de la molestia. Aquí se debe anotar, de manera textual, las palabrasque utiliza el paciente para describir su problema, siempre utilizando comillas, ejemplo:“rasquiña y escozor”, “visión de telarañas”.En este momento de la consulta se anotan los signos y síntomas referidos por el paciente,en términos clínicos. A continuación se describe un listado de algunos de los signos ysíntomas más frecuentes:• Sensación de cuerpo extraño.• Secreción.• Ardor.• Dolor.• Picazón.• Prurito.• Fotofobia.• Lagrimeo.• Resequedad.• Escamas en pestañas.• Parpadeo.• Fruncimiento palpebral.• Cefalea / Cefalalgia.• Somnolencia.• Cansancio.• Mareo.En la historia clínica marcar con una (X) y en observaciones especificar cada uno.Antecedentes personalesLos clasificamos en dos grupos: antecedentes personales oculares y antecedentes personalesgenerales. Dentro de los oculares se indaga respecto a sí al paciente se le hadiagnosticado anteriormente algún defecto de refracción, si ha sido corregido con gafaso lentes de contacto, ¿Cuánto hace que los usa?, si los usa de manera permanente,

Procedimientos Clínicos en Optometríaprolongada o ocasionalmente; si manifiesta confort con su corrección óptica o si porel contrario existe la tendencia a rechazar su uso; hace cuánto no utiliza la CorrecciónÓptica.También se debe preguntar por otras alteraciones oculares asociadas tales como secresiones,conjuntivitis, lagrimeo, ojo rojo, escozor, traumas oculares, cirugía ocular, etc.Dentro de los antecedentes personales generales se destacará la presencia de enfer-medadessistemáticas, su aparición y evolución; conocer si son controladas con terapias,dietas o medicamentos –dosis y concentración–. También, los antecedentes de alérgicos.En infantes, resulta de suma importancia recoger datos de eventos acaecidos durante losdiferentes estadios del embarazo, como: prenatales, si hubo o no amenaza de abortoen el primer trimestre del embarazo, presencia de infección intrauterina - TORCH (toxoplasmosis,rubeola, citomegalovirus, herpes y otros agentes como la sífilis y la varicela);perinatales, conocer si el parto fue normal o por cesárea; en tal caso se debe determinarla razón. Si son prematuros es indispensable conocer las semanas de gestación y el peso alnacer. Si hubo necesidad de colocarlo en incubadora y durante cuánto tiempo. Establecerantecedentes de presencia de membrana hialina, sepsis y exanguíneos –transfusiones–.Postnatales, como el desarrollo psicomotor del niño, si ha padecido alguna enfermedady/o presenta algún tipo de alergia.Antecedentes familiares: clasificaciones personales.Oculares generalesConviene saber si existen en la familia problemas de refracción, antecedentes de estrabismo,ambliopía, glaucoma, catarata, etc., y la evolución de los mismos. Además, sedeben recoger en la historia las enfermedades familiares que son hereditarias, comodiabetes, hipertensión arterial, entre otras. Así mismo, la presencia de enfermedadesde transmisión genética en la familia, como la retinitis pigmentosa, y la existencia deconsanguinidad entre los padres y el grado de ésta.Debe interrogarse sobre la edad de aparición de los síntomas, pues ésta puede orientarel diagnóstico. Debe investigarse la presencia de invidentes o personas con limitacióno discapacidad visual en la familia, ya que muchas veces los familiares desconocen eldiagnóstico de la entidad, pero su presencia en varios miembros de una misma familiadebe generar sospechas una sobre una enfermedad hereditaria.Finalmente, debe registrarse el número de hermanos que tiene el paciente, su edad,género, y si padecen de alguna enfermedad ocular o sistémica sugestiva de un síndrome

Fundación Universitaria del Área Andinagenético.FORMAS DE ANOTACIÓNEn la anamnesis no se puede encontrar un común de anotación universal debido a quelos esquemas de elaboración en la historia clínica son diferentes; pero si se debe contarcon unas bases del proceso de preguntas que se realiza al paciente.Algunas preguntas que se deben realizar son:• Motivo principal de consulta, antugüedad de la molestia.• ¿Qué condiciones de iluminación, distancia, posición, medio ambiente y demandavisual presenta? Antecedentes laborales.• Naturaleza del problema visual.Astenopia• Confirmar en qué momento y bajo qué condiciones se presentan los síntomas, porejemplo: frente a pantallas o lectura de texto, y si se agudiza con determinado tipode iluminación (incandescente, solar o candescente).• Determinar la frecuencia con que se presenta...Problemas de agudeza visual• ¿La visión es borrosa para tomar el bus, ver cine, televisión, tablero o de acuerdo ala necesidad del trabajo?• ¿La visión de lejos es ocasional o permanentemente deficiente?• ¿La visión borrosa de lejos está asociada a algún trabajo especial u hora del día?• ¿Con qué frecuencia la visión es borrosa para cerca?Problema ocular• Enrojecimiento ocular y cuándo se presenta.• Dolor o ardor ocular y la antigüedad de la molestia.• Sensación de “arena en los ojos”, que suele estar relacionado con alguna inflamaciónde la conjuntiva.• Investigar sobre localización, duración e intensidad.• ¿Ha instilado algún fármaco?

Procedimientos Clínicos en Optometría• Cirugía ocular.• ¿Secreción, de que tipo, desde hace cuánto tiempo, en qué momento del día esmás notorio y de qué color se presenta?• ¿Qué otro tipo de tratamiento le han realizado?Otros tipos de problemas• Diplopia: ¿cuándo apareció, dirección horizontal o vertical, frecuencia, historia, aqué distancia, etc., secundaria a traumas o espontánea?• Cefalea / cefalalgia: localización, severidad, asociada o no a actividad ocular. Tiempode evolución.• Fotofobia y a qué tipo de iluminación específico.• Miodesopsias en movimiento o estáticas y si ha aumentado la cantidad.• Alteraciones en el campo visual.La anotación de las respuestas del paciente debe hacerse entre comillas, si se tomantextuales, y/o anotar su interpretación.CASOS ESPECIALESSe encuentran casos especiales donde se requiere la presencia de un tercer interlocutoral momento de recolectar la información, que conozca lo más completamente posiblelos antecedentes personales y familiares del paciente además del motivo de consulta.Dentro de estos se contempla:• Sordomudos.• Síndrome de Down.• Ancianos poco colaboradores.• Niños de 0 - 3 años.• Problemas en habilidad grafo-motriz.• Problemas psicológicos que afecten la comunicación.• Pobre habilidad de comprensión y análisis.• Lesiones o enfermedades incapacitantes.Es indispensable realizar la anotación del acudiente y especificar el parentesco que tengacon el paciente.

Fundación Universitaria del Área AndinaBIBLIOGRAFÍAVALENCIA, Julio Roberto. Manual clínico de refracción. Segunda edición. 1997.ARCINIEGAS C., Juan. Mis lecciones de oftalmología.SALGADO, Enrique. Examen clínico del ojo. Ed. JIMS.CASTIELLA, J. C. La refracción en el niño. Ed. McGraw Hill - Interamericana. Primeraedición. Madrid (España). 1999.TAMAYO F., Martha L. & BERNAL VILLEGAS, Jaime. Alteraciones visuales y auditivas deorigen genético. CEJA. Bogotá. 1998.ISAZA, Luis Fernán. Manual de oftalmología. Universidad El Bosque. Vol. 22. Bogotá(Colombia).

LENSOMETRÍA

Fundación Universitaria del Área AndinaDEFINICIÓNEs el procedimiento por el cual se determina la potencia dióptrica frontal y el valor prismáticade los lentes oftálmicos y algunos lentes de contacto.OBJETIVOS GENERALES• Determinar la potencia óptica de la corrección en uso del paciente, ya sea en lentesoftálmicos y/o de contacto.• Verificar que la fórmula óptica en uso del paciente coincida con la prescripción.• Determinar la distancia mecánica óptica de los lentes y sus respectivos centros ópticos.• Examinar si los lentes tienen efectos prismáticos, y su cantidad, o aberracionesópticas.Del equipoREQUISITOS• El lensómetro debe encontrarse debidamente calibrado al momento de iniciar suuso.• Debe contarse con una fuente de energía que permita su uso.• Nitidificar la mira del ocular según lo requiera el usuario, así como ubicar el tamborde dioptrías y prismas en cero.• Si se dispone de un esferómetro, se puede determinar la curva base de los lentesoftálmicos, en caso en que se requiera.De los lentes a medirNo deben encontrarse fracturados o con daños o rayones graves en sus superficies, quelimiten la lectura y/o la falseen.Del examinador• Debe conocer las partes del equipo y su funcionamiento.

Procedimientos Clínicos en Optometría• Debe adquirir destreza y habilidad en las técnicas conocidas para emplear los diferentesinstrumentos, con el fin de determinar el valor dióptrico de los lentes.• Debe tener corregido su defecto visual, si lo presentare (emetropizado).Con lensómetroPROCEDIMIENTOExisten muchos modelos basados todos en el mismo principio. Consta de un ocular,un soporte para los anteojos o los lentes y de un sistema de iluminación, en el cual seencuentran incluidos unos puntos (miras) o unas líneas astigmáticas que, al ser enfocados,nos dará el poder del lente en dioptrías. Como regla general se efectúa primero lalensometría del lente derecho y luego la del izquierdo.Toma del poder de los lentes con lensómetrosde Test de Corona• Colocar el lensómetro en cero y enfocar la mira con el ocular.• Colocar la montura en el soporte teniendo en cuenta que haya quedado perfectamentehorizontal sobre esta base y los lentes con su cara cóncava al cuerpo delaparato.• Mirando a través del ocular se observa en el centro del campo un círculo formadopor pequeños puntos luminosos; un medio círculo graduado de 0 a 180 grados,según la disposición internacional; una línea indicadora que gira 360 grados al hacerrotar el dispositivo ubicado después del lente ocular del aparato, dividida a su vezen cinco o seis segmentos; y un indicador para las dioptrías, que va de 0 a –25.00en números rojos y de 0 a +25.00 en números negros, rango que varía según tipoy marca del equipo (pueden existir variaciones en el diseño según el modelo y elfabricante).• Si se trata de un lente esférico, se procede a enfocar la corona con el indicador de lasdioptrías; la lectura de este nos dirá tanto el signo como el poder del lente. Cuandose trata de una combinación esferocilíndrica, los puntos luminosos, o corona, setransforman en líneas paralelas que siguen una determinada dirección. Al enfocarlas líneas de una dirección, tendremos la lectura de un eje; al lograr un nuevo enfoqueen el sentido perpendicular al primero, obtendremos el otro poder. Tomamos elvalor más positivo y este será la esfera. El recorrido entre los dos nos dará el cilindro.

Fundación Universitaria del Área AndinaSobre el enfoque más negativo, colocamos la línea indicadora, que gira 360 gradosparalela a la corona, y esta lectura interna nos da el eje de la fórmula.Lectura internaToma del Poder de los Lentes con Lensómetros de Testde Avión• El test tiene tres líneas gruesas las cuales llamaremos alas, y otras tres más delgadaslas cuales llamaremos cuerpo del avión.• En caso de estar ante un lente esférico las dos partes del avión se enfocarán en unasola lectura dióptrica.• Pero si el lente a medir es esferocilíndrico, primero enfocamos uno de los dos componentesdel avión y si se encuentran discontinuas se le dará continuidad con elindicador externo de grados. Miramos el poder que marca y enfocamos nuevamenteel otro, ya sea el cuerpo o las alas; tomamos el poder más positivo y este nos darála esfera de la fórmula; el recorrido de los dos será el cilindro; y el eje lo obtenemosenfocando el más positivo y alineando paralelamente éste con el retículo internode los grados o ubicando las alas en el menos (-) y el cuerpo en el más (+).Lectura externa• Con el retículo externo enfocar el cuerpo del avión con el poder más positivo, y estenos dará la esfera.• Enfocamos las alas y el recorrido nos dará el cilindro.• El eje lo da el cuerpo nitidificado y alineado con los grados externos del lensómetro.Lentes bifocalesComo su nombre lo indica, los lentes bifocales constan de dos segmentos, uno paravisión lejana y otro para visión cercana. La fórmula correspondiente para cada segmentose debe tomar individualmente (tal como se describió en el procedimiento de rutina conlensómetro). Al momento de definir el valor de la adición se debe considerar el recorridode la esfera de visión lejana a la esfera de visión próxima, y anteponer el término ADDal valor resultante.

Procedimientos Clínicos en OptometríaLentes multifocales (varios segmentos).Rangos en control de calidadPruebas aplicadas por los integrantes de un grupo evaluador denominado ANSI, han fijadolos rangos de tolerancia en su precisión de los lentes oftálmicos, que se describen resumidosen la siguiente tabla:Tabla No. 1. Niveles de tolerancia según el poder refractivo del lenteToma del centro óptico y distancia mecánicaColocar las miras perfectamente centradas con el retículo del lensómetro. Una vez enesta posición, se marca con tinta el centro óptico; esto se le realiza a los dos lentes. Loque nos permite, con la reglilla milimétrica, medir la distancia mecánica, para que seacomparada con la distancia interpupilar.Neutralización con lentes opuestosLa neutralización del movimiento aparente consiste en observar, a través del lente a medir,un objeto distante. Si la forma de la imagen de dicho objeto se distorsiona al girarel lente, nos encontramos ante un lente esferocilíndrico. Por el contrario, si no presentadistorsión se trata de un lente esférico. Cuando el lente se desplaza, existe un movimientoaparente del objeto en el mismo sentido, o en el sentido inverso, al movimiento del lente.Entonces, se anteponen lentes de la caja de prueba con fórmula conocida, hasta lograrneutralizar el movimiento de la imagen observada a través del sistema de lentes obtenido.El poder del lente equivale al valor del lente empleado para neutralizarlo, solo que de

Fundación Universitaria del Área Andinasigno contrario. Cuando presenta una combinación esferocilín-drica, se neutralizan losdos meridianos por separado.Con esferómetroEl esferómetro es semejante a un reloj en cuya porción inferior tiene un pivote centralmóvil y dos pivotes laterales fijos. Primero se coloca sobre la cara anterior del lente ymarca el poder de éste en dioptrías; luego se mide la cara posterior. El poder total dellente se obtiene de la diferencia de las dioptrías entre las dos caras. Nótese que si lacara que está midiendo es convexa la lectura debe hacerse sobre la nomenclatura decolor negro; por el contrario, si la cara que mide es cóncava, debe observar los númerosrojos, y luego realizar la suma algebraicamente. Si la medición en un eje es distintaa la del otro, se trata de una superficie tórica, que corresponde a una combinaciónesferocilíndrica.Lentes esféricosFORMAS DE ANOTACIÓNSe anota el poder anteponiendo el signo negativo o positivo según el caso, ejemplo:Rx: O.D.: + 2.50 esf. (en caso de lente positivo)O.I.: - 1.75 esf. (en caso de lente negativo)Lentes esferocilíndricosLa forma más usada universalmente es con cilindro negativo; es decir, primero se anotala esfera luego el cilindro negativo y después el eje, ejemplo:Rx: O.D.: + 5.50 esfera -2.00 cilindro x 15º gradosO.I.: – 3.00 esfera -4.00 cilindro x 165º gradosPrismas inducidosEfecto prismáticoLas dioptrías prismáticas se obtiene con la del centro óptico en el lente y se mide la distanciaa la que se encuentra del centro fórmula de Prentice. Se ubica la posición pupilar

Procedimientos Clínicos en Optometríadel usuario; esa distancia se lleva a centímetros y se multiplica por el poder dióptrico dellente.Distancia Mecánica - Distancia PupilarDescentración =2Potencia Prismática = Descentración (cm) x Potencia Dióptrica (del lente)En cuanto al control de calidad, el grupo evaluador ANSI describe que la toleranciaen milímetros permitida, en cualquier dirección en lentes diferencia máxima, en lentesya biselados, podrá ser de 1 mm en poderes de 0.00 a +/- 2.75 D; es decir, no puedeexceder un poder prismático de 0.67 D.Prismas talladosEn este tipo de lentes la ubicación descentrada de la mira con respecto a los anillosconcéntricos del ocular, la cual resulta imposible centrar, determina el poder dióptricoprismático. Y su ubicación, nasal, temporal, superior o inferior, define la base con queestá tallado el mismo.Lentes bifocalesLa fórmula de visión lejana se anota igual que una fórmula normal, sea esférica o esferocilíndrica;al momento de anotar la fórmula de visión cercana se antepone la siglaADD (adición), y el valor de la misma.Ejemplo:O.D: -350 esf.O.I: -250 esf.Add: 250 D.CASOS ESPECIALESDentro de los casos especiales, se puede practicar la lensometría en lentes de contactorígidos gas permeables y multifocales progresivos.

Fundación Universitaria del Área AndinaLentes de contacto rígidos gas permeablesAlgunos lensómetros tienen un aditamento especial para colocar los lentes de contactorígido gas permeable. Se ubica el lente en el portalentes y éste se coloca con la caracóncava dirigida hacia el ocular del lensómetro, luego se procede a medir como se hacecon un lente oftálmico.Multifocales progresivosPara verificar el poder de la porción de visión lejana de un lente multifocal progresivo, seubica convencionalmente apoyando su superficie cóncava hacia el cuerpo del aparato,para lograr la posición necesaria para poder realizar la medición, haciendo coincidir lafuente de luz con el centro óptico. Este procedimiento garantiza la correcta medición;sin embargo, al medir la adición se debe invertir la posición del lente en el lensómetro,tomando las lecturas correspondientes por el lado convexo (lado objeto) y siguiendo elsiguiente procedimiento:• Efectuar una nueva medición en la porción de visión lejana del lente, pero por ellado convexo en el punto de referencia (centro óptico).• Efectuar también la medida por el lado convexo de la zona de visión próxima. Si sulensómetro posee el aditamento compensador de prismas, debe emplearlo y aplicarla cantidad de primas necesarios para centrar la mira en el objetivo reticulado.• La diferencia de poder entre estas dos lecturas permite conocer el poder de la adicióndel lente multifocal progresivo.BIBLIOGRAFÍAPLATA, José M. Óptica oftálmica aplicada. Contacta Publicaciones. Bogotá. 2000.HERREMAN, R. Manual refractometria clínica.GIL DEL RIO, E. Óptica fisiológica clínica.

DESCRIPCIÓNDE LAS CARACTERÍSTICAS

Fundación Universitaria del Área AndinaREVISTA FRANJA VISUAL. Lentes oftálmicos, la adaptación perfecta. Vol. 10 N. 47 Julio– Agosto de 1999. Santafé de Bogotá.COSTA, Orlando. “Tópicos sobre óptica oftálmica, en Revista Franja Visual. Vol. 6. Número22. Mayo de 1995. Bogotá. Colombia.DEFINICIÓNDescripción de las características de la corrección óptica habitual del paciente, así comola forma de uso de la misma.OBJETIVOS• Identificar las características propias de los lentes de uso habitual del paciente.• Conocer el tiempo que permanece con la corrección actual.• Correlacionar la corrección óptica en uso con otros datos de la historia clínica.Del examinadorREQUISITOS• Conocer las propiedades y tipos de los materiales ópticos disponibles en elmercado.• Poseer el conocimiento de las tonalidades y propiedades de filtros, colores y tratamientos oftálmicos.• Enterarse de los rangos de tolerancia en el control de calidad de los lentes.PROCEDIMIENTOEl desarrollo de este procedimiento en la historia clínica debe relacionarse con el interrogatorioinicial y con la buena observación que realice el examinador.

Procedimientos Clínicos en OptometríaDel interrogatorioUso de los lentesEl uso y la indicación para el manejo de la corrección óptica puede ser:Tabla No. 2. Periodicidad de uso de los lentesObservación del examinadorSegún las distancias requeridas por la demanda visual• Monofocales: Es el más adaptado, dado que en toda la superficie del lente existela misma potencia requerida para una corrección óptica. Por lo general son usadosen amétropes no présbitas, emétropes présbitas reacios al uso de bifocal o multifocal.• Bifocales: Existen los de una sola pieza o monobloque, que producen salto de imagen;estos son el Ultex y el Ejecutivo. Prevalecen en demanda el Flap-Top y el KriptokModificado (invisible), ya fabricados en resinas por el sistema de polimerización.• Progresivos: Son lentes provistos de focos múltiples distribuidos de manera continua,iniciando con una potencia dióptrica para visión lejana en la porción superior,y variando en forma creciente el poder esférico hacia positivo en la sección inferior,para obtener en el punto de lectura el valor de la adición. De esa manera se creanpotencias intermedias entre los dos extremos, produciendo efecto multifocal.Filtros y Películas• Filtros de color: Proporcionan protección al reducir o eliminar los efectos espúreosde ciertas longitudes de onda del espectro electromagnético visible, y/o atenuar la

Fundación Universitaria del Área Andinaenergía luminosa que penetra al ojo. La intensidad del tinte muestra la extensión dela absorción en el espectro visible. No están indicados para absorber en las franjasultravioleta e infrarroja. La elección de un tinte se hace en función de las propiedadesde absorción requeridas y puede determinarse por la tendencia ametrópica delpaciente; pero también es una decisión del optómetra. Se debe describir el colorque estará en la superficie del lente.Veamos algunas características del color del tinte y sus indicaciones generales.– Tinte Gris: transmite uniformemente la radiación visible. Sirve para cualquierestado refractivo. Recomendado para conducción diurna y días con alta iluminación.– Tinte Café: absorbe más en la franja azul-verde del espectro que en la naranja-rojo.Recomendado para miopes. Cambia la percepción de los colores peromejora el contraste. Se utiliza de igual manera para la práctica de deportes deinvierno, alpinismo, tenis, iluminación artificial, en ambientes con diferenciasmarcadas de luz y sombra, y como filtro VDT para pantallas ámbar y de televisión.– Tinte Verde: absorbe más en la franja naranja-roja que en la azul-verde. Se aconsejapara pacientes hipermétropes. Altera muy poco la percepción cromáticay es ideal para condiciones de luz media. Importante sugerirlo para deportesnáuticos y de invierno. Se aplica como VDT para pantallas verde fosforescente.– Tinte Amarillo: mejora el contraste especialmente en horas de la noche. No tieneuna indicación especial en ametropías. Se emplea principalmente en actividadesdonde se busque mejorar el contraste, como para cacería, tiro al blanco y otros.Mejora la visibilidad en días nublados. Se puede utilizar en lentes opacos.– Tinte Naranja: Bloquea radiaciones de 500 nm en adelante. Conocido comoBlue Blocker, CPF 500, 511, 550, etc. Disminuye considerablemente la fatigavisual. Especial para conducir en horas nocturnas. Disminuye el brillo del pavimentoy algunos reflejos de luz. Se dice que al reducir el resplandor protege lasensibilidad de los bastones.– Tinte Rosado: favorece la iluminación en interiores debido a que reduce elresplandor de lámparas fluorescentes y halógenas. Algunos estudios indicanque es el filtro ideal para pacientes con conjuntivitis ambiental.– Tinte VDT: especial para usuarios de video terminales unicolor y, como se dijoanteriormente, debe ser aplicado según el color de las pantallas.– Tinte Nigth Vision: disminuye los efectos de la aberración cromática ocular yel deslumbramiento, lo cual mejora la agudeza y efectividad en iluminaciones

Procedimientos Clínicos en Optometría– Uveómetro: procedimiento técnico que permite conocer con exactitud laslongitudes absorbidas por el filtro aplicado.– Método no técnico: ayudados de la lámpara con radiaciones ultravioleta, seexpone un billete a su iluminación. Se interpone el lente, del que se quiere evabajas.– Los filtros fotocromáticos ofrecen especial protección para paciente con dañoretinal asociado a retinitis pigmentosa, degeneración macular, retinopatía diabéticao hipertensiva. También útil en cataratas y Glaucoma. Se puede emplearpara personas que realizan deportes de precisión como cacería, golf y tenis.La descripción de los filtros se hace de acuerdo a su concentración en la superficie dellente y a su función de absorción:Tabla No. 3. Clasificación filtros de color en los lentes oftálmicosPelículas por revestimiento• Tratamiento ultravioleta: en algunos casos está dado por un revestimiento y en otrosse encuentra en la matriz del lente. Para que logre los niveles de protección necesarios,el fabricante debe cumplir con las siguientes especificaciones: el porcentajede absorción de UV promedio debe llegar al 98% UVA y al 100% UVB, si se deseaun lente que realmente proteja el ojo.Se conocen dos formas de identificación de la presencia de filtro ultravioleta en lascorrecciones ópticas:

Fundación Universitaria del Área Andinaluar la presencia de filtro protector, entre la fuente y el billete. Si al anteponerel lente, en el billete se pierden los sellos de identificación, se da a entenderla presencia del filtro. Si por el contrario, al realizar la maniobra los sellos nopresentan ningún cambio, se está ante un lente sin filtro. Este método permiteconocer la presencia del filtro ultravioleta, pero en ningún momento el espectroque absorbe.• Anti-Reflejo (A.R.): son materiales minerales aplicados en capas muy delgadas (menoresa una micra) sobre la superficie plástica del lente que colabora con el objetivode evitar reflejos.• Anti-Rayas (TLX): son revestimientos de polisiloxeno que se desempeñan en términosde refuerzo a la rigidez de las superficies de los lentes oftálmicos.• Espejado: por tratamiento al alto vacío, se genera una fina capa metálica de níquel,cromo y dióxido de silicio sobre la cara anterior del lente, por esta razón ofrece unaexcelente protección a rayos ultra violeta. Suele acompañarse con una película antireflejoen la cara posterior.• Polarizados: compuesto de cristales yodados orientados en una dirección determinadapara lograr que las ondas de luz pasen a través del lente por un solo plano;logra una transmisión de 12%.• Fotocromáticos: Son los lentes que cambian temporalmente de color al ser expuestosa radiaciones ultravioleta, por medio de la introducción de una capa uniformeque contiene millones de moléculas fotosensibles en la cara frontal del lente, a unaprofundidad de 0.15 mm dentro de su matriz. Estas moléculas se dilatan o expandenante el estímulo de radiación ultravioleta, lo cual produce el oscurecimiento dellente (fenómeno de imbibición).• Fotocromáticos de origen mineral (vidrio): comercialmente se conocen los siguientes:Photo Brown Extra y Photo Gray Extra, Thin & Dark, Photo Gray II, Photo Sun II (dedifícil consecución en nuestro medio).• Fotocromáticos de origen orgánico (resinas): Transition clasificados por generaciones.MaterialesPodemos encontrar: vidrio, resina CR-39, policarbonato, poliuretano.

Procedimientos Clínicos en OptometríaFORMAS DE ANOTACIÓNLa anotación de las características será relacionada en la historia clínica de cada paciente,según las necesidades y la relevancia de los datos encontrados.BIBLIOGRAFÍAPLATA, José M. Óptica oftálmica aplicada. Capítulo 4: Filtros y películas. Contacta Publicaciones.Bogotá D.C. 2000.REVISTA FRANJA VISUAL. Materiales para lentes oftálmicos, modificaciones que puedenbeneficiar a los pacientes. Vol. 10 Número 47. Julio – Agosto. Santafé de Bogotá.Colombia.– Protección contra la abrasión. Vol. 10. Número 51. Abril – Mayo 2000. Santafé deBogotá. Colombia.

DISTANCIA PUPILAR

Fundación Universitaria del Área AndinaDUARTE, Hans. “Tinción, fotocromatismo y filtros especiales”, en Revista Franja Visual.Vol. 10. Número 47. Julio – Agosto 1999. Santafé de Bogotá. Colombia.ACOSTA, Reinaldo. “Pertinencia de materiales y filtros oftálmicos”, en Revista FranjaVisual. Vol. 11. Número 57. Bogotá D.C. 2001.DEFINICIÓNEs el valor teórico entre los dos ejes visuales y corresponde en la práctica a la medida enmilímetros entre los dos reflejos corneales correspondientes al reflejo de Hirschberg.OBJETIVOS• Ajustar la montura de pruebas, forópter y similares al dato obtenido de distanciapupilar.• Establecer la ubicación precisa de los centros ópticos de los lentes correctores conrespecto a la distancia pupilar del paciente, binocularmente activo.• Ofrecer el centraje preciso de los centros ópticos, especialmente en correccionesaltas y lentes de diseño bifocal, progresivo y asférico.• Comparar la distancia pupilar con la distancia mecánica de los lentes en uso, con elfin de detectar la inducción de aberraciones y/o poder prismático en la correcciónque se evalúa.Del pacienteREQUISITOS• Se requiere de cierta colaboración del paciente en la fijación del punto luminoso uobjeto de referencia para el mayor grado de confiabilidad en los resultados.• Condiciones de transparencia corneal.Físicos• Para realizar la toma de la distancia pupilar es necesario contar con reglilla milimetrada,fuente luminosa u objeto real.• Interpupilómetro, como elemento ideal.

Procedimientos Clínicos en OptometríaDel examinador• Conocer las condiciones motoras del paciente para determinar la técnica a seguir.• Destreza en el procedimiento.PROCEDIMIENTOCon fuente luminosa• Situar al paciente cómodamente sentado, con la cabeza erguida frente al examinadory a su misma altura.• Ubicar la fuente luminosa centrada, iluminando el área inteciliar del paciente.• Tome la reglilla milimetrada y ubíquela por debajo de los reflejos corneales del paciente.• Indicar al paciente que observe únicamente la fuente luminosa.• El examinador debe observar monocularmente con el ojo izquierdo el reflejo producidoen la córnea del ojo derecho del paciente y ubicar el valor cero de la reglillamilimetrada coincidente con el reflejo.• Luego observar con el ojo derecho el reflejo producido en la córnea del ojo izquierdodel paciente. Leer el número que coincide con éste –reflejo- en la reglilla milimetrada.• El valor obtenido en el segundo reflejo corresponde a la distancia pupilar del pacienteen visión próxima.Con objeto real• Ubique al paciente cómodamente sentado, con la cabeza erguida frente al examinadory a su misma altura.• Aliste la reglilla milimetrada por debajo de la línea media interpalpebral.• Solicite al paciente que fije un objeto ubicado por debajo del ojo izquierdo delexaminador (o en su defecto el ojo izquierdo del examinador).• Monocularmente el examinador busca alinear el cero de la reglilla milimetrada conel borde externo del limbo corneoescleral del ojo derecho del paciente.• Luego se le solicita al paciente que observe el ojo derecho del examinador, o unobjeto ubicado inmediatamente inferior a éste.• Monocularmente, alinear el valor correspondiente de la reglilla milimetrada con elborde interno del limbo corneoescleral del ojo izquierdo del paciente.• El segundo valor obtenido corresponde al monto de la distancia pupilar para visiónlejana del paciente.

Fundación Universitaria del Área Andina• Para obtener el valor de la distancia pupilar para visión próxima, es necesario hacerfijar al paciente la zona interciliar del examinador o un objeto ubicado en la líneamedia del examinador.• La toma se realiza también monocularmente observando y alineando el valor cero,en el ojo derecho del paciente el limbo corneoescleral externo y en el ojo izquierdoalineando al borde interno del limbo corneoescleral.• La diferencia usual entre ambas distancias pupilares es aproximadamente de 2 a 3mm.En HeteroforiasD.P.: CERCA / LEJOSEjemplo: D.P. = 62/64FORMAS DE ANOTACIÓNCASOS ESPECIALESEn asimetrías faciales o heterotropías alternantesSe toma la Distancia Naso Pupilar, que es la que existe entre el punto correspondiente al ejevisual (reflejo corneal) hasta el plano medio del puente de la nariz. El procedimiento se realizade igual forma que el enunciado con fuente luminosa, pero se debe ocluir el ojo contrario delpaciente y realizar la toma alineando el reflejo corneal del ojo examinado con el valor cerode la reglilla milimetrada y el otro valor alineado con la línea media del paciente. Se repiteel procedimiento para el ojo izquierdo del paciente. De igual manera la valoración por partedel examinador debe ser monocular. Su anotación se hace de la siguiente forma:NASO PUPILAR DERECHANASO PUPILAR IZQUIERDAEjemplo:NASO PUPILAR 30 mm O.D.32 mm O.I.BIBLIOGRAFÍA

AGUDEZA VISUAL

Fundación Universitaria del Área AndinaPLATA, José M. Óptica oftálmica aplicada. Contacta Publicaciones. Bogotá D.C. 2000.HERREMAN, R. Manual refractometria clínica.GIL DEL RIO, E. Óptica fisiológica clínica.REVISTA FRANJA VISUAL, Vol. 10. Número 47.DEFINICIÓNMétodo objetivo o subjetivo controlado que proporciona información relacionada conla capacidad resolutiva del ojo.La agudeza visual no es un parámetro estable y sufre diversas influencias, sobretodo en elproceso de maduración relacionado con la edad del individuo. El concepto de “AgudezaVisual” varía según diferentes autores, definida así:• La más pequeña superficie perceptible o mínima visible.• La más pequeña laguna que es visible entre dos puntos o mínimo separable.• Poder de alineamiento o mínimo discriminable de alineamiento (agudeza de Vernier)• Mínimo legible o poder separador del ojo para los caracteres alfabéticos.A continuación se describen las clasificaciones más comunes:• Según la iluminación del consultorio y la técnica empleada la toma de agudeza visualpuede ser:– Agudeza visual fotópica.– Agudeza visual mesópica– Agudeza visual escotópica.• Según el número y la disposición de los optotipos la determinación de la agudezavisual puede ser:– Agudeza visual angular.– Agudeza visual morfoscópica.

Procedimientos Clínicos en Optometría• Según la distancia del objeto fijado:– Agudeza visual en visión lejana– Agudeza visual en visión próxima• Según el estado de reposo o movimiento del optotipo:– Agudeza visual estática– Agudeza visual cinética• Según el color del optotipo:– Agudeza visual al blanco y negro (contraste blanco-negro)– Agudeza visual a los diferentes colores (contraste cromático)• Según las características de anotación:– Agudeza visual cualitativa– Agudeza visual cuantitativaOBJETIVOS• Conocer la capacidad de discriminación visual del paciente en forma monocular.• Anotar cualitativa o cuantitativamente el valor o característica de la capacidad visualdel examinado.• Determinar la capacidad de respuesta hábil del paciente con el fin de escoger adecuadamenteel test a emplear.• Obtener registro de agudeza visual inicial para poder ser comparado con los datosfinales del desarrollo de la historia clínica (correlación de datos).• Medir agudeza visual binocular con el fin de conocer la capacidad que tiene elindividuo de contemplar las cosas bajo condiciones normales.Del paciente• Existencia del órgano visual.• Nivel de comprensión de la prueba (escolaridad)REQUISITOS

Fundación Universitaria del Área AndinaDel consultorio y optotipos• Es indispensable para la toma de agudeza visual que los optotipos estén claramenteimpresos, legibles y uniformemente iluminados.• La intensidad de luz aconsejable en el consultorio para obtener resultados confiablesen agudezas visuales fotópicas debe estar entre 50 y 100 lúmenes por pie cuadrado,equivalente a 120 candelas por metro cuadrado, que se puede obtener medianteel alumbrado con dos tubos fluorescentes de 75 vatios.• Realizar las compensaciones necesarias según la distancia que existe entre el pacientey el test; éstas se realizarán según como se enuncia a continuación:– Si el consultorio cuenta con proyector es necesario tener a mano el manual delmismo, con el fin de establecer el tamaño de la letra 20/200 (de referencia en lamayoría de manuales), a la distancia a la cual se va a trabajar y posteriormentenitidificar las letras proyectadas. Esto garantiza que la toma de agudeza visualcon éste aparato sea confiable.– Si el consultorio es de 3 metros, todo dato obtenido en fracción de Snellen,con relación al denominador, debe multiplicarse por dos.– Si el consultorio es de 3 metros pero cuenta con espejo (para lo cual se hacenecesario utilizar optotipo invertido o E direccional), la fila leída correspondeal nivel de la agudeza visual ya que el espejo duplica la distancia, de 3 m. a6 m.Del examinador• Debe estar emetropizado.• Debe conocer ampliamente los test de agudeza visual para utilizar el más apropiadoen cada paciente.• Debe contar con la habilidad necesaria para aplicar cada test en los pacientes.• El examinador debe mantener una actitud alerta para determinar si el pacienteesta realizando maniobras que falseen los datos, tales como efecto estenopeico,posición compensatoria de cabeza o esté desplazando el oclusor fuera del eje visualdel ojo ocluido. En caso de presentarse lo anterior, hacer la respectiva corrección ycontinuar el examen. Nunca se debe forzar al paciente a leer un nivel determinadode agudeza visual. La lectura de cada símbolo debe hacerse sin ninguna dificultado esfuerzo.• Debe conocer las condiciones de su consultorio y las debidas compensaciones dedistancia para obtener datos confiables.

Procedimientos Clínicos en Optometría• Debe tener el manejo adecuado de los test de agudeza visual que le permitan reconocera los pacientes simuladores.PROCEDIMIENTOLa toma de agudeza visual se debe realizar con corrección y sin corrección, en las condicioneshabituales de visión en visión lejana y visión próxima.Agudeza visual en visión lejana• Después de determinada la distancia y el tipo de test a emplear, se debe ocluir el ojoizquierdo del paciente, ya sea con parche pirata u oclusor, (nunca colocado detrásdel forópter, en el caso de que se utilice) teniendo en cuenta no presionar sobre elglobo ocular para evitar las posteriores post imágenes (anillos de fosfenos).• Solicitar al paciente que lea los símbolos que se le indican, uno por uno.• En el momento en el que el paciente se equivoque en el 50% o más de los símbolosde un nivel, se anota el valor de la agudeza visual correspondiente a esta fila menosel número de letras o símbolos que omitió o equivocó; o el valor de la agudeza visualcorrespondiente a la línea inmediatamente anterior más las letras que observa del niveldonde cometió las equivocaciones u omisiones. Por ejemplo: 20/20–4 ó 20/25+5.• Se hace el mismo procedimiento para examinar la agudeza visual del OI. Luego seprocede a quitar el oclusor y tomar el dato binocular.• En caso que el paciente realice alguna posición compensatoria de cabeza, se deberealizar la toma de agudeza visual con dicha compensación y posteriormente hacerlocon cabeza derecha.En caso que el paciente reporte una agudeza visual inferior a 20/30, es necesariorealizar la toma con el Agujero Estenopeico. El empleo de éste elemento y su métodotambién es de ayuda en los procedimientos de subjetivo, específicamente para elcaso en que el paciente no recupere agudeza visual con la mejor corrección obtenida.Es una forma de comprobar la capacidad visual del paciente.• La toma de la agudeza visual con este accesorio se realiza ocluyendo el ojo noexaminado y colocando el agujero delante del ojo deficiente. Para que este quededebidamente centrado en el eje visual es recomendable utilizar la montura de prueba,cuidando de colocar la distancia pupilar del paciente. Tomando como punto departida el nivel de agudeza obtenido sin el agujero, se indica al paciente las siguientesfilas hasta el momento en el que el paciente se equivoque en el 50% o más delos símbolos de ese nivel. Se anota el valor de la agudeza visual correspondiente aesta fila menos el número de letras que no observa; o el valor de la agudeza visual

Fundación Universitaria del Área Andinacorrespondiente a la línea inmediatamente anterior, más las letras que observa delúltimo nivel examinado (como se dijo anteriormente). Es importante tener en cuentaque si el diámetro del agujero estenopeico es superior al diámetro pupilar del ojo delpaciente, su agudeza visual se hallará disminuida; por lo tanto, aunque el tamañodel agujero no ha sido normalizado, habitualmente es de 1 mm de diámetro.• Cuando un paciente no responde satisfactoriamente a los niveles detallados en eloptotipo y no se cuenta con un optotipo indicado para paciente de baja visión, sedebe realizar el siguiente proceso:– Acercar el optotipo a la mitad de la distancia original y el dato reportado multiplicarlopor dos; o compensar la respectiva distancia. Ejemplo: Si al acercar elop-totipo el paciente lee la línea 20/200, su valor real de agudeza visual será20/400.– Si no obtiene respuesta a la anterior maniobra, acercar el optotipo a la cuartaparte de la distancia y el dato reportado multiplicarlo por cuatro. Ejemplo: silee la línea de 20/200 a metro y medio, el valor real de su agudeza visual será20/800.– Si no da respuestas con optotipo, se hace necesario seguir con la descripcióncualitativa de agudeza visual, de la siguiente forma: colocarse de frente alpaciente a una distancia de 1 metro, ocluyendo el ojo no examinado, y colocarla mano a esta misma distancia, preguntando cuántos dedos observa.Para verificar la respuesta, hacer cambio continuo en el número de dedosenseñados y determinar en los diferentes cuadrantes. La forma de anotaciónes: C.D. (Cuenta Dedos), y enseguida se anota la distancia a la que se determinó.Ejemplo CD a 50 cm; si el paciente no logra ver los números de dedosse continúa.– A la distancia de un metro, ocluyendo el ojo no examinado, frente al ojo delpaciente y contra la luz, mover la mano. Si el paciente detecta el movimientode la mano, este grado se registra como M.M. (Movimiento de Mano) y enseguidaanotar a la distancia que se determinó. Ejemplo: MM a 1 m si aúnno es suficiente se procede a preguntarle al paciente si ve los bultos de losdiferentes objetos presentes en el consultorio, inclusive la figura del examinador.Si sus respuestas son correctas la forma de anotación es: P.B. (PercepciónDe Bultos).– Colocar y desplazar una luz (la del transiluminador o la de una linterna) defrente al paciente, ocluyendo el ojo no examinado, y preguntarle si ve la luzy en dónde la ve. En caso de indicar la respuesta correcta, evaluando variasposiciones, la forma de anotación será: P.P.L., que indica Percepción ProyecciónLuminosa. Se le recomienda al examinador no moverse con la luz ya que la vozes un indicativo de la posición de esta, lo cual puede falsear la respuesta del

Procedimientos Clínicos en Optometríapaciente; si no la proyecta se debe colocar una luz (la del transiluminador) defrente al paciente a una distancia de 60 cm, ocluyendo el ojo no examinado,y preguntarle si ve la luz. En caso de indicar la respuesta correcta, evaluarlovarias veces prendiendo y apagando la fuente. La forma de anotación será:P.L. que indica Percepción Luminosa. Se recomienda al examinador no realizarsonidos con el botón de encendido de la fuente luminosa ya que esto es unindicativo para el paciente, lo cual puede falsear la respuesta.– En caso extremo de no obtener ninguna respuesta a los test realizados anteriormente,se debe revisar los fenómenos entópticos, que son impresionesproducto de estímulo a los fotorreceptores, y que están estrechamente relacionadoscon la estructura de un ojo más o menos normal, y que indicanalgún tipo de actividad visual. De estos, los que se pueden realizar fácilmenteen consulta son los anillos de fosfeno que se obtienen aplicando una suavepresión sobre el ojo; lo cual produce una impresión luminosa definida comouna mancha clara rodeada por una zona oscura circular, y ésta por otra áreaclara en el campo de visión directamente contrario u opuesto al sitio de presión.Y se anotara como percepción de fosfenos: P.F. (Percibe fosfenos).– Si no hay respuesta a ninguna de las pruebas anteriormente detalladas, seconsidera que el ojo es ciego o amaurótico.Agudeza visual en visión próxima• Iluminar con una luz focal directa el optotipo diseñado para visión próxima. Laluz incidente no debe ser ni muy intensa ni muy tenue para evitar alteración en elresultado del test.• Ocluir el OI del paciente, ya sea con parche pirata u oclusor, teniendo en cuenta nohacer presión sobre el globo ocular para evitar las posteriores post-imágenes (anillosde fosfenos) producto de dicha presión.• Solicitar al paciente que lea los símbolos que se le indican uno por uno o el párrafo,según el test utilizado, colocado a una distancia de 33 cm. Para evitar el tedio ycansancio a la hora de realizar este examen, se recomienda en los niveles inferioresde agudeza visual (símbolos de mayor tamaño) escoger sólo algunos símbolos opartes cortas del texto; no es necesario leer el contenido total de la cartilla.• En el momento en el que el paciente se equivoque en el 50% o más de los símbolosde un nivel, o le sea imposible realizar una lectura continua del texto y se anota elvalor de la agudeza visual corres-pondiente a esta fila menos el número de letrasque omite o yerra, o el valor de la agudeza visual correspondiente a la línea inmediatamentesuperior más las letras que observa del nivel inferior. Cuando se trata

Fundación Universitaria del Área Andinade un texto, el nivel de agudeza visual corresponde al texto que ha leído con ligeradificultad.• Se hace el mismo procedimiento para OI y luego procedemos a retirar el oclusor deambos ojos y tomamos el dato binocular.• En caso de que el paciente realice alguna posición compensatoria de cabeza, sedebe realizar la toma de agudeza visual con dicha compensación y posteriormentehacerlo con cabeza derecha.• Si el paciente usa corrección, la toma de agudeza visual se debe realizar con y sinla ayuda óptica que usa el paciente.• Cuando el paciente no logra leer ningún símbolo ni texto a la distancia de 33 cm, sele solicita que coloque la lectura a la distancia que él pueda identificar algún símboloo leer algún párrafo. En estos casos se debe anotar el nivel leído, especificando ladistancia a cual realizó dicha lectura.Visión lejanaAnotación de SnellenFORMAS DE ANOTACIÓNEsta anotación fue creada por Snellen, y consiste en una fracción cuyos componentesindican la distancia a la cual esta colocado el test sobre (/) distancia a la cual se calculóla lectura del símbolo.En esta anotación se manejan dos escuelas; una americana que trabaja en pies y otraeuropea que trabaja en metros. Para determinar el valor de la fracción de Sne-llenmetros a Snellen pies, o a la inversa, basta con saber que: 1 Pie equivale a 0.3048 cm;conocida esta equivalencia solo basta con hacer la correspondiente transposición.Ejemplo: 6 equivale a 6 dividido por 0.3048, que es igual a 20.Anotación decimalEs, como su nombre lo dice, un dato decimal. Se obtiene de la división del numeradorsobre el denominador de la fracción de Snellen.Ejemplo: 20/50 equivale a: 20 dividido 50.………….. 0.46/15 equivale a: 6 dividido 15…………....... 0.4

Procedimientos Clínicos en OptometríaAnotación Mínimo Ángulo de Resolución (MAR)Es la anotación que trabaja con valores angulares de resolución visual, también llamadanotación angular, donde se determina el mínimo ángulo visual subtendido entre el ojoy un detalle del símbolo observado a una distancia determinada.El dato en MAR se obtiene de la división del denominador entre el numerador de lafracción de Snellen.Ejemplo: 20/50 equivale a 50 dividido 20.................. 2.56/15 equivale a 15 dividido 6…………......... 2.5Anotación en porcentaje visual

Fundación Universitaria del Área AndinaEsta notación nos determina el dato porcentual de eficacia visual o de pérdida visualválido para el test de Snellen, su equivalencia con la Anotación de Snellen se observaen el siguiente cuadro:Tabla No. 4. Equivalente en notaciones visuales: Snellen, eficacia visual y pérdida visualEn la siguiente tabla se muestran las equivalencias de las distintas anotaciones para laagudeza visual de lejos.Tabla No. 5. Equivalente para Snellen, decimal y log MAREn la siguiente tabla se describen las formas de anotación cualitativas para visión lejana:Tabla No. 6. Formas de anotación cualtitativa para visión lejana** Nota. Por ley quedan prohibidas las abreviaturas o siglas en el desarrollo de historias clínicas.

Procedimientos Clínicos en OptometríaVisión próximaLas escalas de mano construidas con el fin de determinar la agudeza visual para visiónpróxima, están principalmente indicadas sin excepción en la corrección de los defectosde la acomodación y en particular de la presbicia. Existen innumerables escalas para ladeterminación de la agudeza visual a cortas distancias y cada una de ellas tiene métodosdiferentes de anotación de acuerdo a su diseño de construcción.Los sistemas de notación en visión próxima se resumen en el siguiente cuadro:Cuadro No. 1. Equivalencia de las distintas notaciones de cerca para la agudeza visualCASOS ESPECIALESAlgunos Métodos de valoración de calidad y desarrollo visualen niños según la edad puede ser:1- Neonatos: Desde el nacimiento hasta los 6 meses• Prematuro: menos de 38 semanas– Reflejo de Muñeca: Movimiento de los ojos en sentido opuesto a la rotaciónprovocada de la cabeza evalúa exclusivos músculos y desarrollo oculocenfálico.– Motilidad Ocular: Muy limitada, horizontal de 25 a 30 grados, vertical de 10 a15 grados.– Reflejo de parpadeo: Respuesta a la exposición brusca de una fuente luminosafuerte, o a una excitación de los ojos o sus anexos.– Reflejo Fotomotor: Es el primer reflejo sensoriomotor. La lentitud de la respuestapupilar esta directamente asociada a la prematuridad.– Reflejo de abertura palpebral: Respuesta a un estímulo luminoso moderado–Ausente –.– Reflejo de elevación de los Ojos: Sursumducción de los ojos posterior a unaestimulación luminosa brusca, después de la abertura de los párpados. Presenteen el prematuro próximo a término.– Reflejo Cocleopalpebral: Cierre de los párpados, posterior a una excitaciónauditiva por un ruido intenso y próximo, debe realizarce al lado derecho eizquirdo.

Fundación Universitaria del Área AndinaAusente en grandes prematuros, presente en prematuro próximo a término.Oclusión posterior a palmada (aparece a los 8 meses de gestación).– Reflejo Óptico Palpebral: Reacción de defensa cuando un objeto se aproximaal ojo, responde cerrando los ojos.– Reflejo Oculo-vestibular: Presente. Girar el bebé para producir sacudida delos ojos en forma binocular, se producen de 6 a 8 sacadas, muestra ausenciade lesión en la vía óptica, desaparece a los 15 días de nacido cuando el bebécomienza a fijar.– Algunas condiciones oculares que sugieren un buen desarrollo visual son:– Radio de Curvatura: 53.6 D (6.29 mm); +- 2.50– Poder del Cristalino: 43.50; + o – 3.60 D– Longitud Axial: 15.9; + o - 2.5 mm– Miopías de –1.00 a – 0.752- Reflejo RNT 38 a 42 semanas– Optomotor o Psicomotor: Movimientos de los ojos inducidos por excitaciónretiniana. Si a un recién nacido lo tenemos frente a una ventana, lo giramos ylo alejamos de la luz, observamos como hace movimientos con ambos ojos yla cabeza en la misma dirección de la luz.– Motilidad ocular: Logra movimientos de 60 grados en sentido horizontal y 3ºen sentido vertical se evalúa por ducciones y versiones.– Signo de Bell: positivo con ojos cerrado; evaluar cuando está dormido.– Reflejo de muñeca: Movimiento de los ojos en sentido opuesto a la rotaciónprovocada de la cabeza; desaparece al primer mes determinado por el gradode madurez e integración cortical.– Pupila: dilata hasta 5.5 mm.– Reflejo de parpadeo: Respuesta a la exposición brusca de una fuente luminosafuerte, o a una excitación de los ojos o sus anexos: Reflejo presente.– Reflejo de contracción palpebral: Reflejo de defensa, por abertura forzada delos párpados, acompañado de movimiento de cabeza.– Reflejo fotomotor: Presente. La lentitud del reflejo podría estar relacionado aalt vía visual, persistencia de restos de membrana pupilar o alteraciones delmúsculo del esfínter iridiano.– Reflejo de elevación de los ojos: Sursumducción de los ojos posterior a una estimulaciónluminosa brusca, después de la abertura de los párpados. Presente– Reflejo cocleopalpebral: Cierre de los ojos seguido de movimiento de los párpados,posterior a una excitación auditiva por un ruido intenso y próximo.Presente.

Procedimientos Clínicos en Optometría– Reflejo oculo-vestibular: Presente. Girar el bebé para producir sacudida, seproducen 4 sacudidas nistágmicas cuando son nacidos a término. Muestraausencia de lesión en la vía óptica, desaparece a los 15 días de nacido pormadurez de la fijación.Algunas condiciones oculares que sugieren buen desarrollo visual son:– Hipermetrope de +2.00 a +3.00 hasta el año de edad.– Radio de curvatura: 51.2 (6.58 m).– Diámetro corneal: 10.82 mm.– Poder del cristalino: 34.00 + o – 2.3 D.– Longitud axial: 16.9; + o - 0.6 mm.3- 1 semana:– Reflejo de alejamiento: Signo de madurez sensitiva y motora. El niño intentaalejarse de las manos de examinador y de estimulación luminosa.– Fija objetos por poco tiempo.– Reflejo de abertura palpebral: Provocada por una fuente de iluminación tenue,cuando incide la luz sobre el bebé, abre los párpados. En la primera o segundasemana, nos muestra la existencia de percepción luminosa.– Reflejo de Peiper: Cuando el niño es iluminado con intensidad, la cabeza secae hacia atrás y la espalda y el cuello se arquean por la exageración del tonoespinal normal. Evaluamos la madurez psicomotora.4- 2ª a 3ª semana– Inicia fijación, hay seguimiento y acomodación inmadura.– Reflejo de Localización Ocular: La capacidad de localizar con la mano, la fuentede excitación ocular y sus anexos. En el prematuro aparece a la cuarta semana,y hacia la séptima semana en el prematuro máximo5- 4ª semana– Sigue a la mamá. Sigue la luz o un estímulo instaurado el reflejo de fijación.– Reflejo óptico-palpebral: Reacción de defensa cuando un objeto se aproximaal ojo, responde cerrando los ojos.

Fundación Universitaria del Área Andina– Reflejo de seguimiento establecido.– Se inicia reflejo de acomodación, centra y sigue de forma independiente paracada ojo.– Alterna, hay rivalidad retiniana.6- 2º a 3 er mes– Inicia coordinación Ojo Mano.– Mantiene fijación en un objeto en movimiento y objetos fijos, brillantes y luminosos.Refija y persigue. Es decir, centra, fija y mantiene.– Percepción Simultánea.– En la segunda semana del segundo mes, hay disparidad retiniana, RespuestaTemporonasal. No hay respuesta nasal.– Terminado el 2 mes, los procesos mielínicos musculares de las terminacionesnerviosas han finalizado.– Hay 1.000 seg. de arco de estereopsis y se han completado las terminacionessensitivas.7- 4º mes*– Reflejos pupilares centrados y simétricos– Visión periférica primero que central. Fijación voluntaria controlada por CampoCortical.– Fijación sobre un objeto en la Corteza Occipital.– Sigue, fija, mantiene y desprende.– Reflejo Bifoveal: Dónde está y qué es; orientación cognitiva.– Acomodación y convergencia han logrado madurez e integración sensorial.8- 5º mes– Hay respuesta optoquinética temporo-nasal y naso-temporal simétricos.– Relación ACA9- 6º mes– Motilidad Ocular. Binocularidad funcional, y estereopsis fina.– Color del iris definido.– En este momento podemos diagnosticar estrabismo, antes son movimientos

Procedimientos Clínicos en Optometríadiscoordinados.– La pupila dilata hasta 7 mm.– Medios ópticos desarrollados con medios equivalentes al ojo adulto.10- 1 Año– De un año en adelante, se puede realizar todos los test, esperando obtenerrespuestas equivalentes al ojo adulto.Métodos especiales para la valoración de la agudeza visualEn la práctica la agudeza se debe determinar mediante la técnica más sofisticada quese pueda aplicar en ese momento al niño. En los niños más pequeños y cuando no sepuede aplicar ningún método de conducta, hay que guiarse de la igualdad de visónvalorando la función global en términos de la respuesta infantil al medio ambiente. Eneste sentido la opinión de la madre es de importancia capital.- Respuestas corticales evocadas visualmente PEV o Potenciales visualesevocados. (aplicable desde el nacimiento)Esta técnica muestra cuál es el patrón más pequeño que induce a una respuesta cortical.Aunque no se trata de una medida estricta de la agudeza visual, este examen refleja lacapacidad de resolución de los sistemas ocular y nervioso y la función de la vía visual,desde el ojo hasta la corteza visual.Nistagmo optocinético (aplicable desde el nacimiento)Si se desplaza un objeto, o tambor optoquinetico a lo largo del campo visual, el ojoseguirá dicho objeto con un movimiento de persecución. En este momento, se efectuaraun rápido movimiento sacádico de refijación y se repetirá el proceso, obteniéndose unefecto nistagmico. Aunque depende del desa-rrollo posnatal, este fenómeno aporta unainformación muy útil sobre el poder de resolución del ojo a una edad prematura. Debecontrolarse el tamaño del objeto utilizado. Evalúa la respuesta reflejo, a la estimulacióndel campo visual.- Tambor de Carford (aplicable desde el nacimiento)

Fundación Universitaria del Área AndinaEl tambor de Carford es una modificación de la técnica optocinética, en la que se utilizaun punto de tamaño variable que se desplaza a través de una pequeña apertura, conun movimiento reiterado rápido y lento. Sin embargo sus datos no son muy exactos.- Selección obligatoria de la mirada preferencial (desde el nacimiento)Esta técnica, basada en la respuesta de la conducta humana, se puede aplicar a lactantesmuy pequeños y probablemente represente el examen moderno que se implante en laconsulta. Para realizarla, se coloca al niño sentado en las rodillas de uno de los padresfrente a una luz de fijación emisora de destellos que atrae su atención. A cada lado delobjeto de fijación se coloca una pantalla que se ilumina, de modo que, en un momento,una de las pantallas muestra una retícula con una frecuencia espacial variable y la otrapermanece en blanco con una luminancia media ajustada. El observador oculto, debeindicar cual de las dos pantallas muestra la retícula, señalando la pantalla visualizadapor el niño. Ésta información se introduce en el ordenador que determinara la agudeza,valorando el porcentaje de veces en los que el observador realiza una interpretacióncorrecta con las distintas frecuencias espaciales.- Prueba de la carreraLa prueba de la mirada preferencial se puede también ampliar a los niños mayores uti-(Sneller)lizando una técnica de “carrera”, mediante la cual el niño debe correr hasta el objeto

Procedimientos Clínicos en Optometríaque muestra un patrón reticulado, obteniendo una recompensa, o bien a los niños conalteraciones neurológicas o con incapacidad para la comunicación verbal que debe indicaren este caso donde se sitúa el objeto con el patrón reticular.- Resultados de pruebas especiales en niñosLa tabla siguiente, reproducida del trabajo de Rosner, indica el nivel relativo de agudezaque se alcanza con la edad a través de los distintos métodos. Hay que recordar que laagudeza obtenida por los métodos objetivos y de conducta, tienden a ofrecer mejoresresultados que los métodos subjetivos, debido a que la familiaridad, interpretación ypersonalidad influyen en el reconocimiento subjetivo y en la respuesta de las letras uobjetos mostrados.Nota: Adaptado de Pediatric Optometry de Jerome Rosner.Agudeza visual cercana para niñosNo es habitual determinarla en los niños pero tiene bastante utilidad. Al igual que paravisión lejana existen figuras, la E direccional, la C de Landolt y textos escritos que deacuerdo a la edad del paciente se deben aplicar a una distancia de 33 cm.Pacientes bajo CicloplejíaCuando el paciente se encuentra bajo los efectos ciclopléjicos, es importante tener claridaden las variaciones de la agudeza visual debido a los efectos paralizantes sobre el músculociliar, que a su vez afectan la acomodación. Por esto, a un paciente en estas condicionesse le recomienda siempre realizar una toma de agudeza visual, sin la refracción, lo cualproporciona datos para el diagnostico final del paciente. La agudeza visual que se debeevaluar corresponde al valor de visión lejana, ya que por la parálisis en la acomodaciónla respuesta en visión próxima será negativa. Si por alguna razón se llegase a presentarresultados positivos en la toma para cerca, se estará confirmando que el fármaco no harealizado su efecto total o el paciente puede ser miope.Pacientes con NistagmusAl igual que en todos los tests aplicados a los pacientes con nistagmus se hacen lassiguientes recomendaciones:• No ocluir al paciente.• Si se desea tomar la agudeza monocular, colocar en el ojo no examinado un lenteesmerilado o un lente positivo de alto poder, que no permita el enfoque de dicho ojo.Lo que se busca con estos dos sistemas es impedir al ojo que reconozca detalles sin

Fundación Universitaria del Área Andinasuprimir la entrada de estímulos, evitando que la ausencia de estímulo dispare laacción nistágmica.• Si el paciente realiza posición compensatoria de cabeza, hacer la toma en estaposición y posteriormente hacerla en posición primaria de mirada.Agudeza visual en pacientes con baja visiónEn la exploración visual de un paciente de baja visión, la diferencia fundamental con unexamen rutinario a un paciente normal, consiste en que no se orienta hacia un diagnosticopuramente medico, sino lo que se trata de obtener es la funcionalidad del residuovisual; por ello para valorar de una manera precisa la funcionalidad del ojo explorado,se utilizan paramentos estandarizados. Aunque existen varios, lo más importantes sondos: la agudeza visual y el campo visual. Para la toma de agudeza visual en baja visiónes indispensable obtener datos puramente cuantitativos, para lo cual se utilizan optotiposcon símbolos, (nunca proyectores), letras o dibujos con ángulos de resoluciónmayores a los utilizados convencionalmente. Entre los más utilizados para visión lejanase encuentran:• El test de Fleinbloom: colocado en paneles móviles, utiliza números del 0 al 9 endiferente orden con valores que oscilan entre 20/1400 y el 20/20.• El test Light House: construido exclusivamente con cuatro dibujos fácilmente interpretablesincluso por niños y otras personas cuya agudeza es tan pobre que noreconocen letras o números. Las figuras utilizadas en este test son: un circulo, unacasa, una manzana y un cuadrado.• El test de la E direccional: construido exclusivamente para ser trabajado auna distancia de tres metros, con la misma forma de aplicación que el testconven-cional.Sea cual sea el test, éste se debe colocar a una distancia de 3 metros, con un ojo ocluido.Si el paciente no logra reconocer ninguno de los caracteres mostrados, se coloca a la distanciaa la que vea el test, anotando este valor en el numerador dividido por la distanciaa la que debería verlo si tuviese una agudeza visual perfecta. Posteriormente se realiza elmismo procedimiento con el otro ojo y luego con ambos ojos.Para valorar la agudeza visual en visión próxima se debe comenzar igual que para visiónlejana con un ojo ocluido:

Procedimientos Clínicos en Optometría• Utilizar un optotipo apropiado para deficientes visuales.• Permitir al paciente sostener el test a la distancia que desee.• Utilizar un tiposcopio en lugar de señalar con el dedo.• Realizar la toma con un ambiente normal de iluminación.• Anotar para el O.D., O.I. y A.O. el tamaño de la letra que lee, si son uno, dos o variossímbolos juntos, distancia a la cual lee y efecto de la iluminación.Cuando la agudeza visual es mejor con símbolos sueltos que con varios unidos, indicaprobablemente una perdida discontinua del campo visual central.Los optotipos más utilizados en visión próxima son: el de Keeler, que utiliza texto continuo,el de Lihgt house, que utiliza las mismas figuras para lejos.BIBLIOGRAFÍA

VALORACIÓNDEL SEGMENTO EXTERNOY BIOMICROSCOPÍA

Fundación Universitaria del Área AndinaVILA LÓPEZ, José Miguel. Apuntes sobre rehabilitación visual. España. 1994.DUKE-ELDER. Refracción y práctica. España. 1985.KEIHT RICHARS. Optometría. España. 1997.E. GIL DEL RIO. Optica fisiológica clínica. Tercera edición. Barcelona. 1984.GROM, Edwars. Sensaciones visuales. Caracas. 1972.HARLEY, Nelson. Oftalmología pediátrica. 4ª edición. McGraw – Hill. México. 1998.DEFINICIÓNLa valoración del segmento anterior constituye un punto fundamental en el diagnóstico delestado anatómico, fisiológico y patológico de las estructuras externas e internas del ojo. Seutilizan dos tipos de valoraciones: observación directa con palpación de algunas estructurascomo órbita, cejas, pestañas, órganos lagrimales. Y valoración microscópica con la ayudade la lámpara de hendidura, que es un instrumento fundamental en la evaluación delsegmento anterior del ojo; permite por medio de magnificaciones, realizar una evaluacióndetallada de las siguientes estructuras del ojo: cejas, párpados, pestañas, órganoslagrimales, conjuntiva, esclerótica, córnea, cámara anterior, iris, pupila y cristalino.Puede ser fácilmente adaptada por medio de lentes especiales para observar binocularmenteel segmento posterior del ojo y para conocer la tensión ocular.OBJETIVOS• Realizar una inspección detallada de las estructuras del segmento externo con el finde conocer su estado anatómico, fisiológico y fisiopatológico.• Describir y dibujar detalladamente las alteraciones encontradas en el segmentoanterior del ojo, con ubicación y medición de hallazgo consecuente.• Diferenciar estados patológicos del segmento anterior.REQUISITOS

Procedimientos Clínicos en OptometríaDel paciente• Paciente cómodamente sentado o de pie, según la estatura. Se le explica el objetivodel examen.• Mentón y frente bien ubicados, al igual que la guía para la hendidura externa palpebral.• Cierto grado de colaboración por parte del paciente para obtener datos confiables.Del aparato• La lámpara de hendidura debe encontrarse debidamente calibrada en el momentode empezar la valoración.• Debe encontrarse con una fuente de energía que permita encender el equipo.• Ubicado a una altura que permita la valoración cómoda del paciente.Examinador• Debe conocer las partes del equipo y su funcionamiento.• Debe indicar adecuadamente al paciente su ubicación y punto de fijación.• Debe dar a conocer el objetivo del examen al paciente.• Debe adquirir destreza y habilidad en el manejo del aparato, las técnicas de iluminacióny observación.• Evitar el cansancio del paciente.Alistamiento del equipoPROCEDIMIENTO• Conecte la lámpara de hendidura a la toma de energía.• Cerciórese de la adecuada limpieza del equipo; haciendo énfasis en la mentoneray frentonera, pues son lugares dónde se deposita grasa del paciente con frecuencia.• Gradúe los oculares en cero o con el valor refractivo del examinador, según el caso,y la distancia entre ellos, correspondiente a la distancia interpupilar del mismo.• Coloque el reóstato de iluminación en su mínima intensidad antes de encender lalámpara de hendidura.• Encienda la lámpara y calibre el haz de luz con la varilla del modelo de la lámpara

Fundación Universitaria del Área Andinade hendidura a emplear, si es necesario.• Ubique confortablemente al paciente en la lámpara de hendidura. Ajuste la alturade la frentonera de tal forma que el canto externo del paciente esté alineado conla línea negra de la barra lateral de la mentonera.• Suba o baje la mesa de la lámpara, buscando la posición de mayor comodidad delpaciente y en la que pueda apoyar fácilmente su frente en la frentonera.• Explique el objetivo del examen y advierta al paciente que se tocarán sus párpadosperiódicamente durante el examen. Y que deberá cambiar de puntos de fijación yque deberá cambiar de puntos de fijación (preferiblemente hacerlo con referenciasde ubicación).Toma de los datos y técnicas• Una vez ubicado firmemente el paciente, pídale que fije la luz objetivo del aparato.• Ubique primero el ojo derecho. Realice el procedimiento de observación y repitapara el ojo izquierdo.• Una vez ubicado el ojo observe a través de los oculares y nitidifique la imagen delojo observado y las diferentes estructuras a evaluar con la ayuda del desplazamientode la lámpara y las técnicas conocidas de iluminación:Iluminación difusa. Se refiere a un haz de luz ancho que se dirige directa u oblicuamentepara una visualización rápida y general del segmento anterior. Permite hacerun recorrido por todo el segmento anterior realizando una evaluación general (nodetallada de las estructuras del ojo), de los anexos oculares y estructuras macro.Iluminación focal directa. Se refiere al enfoque del haz de luz y del microscopio enla misma área: Pueden encontrarse dos técnicas:– Paralelepípedo: Ilumina un área tisular tridimensionalmente. El haz de luz esun poco más ancho que el de la sección óptica, permitiendo un campo deobservación más amplio. Se observa un bloque tridimensional de la córneafacilitando un examen más extenso de sus capas.– Sección óptica: Ilumina un área tisular bidimensional que es visualizada oblicuamente,utilizada para determinar la profundidad de las lesiones. Con estetipo de iluminación se determina el ángulo de la cámara anterior.Iluminación reflexión especular. Se refiere a cuando el microscopio y el sistema deiluminación se encuentran ubicados en ángulo de incidencia y reflexión iguales a

Procedimientos Clínicos en Optometría45° uno con respecto a la línea media; de tal manera que las superficies anterior yposterior de la córnea se comportan como superficies reflectantes. Permite realizaruna evaluación del endotelio corneal y visualizar las superficies del cristalino.Iluminación indirecta. El microscopio es enfocado en un área inmediatamenteadyacente al tejido iluminado. Utilizada para la evaluación de lesiones cornealesrefráctiles no opacas, como los microquistes y líneas en huellas digitales.Retro - iluminación. La luz es reflejada a través de la superficie anterior del iris yenfocada en la córnea. Las lesiones son oscurecidas y parecen negras debido a laabsorción de luz reflejada. Evalúa transparencia de medios.Iluminación escleral expansiva. La luz ilumina un área escleral y merced a la extensiónde la iluminación, se crean reflexiones internas características de la córnea, gracias alas cuales se evalúa su transparencia. Se emplea en cualquier caso que comprometala transparencia corneal.• La observación se debe empezar en orden, desde lo más externo hasta llegar a lomás interno. Así: órbita, cejas, párpados, pestañas, órganos lagrimales, conjuntiva,esclerótica, córnea, cámara anterior, iris, pupila y cristalino. A continuación se realizauna descripción de cada una de las partes:Órbita. Se debe observar la simetría de ambas órbitas, que se corrobora con lapalpación del reborde orbitario, localizando tumoraciones orbitarias que generalmentese asocian a desviación o protusión ocular (exoftalmos).Cejas. Se debe observar el centraje y la simetría; puede encontrarse descenso de lascejas en los pacientes seniles.

Fundación Universitaria del Área AndinaPárpados. Hay que evaluar la integridad, la posición y la hendidura palpebral, cuyovalor normal es de 9 mm a 13 mm. Se debe realizar la eversión palpebral cuandola historia lo indique –imprescindible si el paciente reporta sensación de cuerpoextraño–. Así: se hace mirar al examinado hacia abajo, se traccionan las pestañasdel párpado superior hacia abajo y afuera al tiempo que se presiona el tarso con unaplicador o palillo hacia abajo; esto expone la conjuntiva tarsal o palpebral. Utiliceiluminación difusa.Es necesario medir cuatro aspectos determinantes para evaluar presencia de ptosispalpebral:– Distancia interpalpebral en mirada primaria; es de aproximadamente 10 mm.– Distancia de reflejo corneal y el borde del párpado superior; es de 4 mm.– Distancia entre pliegue palpebral y margen del borde del párpado superior; esde 8 mm.– Función del elevador; es de 10 a 15 mm.– Evaluar textura – uniformidad – regularidad –bordes.Pestañas. Se observa la longitud, la pigmentación, la presencia o pérdida de pestañasy la colocación de las mismas.Órganos lagrimales. Corresponde a la glándula lagrimal y las vías lagrimales. Laglándula lagrimal está ubicada en la región superotemporal de la órbita. Cuandosufre procesos que aumentan su tamaño, es fácilmente visible al evertir el párpadosuperior y puede producir desplazamiento del globo ocular hacia abajo y adentro,con la consecuente diplopia y a veces exoftalmos.Se debe observar la integridad de las vías lagrimales, su adecuado funcionamientoy la ausencia de procesos inflamatorios.La permeabilidad de los puntos lagrimales.La exploración de la calidad lagrimal se basa fundamentalmente en el examen biomicroscópicode la córnea y conjuntiva. Se debe valorar el mecanismo lagrimal sobreel párpado inferior (borde libre, menisco lagrimal), que en condiciones normalesmide 0.2 – 0.5 mm. Cuando es inferior a 0.1 mm es muy sugestivo de síndrome deojo seco por déficit de la capa hídrica.La exploración de la córnea y conjuntiva con relación a la película lagrimal debe ir encaminadaa observar la regularidad de su superficie y la posible presencia de filamentos yáreas deslustradas, evaluando la integridad anatómica (simblefaron, etc.).Conjuntiva. La conjuntiva tarsal o palpebral inferior es fácilmente visible al traccio-

Procedimientos Clínicos en Optometríanar el párpado inferior hacia abajo; la superior solo se puede observar al evertir elpárpado. La conjuntiva bulbar, que recubre la esclerótica, se explora pidiendo alpaciente que mire en diferentes direcciones. Utilice iluminación difusa para valorarconjuntiva bulbar. Aumente la magnificación y utilice la sección óptica para la estimacióntemporal del ángulo, conocida como maniobra de Van Herick, la que sedescribe más adelante.Disminuyendo la magnificación, utilice la iluminación difusa para evaluar la conjuntivanasal mientras el paciente mira a la derecha. Revise temporalmente para evaluar eliris.Esclerótica. La esclerótica o esclera presenta una coloración característica segúnla edad: blanco azulada en la juventud y blanco amarillenta en la vejez. Se debeobservar cambio de coloración, descartar procesos inflamatorios o adelgazamientode la misma.Córnea. Es importante observar su transparencia, brillantez, sensibilidad, depósitossobre la cara anterior o posterior, descartar ectasias, detectar lesiones superficiales,abrasiones, laceraciones o úlceras superficiales, que deben ser confirmadas con latinción.Su observación se hace con las técnicas sección óptica, principalmente de iluminaciónindirecta, retro-iluminación, reflexión especular e iluminación expansiva. Adicional aellas, la iluminación con el filtro de cobalto para revisar la córnea, sin la instilaciónde fluoresceína, hará que los depósitos corneales de hierro se vean negros, técnicaútil para la detección del anillo de Fleischer.– Evaluación con tinción: se instila fluoresceína, en la mayoría de los casos, o rosade bengala. La fluoresceína sódica es un pigmento anaranjado que fluorescede color verde con luz cobalto. Usada para la adaptación de lentes de contactorígidos, en la tonometría de aplanación y para el diagnóstico y la detecciónde punteado corneal, abrasiones, ulceraciones, lesiones herpéticas, cuerposextraños, puntos de presión de los lentes de contacto y heridas abiertas. Lafluoresceína puede ser administrada en forma de colirio (instilar uno o dosgotas de solución al 2%, dejar pasar dos segundos y proceder a la evaluación),o en bandas (humedecer la banda con agua estéril, tocar la conjuntiva o fondode saco y permitir al paciente parpadear varias veces seguidas después de laaplicación). Se ha comprobado que la solución tiene grandes riesgos de contaminarsepor lo que se sugiere el uso de tirillas.La tinción con rosa de bengala es importante para el diagnóstico de queratitis,queratoconjuntivitis sicca, erosiones o abrasiones y para detección de cuerpos

Fundación Universitaria del Área Andinaextraños. La solución suele ser irritante, por tanto en pacientes sensibles sesugiere anestesiar el ojo previo a la instilación. Se aplica la tirilla humedecidaen saco conjuntival y se valorara con la lámpara de hendidura en iluminaciónnormal. Se recuerda que tiene efectos citotóxicos.Cámara anterior. Se debe evaluar la profundidad de la misma, para esto se utilizala técnica de Van Herick: se utiliza un ángulo de 60 grados entre el sistema de observacióny el de iluminación. Se dirige una hendidura bien angosta (sección óptica)hacia el limbo, a las 3 o las 9, normal –perpendicular o 90 grados- a la superficie dellimbo. La profundidad de la cámara anterior es comparada con el espesor cornealque es iluminado por la sección óptica. La profundidad de la cámara menor o igualque un cuarto del espesor corneal es de preocupación.Igualmente, si el iris esta plano y, por tanto, la cámara anterior está amplia, la luzlo iluminará por completo. Si está inclinado hacia delante, abombado, la partetemporal del mismo se ilumina, pero le hace eclipse a la parte nasal. Es importanterecordar que en las cámaras estrechas no deben emplearse midriáticos por el peligrode desencadenar un ataque de glaucoma agudo de ángulo estrecho. Además, deberemitirse para realizar una valoración minuciosa de los ángulos con lente de tresespejos para gonioscopía.Se debe evaluar la transparencia total, presencia de células inflamatorias, sangre opus. Para ello, enfoque la sección óptica o el paralelepípedo sobre el área central dela córnea; mueva el botón de la lámpara levemente hacia delante para enfocar el hazde luz sobre la superficie anterior del cristalino. A medida que realiza el enfoque haciadelante, observe cuidadosamente el intervalo negro u oscuro de la cámara anteriorpara detectar la presencia de diminutas partículas flotando verticalmente dentro delhaz de luz. Realizar varias veces los movimientos por 30 a 60 segundos.Iris. Observar la presencia total del iris, la coloración en cada ojo, detectar la presenciade nevus, granulomas, quistes, la simetría pupilar y adecuada contracción ydilatación de la misma.La transiluminación del iris busca detectar defectos difusos o localizados en el epiteliopigmentario iridiano; se basa en el principio de retro-iluminación. Cuando el haz dela lámpara de hendidura es dirigido al frente con ángulo cero al microscopio, a travésde la pupila para formar un” reflejo rojo”; la luz que entra es reflejada en la parteposterior del iris. Si el iris está intacto y la pupila sin dilatar, el epitelio pigmentarioabsorbe toda la luz retroiluminada y el iris aparecerá negro. Si existen defectos, elreflejo rojo será visible a través del iris en las áreas afectadas.

Procedimientos Clínicos en OptometríaCristalino. Se indica la presencia o ausencia del cristalino; la de lente intraocular (silo hubiere), opacidades, posición, tamaño y la estabilidad o temblor (facodonesispor subluxación). El examen del cristalino con lámpara de hendidura es más precisoy fácilmente realizado después de la dilatación pupilar. Son utilizados con mayorfrecuencia dos tipos de iluminación: focal directa con paralelepípedo y retro-ilumi-nación.FORMAS DE ANOTACIÓNDescribir cada estructura en cada ojo y las lesiones observadas, con su nombre técnico. Ladescripción debe ser en forma ordenada y en caso de encontrar alguna patología, anotarlas siguientes características: tamaño, forma, bordes, color y ubicación específica.Además de realizar la anotación escrita, es de suma importancia dibujar los hallazgoscon el fin de relacionar la información para diagnostico, conducta a seguir y controlesposteriores.ODOIDeterminación del Tiempo de Rompimientode la Lágrima (B.U.T.)CASOS ESPECIALES

Fundación Universitaria del Área AndinaLa película lagrimal es teñida con fluoresceína sódica y es observada con la lámpara dehendidura. La disipación de la capa lipídica, o de la mucínica, provocan la evaporaciónlagrimal, que resulta en la formación de un área seca en la película lagrimal precorneal.Esta área seca aparecerá como un punto o zona negra, o una línea oscura que se formaen la película lagrimal verde fluorescente. La disminución de la secreción lagrimal igualmenteproducirá manchas secas. Se cuenta desde el último parpadeo hasta que aparecela rotura de la película lagrimal.La cantidad de tiempo que dichas áreas tomen en formarse después del parpadeo seconoce como tiempo de rompimiento lagrimal (B.U.T.). Se considera como un tiempoB.U.T. normal el que se encuentre en el rango de 10 a 15 segundos o más; un tiempoinferior sería indicativo de alteraciones en la calidad de la película lagrimal como indicadorde hiposecreción y ojo seco.Test de SchirmerEs uno de los test clínicos más utilizados en el diagnóstico del síndrome de ojo seco.Permite conocer el volumen de secreción lagrimal refleja y basal. Son usadas dos técnicas,una sin anestésico (Schirmer I) y otra se efectúa previa instilación de anestésico (SchirmerII). Se utilizan de acuerdo a si se requiere conocer el estado de lagrimación basal(I) o refleja (II). Sin anestésico, se colocan las tiritas en el canto externo, con el pacientemirando al frente y con sus ojos abiertos. Una lectura de 10 mm, o más, humedecidos

EXAMENDEL ÁNGULO CAMERULAR–GONIOSCOPÍA–

Fundación Universitaria del Área Andinaen la tirita en 5 minutos se considera normal; en medidas inferiores a 5 mm se presumeestar frente a un ojo seco. En el tipo II, 10 mm en 5 minutos se considera normal.BIBLIOGRAFÍAUMAÑA, Francisco y otros. Cirugía – oftalmología. Editorial Universidad de Antioquia.Colombia. 1991. Pág. 387.LAZON, Percy. “Técnicas no invasivas en la evaluación de la película lagrimal”, en RevistaFranja Visual. Vol. 8. No. 34. 1997. Bogotá. Colombia.ISAZA, Luis Fernán. Manual de oftalmología. Universidad El Bosque. Vol. 22. BogotáColombia.DEFINICIÓNEvaluación objetiva, estereoscópica del ángulo camerular, mediante la cual se obtiene el valordel ángulo, según la cantidad de estructuras y de pigmentación observadas en él, a lo largode sus trescientos sesenta grados (cuatro cuadrantes: superior, inferior, nasal y temporal).El ángulo camerular o de la cámara anterior es la parte del ojo que está en la unióniridocorneal e incluye las siguientes cuatro estructuras:• Línea de Schwalbe: que se observa en forma de una banda blanca que delinea elextremo de la membrana de Descemet.• La red trabecular: que se observa como una banda de color moderadamente grisbrillante. El humor acuoso se filtra a través de esta estructura para llegar al conductode Schlemm.

Procedimientos Clínicos en Optometría• La prominencia esclerótica: que se observa en forma de una banda delgada y blancaque separa la red trabecular del cuerpo ciliar.• La banda del cuerpo ciliar: de color café, que forma la zona posterior del ángulo.Se conocen dos sistemas de graduación gonioscópica:Sistema de ScheieDetermina el ángulo valiéndose de dos aspectos. El primer sistema lo hace de acuerdo ala última estructura que es visible en gonioscopía. Scheie también describe el ángulo porla presencia de pigmentación en una escala que va de cero (ausencia de pigmen-tación)a IV (pigmentación densa). En los dos sistemas utiliza graduación de números romanos.Números grandes significan ángulo pando.Sistema de ShafferDescribe el grado en que el ángulo está abierto en lugar del grado en que está cerrado.Es el sistema más utilizado.OBJETIVOS• Estimar la anchura del ángulo camerular en un ojo cualquiera.• Identificar las estructuras en el ángulo camerular normal y anormal.• Obtener datos de los cuatro cuadrantes, que permitan realizar diagnósticos oportunosde los grados de apertura del ángulo camerular en los pacientes.• Recopilar los datos para realizar remisiones adecuadas y con las bases clínicassuficientes, para cualquier tipo de control optométrico y tratamiento o conductaoftalmológica.• Visualizar el ángulo durante procedimientos como gonioscopía y trabeculoplastiacon láser de argón.REQUISITOS

Fundación Universitaria del Área AndinaDel paciente• Este procedimiento exige un alto grado de colaboración por parte de los pacientesexaminados.• No debe presentar alteraciones en córnea tales como: opacidades marcadas a nivelcentral, úlceras, queratitis, conjuntivitis infecciosas agudas o crónicas. Procesosinflamatorios o infecciosos del segmento anterior.Del equipo• La adecuación de la lámpara previa a la iniciación del examen.• Debe estar ubicada a la altura apropiada, según las condiciones del paciente, parapermitir la mayor comodidad posible para la realización del examen.• Limpieza total del lente de tres espejos.• Implementos adecuados disponibles: anestésico tópico, metilcelulosa, paños faciales.• Existen dos tipos de goniolentes: indirectos, que proporciona una imagen especular delángulo opuesto y sólo se pueden utilizar junto con la lámpara de hendi- dura(son los más comunes). Los lentes directos proporcionan una visión directa del ánguloy suelen utilizarse con fines diagnósticos y durante intervenciones quirúrgicas.Del examinador• Debe conocer las partes y funcionamiento de la lámpara de hendidura, así como latécnica para colocar, desplazar, valorar y retirar el lente de tres espejos.• Debe dar las indicaciones precisas al paciente para lograr la máxima colaboración.• Debe adquirir destreza en el manejo del lente, así como la técnica de aplicación paraobservar las estructuras componentes del ángulo camerular a observar.

Procedimientos Clínicos en OptometríaPROCEDIMIENTOColocar adecuadamente al paciente en la lámpara de hendidura, realizando los ajustesadecuados para que el paciente quede cómodamente sentado y centrado.• Toma del dato.• Ajustar la lámpara de hendidura.Ajuste Biomicroscópico para Gonioscopía• Preparar el lente, realizar limpieza y colocar sobre su superficie cóncava dos o tresgotas de Metilcelulosa, evitando la presencia de burbujas en lo posible, para queno limite la observación.• Explicar al paciente el examen a realizar con instrucciones claras. Pedir al pacienteque permanezca en contacto con la frentonera durante el examen.• Anestesiar primero la córnea derecha.• Insertar el lente• Hacer mirar hacia abajo al paciente para elevar al máximo su párpado superior.• Pedir al paciente que mire hacia arriba, bajar el párpado inferior.• Colocar en el fórnix inferior el borde del gonioscopio levemente inclinado. Utilizarel pulgar para elevar el párpado superior.• Pedir al paciente que mire derecho al frente lentamente. Situar y alinear el lente.• Sostener el lente con el pulgar y el índice de la mano izquierda (resto de dedosapoyados en la cara del paciente o en la frentonera).• Para el ojo derecho se coloca el gonioscopio con la mano izquierda, para el ojoizquierdo se coloca con la mano derecha.• Para observar el seno a 6 o 12 horas, indicarle al paciente que mire hacia el lado dedonde viene la luz, para que el haz luminoso caiga normalmente (perpendicular) ala cara anterior del gonioscopio.• Cuando se quiere observar con hendidura el seno camerular en el plano horizontala 3 o 9 horas, es necesario colocar la hendidura horizontal, inclinar el brazo de lailuminación hacia delante y pedir al paciente que mire ligeramente hacia abajo (sóloes posible con lámparas de hendidura de tipo Haag-Streit).• Colocar el haz de la lámpara sobre el centro del espejo semicircular y enfocar laimagen reflejada.• Valorar las estructuras visibles del seno camerular para estimar el tamaño del ángulo.• Rotar el lente con los dedos para observar el seno en corte en toda su circunferen-

Fundación Universitaria del Área Andinacia.• Remover el gonioscopio.• Para la remoción del gonioscopio, utilice el dedo índice de la mano izquierda paraempujar gentilmente el globo a través del párpado inferior.• Indicar al paciente mirar al lado opuesto del ojo examinado y parpadear. Parpadeofuerte en ojos grandes.• Pedir al paciente que mire nasalmente mientras se mueve el lente hacia el ladotemporal.• Lavar el ojo con solución salina estéril, o lágrimas artificiales.• Repetir el procedimiento para valorar el seno camerular del ojo izquierdo.FORMAS DE ANOTACIÓNPara registrar la estimación del ángulo o el grado de pigmentación, se utilizan dos líneascruzadas, permitiendo registrar los datos obtenidos para los cuadrantes superior, inferior,nasal y temporal del ojo observado. Con las iniciales de la estructura más profunda vistaen cada cuadrante o con el grado según profundidad.12 129 3 9

TONOMETRÍA

Fundación Universitaria del Área Andina6O.D.O.I.BIBLIOGRAFÍASAMPAOLESI, Glaucoma.QUIRÓZ, Hugo. Retina, diagnóstico y tratamiento. Ed. McGraw- Hill. México. 1996ISAZA, Luis Fernán. Manual de oftalmología. Universidad El Bosque. Vol. 22. Bogotá.Colombia.DEFINICIÓNTécnicas subjetivas bajo las cuales se busca obtener el grado de tonicidad del ojo, determinandoel valor normal entre 10 a 21 mm de Hg. De importancia determinarla en elexamen Optométrico rutinario, para hacer orientaciones acertadas de entidades comoglaucoma, uveitis o traumas.OBJETIVOS• Determinar el estado de tonicidad del ojo.• Comparar el grado de tonicidad para ambos ojos.• Relacionar con datos de la historia clínica para remitir adecuadamente.Del pacienteREQUISITOS• Este procedimiento exige cierto grado de colaboración por parte del paciente paraobtener datos confiables, por lo tanto debe estar cómodamente sentado y se ledeben explicar los objetivos del examen y su importancia clínica.

Procedimientos Clínicos en Optometría• El paciente no debe tener alteraciones en córnea tales como: opacidades, úlceras,conjuntivitis infecciosas y crónicas.De equipo• El tonómetro completamente limpio y debidamente calibrado.• Debe contarse con una fuente de energía (baterías –Perkins, neumático–; tomacorriente –lámpara de hendidura-Goldmann).• Ubicado a una distancia y altura que permita el apoyo adecuado del paciente.• Fuente de luz cobalto, en el caso de usar fluoresceína.Del examinador• Debe conocer correctamente las partes del equipo, sus funciones y el procedimientoen el momento de emplear el tonómetro.• Debe indicar adecuadamente al paciente el objetivo del examen para lograr la mayorcolaboración.• Debe realizar la técnica escogida bajo los controles máximos de limpieza.• Debe conocer los antecedentes personales del paciente para determinar el uso deanestésicos tópicos.• Debe adquirir destreza y velocidad en el manejo del equipo con el fin de disminuirla fatiga por parte del paciente y evitar tatuajes corneales.• Debe controlar la presencia de cuerpos extraños o las pestañas entre el tonómetroy la córnea.Alistamiento del equipoPROCEDIMIENTO• Cerciórese de la adecuada limpieza de las manos y equipo, haciendo énfasis en lamentonera y frentonera y del tonómetro a emplear.• Calibre, si es necesario, el tonómetro.• Encienda la lámpara de hendidura o el sistema, en caso de emplear baterías.• Indague sobre los antecedente personales que contraindique la instilación de anestésicostópicos.• Aplique una gota de anestésico tópico en el saco conjuntival y solicítele al paciente

Fundación Universitaria del Área Andinaque permanezca con los ojos cerrados, luego, si lo desea, aplique tinción de fluoresceína(para lo cual debe usar preferiblemente fuente luminosa azul). Pasado unminuto pídale que se ubique firmemente apoyando la frente y el mentón en las partesdiseñadas. En caso de ser manual, tome las precauciones e indicaciones necesariaspara el empleo del equipo.Toma del datoTonometría digitalSe realiza colocando el pulpejo de ambos índices en el globo ocular, sobre el párpadosuperior, pidiendo previamente al paciente que mire hacia abajo, sin cerrar los ojos. Lospulgares quedan libres y los demás dedos sirven de apoyo en la mejilla y la frente; sehace presión suave con uno de los índices y se siente el desplazamiento líquido en elotro dedo; luego se hace lo mismo con el otro pulpejo alternadamente, sintiendo así laresistencia intraocular al movimiento de los dedos.Tonometría de indentación (Schiötz)• Paciente cómodamente acostado en una camilla, fijando un punto luminoso, demanera que el eje anteroposterior de sus ojos quede vertical. Se anestesia ambascórneas. Limpiar el pie de apoyo corneal y el pistón. Ensamblar el tonómetro, adicionándolela pesa a utilizar y realizar la respectiva calibración.• Se coloca el tonómetro de Schiötz, con la pesa de 5.5. gramos, sobre el centro dela córnea.• Lo que marque es la PO (presión inicial).• Se continúa tomando la tensión durante 4 minutos, fijándose que el tonómetro noesté pegado y siempre en el centro de la córnea.• Al final del cuarto minuto se mide la tensión final.• Luego con la tabla de tensión ocular de Becher and Shafer, se hace el cálculo de PO(presión inicial), C (presión fina), el coeficiente PO/C y el flujo de humor acuoso.• La PO se toma con la medida inicial convertida en mm Hg. Ejemplo: 17 mm Hg.• La C (presión final) o facilidad de salida, se toma el dato con la diferencia entre lainicial y la final. Ejemplo: 0.18 microlitros por minuto, el coeficiente PO/C no debesubir de 100 para que sea normal y el C no debe bajar de 0.18 para que se tengabuena función trabecular y la PO no debe subir de 17 a 20 mm Hg para que seanormal.• El flujo (F) de humor acuoso se calcula con la fórmula F=(PO – 10) X C y no debesubir de 2 microlitros por minuto para que sea normal.

Procedimientos Clínicos en Optometría• Si la PO está muy alta puede ser un glaucoma de ángulo cerrado. Si el C está muybajo hay mala función trabecular en Angulo abierto. Si el F es muy alto es un glaucomade hipersecreción.• Se toma la presión del ojo derecho y luego se repite el procedimiento para el ojoizquierdo.• Con el dedo meñique y el índice de la mano izquierda separar suavemente ambospárpados superiores, con la otra mano, pulgar e índice, sostener el tonómetro ycon el cuarto dedo separar suavemente el párpado inferior. Acercar suavemente eltonómetro a la córnea del paciente hasta obtener el dato. No se debe obstruir lavisión del ojo que observa el punto de fijación.Tonometría de aplanación (Goldmann)• Anestesiar ambas corneas, instilar fluoresceína sódica, acomodar al paciente sobrela mentonera y apoyado en la frentonera.• Colocar el filtro azul cobalto (si se realiza con fluoresceína).• Abrir completamente la hendidura, con una iluminación media o máxima. El ángulo entreel microscopio y el brazo de iluminación debe ser de 60 grados. Colocar la luz de cobalto.• Limpiar el cono de plástico. Controlar que el eje del cono coincida con el microscopio.• Colocar el tambor de medida del tonómetro en la división correspondiente a 1g (1g= 10mm Hg).• Solicitar al paciente que fije un punto de fijación derecho al frente con el ojo izquierdo(se debe tomar la tensión ocular primero del ojo derecho y luego el izquierdo)y que abra bien los ojos.• Observando directamente (no por el microscopio) se acerca el cono de aplanamientoal ojo cuidando de no tocar las pestañas. Cuando el cono de aplanación toca lacórnea el limbo se ilumina de azul. Se detiene el movimiento y se mira a través delmicroscopio, siempre con aumento pequeño.• Cuando la colocación del tonómetro es correcta, se tendrá la imagen de dos semianillosdel mismo tamaño y situados en el campo de observación. A veces se hacenecesario corregir el centraje con movimientos del tonómetro: elevación, depresión,a la derecha o izquierda, según se requiera.• Una vez bien centrado el cono de aplanación sobre la córnea, se gira el tambor del tonómetrocon movimientos suaves hasta que los bordes interiores de los semianillosfluores-centes se pongan en contacto y se encimen solamente en el momento dela pulsación.

Fundación Universitaria del Área AndinaTonometría de no contacto (neumático)• Encender el equipo y esperar que esté listo para empezar el procedimiento.• Ubicar al paciente en la mentonera y frentonera del equipo, de tal forma que esteel canto externo alineado con la guía del equipo.• Explicar al paciente que se empleará una corriente de aire para medir la presión delojo y que se produce un sonido fuerte, sin causar ningún daño.• Focalizar y alinear la mira del equipo en el centro de la córnea.• Pedir al paciente que mantenga los ojos abiertos, fijando la luz roja.• Presionar el gatillo del tonómetro.• Observar la medida y anotar o imprimir, si lo permite el aparato.Tonometría Portátil de Perkins• Aplicar anestésico y fluoresceína en ambas córneas.• Prender el tonómetro y esperar a que esté listo.• Limpiar el cono de plástico y secarlo.• Controlar el eje del cono plástico.• Colocar el tambor de medida en la división de 10 mm Hg.• Ubicar, si lo considera necesario, la frentonera o tener puntos de apoyo adecuadospara evitar el desplazamiento brusco del aparato.• Pedir al paciente que fije un punto en visión lejana con el ojo al que no se le va arealizar el procedimiento, además de la mayor quietud.• Explicarle al paciente que va sentir el acercamiento de un objeto, pero que en ningúnmomento le va a molestar.• Observando lateralmente se acerca el cono hacia la córnea; cuando el cono de aplanacióntoca la córnea, suspender el movimiento y mirar a través del lente de aumento.• Buscar la colocación correcta de las imágenes fluorescentes en el campo de observación.• Una vez centrado el cono de aplanación, se procede a medir la presión, haciendodesplazamientos suaves del tambor, buscando la contactación de los bordes internosde los semianillos.Calibración– Encender con un doble clic sobre el botón negro de encendido.– Saldrá un letrero UP entonces de debe posicionar el tonómetro con la puntahacia arriba.– Después de unos minutos saldrá otro letrero -GOOD- si está bien calibrado, o

Procedimientos Clínicos en Optometría-BAD- si está mal.– Si está bien se coloca en posición horizontal y se toma la medida.Calibrar para Tonometría Digital /Portátil Tono-Pen– Aplicar anestésico en ambas córneas.– Prender el tonómetro y esperar a que este listo.– Colocar el protector a la punta del tonómetro.– Pedir al paciente que mantenga los ojos abiertos y fije al frente.– Apoyar suavemente el tonómetro sobre la córnea y esperar a que efectúe lamedida, para esto hay que hacer un clic sobre el botón negro y retirar. Si estámal, se empieza desde el principio, es decir, calibrar nuevamente.– Tomar cuatro medidas. Para cada una, un clic, y luego se promedia.– Observar en la pantalla la medida promediada por el tonómetro.FORMAS DE ANOTACIÓN• En el caso de usar un implemento con tambor: una vez tomada la presión intraocularse observa en la escala del tambor el dato arrojado por éste. El valor encontrado allíes la medida de la tensión ocular en milímetros de mercurio (mm Hg).• Para el tonómetro de Schiötz: una vez leídos los valores en la escala del tonómetro,se busca el valor correspondiente en las tablas realizadas por Friedenwal en 1995,una para pesas de 5.5. y otra para la de 10 g., las cuales arrojan la medida de lapresión ocular en milímetros de mercurio.• En la tonometría de no contacto: la medida se observa en la pantalla y si es posiblese imprime.CASOS ESPECIALES• En los tonómetros de aplanación: cuando existe un astigmatismo mayor a tres dioptríases necesario hacer correcciones en el método de medida; en el cono del plásticoestán grabados con trazos negros los grados desde cero hasta ciento ochenta, y enel cilindro existen dos marcas, una blanca y otra roja; es preferible hacer coincidir losgrados del astigmatismo con los grados del tonómetro para una toma confiable.

MEDICIÓN DEL TAMAÑOY LA FUNCIÓNPUPILAR

Fundación Universitaria del Área Andina• Causas de error:– Cuando hay alteraciones de la película lagrimal precorneal la tensión superficialde la lágrima esta modificada y se pueden obtener valores no reales.– Cuando la superficie de aplanación esta sucia porque no ha sido lavada o tiene másfluoresceína que la deseada, los valores medios se alejan de la presión real.– Cuando varia la anchura del anillo de fluoresceína: si los anillos están muyanchos, la superficie no está muy limpia o los párpados han tocado el cono, lapresión es mayor a la real. Cuando son muy delgados es por poca fluoresceínao porque se ha realizado una toma muy prolongada y hay desecación corneal,por lo tanto la medida es menor a la real.SAMPAOLESI. Glaucoma.BIBLIOGRAFÍAQUIRÓZ, Hugo. Retina, diagnóstico y tratamiento. Ed. McGraw - Hill. México. 1996.ISAZA, Luis Fernán. Manual de oftalmología. Universidad El Bosque. Vol 22. Bogotá.Colombia.DEFINICIÓNExamen que busca valorar el tamaño y la apariencia pupilar para obtener una idea delfuncionamiento del conjunto de vías neuroanatómicas que intervienen en los reflejos.OBJETIVOS• Describir el funcionamiento del sistema pupilomotor por medio de la luminaci dedatos importantes como: tamaño, forma y respuesta pupilar.• Obtener destreza en el reconocimiento de anomalías pupilares y relacionarlas conproblemas oculares, de vías simpáticas o parasimpáticas o con luminación generalesque afecten su funcionamiento normal.• Comparar los tamaños relativos pupilares, bajo alta y baja luminación.• Realizar diagnósticos sindrómicos, etiológicos y farmacológicos de la pupila.REQUISITOS

Procedimientos Clínicos en OptometríaDel consultorio y equipos• Debe efectuarse en condiciones moderadas de iluminación y con un punto de fijaciónlocalizado al frente y a distancia lejana.• La fuente de luz para valorar el funcionamiento pupilar debe ser un haz concentradoe intenso (brillante).• Tener a disposición una reglilla milimétrica o reglilla de diámetro pupilar.• Objeto puntual de fijación.Del examinador• Debe reconocer los fenómenos o reflejos pupilares normales y anómalos, para unadecuado diagnóstico.• A pesar de la sencillez de los procedimientos en la valoración pupilar, su evaluaciónrequiere constancia, tiempo y técnica adecuada.• Proporcionarle al paciente las indicaciones suficientes, para obtener la máximacolaboración.• Debe establecer, ante todo, si al paciente se le ha aplicado cualquier tipo de gotasen los ojos.• Debe conocer el tamaño pupilar promedio, según la edad.• Debe conocer si el paciente se encuentra bajo observación neurológica, para evitarel uso de midriáticos, o si se sospecha de alguna alteración.}Del paciente• Mantener fijado el objeto sugerido a distancia en forma constante.• Examen que requiere máxima colaboración y concentración por parte del paciente,para lograr tomas de datos más confiables.Medición del tamaño pupilar• Se utiliza reglilla milimetrada o reglilla de diámetro pupilar.• Medir y anotar el tamaño de cada pupila.• Observar la presencia de anisocoria.PROCEDIMIENTO

Fundación Universitaria del Área Andina• Si existe anisocoria, comparar los tamaños relativos baja condiciones de alta y bajailuminación.• Si existe ptosis determinar la cantidad de pupila que es ocultada por el párpado.Valoración función pupilarReflejo fotomotor o directoEn el cual ante el estímulo directo de luz, la pupila se contrae, llamado también reflejopupilar directo a la luz. Se explora siguiendo los siguientes pasos:• Monocular.• Se indica al paciente que fije a la distancia.• El haz de luz brillante se dirige a la pupila y se evalúa la respuesta y latencia de éstamáxima contracción. La luz debe presentarse con movimiento desde la parte deatrás de la cabeza.• Manteniendo el estímulo en el mismo ojo, se nota una lenta dilatación (escapepupilar).• Enseguida del escape, la pupila entra en un movimiento de contracciones y dilatacionesllamado “inquietud pupilar”, no mayor a 0.5 mm por ciclo.Reflejo consensualCuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro ojo se contrae simultáneamente;su respuesta se llama reflejo consensual o reacción luminosa indirecta, o reflejo indirectoa la luz. Su exploración y evaluación se hace siguiendo estos pasos:• Indicar al paciente que fije un objeto a la distancia.• Se realiza la iluminación idéntica que en el reflejo fotomotor.• El haz de luz se dirige a un ojo y el examinador debe enfocar su atención en elotro ojo, en donde se debe apreciar una contracción rápida en este último, lo quedetermina el reflejo indirecto o respuesta indirecta a la luz, aplicada en el otroojo.Reflejo acomodativoSe presenta al acercar un objeto real al ojo y se presenta contracción pupilar, por activacióndel sistema ACC y convergencia.

Procedimientos Clínicos en OptometríaTest de la Luz en BalanceoEn esta prueba evaluamos mentalmente el tamaño inicial intermedio, la latencia y rapidezal mínimo tamaño; latencia y rapidez al tamaño intermedio, para acto seguido pasaral otro ojo y evaluarlo en idéntica forma. Las características deben ser idénticas paraambos ojos a medida que cambia la luz en forma alternada. Test especial para informarla presencia de una pupila de Marcus – Gunn. Los pasos a seguir son:• Indicar al paciente para que fije un objeto a la distancia.• Utilizar una fuente de luz baja sobre la cabeza del paciente o bien puede ser pordebajo de sus ojos (teniendo en cuenta la posición de la nariz, para evitar obs-trucciones).• Disminuir la iluminación en el consultorio.• Usando la fuente luminosa, se dirige sobre el ojo derecho por tres segundos: inicialmentese contraerá para luego volver a un estado intermedio.• Rápidamente cambiar la luz al ojo izquierdo dónde se observará un tamaño intermedioinicial seguido por una máxima contracción. La pupila se contraerá inicialmentepara volver a un tamaño intermedio de nuevo.• Sucesivamente se alterna el foco de luz para ambos ojos, creando una competenciapupilar.Sinquinesia a la visión cercana = acomodativasLos movimientos sinquinésicos para visión cercana son: convergencia, acomodación yconstricción pupilar, también conocida como respuesta triple a la visión cercana. Lospasos a seguir son los siguientes:• Solicitar al paciente que fije un objeto en visión lejana.• Ajustar la iluminación de tal manera que las pupilas sean fácilmente percibidas.• Se le indica al paciente que cambie su punto de fijación a uno de cerca ubicado a20 centímetros (puede ser el dedo índice del examinador).• En el instante del cambio de fijación se debe observar el reflejo de convergenciaacompañado por los cambios pupilares de miosis.• Repetir el procedimiento y calificar la respuesta.FORMAS DE ANOTACIÓNEn cuanto a la medición del tamaño pupilar, se debe anotar en milímetros el valor de

Fundación Universitaria del Área Andinacada pupila.La valoración de la respuesta pupilar se realiza cualitativamente. La anotación puededescribirse como normales, reactivas o normoreactivas. O cuantitativamente se describela rapidez de la contracción de uno a cuatro. 1 = lento; 4 = rápido.En caso de observar alguna anomalía, hay que describir la clase de error en la forma,tamaño o respuesta pupilar que se observa, haciendo aclaración si compromete a unoo los dos ojos. Tales como anisocoria, discoria, respuesta lenta hiporreactiva aferente deuno o ambos ojos y demás.CASOS ESPECIALES

OFTALMOSCOPÍA

Fundación Universitaria del Área AndinaRecuerde que hay una serie de pupilas, no bien descritas en los textos, que pueden crearconfusión si no se saben que existen.• Midriasis en epilepsia.• Midriasis episódica benigna.• Midriasis paradójica.• Midriasis al flexionar el cuello.• Miosis y midriasis periódicas.• Pupilas de renacuajo.• Síndrome de Horner alterno.• Pupila oval.• Corectopia mesencefálica.• Pupilas festoneadas o de “Scallop-shape”.• Pupilas en la miastenia.BIBLIOGRAFÍAGUTIÉRREZ, Miguel. La pupila. Bogotá. 1989.DEFINICIÓNTécnicas que mediante la iluminación del fondo de ojo permiten observar la transparenciade los medios refringentes y su polo posterior.OBJETIVOS• Explorar la transparencia de los medios.• Determinar estado de las estructuras del fondo del ojo, incluyendo cristalino, vítreo,papila, relación papila excavación, vasos, áreas centrales y periféricas.• Detectar alteraciones en coroides.• Ubicar y describir cualquier lesión en el fondo de ojo.Del paciente• Consciente del examen a practicar.REQUISITOS

Procedimientos Clínicos en Optometría• Se invita a fijar un objeto en visión lejana preferiblemente, para evitar miosis envisión próxima.Del examinador• Valoración del estado de ansiedad del paciente; de ser posible debe ser explicadoel tipo de examen a realizar para controlar su estado.• Determinar la técnica apropiada, según el paciente y sus características, o en dadocaso complementar con otro estudio.• Conocimiento de las técnicas disponibles para la valoración del fondo de ojo, y sudebida aplicación según el caso.• Conocimiento y destreza en el manejo del equipo con el cual se pude realizar lavaloración de fondo de ojo.• Conocimiento de las formas de anotación universales.• Debe conocer los aditamentos de cada aparato disponible.Físicos• El lugar donde se realice la valoración de fondo de ojo debe prestar al pacienteambiente de tranquilidad y en un estado de semipenumbra.• Los elementos empleados deben manejarse bajo las debidas reglas de higiene.• El mantenimiento de los equipos debe realizarse en forma periódica, para que garanticeal examinador el buen estado y la confiabilidad en el equipo a emplear parala realización de las diferentes técnicas de exploración.• Espejos y lentes limpios.A distanciaOftalmoscopía directaPROCEDIMIENTO

Fundación Universitaria del Área Andina• Paciente cómodamente sentado; se le solicita que fije un punto en visiónlejana.• El examinador, frente al paciente, hace incidir a una distancia de 50 cm la fuente deluz a las pupilas alternadamente. El oftalmoscopio debe estar ubicado en el lenteneutro para no distorsionar el reflejo que proyecta la retina.• Se debe observar cuidadosamente las características de los reflejos para descartaropacidades en algunos de los medios, sospechar de ectasias corneales o del cristalinoy estado del tamaño pupilar bajo iluminación directa a distancia.• Es de suma importancia detectar cambios en la coloración en los reflejos con el finde descartar patologías que hasta el momento son subclínicas.De cerca• Observador y paciente al mismo nivel y planos horizontales de los ejes visualescoincidentes. Realizar observando el ojo derecho del paciente con el ojo derechodel examinador, y viceversa.• Las diferentes diafragmas y filtros disponibles para la valoración del fondo de ojoen el oftalmos-copio son:• El índice se coloca sobre la rueda de los lentes correctores, que deberá estar inicialmenteen un lente positivo alto para valoración de los medios anteriores, e irdisminuyendo progresivamente hasta encontrar el punto de valoración retinal. Esteprocedimiento es posterior a la valoración a distancia de los reflejos retinales.Con +20.00 D se visualiza córnea y segmento anterior.Con +18.00 D, cámara anterior.Con +15.00 a +12.00 D, cristalino.Con +10.00 a +8.00 D, vítreo.

Procedimientos Clínicos en OptometríaCon +3.00 a –3.00 D, retina.• La exploración del fondo del ojo comienza a los quince grados nasales del eje visualdel paciente, donde se enfoca directamente a la papila. La papila será el punto dereferencia para describir los hallazgos, y en ella se determinara forma, color, tamaño,aspecto vascular, presencia de continuidad de los bordes del disco y relaciónexcavación - disco (tamaño).• Definida la papila, se observan las arcadas vasculares hasta donde sea posible,evaluando la relación arteria vena durante toda la exploración. Paralelamente seobserva el estado de la retina periférica en los cuatro cuadrantes.• Describir específicamente cambios de pigmentación y cualquier hallazgo.• Todos los hallazgos se deben ubicar por cuadrantes y, de ser posible, la distanciacon referencia a la papila.• La evaluación de la mácula y fóvea tiene una importancia particular por ser los sitiosque proveen de mejor visión al paciente. Se realiza solicitando al paciente que miredirectamente la luz, o desplazándose quince grados temporalmente, para quedarmirando en el eje visual del examinado. La utilización de los filtros y diámetros sehacen a necesidad.Oftalmoscopía binocular indirectaLa valoración binocular del fondo de ojo exige una adecuación especial del paciente ydel equipo a las necesidades del examinador, de tal manera que primero describiremoslos ajustes necesarios del equipo para su realización y posteriormente la técnica deejecución.

Fundación Universitaria del Área AndinaAjuste del equipo• El aparato debe quedar confortablemente ajustado a la cabeza del examinador. Losoculares se colocan en el sentido anteroposterior, tan cerca de los ojos como seaposible. Con los oculares colocados para alcanzar el campo visual vertical, ajustandola distancia interpupilar.• La luz emitida por el oftalmoscopio debe ser proyectada a la parte superior delcampo de observación. Inicialmente, el reóstato del transformador debe ser ajustadoa un voltaje bajo; de esta manera, en la medida que la exploración avanza,se garantiza la tolerancia del paciente y su adaptación a mayores intensidades.• Se toma el lente condensador, la superficie más convexa debe quedar para examinar.Se sujeta el lente con las yemas del segundo y tercer dedo, cada uno se coloca sobreel anillo correspondiente, apoyando la yema del pulgar en el surco situado entreambos anillos, en el lado opuesto. Mediante éste tipo de pinza, se logra un controlmás firme de la lente, permite rotarla y moverla más fácilmente. Los dedos cuatroy cinco (anular y meñique) se apoyan en la mejilla del paciente y sirven para situary estabilizar la lente a su distancia focal.Preparación del paciente• El paciente debe estar bien informado para realizar la oftalmoscopía indirecta;deberá estar en posición supina o reclinado de tal forma que el examinador tengaacceso a 270 grados alrededor del paciente. La pupila debe estar dilatada al máximodiámetro posible. El fenómeno de Bell desaparece si el paciente mantiene ambosojos abiertos fijando un punto estable. Se toma la lente condensadora con la parteconvexa al examinador.Visualización del fondo ocular posterior• Antes de colocar la lente en el haz de luz, iluminar una parte de la periferia del fondo,para que el paciente se adapte. La exploración se inicia por la periferia y se concluyesobre el polo posterior. Para mejor adaptación, se puede pedir al paciente que muevalos ojos, situándolos en posiciones cardinales de mirada con punto de referencia, ala par que se evalúa la integridad del reflejo rojo producido por el fondo.• La lente se coloca a unos tres centímetros de distancia de los ojos del paciente ygradualmente se va retirando hasta los cinco centímetros; al realizar esto se obtieneinicialmente la visión no invertida de párpados, conjuntiva iris y pupila. El lente setiene que centrar progresivamente hasta que la pupila abarque por completo el área

Procedimientos Clínicos en Optometríalenticular, en éste momento se pueden observar los detalles del fondo de ojo.• El itinerario del examen comienza en la zona nasal superior del ojo derecho delpaciente y continúa siguiendo las manecillas del reloj. Se debe examinar el ecuadory a zona de la periferia media del ojo derecho, a la vez se le indica al paciente laposición de la mirada a adoptar. El explorador se mueve alrededor de él para mantenerla posición opuesta a la dirección hacia la que el paciente mira.• El examinador debe permanecer con los brazos extendidos, especialmente cuandose observa a través de una pupila pequeña. El lente debe permanecer perpendicularal examinador en todo momento, de lo contrario la imagen se presentará distorsionada.Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo. El cabezal (luz), el examinadory el paciente deben estar alineados como un engranaje óptico para no perder laimagen.Referencias en el examen• Cuando el examen empieza en el área nasal superior del fondo de ojo derecho,se debe ver de inmediato la referencia ecuatorial, esto es la vena vorticosa; éstaestructura es importante para ubicarnos, ya que marca el ecuador del globo.• A medida que se avanza hacia el cuadrante nasal del ojo derecho, se observa unalínea amarillo-anaranjada con borde pigmentado variable, éste es el nervio ciliar

Fundación Universitaria del Área Andinalargo nasal. Tiene un recorrido en sentido anterior sobre el meridiano horizontal, através de la coroides. Como referencia, el nervio largo nasal y el temporal separanel fondo superior del inferior.• Cuando el examinador se desplaza a las once horas con relación a la cabeza delpaciente, y éste dirige la mirada hacia el hombro izquierdo, se observan los nerviosciliares cortos en el fondo nasal inferior derecho. Estas estructuras finas y de atenuadocolor, están localizadas en la coroides, a ambos lados del meridiano vertical y en untotal de cuatro por ojo. Se puede alcanzar la ora serrata desplazando la lente y elcabezal hasta un ángulo más oblicuo, a través de la pupila del paciente.Esquema general de las estructuras del fondo del ojo ocular,con referencias anatómicas relevantesExploración con lámpara de hendiduraLa evaluación con lámpara de hendidura brinda una visualización estereoscópica, bieniluminada y sin contacto del polo posterior y vítreo. La imagen obtenida es real, invertiday magnificada. Los lentes más ampliamente empleados son los siguientes:Examen con el lente de 90 dioptríasLa evaluación con el lente de 90 D. brinda una visualización estereoscópica, bien iluminaday sin contacto del polo posterior y vítreo correspondiente. El sistema óptico resultantebrinda al examinador una imagen real, invertida y magnificada.Técnica• Dilatar las pupilas del paciente.• Colocar al paciente confortablemente en la lámpara de hendidura.• Ajustar el haz a una anchura de 2 – 3 mm, colocar iluminación moderada, magnificación6 x o 10 x.• Colocar el lente y estabilizarlo apoyando los dedos sobre la mejilla del paciente.Abrir el párpado del paciente y estabilizarlo por medio de la punta de los dedos.También se puede permitir el parpadeo normal sin inmovilizar párpados. Desplazarhacia atrás la lámpara de hendidura, mientras se mira por los oculares, hasta quela hendidura del reflejo del fondo se enfoque sobre la retina.• Examinar el fondo por medio de desplazamientos horizontales y verticales de lalámpara de hendidura. Realizarlo en forma sistemática para los nueve meridianos:comenzar por el disco óptico, mover el haz inferiormente, seguir la arcada vasculary revisar la retina temporal adyacente.

Procedimientos Clínicos en Optometría• Después de alcanzar el límite temporal del cristalino, mover el haz de luz superiormentey seguir la arcada inferior y regresar al disco óptico. Examinar luego la retinanasal y finalmente el área macular.• Evaluación retinal con lente de contacto de tres espejos (Lente de Goldmann – Gonioscopio).• Consta de un lente central y de tres espejos laterales. El lente central sirve paravisualizar fondo de ojo; da una imagen real y tiene un campo aproximado de 20grados. Con éste se puede valorar también vítreo. Los espejos sirven para visualizarel ecuador, la reina periférica y el ángulo iridocorneal.Técnica• Dilatar las pupilas del paciente.• Colocar adecuadamente al paciente en la lámpara de hendidura.• Ajustar la lámpara de hendidura.• Preparar el lente. Realizar limpieza.• Explicar al paciente el examen a realizar con instrucciones claras.• Anestesiar ambas córneas.• Colocar 2 – 3 gotas de Metilcelulosa en la superficie limpia del lente.• Pedir al paciente que permanezca en contacto con la frentonera y no mover los ojosrepentinamente durante el examen.• Insertar el lente:– Pedir al paciente que mire hacia arriba, bajar el párpado inferior.– Colocar en el fórnix inferior el borde del lente levemente inclinado. Utilizar elpulgar para levantar el párpado superior.– Pedir al paciente que mire derecho al frente lentamente. Situar y alinear ellente.– Sostener el lente con el pulgar y el índice de la mano izquierda (los demás dedosapoyarlos en la cara del paciente o frentonera).• Colocar el haz de la lámpara sobre el gonioscopio y enfocar la imagen reflejada.• Examinar el polo posterior central.• Dirigir el haz luminoso al centro poligonal y enfocar la imagen del área ecuatorialde la retina.• Rotar la lente por medio de los dedos, mientras éste se mantiene contra el ojo conpresión adecuada.• Dirigir el haz luminoso sobre el centro del espejo rectangular, enfocar la imagen.• Evaluar el fondo periférico anterior.

Fundación Universitaria del Área Andina• Pasar al espejo en forma semicircular, para examinar la Ora Serrata – Pars Plana.• Remover el lente:– Para la remoción, utilice el dedo índice de la mano izquierda para empujarlevemente el globo a través del párpado inferior.– Indicar al paciente que mire al lado opuesto del ojo examinado y parpadear.– Pedir al paciente que mire nasalmente mientras se mueve el lente hacia el ladotemporal.– Lavar el ojo con solución salina estéril.– Lavar el lente.– Repetir el procedimiento en el ojo izquierdo.• Lentes de 60D, 78D, Super Field NC, Super Pupil XL (aéreos), Super Zoom 78/90.El examen con estos lentes permite obtener una visualización estereoscópica del fondodel ojo con una buena iluminación; dan origen a una imagen real, invertida y magnificada.Las especificaciones de empleo son similares a las del lente de 90 D, lo que varía es laubicación del lente con respecto al ojo.En la siguiente tabla se ilustra las especificaciones de los lentes accesorios para su empleo.

Procedimientos Clínicos en OptometríaFORMAS DE ANOTACIÓNUn dibujo detallado de las estructuras del fondo de ojo es más ilustrativo y descriptivo.Importante para controles posteriores y para mantener un lenguaje universal en la descripciónde patologías.Se emplea un diagrama circular en el cual se encuentra especificada la papila, que esel punto de referencia para describir las características del fondo de ojo y localizar laspatologías encontradas.El esquema se realiza con lápices de colores de acuerdo al siguiente código:• Azul: retina desprendida y venas.• Rojo: retina aplicada, arterias y hemorragias.• Rojo delineado por azul: desgarros o agujeros.• Negro: pigmento en retina y coroides, visto a través de retina aplicada.• Marrón (café): pigmento coroideo visto a través de la retina desprendida.• Verde: opacidades en medios (leucoma, catarata, opacidades vítreas, etc.).• Amarillo: exudados coroidorretinianos y edema macular.Todos los detalles del dibujo deben ser especificados por escrito. Es importante notarque el dibujo es como un mapa y, por lo tanto, resulta esencial ilustrar la trayectoriareal de los vasos.LeucocoriaCASOS ESPECIALESBajo midriasis con ayuda del oftalmoscopio indirecto o lámpara de hendidura.Se debe definir las principales causas como son:• Catarata.• Membrana retrolental con cristalino transparente.• Desprendimiento de retina.• Retinoblastoma.• Vitreorretinopatía exudativa.

Fundación Universitaria del Área AndinaExploración en UveitisLa exploración vítrea se lleva a cabo bajo midriasis, con oftalmoscopía directa con lentede +3.00 a +6.00 D; o a través de oftalmoscopía indirecta en que se comparan losresultados con controles fotográficos.La valoración de retina y coroides requiere el examen combinado mediante oftalmoscopíaindirecta y utilización de lente de 90 dioptrías, Hruby y de tres espejos. La oftalmoscopíaindirecta es ideal para la determinación de la extensión de las lesiones y sus relacionesanatómicas, y permite mejor visualización cuando existe opacificación de los medios.Los lentes se emplean en los siguientes casos, así:• El lente de 90 D, se emplea para la valoración en detalle de anormalidades vasculares,lesiones intrarretinianas y tracción vitreorretiniana. En polo posterior y mácula.• El lente de Hruby, cuando existe una leve opacidad vítrea; permite mejor visualizacióndel edema macular. Se recomienda utilizarlo con haz de luz desplazado hacia unlado de la fóvea, cuando se presentan lesiones a nivel macular.• El lente de tres espejos, cuando existen lesiones coroidorretinianas en periferia mediay extrema.• La papila se prefiere observar con lentes de Hruby y de 90 dioptrías para descartarpresencia de papilitis.BIBLIOGRAFÍAPHILLIPS, C. I. Oftalmología clínica. Nueva Editorial Interamericana. México, D.F. 1986.VAUGHAN, Daniel y ASBURY, Taylor. Oftalmología general. Ed. El Manual Moderno, S.A.México, D.F.1980UMAÑA PACHÓN, Francisco. Cirugía-Oftalmología. Editorial Universidad de Antioquia.Medellín, Colombia. 1995.QUIRÓZ, Hugo. Retina, diagnóstico y tratamiento. Ed. McGraw Hill. México. 1996.

QUERATOMETRÍA

Fundación Universitaria del Área AndinaDEFINICIÓNMétodo objetivo mediante el cual se obtiene la toricidad y potencia corneal en los meridianosprincipales de la zona central (3 - 4 mm), tanto en milímetros como en dioptrías.OBJETIVOS• Determinar el astigmatismo corneal existente en un ojo cualquiera.• Definir la curvatura más plana como parámetro para la adaptación de lentes decontacto.• Obtener datos que permitan controlar la evolución de una miopía, de un queratoconoo de cualquiera alteración de la córnea.Del pacienteREQUISITOS• Para tomar el dato queratométrico, la córnea debe ser transparente y encontrarse librede opacidades centrales. En caso de tracciones ejercidas por pterigios, suturas postquirúrgicas o lesiones post traumáticas, el dato obtenido no será confiable.• Este procedimiento exige cierto grado de colaboración de parte del paciente paraobtener datos confiables.Del equipo• El queratómetro (oftalmómetro, si es el caso) debe encontrarse debidamente calibradoal momento de tomar los datos.• Debe contarse con una fuente de energía que permita encender el equipo.• Debe estar a una altura que permita ubicar cómodamente el rostro del paciente yel ojo del examinador.Del examinador• Debe conocer exactamente las partes del equipo, sus funciones y el procedimientoal momento de abordar el queratómetro.• Debe indicar adecuadamente al paciente el objetivo del examen para lograr unamayor colaboración.• Debe adquirir destreza y velocidad en el manejo del equipo con el fin de disminuiral máximo la fatiga del paciente.

Procedimientos Clínicos en OptometríaAlistamiento del equipoPROCEDIMIENTO• Cerciórese de la adecuada limpieza del equipo; haciendo énfasis en la mentonera yfrentonera, pues son lugares en los que frecuentemente se deposita grasa de la piel delos pacientes.• Calibre el ocular al ojo del examinador, para lo cual debe fijar la línea de fe a travésdel ocular sobre una hoja de papel blanco, o sobre la parte blanca del oclusor delqueratómetro, hasta que ésta se observe totalmente nítida.• Conecte el queratómetro a la toma de energía.• Ubique el paciente apoyando firmemente la frente y el mentón en las partes diseñadaspara ello (tenga en cuenta que la varilla vertical de la mentonera, en lo posible, formeun ángulo de aproximadamente 90 grados con la base del queratómetro).• Prenda el equipo desde el interruptor de encendido.Toma del dato• Pida al paciente que fije la luz roja del objetivo que se encuentra en el fondo delcuerpo del aparato, ocluya el ojo del cual no va a obtener medida inicial.• Para localizar el ojo del paciente ayúdese con las guías que se encuentran a cadalado del cuerpo del aparato, haciéndolas coincidir con el ángulo externo (temporaldel ojo), valiéndose del tornillo de elevación y descenso del cuerpo del aparatoubicado en la base del mismo o de levantar del mentón.• Ubicado el ojo, observe a través del ocular y nitidifique las miras ayudándose conel tornillo de enfoque que se encuentra en la parte anterior del cuerpo del aparatoo haciendo movimientos de acercamiento y alejamiento del aparato según el modelo.• Luego nivele los signos positivos de las dos miras inferiores girando el cuerpo delaparato en el sentido que ellas lo requieran.• Contacte los signos positivos y negativos girando los tambores horizontal y verticalubicados a cada lado del cuerpo del aparato.• Luego apunte el dato arrojado por los tambores horizontal, vertical y el de ejes, yproceda de la misma manera con el otro ojo.Existen básicamente cinco métodos de anotación, a saber:FORMAS DE ANOTACIÓN• Meridiano Horizontal / Meridiano Vertical X eje del meridiano más plano.• Meridiano Plano/Meridiano curvo X eje del meridiano más plano.• Valor del Cilindro, Meridiano Eje más Plano X eje del meridiano más plano.

Fundación Universitaria del Área Andina• En caso de córneas esféricas, se anota el valor único en dioptrías seguido por lapalabra Esfera. Ejemplo: 42.00 Esfera.• En astigmatismos, se anota cada meridiano con su respectivo eje por separado.Ejemplo: O.D. 4200 X 35° , 3850 X 80°.CASOS ESPECIALESSe consideran como casos especiales aquellos en los que el procedimiento tradicional noaplica, por lo que se requieren algunos ajustes al momento de obtener los datos en el queratómetro.1. Cuando el rango del queratómetro no es suficiente para las curvas de la córnea:• Si la curva corneal sobrepasa el limite mayor del rango del queratómetro, utiliceun lente de la caja de pruebas de +1.25 Dpt, colóquelo en el objetivo del aparato(parte superior) y proceda normalmente a tomar el dato. Al valor obtenido súmele,matemáticamente, 9.00 Dpt, tanto al meridiano horizontal como al vertical.• Si la curva corneal es inferior al límite menor del rango del queratómetro, utiliceun lente de la caja de pruebas de –100 Dpt. Colóquelo en el objetivo del aparato(parte superior) y proceda normalmente a tomar el dato.• Al valor obtenido réstele, matemáticamente, 6.00 Dpt, tanto al meridiano horizontalcomo al vertical.2. En astigmatismos irregulares: cuando entre los dos meridianos principales no hay 90°,se hace la alineación y contactación en forma independiente para cada poder y meridiano.Especificando el eje para cada meridiano (ver ejemplo formas de anotación.3. Nistagmus• Ubique el paciente de ta forma que permita el bloqueo o neutralización del movimientooscilatorio –en el mayor grado posible-, y tome el dato normalmente.• También puede hacerlo anteponiento un prisma o lente esmerilado en el ojo delcual no se va a obtener medida para buscar el punto de mayor neutralización delnistagmus.• En el caso de nistagmus latente, omita la oclusión.4. Estrabismos con fijación excéntrica. Es indispensable No ocluir el ojo de fijación centralal medir el ojo de fijación excéntrica. Pida al paciente que fije un punto desplazadodel objetivo del queratómetro, hasta lograr que el ojo quede BIBLIOGRAFÍAmirando derecho alfrente y tome el dato de manera normal.HERREMAN, Rogelio C. Manual de refractometría.GIL DEL RIO, Emilio. Óptica fisiológica clínica.LYLE T, Keith. Fisiología aplicada del ojo. Ed. TorayINTERNET. Consulta. REVISTA OPTOMÉTRICA ESPAÑOLA.

RETINOSCOPIA

Fundación Universitaria del Área AndinaDEFINICIÓNMétodo objetivo mediante el cual se conoce el estado de refracción del ojo. Determinanteen pacientes analfabetas, niños, y simuladores.• Determinar el estado refractivo de cada ojo del paciente.• Identificar alteraciones de la acomodación.• Desenmascarar pacientes simuladores.• Definir el grado de ametropía en pacientes poco colaboradores.OBJETIVOSDel pacienteREQUISITOS• Los medios de refracción del ojo deben encontrarse, en lo posible, libres de opacidadesque impidan la observación de las sombras.• Se exige un mínimo de colaboración para poder realizar la retinoscopía.Del examinador• Se sugiere comenzar siempre por refractar el ojo derecho y luego el izquierdo.• Ubicarse a la distancia de acuerdo a la técnica retinoscópica.• Busque estar a la misma altura del paciente, tratando de colocar frente a su ojoderecho el ojo derecho del paciente y, del mismo modo, su ojo izquierdo con el ojoizquierdo del paciente.• Retire cualquier obstáculo que impida la fijación del paciente.• Adecue la iluminación del consultorio a niveles bajos para lograr mayor contrasteen la valoración de las sombras retinoscópicas, además así aumenta proicure eldiámetro pupilar del ojo examinado.• Realizar la refracción en el menor tiempo posible, con el fin de disminuir la fatigadel paciente.• Debe usar su corrección óptica.

Procedimientos Clínicos en OptometríaPROCEDIMIENTOEn esta guía de procedimientos se mencionarán básicamente tres técnicas de retinoscopía,a saber:• Retinoscopía estática (con la acomodación en reposo).• Retinoscopía dinámica (con la acomodación activada).• Retinoscopía bajo cicloplejia (bajo el efecto de drogas ciclopléjicas).Retinoscopía estáticaSe realiza buscando mantener estática o relajada la acomodación, el sujeto debe fijar unobjeto situado más allá de 5 o 6 metros, y el examinador ubicado a una distancia de40, 50 o 66 cm; para lo cual debe utilizar un lente retinoscópico (RL) que compense ladistancia a la cual se efectua la prueba, para 40 cm, RL de 2.50 D. Para 50 cm, RL de2.00 D, para 66 cm, RL de 1.50 D.Esta técnica se hace con ambos ojos abiertos, comenzando por el ojo derecho y ubicandodelante del ojo a refractar el RL correspondiente y en el otro ojo, un lente quelogre emborronar al paciente, para así garantizar que está completamente relajada laacomodación. Rutinariamente se utiliza un lente del mismo valor del RL, con lo que sefacilita al momento de refractar el segundo ojo. Luego se procede a neutralizar la ametropíaanteponiendo esferas negativas para miopías, esferas positivas para hipermetropíassimples, y lentes cilíndricos para astigmatismos. El requisito más importante para realizaresta técnica es que no exista tropia en visión lejana.Retinoscopía dinámicaSe puede utilizar cualquiera de las técnicas dinámicas binoculares o la monocular deMerchán. En este caso se explicará el procedimiento de la segunda.Retinoscopía dinámica monocular de Merchán. En esta técnica, como en cualquier dinámica,busca activar la acomodación, es por eso que se hace con el paciente fijando unpunto sobre el retinoscopio, que debe ubicarse a una distancia de 40 cm. Se ocluye elojo izquierdo, luego se adiciona lente negativo suficiente sobre el ojo derecho hasta lograver sombras CON. Enseguda, se disminuye el poder del lente negativo hasta observar laúltima sombra CON dinámico grosso, a este dato se le compensa el dato que describeel Dr. Merchán en la tabla que se detalla a continuación, para obtener el dinámico neto(retinoscópico):

Fundación Universitaria del Área AndinaEDADDATO A COMPENSAR0 – 40 1.25 D40 – 44 1.50 D44 – 48 1.75D48 – 52 2.00 D52 – 56 2.25 D56 – 60 2.50 D60 – 64 2.75D64 o más 3.00 DLuego, se ocluye el ojo derecho y se repite el procedimiento en el ojo izquierdo. Estátécnica es muy útil en pacientes pediátricos, poco colaboradores, con estrabismos,monoculares o con monovisión y con alteraciones de la acomodación. También es útilcuando el examinador tiene una ambliopía monocular, o algún defecto ocular o visualque le impida realizar la técnica estática.Retinoscopía bajo cicloplejiaIndicada en pacientes con estrabismos, ambliopías y alteraciones acomodativas. El agenteciclopéjico seleccionado depende de la edad del paciente y de la pigmentación del iris,los más empleados son:Atropina• Útil en estrabismos convergentes tipo acomodativo.• El más potente conocido.• Mecanismo de acción: bloquea la acetilcolina. Se hidroliza en hígado y se eliminapor laorina.• La cicloplejia se inicia a la hora; alcanza el máximo entre las 12 y 24 horas.• Duración: 14 días la midriasis y de 7 a 12 días la cicloplejia.• Preparados: solución oftálmica en contradiciones del: 0.25%, 0.5%, 1% y 4%.• Dosis:– Niños de 30 meses: 1 gota al 0.5% tres veces día por 3 días y en la mañana dela refracción.– De 30 meses a 5 años: 1 gota al 1% por 3 días y en la mañana de la refracción.

Procedimientos Clínicos en Optometría– Solución al 0.25% en niños menores de 4 años con iris azules.– Solución al 0.5% de 4 a 10 años.– Solución al 1% en mayores de 10 años o iris muy pigmentados.• Indicaciones:– En niños: prescribirla de 2 a 5 días antes de la refracción si se quiere parálisiscompleta.– En jóvenes: con acomodación potente, administrar durante 3 días consecutivoscada ocho horas.– En procesos inflamatorios intraoculares para evitar la formación de sinequias.• Contraindicación:– Glaucoma.• Efectos colaterales:– Dermatitis de contacto y eritema conjuntival.– Otras reacciones: sequedad y rubor de la piel, sed, taquicardia.– Intoxicación atropínica.• Debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones cardiacas o susospecha y/o con alteraciones neurológicas (epilepsia).Ciclopentolato• Mecanismo de acción: midriasis rápida e intensa con cicloplejia satisfactoria.• La ciclopejía inicia a los 20 minutos, pico máximo entre 30 y 40 minutos, y duraciónde 3 a 24 horas.• Preparados: solución al 0.5, 1 y 2 %• Dosis: 1 a 2 gotas de solución al 0.5 o 1% repetidas cxon intervalos de 5 minutos,1 a 3 veces, si es necesario, el mismo día de la refracción.• Indicaciones:– En estrabismos acomodativos.– En tratamientos por dolor e inflamación como en la uveititis anterior.– En espasmos de acomodación.– Cuando se desea cicloplejia de acción breve.– Como agente midriático en pre y post operatorio.• Efectos colaterales: efectos neurotóxicos transitorios caracterizados por incoherencia,alucinaciones visuales, ataxia, convulsiones en los casos más severos. Debeadministrarse con precaución en pacientes con alteraciones faciales como síndromede Down por potencializar el glaucoma.Tropicamida

Fundación Universitaria del Área Andina• Midriático eficaz y ciclopléjico de corta acción.• Inicio de acción: rápida 15 a 30 minutos y duración breve de 30 minutos a 4 horas.• Indicaciones: como una ayuda en la refracción permite practicar fondoscopia y hacerla retinoscopía 20 minutos después de la primera instilación. No es el ciclopléjicomás adecuado para la refracción en niños pero el más empleado en menores de 1año.• Preparados: solución al 0.5 y 1%.• Efectos colaterales: no se han descrito.• Dosis: 1 a 2 gotas cada 5 minutos en dos o tres dosis.• Contraindicaciones: glaucoma de ángulo cerrado.Una vez conocida la información concerniente a los ciclopléjicos más utilizados, el procedimientopara la retinoscopía es el siguiente:Neutralice la ametropía como lo haría con la técnica estática; puede permitir que elpaciente fije el test del retinoscopio, pues con el ciclopléjico se garantiza que la acomodaciónestá paralizada. Luego, al dato final compense negativamente la distanciade trabajo (2.50 D para 40 cm o 2.00 D para 50 cm) y el valor del lag de acomodacióncorrespondiente para cada ciclopléjico así:• Atropina: 1.00 D.• Ciclopentolato: 0.75 D.• Tropicamida: 0.50 D.En ametropías esféricasFORMAS DE ANOTACIÓN• En la retinoscopía estática se anota únicamente el valor de la esfera con la cual seconsigue punto neutro, compensando previamente la distancia de trabajo.• En la retinoscopía dinámica se anota el valor de la esfera del dinámico neto; es decir,compensando el dato según la tabla de edad.

Procedimientos Clínicos en Optometría• En la retinoscopía bajo cicloplejia se anota el dato neto, es decir compensando ladistancia y el lag de acomodación para cada ciclopléjico.• En cada caso el valor dióptrico debe ir precedido por un signo, (+) o (-), dependiendodel defecto visual.Ejemplo: +3.00 D o –4.50 D; siempre en pasos de 0.25 D.En ametropías astigmáticas• En estos casos, el dato de la retinoscopía consta de tres componentes; a saber:Esfera (-cilindros) x eje; ESF; CYL y EJE. Ejemplo: +2.00 (-1.25) X 90°.Al momento de compensar cualquier dato (distancia, edad o lag de acomodación),debe hacerse únicamente sobre el valor de la esfera y no sobre el valor del cilindroo el eje.Sombras en tijeraCASOS ESPECIALESTrate de identificar el movimiento dominante de la sombra en tijera, pues siempre, apesar de la dificultad, uno de los dos reflejos tiende a ser más marcado y aplique preferiblementetécnica, dinámica, que al reducir el diámetro pupilar facilita neutralizarlas sobras. En caso de no ser posible determinar el movimiento dominante acuda a lostests de queratometría y subjetivo, estos le ayudarán a decidir la fórmula definitiva delpaciente.Opacidad de mediosEn este caso se aplica la técnica de retinoscopía radical, en la cual se debe realizar eltest a través de la opacidad o aprovecha cualquier espacio de reflejo rojo que permitala pupila. Se busca neutralizar el vestigio de sombra y se compensa negativamente elinverso en dioptrías del valor de la distancia a la que se practica.NistagmusSe recomienda buscar la posición de bloqueo en cualquiera de las ocho posiciones demirada. La dificultad es directamente proporcional a la intensidad del temblor ocular; sinembargo, se realiza aprovechando los instantes en que el paciente logra mantener pormomentos la fijación en el punto señalado, ya sea por la técnica estática o dinámica.

No observación de sombrasAplicar técnica retinoscópica, estática o dinámica, adicionando poderes positivas onegativos altos hasta observar movimiento de sombras y neutralizar. Sin con lo anteriorno es posible observar sombras, descartar opacidades en medios y/o desprendimientode retinaBIBLIOGRAFÍAHERREMAN, Rogelio C. Manual de refractometría.GIL DEL RIO, Emilio. Óptica fisiológica clínica.LYLE T, Keith. Fisiología aplicada del ojo. Ed. TorayINTERNET. Consulta. REVISTA OPTOMÉTRICA ESPAÑOLA.

SUBJETIVO

Fundación Universitaria del Área AndinaDEFINICIÓNMétodo mediante el cual se busca confirmar o modificar los hallazgos obtenidos por losmétodos objetivos (retinoscopias). Depende de la inteligencia, cooperación y observacióndel paciente, por lo que se utiliza en pacientes por encima de los 4 o 6 años y con unnivel de escolaridad apto para responder a los tests.OBJETIVOS• Permitir la participación activa del paciente en el examen.• Definir el dato de la esfera y el cilindro más positivos con los que el paciente alcancesu mejor agudeza visual y logre comodidad visual.• Controlar al máximo el esfuerzo de acomodación generado involuntariamente porel paciente.REQUISITOSDel paciente• Participar activamente y mantener su atención ante las preguntas del examinador.• Debe contar con un nivel de inteligencia y capacidad mínima que le permita entenderlos tests y responder al examinador.• Colaborar para que el examen sea ágil y evitar así la fatiga visual.Del examinador• Debe explicar paso a paso al paciente el proceso a seguir, para así conseguir sumáxima colaboración.• Debe mostrar habilidad y agilidad en la aplicación del test.• Debe evitar al máximo confundir al paciente en el procedimiento.• Debe mantener permanentemente la atención del paciente.PROCEDIMIENTOEl procedimiento que se detalla a continuación corresponde específicamente a la técnicadel subjetivo por miopización o emborronamiento.• Se parte del dato de la retinoscopía.• Ambos ojos desocluidos (binocular).• Si el valor del cilindro en retinoscopía es menor a 2.00 D, retírelo en su totalidad; sies mayor a 2.00 D, retire solo la mitad. Ejemplo: dato retinoscópico O.D +200 –150

Procedimientos Clínicos en Optometríax 0, entonces deje únicamente el valor de la esfera +2.00 D. Si el dato retinoscópicoes: +300 -300 x 0, entonces deje la esfera y solo la mitad del valor del cilindro, así:+3.00 –150 x 0.• A este valor adicione, binocularmente, poder positivo hasta el punto en que elpaciente alcance una agudeza visual de 20/200.• Luego comience a disminuir en el OD poder positivo en pasos de 0.25 hasta que elpaciente alcance la línea del 20/40.• Pase el paciente al dial astigmático y pregunte cuál de las líneas del dial se ve másnítida; coloque el eje del cilindro a 90° de dicha línea. Si el paciente re-porta dos líneasnítidas, trace una bisectriz y coloque el eje a 90° de ella. Si el paciente reporta 3 líneasnítidas escoja la del centro y ubique el eje a 90° de ésta.• Luego adicione lente cilíndrico, en pasos de 0.25, hasta que el paciente reporte vertodas las líneas igualmente nítidas o igualmente borrosas, lo importante es que lasrefiera ver todas iguales.• Pase nuevamente al optotipo y tome el dato de la A.V. Si es inferior a 20/20, disminuyaesfera positiva en pasos de 0.25 D hasta que alcance el 20/20.• Luego apunte el dato del subjetivo del OD y adicione poder positivo paradejar nuevamente este ojo en 20/200 y proceda del mismo modo con el ojo izquierdo.FORMAS DE ANOTACIÓNSe anota igual como se registra el dato retinoscópico, anteponiendo el nombre de latécnica subjetiva utilizada.CASOS ESPECIALES• La razón de por qué se recomienda realizarlo con ambos ojos desocluidos, radica enque al emborronar el ojo contrario ayuda, por sinergia binocular, a relajar aún másel mecanismo de acomodación, sin embargo, en caso que el paciente por algunarazón sea monocular es valido el dato obtenido. de igual forma forma, si consideraque el hacer el test en forma binocular, de alguna manera confunde al paciente,puede ocluir el ojo contrario y trabajar monocularmente.• Es absolutamente confiable en pacientes con alteraciones marcadas de la acomodación.• Si el paciente no colabora o no entiende el test, preferiblemente no lo aplique.

Fundación Universitaria del Área AndinaBIBLIOGRAFÍAHERREMAN, Rogelio C. Manual de refractometría.GIL DEL RIO, Emilio. Óptica fisiológica clínica.LYLE T, Keith. Fisiología aplicada del ojo. Ed. TorayINTERNET. Consulta. REVISTA OPTOMÉTRICA ESPAÑOLA.

TEST DE AFINACIÓN

Fundación Universitaria del Área AndinaCilindro cruzadoDEFINICIÓNEl cilindro cruzado es un lente formado por dos plano cilindros de igual valor pero diferentesigno, uno negativo y otro positivo, perpendiculares entre sí. Las marcas rojas señalanel eje del cilindro negativo y las verdes -o negras- marcan el eje del cilindro positivo. Lalente esta incrustada en un anillo cuyo mango está localizado a 45º de cada meridianopoder, por lo que al rotar el mango los cilindros intercambian posiciones. El cilindrocruzado, como test subjetivo de afinación, permite depurar aún más la formula que seobtuvo en el test subjetivo por emborronamiento.• Afinar el eje del cilindro en fórmulas astigmáticas.• Afinar el poder del cilindro en fórmulas astigmáticas.• Afinar el poder de la esfera en cualquier fórmula.• Afinar el poder de la adición en pacientes présbitas.OBJETIVOSLos mismos exigidos para el test subjetivo por emborronamiento.REQUISITOSPROCEDIMIENTO• Ocluya el ojo izquierdo para comenzar a afinar la fórmula del ojo derecho.• Pida al paciente que fije una línea de visión inmediatamente inferior a su mejoragudeza visual, preferiblemente, una letra de la línea que tenga un componenteoblicuo, por ejemplo la Z.• Comience por afinar la fórmula en el siguiente orden:– El eje de cilindro (cuando la fórmula es astigmática).– El poder del cilindro.– El poder de la esfera.

Procedimientos Clínicos en Optometría– El poder de la adición.• Tome como base la fórmula obtenida en el test subjetivo por emborronamiento,de no ser posible aplicar dicho test, entonces parta de la fórmula que obtuvo en laretinoscopía.Afinación del eje del cilindroSe coloca el cilindro cruzado de tal forma que el mango quede paralelo al eje del cilindroencontrandoi en la fórmula del subjetivo, logra un efecto cilíndrico equidistante al ejedel cilindro original, positivo a un lado y negativo al otro. Se rota el mango del cilindrocruzado, con lo que los dos cilindros intercambian posiciones (posición 1 y 2). Se pide alpaciente que identifique en qué posición ve mejor, si una posición es mejor que la otra, eleje del cilindro original se desplazará hacia el eje del cilindro negativo del cilindro cruzado(puntos rojos), hasta que las dos posiciones, 1 y 2, proporcionen una visión idéntica. Eldesplazamiento inicial del eje es de 15º; liego de 10º y por último 5º hasta lograr similituden la posición 1/2Afinación del poder del cilindro• Se coloca el cilindro cruzado con sus ejes (puntos rojos o verdes) paralelos al eje delcilindro afinado y se hace rotar el mango para intercambiar posiciones.• Si ambas posiciones determinan un cambio nulo o mínimo en la visión, el cilindrooriginal es el adecuado.• Si una posición determina una mejor visión a la graduación original, se le agregaal cilindro original poder positivo, en caso de reportar ver mejor cuando coincidenlos puntos verdes con ele eje del cilindro afinado o negativo, en caso de reportarver mejor cuando coinciden los rojos. Se repite la maniobra hasta que el cilindrocruzado no modifique la visión del paciente.Afinación del poder de la esferaSe ubica el cilindro cruzado formando una cruz (posición A), en la que el componente verticalesta formado por los puntos rojos y el horizontal por los puntos verdes. Pida al pacienteque fije la cruz del op-totipo (dial/cruz) y que informe cual de los dos componentes de lacruz ve más nítido; si reporta ver mejor la horizontal, entonces adicione esfera positiva;si reporta ver mejor la línea vetical de la cruz, entonces adicione esfera negativa hastaque los dos componentes de la cruz se vean iguales.Afinación del poder de la adición (en présbitas)

Fundación Universitaria del Área AndinaSe utiliza el mismo procedimiento que que el empleado para afinar el poder de la esfera,pero con la diferencia de fijar la cruz en visión próxima.FORMAS DE ANOTACIÓNSe utiliza el mismo método que en retinoscopía y subjetivo, pero se debe anteponer elnombre del test de afinación utilizado (cilindro cruzado).CASOS ESPECIALES• Es útil sobre todo en casos de cilindros bajos que no se aprecian en la retinoscopíao que no son reportados en el subjetivo por emborronamiento.• Sea muy cuidadoso al afinar el poder de la esfera, pues la tendencia es a que elpaciente pida siempre más poder negativo y puede terminar hipercorrigiendo negativamenteal paciente.• No es muy confiable en astigmatismos irregulares.Técnica de Test Rojo Verde (Prueba Bicromática)Esta técnica se basa en la aberración cromática del ojo, en la que la luz verde, que poseeuna longitud de onda más corta respecto a la roja, enfoca primero con relación a laretina; lo que hace que el miope vea mejor las letras del optotipo sobre el fondo rojo yel hipermétrope vea mejor optotipos sobre fondo verde. Basados en el anterior principioy teniendo el paciente la corrección obtenida en el subjetivo, el procedimiento se enfocaen adicionar lente positivo a aquel ojo que reporta ver mejor las letras sobre el fondoverde, o adicionar a la esfera lente negativo al ojo que reporte ver mejor las letras sobreel fondo rojo, hasta el punto en que su visión sea semejante tanto en el fondo verdecomo en el rojo.HERREMAN, Rogelio C. Manual de refractometría.GIL DEL RIO, Emilio. Óptica fisiológica clínica.LYLE T, Keith. Fisiología aplicada del ojo. Ed. TorayBIBLIOGRAFÍA

INTERNET. Consulta. REVISTA OPTOMÉTRICA ESPAÑOLA.

Fundación Universitaria del Área AndinaMOTILIDAD OCULARDEFINICIÓNMétodos clínicos mediante los cuales se busca realizar una valoración del equilibrio motorocular, medidas de ángulos de desviación y grados de visión binocular del examinado.OBJETIVOS• Determinar por medio de test objetivos el estado de equilibrio oculo-motor delexaminado.• Obtener la descripción cualitativa y el valor cuantitativo de la desviación latente omanifiesta del paciente.• Explorar el estado sensorial del paciente con test que determinen la cantidad devisión binocular presentes.Del pacienteREQUISITOS• Se exige un mínimo de colaboración para poder realizar la valoración motora.• Seguir o fijar los puntos solicitados, según las indicaciones del examinador.• Debe tener la corrección habitual para evitar la inestabilidad de la desviación.• Mantener la cabeza estable y erecta.Del examinador• Debe situarse a la misma altura del paciente, tratando de ubicar frente a frente elojo derecho del paciente con el izquierdo propio.• Debe alcanzar la destreza suficiente para realizar el examen sin producir tedio, nicansancio, logrando la mayor colaboración por parte del paciente.• Debe ubicarse a la distancia precisa para realizar el test correspondiente, y dar lasindicaciones necesarias al paciente para obtener la mayor colaboración.• Para dar inicio a la valoración del estado motor de un paciente, es necesario unaobservación constante y atenta.

Procedimientos Clínicos en Optometría• Conoce los requisitos claves para un adecuado desarrollo de los procesos o testobjetivos que determinan la evaluación motora ocular.• Estudiar la posición de la cabeza para descartar posiciones compensatorias. Lasposiciones compesnsatorias más funcionales son:– Cara vuelta a la derecha o izquierda.– Barbilla elevada o descendida.– Cabeza inclinada sobre un hombro.La observación de estas posiciones se logra haciendo fijar al paciente un objeto,preferiblemente en visión lejana.– Determinar el ojo director o dominante; acción importante dentro del examenmotor para detectar y diagnosticar correctamente un desequilibrio motor. Lasformas conocidas de determinarlo son:– Cover test: se hace fijar una luz en visión próxima y se ocluye en ojo derecho;si al retirar el oclusor busca fijar nuevamente el ojo derecho, decimos que elojo dominante es éste. Se repite 3 veces. Procedimiento que puede generarconfusiones.– Se hace fijar al paciente un objeto en visión próxima y se le solicita que cierre losojos, se le indica que al abrirlos nuevamente, fije el mismo objeto. Se observacuidadosamente el ojo que recupera la fijación, éste sería el ojo dominante. Serepite por tres veces para confirmar el dato.– Se puede emplear también el procedimiento del cartón agujereado (o un círculo).Se le pide al sujeto que mire una luz u objeto fijador a través del agujero, conlos dos ojos abiertos, haciendo cerrar alterna cada ojo. Nos damos cuenta decual es el ojo del que se sirve el sujeto para ver la luz; éste es el ojo director odominante.Del consultorioAmbiente tranquilo con una iluminación normal.PROCEDIMIENTOLa valoración de la función motora ocular implica el desarrollo de múltiples test agrupados,que describen el equilibrio motor ocular del paciente, empezando por valorar laposición de los ojos, la función de los músculos extraoculares, la medida de desviaciones

Fundación Universitaria del Área Andinamanifiestas o no (forometría), el estado de la acomodación y, por último, la sensorialidad.Este capítulo tratará de la posición de los ojos y el estudio de la función de los músculosextraoculares.Estudio de la posición de los ojosÁngulo KappaDefiniciónEs el ángulo existente entre el pupilar, (la línea pupilar central) y el eje visual; el valorpromedio del ángulo kappa es de positivos 5 grados.Objetivos• Apreciar la ubicación de globo ocular con respecto a la órbita.• Enmascarar o evidenciar desviaciones oculares.• Dar una clave o indicio sobre el tipo de fijación del paciente.ProcedimientoUtilizando una linterna de bolsillo o transiluminador, ubicado justo debajo del ojo delexaminador a una distancia de 50 cm de la cara del paciente, ocluido el ojo no examinado,se hace fijar la luz y se determina la posición del reflejo corneal respecto a la línea pupilarcentral; si no es central se observa cuidadosamente el desplazamiento nasal o temporaldel reflejo.Formas de anotaciónLa forma de anotación es según la ubicación del reflejo, en forma cualitativa. Se describesi está centrado, positivo (ubicado nasalmente) o negativo (ubicado temporalmente).HirschbergDefiniciónInspección de los reflejos corneales cuando el paciente mira de manera directa a una luzsostenida inmediatamente por delante de él. Dado que el ángulo Kappa normalmentees positivo, los reflejos corneales no coinciden con el centro de la pupila, sino que seubican hacia el lado nasal en cada ojo. Un desplazamiento de un milímetro del reflejocorneal corresponde, más o menos, a un ángulo de siete grados.

Procedimientos Clínicos en OptometríaObjetivoEvaluar el paralelismo alcanzado por los ejes oculares madiante la observación y comparaciónde losreflejos corneales en ambos ojos (primera imagen de Purkinje).Requisitos• Realización previa del ángulo Kappa, para determinar la simetría.• Tener en cuenta el tamaño pupilar promedio o estado de la pupila, en bibliografíase describe el test para pupilas simétricas de tamaño aproximado de 4 mm.• Integridad y transparencia corneal.ProcedimientoSe hace fijar al paciente con ambos ojos un punto luminoso ubicado a 30 o 40 centímetrosde distancia. El examinador ubicado derecho al frente del paciente valora la posiciónequidistante de los reflejos corneales. Se espera que en caso de estrabismo se produzcaun desplazamiento relativo de una imagen.Si se quiere determinar el grado de desviación, se pueden utilizar prismas para alinearlos dos reflejos en la misma posición relativa (ver Test de Krimsky).Es conveniente anaizar el Hischberg con y sin corrección óptica.Formas de anotación– Centrado: incluye la ubicación simétrica superior, inferior, nasal o temporal deambos reflejos corneales. De ahí la importancia de conocer la ubicación delángulo Kappa o del ángulo Lambda. Un milímetro de desplazamiento equivalea cerca de 20 dioptrías prismáticas de estrabismo.– El centrado nasal: ambos reflejos ubicados nasal y centrados.– Descentrado: se debe aclarar la ubicación del reflejo descentrado seguido porel ojo en el cual se observa y de ser posible los prados, de descentración. Ejm.:Descentrado 10º nasal, ojo derecho.VersionesEstudio de los movimientos oculares

Fundación Universitaria del Área AndinaDefiniciónEs el estudio de los movimientos binoculares, teniendo en cuenta las tres leyes de inervaciónque gobiernan los movimientos oculares: ley de Hering (correspondencia motora),ley de Sherrington (inervación motora) y la ley que describe que la cantidad de estímuloinervacional que le llega a los músculos de los dos ojos depende de las necesidades delojo fijador.Nota: Cuando uno de los músculos se altera (funciona poco o mucho) se alteran y descontrolanlos otros tres músculos de la cuádriga.ObjetivoDeterminar las modificaciones del reflejo corneal sobre el ojo no fijador y, de forma másgeneral, las modificaciones de situación de éste ojo con relación al ojo director.Requisitos• Ambos ojos abiertos.• Cabeza siempre vertical e inmóvil.• El paciente fija un objeto real o fuente de luz con el ojo director.• Empezar en posición primaria de mirada.• Examinador frente al paciente para determinar cambios del movimiento ocular yreflejos.ProcedimientoEl sujeto frente al examinador haciéndolo fijar una luz u objeto real a 40 cm de distancia,partiendo de la posición primaria de mirada hacia las nueve posiciones de diagnóstico.Se invita al paciente a que siga el desplazamiento de la luz u objeto real que fija. Elsujeto sigue la luz con ambos ojos, pero sostenida por el fijador, mientras se hace unaobservación minuciosa de la posición del reflejo sobre la córnea del otro ojo.No es posible realizar el test haciendo que fijen ambos ojos, porque las observacionesarrojaran datos poco confiables. Es preciso mantener la dominancia del ojo fijador, ypuede ayudarse del cover test para lograrlo. En el caso de estrabismos alternantes, seobservará un cambio brusco en la fijación, pasando ésta de un lado a otro; en estoscasos las características del desequilibrio motor no varían demasiado.Formas de anotación

Procedimientos Clínicos en OptometríaSe traslada a un esquema lo observado, basados en el conocimiento de los campos deacción de cada músculo, posición en el ojo y ojo fijador.Es más fácil llegar a la interpretación por medio de la disfunción muscular, gracias a laayuda de símbolos matemáticos negativos y positivos que plantean el tipo y la cantidadde disfunción del músculo según la posición diagnóstica.Hipoacción o hipofunción: Leve (-) -1Moderada (=) -2Marcada (=) -3Hiperacción o hiperfunción: Leve (+) +1Esquema:Moderada (++) +2Marcada (+++) +3O.D.O.I.La forma de anotación, en caso de que los movimientos de versiones estén completamentenormales, es con un visto bueno en el esquema general de anotación, uno porcada músculo y en ambos ojos.DuccionesDefiniciónEvaluación individual del movimiento ocular teniendo en cuenta los ejes verticales yhorizontales imaginarios que rigen a cada ojo (línea ecuatorial o plano de Listing).La rotación de un solo ojo es denominada movimientos de ducciones. Alrededor del ejevertical (movimiento horizontal) es llamado aducción (movimiento nasal) y abducción(movimiento temporal). Las rotaciones sobre el eje horizontal (movimiento hacia arribao abajo) son llamadas sursumducción o elevación, y deorsumducción o depresión.ObjetivoApreciar la excursión del ojo, la facilidad o dificultad que se observa al moverse en lasdistintas direcciones.

Fundación Universitaria del Área AndinaRequisitos• Cabeza completamente inmóvil.• Punto de fijación acorde al nivel de agudeza visual del paciente, o una fuente luminosa.• Cada ojo estudiado sucesivamente.ProcedimientoUbicado el examinador derecho al frente de su paciente, ocluye un ojo y le pide quesiga el punto de fijación, o luz, a 40 cm de distancia. Se parte de posición mirada alfrente e invita a que siga el movimiento del objeto o luz, por las ocho posiciones dediagnóstico. Así se observa el paso de posición primaria a las posiciones secundarias yterciarias. De ésta manera queda descubierto el buen funcionamiento, o la limita-ción,de los movimientos del ojo desocluido; luego se repite procedimiento para el otro ojo.Formas de anotación• Si la excursión de los movimientos es lenta y en forma seguida, se anota: suaves ycontinuos.• Si la excursión deja ver cierta limitación, pero el músculo puede sobrepasar la líneamedia, se anota como: paresia, seguida por el nombre del músculo y el ojo al quecorresponde.• Si la excursión no supera la línea media, la forma de anotación será: parálisis del músculoy ojo correspondiente. Entidad que es merecedora de valoraciones especiales.Casos especialesNistagmus. Ducciones y versiones: es de suma importancia realizar los test con oclusiónparcial y total, con el fin de aclarar la presencia de ciertas condiciones como:• Nistagmus parético que es incongruente.• Nistagmus asimétrico; se presenta en el curso de las paresias incompletas y es evidenciadoal solicitar el movimiento en el campo de acción del músculo parético.• Nistagmus fisiológico de la mirada extrema, principalmente en mirada horizontalluego de un periodo de latencia de 30 seg. En posiciones extremas de 40 grados,es simétrico, en resorte con fase rápida en dirección de la mirada y pequeña amplitud.

• Nistagmus patológico presente en miradas laterales de menos de 40 grados sinperiodo de latencia y con fase lenta en dirección de la mirada. De origen central

Fundación Universitaria del Área Andinapor lesiones tóxicas, vasculares o tumoral del cerebro o protuberancia.BIBLIOGRAFÍAKEITH, Edwards. Optometría. Ediciones Científicas y técnicas S.A. Salvat. Barcelona,España. 1993.HUGONNIER, René & Suzanne. Estrabismos y heteroforias.

Procedimientos Clínicos en OptometríaFOROMETRIADEFINICIÓNGrupo de test clínicos que le permiten al examinador conocer el tipo de desviación queposee su paciente y medir su valor por medio de prismas.• Conocer el tipo de desviación presente en el paciente.• Determinar la presencia latente o manifiesta de una desviación.• Obtener el valor prismático de la desviación valorada.OBJETIVOSDel paciente1El movimiento oclusión y desoclusión debe realizarse en forma rápida para no alterar las características reales de la desviación al interrumpirla binocularidad por tiempo prolongado.REQUISITOS• Máxima colaboración fijando visualmente a los puntos determinados por el examinador.• Cabeza, derecho al frente y sin movimiento.Del examinador• Conocer y adquirir destreza en la implementación de los test.• Controlar la fijación del paciente con puntos llamativos y no tediosos.• Explicar al paciente (de ser posible) el procedimiento y la importancia de su colaboraciónen ellos.• Realizar los test preferiblemente con máximo control acomodativo; ello implica lautilización de la corrección habitual y, en algunos casos, vale la pena comparar losresultados sin corrección, datos que deben ser registrados en la historia clínica.• Determinar la presencia de posiciones compensatorias de cabeza; en caso de existir,los datos se toman permaneciendo con la posición compensatoria y con la cabezaubicada derecho al frente (como punto comparativo).

Fundación Universitaria del Área Andina• Determinar el ojo dominante del paciente.Del consultorioIluminación adecuada para mantener fácilmente la fijación.PROCEDIMIENTODefiniciónCover TestPrueba de cobertura usando los reflejos corneales para detectar un movimiento delojo. Basado en la ley de Hering de direcciones binoculares idénticas que permite tenerimágenes retinales superpuestas.ObjetivoDiagnóstico del estado del equilibrio binocular del paciente, a través de la capacidad defusión motora (movimientos reflejos de vergencia necesarios para llevar a cabo y mantenerla alineación binocular correcta) de un paciente.Requisitos• Colaboración por parte del paciente. Es necesario que pueda fijar el objeto que lees presentado.• Fijación central y fijando el nivel de agudeza visual del ojo de menor visión.• Calidad y distancia del objeto observado de acuerdo a las condiciones visuales delpaciente.• A diferentes distancias, visión lejana y próxima, por la relación directa que existecon la acomodación.• Adicionar lente de +3.00 o -3.00, en determinadas desviaciones.ProcedimientoCover Test simple o Cover Uncover TestOclusión y desoclusión de un mismo ojo. La elección del ojo a ocluir depende de laexistencia de desviación evidente o no. Si hay desviación se empieza por el ojo fijadoro se elige según la costumbre del examinador. Con éste procedimiento se determina lapresencia de tropias manifiestas, alternantes, ortotropias y heteroforias 1 .

Procedimientos Clínicos en OptometríaEl Cover Test simple tiene un significado cualitativo del equilibrio motor, indica la existenciamanifiesta o latente de desviaciones oculares. Su limitación consiste en el mínimomovimiento detectable, que es aproximado de dos dioptrías, aunque el examinadorpuede ayudarse del movimiento palpebral existente.• Primera etapa: se ocluye ojo derecho y se aprecia el movimiento del ojo izquierdo.• Segunda etapa: si no hay movimiento del ojo izquierdo, se pasa a ocluir el ojoizquierdo y se observa el movimiento del ojo derecho.• Tercera etapa: se observa el comportamiento del ojo que es ocluido, durante y despuésde ello. Tiene por finalidad evidenciar desviaciones latentes o enmascaradaspor el reflejo de fusión (heteroforias).Si en las etapas anteriores se presentó ortotropia, se pasa a ocluir durante un tiempoprolongado uno de los ojos y se observa el movimiento debajo del oclusor, que determinala presencia de ortoforia, heteroforias o estrabismo intermitente.Si presentó heterotropia, se pasa a ocluir el ojo desviado. Se pueden detectar respuestasa la oclusión como nistagmus o un reflejo anómalo de fijación.Cover Test Alternado y Prisma Cover Test

Fundación Universitaria del Área AndinaConsiste en ocluir uno y el otro ojo en forma alternada, a la vez que se observa el ojoque queda alternadamente desocluido. Anula la posibilidad de fusión.La finalidad es evidenciar la desviación total, ofreciendo la posibilidad de medir conprismas la cantidad de desviación. La medida se realiza anteponiendo prismas con elfin de compensar la desviación al provocar un cambio en la dirección de los haces luminosos,haciendo que la imagen del objeto fijador impresione las fóveas de ambos ojossimultáneamente.Principios generales• Ojo fijador: varía al movimiento y la magnitud cuando fija uno u otro ojo, exceptoen estrabismos alternantes. Siempre es importante determinar la magnitud de ladesviación cuando fija el ojo dominante. Primero se ocluye el ojo dominante pararomper la fusión y se colocan los prismas sobre el ojo no dominante, hasta no encontrarmovimiento. Ese es el valor de la desviación latente o evidente.• Colocación de los prismas: deben ser colocados ante el ojo con su base paralela operpendicular al plano sagital del cráneo. El vértice debe dirigirse siempre en sentido dela desviación. Ejemplo: esotropia - vértice nasal, exotropia - vértice temporal, hiper-tropia- vértice arriba en el ojo desviado, hipotropia - vértice abajo en el ojo desviado.Si la desviación es muy acentuada hay que repartir el valor dióptrico de los prismasante los dos ojos, pero siempre el mayor valor dióptrico antepuesto al ojo no dominanteo desviado.La localización del objeto de fijación debe hacerse a la altura de los ojos del paciente,en posición primaria de mirada, y se desplaza según las necesidades del cuadro demedidas. Para visión lejana se hace con movimientos de cabeza para las diferentesposiciones diagnósticas.Cover Uncover Test simultáneo con PrimasUna vez determinado el ojo fijador se coloca el oclusor sobre ese ojo y simultáneamentese antepone un prisma del valor aproximado del ángulo de desviación (observando elcomportamiento del ojo no fijador).Si el prisma antepuesto fuera igual al ángulo de desviación, la imagen del objeto fijadorcaerá sobre la fóvea de ambos ojos al desocluir, de tal manera que no existirán movimientosde refijación. En el momento que exista movimiento de refijación, se van cambiandolos primas hasta encontrar el momento de neutralización.La diferencia entre el Cover Test con y sin posibilidad de fusión consiste en evidenciar

Procedimientos Clínicos en Optometríamovimiento fusionales anómalos.Formas de anotaciónEl valor prismático se coloca posterior a la anotación de tipo cualitativo de la desviación.Ejemplo: XTD 20^ (Exotropia derecha /*/ de veinte prismas de magnitud).Casos especialesNistagmusDebe evaluarse teniendo siempre muy presente el componente latente que se generacon la oclusión para no juzgarlo como un microestrabismo o una desviación manifiestaasociada. Para medir se debe hacer la mínima disociación, evitando el desencadenamientodel nistagmus latente, siempre con prismas y no alternante. Para la neutralización,se debe observar una amplitud idéntica a la que se generaría si solamente existiera elnistagmus, no esperar inversión del movimiento.DefiniciónVarilla de MaddoxExamen subjetivo de las desviaciones oculares basado en el estudio de la diplopia.Objetivos• Explorar en forma subjetiva las desviaciones horizontales y verticales.• Obtener el valor prismático de la desviación.Requisitos• Los dos ojos abiertos.• Varilla de Maddox sobre el ojo fijador.• Paciente consciente con buena colaboración.• Punto de fijación luminoso.• Agudezas visuales similares en ambos ojos.ProcedimientoSituado el paciente frente a la luz, se le antepone en el ojo fijador la Varilla de Maddox.Para explorar la desviación horizontal se coloca la Varilla de Maddox con las estrías ho-

Fundación Universitaria del Área Andinarizontales. Así el paciente percibirá el punto luminoso como una raya vertical.Se le pregunta, entonces, sobre la posición relativa del foco de luz y de la línea luminosa.Si la línea atraviesa el foco, hay ortoforia. Si la varilla está ubicada en el ojo derecho y lalínea es observada a la derecha del foco sería una diplopia homónima; si aparece a laizquierda del foco sería una diplopia cruzada.Para explorar la desviación vertical, la varilla se coloca con sus estrías verticales; el pacienteverá el rayo luminoso como una raya horizontal. Se le pregunta acerca de la posición delas dos imágenes. Con la varilla en el ojo derecho, si la línea atraviesa el foco no hay desviaciónvertical; si está por debajo existe hiperforia; si está por encima hay hipoforia.Mediante prismas se va reduciendo el desplazamiento de las imágenes. La magnitud delprisma que logre la superposición del punto y de la línea luminosa, mide la desviación.Formas de anotaciónLas formas de anotación están relacionadas en el examen de cover test (ver tabla deformas de anotación), ya que la nomenclatura que se maneja es la misma.DefiniciónPrismas de RisleyMétodo subjetivo para la medición del estado fórico y las reservas fusionales del paciente.Los prismas de Risley son un accesorio adicional que trae el forópter y consta deun prisma, que puede ser girado en las diferentes posiciones, ubicando la base tantoen sentido horizontal como vertical. El prisma tiene su respectiva graduación hacia laperiferia del mismo, y se pueden inducir hasta un valor máximo de 22 prismas paracada ojo. Si el cero se ubica marcando las doce, indica que podemos inducir prismasbase externa o interna, dependiendo de la dirección hacia la cual giremos el prisma;si el cero lo ubicamos marcando las 3 o las 9, indica que podemos inducir prismas basesuperior o inferior.ObjetivoMedir el estado fórico del paciente mediante el uso adecuado de los prismas de Risley.Requisitos

Procedimientos Clínicos en OptometríaDel paciente• Debe contar con visión binocular.• Debe contar con un nivel de atención y disposición elevado para el debido entendimientode los test.• Debe centrar su atención para que la respuesta sea acorde con los resultados obtenidos.Del examinador• Debe explicar al paciente con anterioridad la finalidad del test.• Debe manejar con suficiente destreza y velocidad los primas para evitar fatiga en elpaciente.• Debe preparar los prismas en el sentido que se requiere, solicitando al pacientemantener los ojos cerrados.• Debe ubicar los prismas coincidiendo con la distancia pupilar del paciente.Del equipo• Se deben ubicar los prismas con el cero marcando las 12 o las 3 – 9, dependiendodel prisma que se quiera inducir.• Se deben girar suavemente para dar tiempo al paciente al momento de reportar surespuesta.ProcedimientoPara medir las forias• Se deben medir a tres distancias: 6 m, 40 cm y 20 cm.• El paciente debe fijar o una luz o un punto de fijación único y de tamaño estándar;por ejemplo: una letra sola que se encuentra en el test de visión próxima del forópter.• Previamente conocido el ojo dominante del paciente, se procede a ubicar el prisma medidordelante de dicho ojo, marcando las doce. Simultáneamente se coloca el prismadisociador delante del ojo no dominante, marcando 6 u 8 prismas de base vertical (preferiblementesuperior); esto generará inmediatamente diplopia vertical en el paciente.• Posteriormente se procederá a mover lentamente el prisma medidor (base horizontal)induciendo la base que el estado fórico exige para su medida; base interna para lasexoforias y base externa para las endoforias.• Simultáneamente se solicita al paciente que informe en el momento que los dos

Fundación Universitaria del Área Andinapuntos de fijación queden alineados como los botones de una camisa, es decir,exactamente uno debajo del otro.• Para medir las desviaciones verticales se coloca el prisma medidor delante del ojodominante, con su cero marcando las 3 o las 9, lo que permitirá inducir prismasbase superior para hipoforias o base inferior para hiperforias. Simultáneamente secoloca el prisma disociador en el ojo no dominante, induciendo prismas base internao externa con un valor en el cual el paciente reporte diplopia.• Se procede entonces a mover el prisma medidor con la base que la foria exige parasu medición. (Preferiblemente base interna pues de esta manera es más difícil quecompense con sus reservas de divergencia el valor del prisma inducido).• Se solicita entonces al paciente que informe en el momento en que logre ver losdos puntos de fijación alineados horizontalmente, como los faros de un carro.• Si el paciente reporta alineación tanto horizontal como vertical desde el comienzo,es decir cuando el prisma del ojo medidor se encuentra marcado cero, nos encontramosante un paciente ortofórico.Formas de anotaciónSe utilizan los mismos parámetros de anotación de cualquier test de medición de forias(ver varilla de Maddox o luces de Worth), adicionando el test que se utilizó.DefiniciónKrimskyInspección de los reflejos corneales en pacientes con fijación excéntrica o muy malacolaboración para el examen; por ejemplo: bebes ó problemas de atención. Define cualitativamentey, con la adición de prismas, el valor cuantitativo de la desviación.Objetivos• Determinar el tipo de desviación que posee un paciente con fijación excéntrica.• Obtener el valor prismático de la desviación.Requisitos• Aplicado principalmente en pacientes con fijación excéntrica.• Previa realización del test de ángulo Kappa, tomando como referencia el del ojocon fijación central.• Toma con corrección y sin corrección.• Prisma siempre sobre el ojo sano.

Procedimientos Clínicos en OptometríaProcedimiento• Paciente cómodamente sentado. Se ubica frente a él, a una distancia de 30 a 40cm, una fuente de luminosa. Se observa la posición de los reflejos corneales y, conrespecto al ojo fijador, se da una valoración cualitativa del tipo de desviación.• Adicionando valores prismáticos sobre el ojo fijador, se hace un desplazamientode los reflejos. Cuando se llegue a una ubicación central aproximada del reflejoluminoso, se dice que ese es el valor prismático de la desviación.Formas de anotaciónSe anota el tipo de desviación en forma cualitativa seguido del valor prismático aproximadocon el cual se centraron los reflejos corneales.DefiniciónWhiteInterpretación de la posición de los reflejos corneales en un paciente con fijación excéntricaprincipal.Objetivos• Obtener el tipo de desviación ocular teniendo como referencia el ojo desviado.• Determinar el valor prismático aproximado, con la ayuda de prismas para centrarlos reflejos, con referencia al ojo desviado.Requisitos• Prisma sobre el ojo desviado.• Realización previa del test de ángulo Kappa, tomando como referencia el del ojocon fijación central.• Mirar los reflejos por debajo del prisma.ProcedimientoPaciente cómodamente sentado. Se le solicita que fije una fuente de luz a 40 cm. Seobserva cuidadosamente la posición de los reflejos. Se hace una descripción cualitativa

Fundación Universitaria del Área Andinadel tipo de desviación y luego se va adicionando prismas sobre el ojo desviado hastalograr centrar el reflejo. La observación del reflejo se hace por debajo del prisma. Elvalor del prisma en el cual se sospecha que se alcanzó a centrar el reflejo, sería el valoraproximado de la desviación ocular.Formas de anotaciónSe anota primero la determinación cualitativa seguida del valor prismático encontrado.Punto próximo de convergenciaDefiniciónEl Punto Próximo de Convergencia (P.P.C.) es el punto más cercano en el que una personapuede mantener imágenes sencillas y claras. Involucra la suma de todas las convergencias:tónica, de proximidad, por acomodación y la fusional. Si esta suma ofrece un valor bajoes porque algunos de estos componentes, o todos, están disminuidos.ObjetivoDeterminar la habilidad de converger y fusionar, incluida la capacidad de convergenciavoluntaria e involuntaria.Requisitos• Debe realizarse con corrección y sin corrección.• El punto de fijación debe ser proporcional a la agudeza visual en visión próxima.• En caso de tropias o desviaciones, no se debe realizar.ProcedimientoSe pide al paciente que mire la linterna u otro tipo de punto de fijación a 40 cm. Debedecir cuantas luces o puntos de fijación ve; si ve doble debe alejarse más de esa distanciainicial, hasta que vea una sola luz u objeto.Luego se debe acercar el punto de fijación hasta que vea doble u observe que pierdela fijación. Este se conoce como punto de ruptura. Posteriormente se aleja el punto defijación y se anota la distancia en donde vuelve a encontrar una sola imagen, que representala fusión, es decir el punto de recuperación.

Procedimientos Clínicos en OptometríaSe tiene que anotar el resultado si es menor de 15 cm (según la edad); si se encuentra másalejado, se debe repetir el procedimiento con filtro rojo. Ante la sospecha de un punto deconvergencia insuficiente, se debe realizar varias tomas (no más de cinco), según Wick.Se considera anormal si el PPC es mayor a 15 cm. Cuando la distancia entre la diplopiay la recuperación es mayor de 4 cm, se considera que existe un problema. Es de sumaimportancia la toma del punto de recuperación, porque está representando el periodode supresión, que puede afectar los resultados.Formas de anotaciónEl resultado debe registrarse así:• Anotar el PPC con y sin corrección.• Anotar si se evaluó con objeto real, con luz o con filtro rojo, y objeto o test defijación para la agudeza visual del paciente.• Anotar la distancia donde el ojo desvía o donde se ve doble, en centímetros (cm) omilímetros (mm).• Anotar cual ojo se desvió y hacia donde.• Anotar diplopia, si ve doble desde el principio. Supresión, si no ve doble pero seobserva ruptura.• Anotar si el PPC esta cerca de la nariz.Casos especialesEndotropias. Se realiza un test denominado coincidencia de ejes, en el cual se observael punto de paralelismo de ambos ojos con un punto de fijación luminoso.DefiniciónReservas fusionalesEl reflejo fusional representa una importancia capital, ya que condiciona la existencia deuna visión binocular normal. Estos reflejos fusionales son particularmente frecuentes ynecesarios cuando la ortoforia no es perfecta o cuando hay heteroforia.Objetivos• Medir la amplitud de fusión tanto en convergencia como en divergencia en un paciente.• Definir los valores normales promedio de las amplitudes de fusión de un paciente.• Detectar a través del estudio de las fusiones cuando un paciente requiere o no

Fundación Universitaria del Área Andinaampliar sus reservas.RequisitosDel paciente• Debe existir visión binocular (puntos retinianos correspondientes).• Por tratarse de un test básicamente subjetivo, el paciente debe contar con un nivel deentendimiento tal que le permita comprender las instrucciones del examinador.• Debe ser aplicado preferiblemente en mayores de 4 o 5 años.• En ocasiones se debe instruir al paciente para que nos ayude a sostener los primas(en caso de hacerlo con prismas sueltos).Del examinador• Debe explicar adecuadamente al paciente lo que significa el punto de diplopia yrecuperación.• Debe manejar con destreza el equipo a utilizar, para de esta manera evitar la fatigadel paciente.• Debe mantener la atención del paciente para disminuir el margen de error al momentode obtener los datos.Del equipo• Si se quieren tomar los datos de las reservas fusionales con el sinoptóforo este debeestar adecuadamente calibrado.• Si se quiere tomar el dato con prismas se sugiere que sea preferiblemente con la barrade prismas o con los prismas de Risley del forópter, pues ello acelera el procedimientoy disminuye la fatiga, aunque también es posible obtener el dato con los prismassueltos.• Se debe, en lo posible, realizar en un consultorio en penumbra y como punto defijación utilizar una luz puntual tenue que permita el reporte de diplopia.ProcedimientoLas reservas fusionales se pueden medir a través de tres medios:• Con el sinoptóforo.• Con la barra de prismas.• Con los prismas sueltos.

Procedimientos Clínicos en OptometríaNo importa con cual de los tres elementos lo hagamos, siempre el procedimiento seráel mismo y el dato no debe variar considerablemente entre uno y otro.Se sitúa el paciente en un consultorio en penumbra, el cual fija a 5 o 6 m, para VL, y 30o 40 cm para VP. Se elige un punto de fijación cualquiera, suficientemente pequeño ybrillante para que la diplopia sea percibida. El principio es simple: se van pasando delantede un ojo prismas de potencia creciente, hasta que el paciente reporte ver doble.En este momento el limite del movimiento de fusión es el máximo. La cabeza del sujetodebe permanecer inmóvil.En caso de querer medir las reservas fusionales de convergencia la posición de la basedel prisma debe ser siempre externa; no importa si el valor del prisma se coloca en unsolo ojo o repartido en los dos, el estímulo será siempre el mismo. Si lo que se quiere esobtener el dato de las reservas fusionales de divergencia la base del prisma será siempreinterna.Una vez se obtiene el dato de diplopia, se procede a disminuir el poder del prisma lentamentehasta que el paciente reporte nuevamente visión sencilla y este se considera eldato de recuperación.En la mayoría de los pacientes se presenta un tiempo de latencia; cuando se sitúa el prisma,el sujeto percibe diplopia, la cual desaparece muy rápidamente. Es necesario aclararque el verdadero punto de diplopia se presenta cuando esta no desaparece aunque elpaciente utilice su máximo esfuerzo para evitarla.Es preciso resaltar lo importante que resulta seguir un adecuado orden al momento detomar las reservas fusionales, pues no es aconsejable comenzar por las de convergencia,ya que el esfuerzo pedido al sujeto provoca, en mayor o menor grado, una especie deespasmo de convergencia que modifica la cifra de divergencia encontrada posteriormente.Se debe proceder en el siguiente orden: (al frente encontrará los valores aceptadoscomo normales)1. Divergencia de lejos..................................... 7 a 10 D.P. 10/82. Divergencia de cerca..................................... 12 a 15 D.P. 12/103. Convergencia de lejos................................... 20 a 25 D.P. 25/204. Convergencia de cerca.................................. 35 a 40 D.P. 35/30Se obtienen así las reservas fusionales horizontales. Son los únicos importantes en la

Fundación Universitaria del Área Andinapráctica. Sin embargo, el reflejo de fusión juega igualmente su papel en sentido verticaly torsional.Formas de anotaciónSe anotará con una D si es reserva de divergencia, o con una C si es de convergencia. Sise quiere especificar que el dato corresponde a la visión cercana se adiciona un apóstrofea la letra correspondiente; ejemplo: C’ o D’. Y seguidamente el valor en dioptríasprismáticas en el que se obtuvo diplopia; por ejemplo:D8, D´12, C 22, C´35.Y se anota: R.F.P. si son de convergencia.R.F.N. si son de divergencia.Casos especialesNo importa cual sea la condición motora del paciente, recuerde que se exige siemprecomo requisito indispensable la presencia de visión binocular, por lo demás el procedimientoes igual. Si el sujeto suprime no tendrá un desdoblamiento de la imagen, peroa cierto punto ella empezará a desplazarse lateralmente y su dirección nos indicará cuálde los ojos está suprimiendo.CASOS ESPECIALESEvaluación de la visión binocular y sistema oculomotoren pediatríaEs importante valorar el desarrollo visual normal. Se debe trabajar no solo con la retina

central sino también con la periférica, especialmente en estrabismos de larga data. Lostest de evaluación son:• Reflejo corneal de Hirschberg: para realizar bien el test, se debe centrar la fuente

Fundación Universitaria del Área Andinaluminosa en el plano nasal para descartar microtropias; principalmente en los pacienteshipermétropes con una desviación parcialmente acomodativa, que al corregirsepositivamente, el ángulo disminuye en forma sorprendente.• Examen del ángulo Kappa: para descartar pseudo-estrabismo, por epicantus ocoroidorretinitis.• Prueba de cover test: alternante y no alternante.• Prueba de rechazo a la oclusión.• Prueba de ducciones y versiones: en las posiciones extremas de mirada, para evaluarmúsculos oblicuos.• Posición anómala de cabeza: se debe a limitación o parálisis de un músculo quenecesita tratamiento ortóptico o quirúrgico.• Elevación o depresión del mentón: por limitación de la acción de un músculo elevadoro depresor. En ocasiones se puede encontrar niños que no refieren posicionescompensatorias, pero que a medida que pasa el tiempo van apareciendo, y lospadres son los mejores informantes.• Test de 6^ base externa: para determinar la existencia de microtropias. Se debetener en cuenta dos observaciones importantes: 1. Cuando se coloca el prisma enel ojo derecho, ver que pasa con el ojo izquierdo. 2. Cuando se coloca en el ojoizquierdo, se observa el ojo derecho. El primer movimiento que se observa es unohacia adentro del ojo que tiene el prisma, como respuesta a la ley inervacional; ydebe haber una respuesta en el otro ojo de abducción e inmediatamente un movimientode refijación para fusionar. Esta es la respuesta normal. Si al realizar el test,el ojo que no tiene prisma no recupera (se queda en abducción), esto indica quehay una anomalía a nivel de fijación en ese ojo, porque probablemente la imagenestá cayendo en un área de escotoma central muy pequeño y por lo tanto el ojoqueda afuera y no refija.• Estudios de vergencias: se puede ayudar con la barra de prismas.• Nistagmus: puede ser de fijación, si es antes de los dos años, por patologías severas.Entre los dos y cuatro años por coroidorretinitis o por hipermetropías altas hipo ohipercorregidas. El albinismo también lo produce.• Respuesta a la acomodación: se evalúa mediante el reflejo pupilar de cercanía y elpunto próximo de acomodación.

Procedimientos Clínicos en OptometríaLa realización de todos los tests anteriormente enumerados, nos orienta en un diagnósticoadecuado de la valoración de la función oculo-motora en los niños.BIBLIOGRAFÍAORTEGA PACIFIC, Ernesto. “Medición de la recuperación en la toma del punto próximode convergencia”, en Revista Franja Visual. Vol. 10. No. 40. Sept. – Oct. 1999. Bogotá.Colombia.HUGONNIER, René y Suzanne. Estrabismos y heteroforias.MEZA PLAZAS, Diego. “Valoración ortóptica pediátrica”, en Avances en optometría.Universidad de la Salle. 1992.AMPLITUD DE ACOMODACIÓNDEFINICIÓNSe considera A.A. como el grado hasta el cual el ojo puede alterar su refracción. Estamayor en la infancia y se va perdiendo con la edad.Tabla No. 6. Pérdida de acomodación con la edad (Tabla de Donders)El rango de acomodación es la distancia entre el punto remoto (el punto más lejanoque un ojo puede ver nítidamente) y el punto próximo (distancia más cercana a la queun objeto puede ser visto nítidamente).OBJETIVOMedir el espectro, en dioptrías, entre la estimulación máxima y mínima de acomodación.REQUISITOS

Fundación Universitaria del Área AndinaDel paciente• Integridad de la plasticidad del cristalino.• Colaboración en la ejecución de las instrucciones impartidas.• Cómodamente sentado.• Con corrección para máximo control acomodativo.Del examinador• Tener presente la edad del paciente, debido al proceso de envejecimiento con elque pierde elasticidad del cristalino y, por lo tanto, la respuesta acomodativa vadisminuyendo.• Conocer y adquirir destreza en las diferentes técnicas empleadas para la toma deamplitud de acomodación.• Informarle al paciente a cerca del test a emplear y poner en claro los puntos decolaboración por parte suya.• Realizar el test en forma monocular.• Hacer fijar en la cartilla una línea por debajo de su mejor agudeza visual con corrección.Del consultorioBuena iluminación (a medida que la iluminación disminuye, se reduce la amplitud deacomodación y su flexibilidad).PROCEDIMIENTOLa amplitud, o espectro acomodativo, puede ser determinada clínicamente por variosmétodos, todos de forma monocular, que serán descritos a continuación:DondersEl examinador esta sentado, la mira se presenta sobre el plano meridiano y ligeramentemás abajo del plano horizontal. Leerá en voz alta y la mira será ligeramente desplazadahacia él, hasta que las letras le aparezcan borrosas y difíciles de leer. Se deberá convertiresta distancia, determinada en centímetros, a dioptrías de acomodación (la dioptría esel inverso de una distancia expresada en metros)

Procedimientos Clínicos en OptometríaEjemplo: Borrosidad: 10 cm.Dioptrías de acomodación: 1 / 0.10m = 10.00 DBorrosidad:Dioptrías de acomodación:25 cm.1 / 0.25m = 4.00 DLa amplitud acomodativa de Donders difiere de la amplitud acomodativa ejecutadacon los test analíticos en cuanto a que interviene la convergencia ayudando al reflejoacomodativo. Resulta ser, por lo tanto, la máxima amplitud disponible de la capacidadde acomodación y es una medida dinámica.SheardPaciente cómodamente sentado y a una distancia de 40 centímetros se le solicita quefije en la cartilla de visión próxima, una línea por debajo de su mejor agudeza visual(se realiza monocularmente). Se inicia con el ojo derecho (ojo izquierdo ocluido). Seestimula la acomodación colocando delante del ojo, progresivamente, lentes negativosen incrementos de 0.25 D.En cada cambio de lente se le solicita que cierre los ojos y los abra solamente hastaque el nuevo lente esté bien ubicado, o se le solicita que siga leyendo la misma líneade fijación, hasta que el paciente reporte por primera vez borrosidad, que no mejora apesar del esfuerzo consciente.Se anota el valor del lente en dioptrías más la compensación de la distancia de trabajo(2.50 D para 40 cm).Se repite el procedimiento para el ojo izquierdo (ocluido ojo derecho).JacksonPaciente cómodamente sentado; se le solicita que fije una línea por debajo de su mejoragudeza visual (si es posible un solo carácter). Se realiza en forma monocular empezandosiempre por el ojo derecho (ojo izquierdo ocluido). Se adicionan progresivamente, enpasos de 0.25 D negativamente, lentes hasta que el paciente se emborrone y no puedaleerlas. El valor dióptrico del lente será el valor de la amplitud de acomodación para eseojo. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo y luego binocular.

Fundación Universitaria del Área AndinaAmplitud de acomodación(tomando en cuenta los puntos remoto y próximo)Este método mide la amplitud, o espectro de acomodación, desde la tonicidad a su máselevado grado de convexidad del cristalino. (Recorrido). Se puede obtener a partir de lastécnicas descritas anteriormente. En el caso de Donders, alejando la cartilla hasta queno pueda leer el texto fijado. En Sheard y Jackson, adicionando lentes positivos paraobtener la máxima relajación.Punto remotoSe determina el punto máximo de relajación de la acomodación adicionando lentespositivos hasta que el paciente no pueda leer la línea que fija (a distancia, una líneapor debajo de la mejor agudeza visual; y de cerca, el párrafo por debajo de la mejoragudeza visual).Punto próximoEl punto de máxima acomodación se obtiene fijando la línea determinada para la distancia,y se adicionan lentes negativos hasta que obtenga el punto de emborrona-mientoque le impida leer.Ambos puntos se pueden expresar en medidas lineales y en dioptrías. La diferencia entreel valor dióptrico del punto próximo y del punto remoto suministra la medida matemáticade la amplitud de acomodación, según la fórmula:A = P – R.Ejemplo:Donde: A = Amplitud de acomodaciónP = Punto próximo (estimulo de acomodación)R = Punto remoto. (relajación de acomodación)P = - 6.00 DR = + 1.00 DA = -6.00 – (+1.00) = 7.00 DFORMAS DE ANOTACIÓN

El valor de la amplitud de acomodación siempre debe ser anotado en valores dióptricosen forma monocular. En el caso de la técnica de Donders, se realiza bajo la fórmulaanotada para ser interpretado en dioptrías.

Fundación Universitaria del Área AndinaEn la técnica de Sheard, se debe realizar con los lentes negativos pero adicionarle el valorcompensatorio del esfuerzo acomodativo para la distancia empleada.Sujeto présbitaCASOS ESPECIALESEl procedimiento será el mismo empleado para los sujetos no présbitas, pero con lautilización de la corrección en visión próxima. Se operará una reducción de dioptrías,de 0.50 en 0.50, hasta que la mira aparezca borrosa, fijando una línea por debajo desu mejor agudeza visual.El valor de la amplitud de acomodación corresponde al valor del lente negativo adicionadoen el que encontró emborronamiento y compensada la distancia de trabajo.BIBLIOGRAFÍAMOSES, Robert y otro. Adler Fisiología del ojo. Ed. Panamericana. Octava edición. Argentina.1988.KEITH, Edwards y otro. Optometría. Ediciones científicas y técnicas, S. A. Salvat. Barcelona.1993.BARDININI, Rossana. La función visual en el análisis optométrico.CASTIELLA, J.C. y otro. Protocolos terapéuticos en oftalmología. La refracción en elniño.

Procedimientos Clínicos en OptometríaFLEXIBILIDADDE ACOMODACIÓNDEFINICIÓNTécnica clínica que mide la facilidad de acomodación y relajación de un paciente conrespecto al tiempo.OBJETIVOS• Determinar la facilidad de cambio acomodativo del paciente tomando como variableel tiempo.• Analizar los resultados con la demanda visual del paciente para generar una conductaacertada.• Integrar los resultados con los demás test realizados en la historia clínica.Del pacienteREQUISITOS• Presencia e integridad del cristalino.• Uso de la corrección para máximo control acomodativo.• En caso de ser présbita, usar la corrección en visión próxima dispuesta en el subjetivode visión próxima.• Colaborar en la realización del test, previamente informado por el examinador, ydar las respuestas a tiempo.Del consultorio• Iluminación adecuada (buena).• Sitio tranquilo que permita la concentración del paciente.Del examinador

Fundación Universitaria del Área Andina• Conocer las técnicas existentes para la toma de flexibilidad de acomodación, asícomo adquirir destreza en su realización e interpretación.• Explicar al paciente el examen a realizar e informarle de la importancia de su colaboraciónpara la interpretación.• Conocer la capacidad acomodativa según la edad y el estado refractivo del paciente,para determinar la corrección a utilizar en la ejecución del test.PROCEDIMIENTOPaciente cómodamente ubicado, con una cartilla de visión próxima a una distancia de50 cm, leyendo una línea por debajo de su agudeza visual (nivel visual). Se le solicita alpaciente que empiece a leer la línea indicada.Se disponen dos lentes: uno positivo de 2.00 D y uno negativo de 2.00 D, que sean fáciles

de manipular, para realizar cambios rápidos sin interrumpir la secuencia del test.Se le antepone al paciente el lente positivo; él debe ir leyendo la línea se le pide y debe

Fundación Universitaria del Área Andinainformar en el momento en que vea claro el texto y pueda leer. Paralelo a ello el examinadorcuenta mentalmente los momentos que se demora el paciente en reportar lavisión clara. En el momento en que vea claro se cambia por el otro lente (valor negativo)y se lleva mentalmente el conteo.Si el paciente puede leer fácilmente el texto en tres tiempos por cada lente, se considera buenestado de la flexibilidad. Si supera los tres tiempos en cualquiera de los lentes, se debe disminuirel poder en el lente que este fallando, hasta que pueda realizar la lectura en tres tiempos.Si falla en los dos iniciales, se disminuye el poder en ambos lentes hasta encontrar losvalores. En algunas bibliografías, se considera que el valor promedio de cambios, sonocho en un minuto.FORMAS DE ANOTACIÓNSe anotará el valor de los lentes en los cuales pueda realizar la lectura del texto en trestiempos. Se consideran disminuidos por debajo de 2.00 D negativas y positivas. Debetener en cuenta el examinador, anotar el nivel de lectura mantenida.Esta prueba se realiza para descartar problemas acomodativos, de tal manera que siexiste dificultad con el lente de +2.00 D, indica que existen problemas para relajar. Si ladificultad se presenta con le lente de – 2.00 D, se considera que existen problemas parala activación de la acomodación.BIBLIOGRAFÍAMOSES, Robert y otro. Fisiología del ojo. Ed. Panamericana. Octava edición. Argentina.1988.KEITH, Edwards y otro. Optometría. Ediciones científicas y técnicas, S. A. Salvat. Barcelona.1993.BARDININI, Rossana. La función visual en el análisis optométrico.CASTIELLA, J.C. y otro. Protocolos terapéuticos en oftalmología. La refracción en elniño.

Procedimientos Clínicos en OptometríaSENSORIALIDADDEFINICIÓNEn ésta parte de la historia clínica se intenta valorar la integridad de las vías visuales y elgrado de colaboración entre ambos ojos.Evalúa puntos correspondientes binocularmente y, por tanto, percibidos cada uno comoun solo punto, situados en el plano horizontal cefálico, que pasa por los centros ópticos(puntos nodales) de los dos ojos y el punto de fijación momentáneo en cuestión.OBJETIVOS• Determinar el grado de visión binocular (estereopsis) en minutos de arco del paciente.• Descartar la supresión o presencia de diplopia.• Valorar el grado de colaboración binocular en la ejecución de diferentes actividades.• Permitir la participación del paciente en procesos de la historia clínica, comple-tamentedidácticos.Del pacienteREQUISITOS• Usar la corrección prescrita para máximo control relación acomodación con-vergencia.• No tener una diferencia en la corrección óptica entre ambos ojos mayor de 1.50 Den hipermetropías, 1.00 D en miopías y 1.00 D en astigmatismos.• Colaboración para la realización del test.Del examinador• Conocer las técnicas para realizar los test de sensorialidad.• Controlar al máximo relación acomodación convergencia en los pacientes.

Fundación Universitaria del Área Andina• Crear agilidad en la ejecución de los test para máxima colaboración.• No debe realizar el test con el paciente dilatado o bajo cicloplejia.• Evaluación previa del paralelismo motor. (Solo aplicable en pacientes con paralelismomotor).Del consultorioBuena iluminación.PROCEDIMIENTOLa evaluación de la sensorialidad se puede realizar por medio de varios test, los cualesse mencionan a continuación.DefiniciónLuces de WorthMétodo que busca medir la capacidad de fusión que tiene una persona a diferentesdistancias, y por el cual se puede poner en evidencia una desviación latente.ObjetivosValorar la potencia de fusión de un paciente.Requisitos• No se debe realizar bajo cicloplejia.• Ametropías corregidas.• Es preciso recordar la variabilidad de las heteroforias; pueden cambiar según el ojoque fija.• Paralelismo motor.ProcedimientoEl aparato es una caja con un sistema de iluminación en el interior, y sobre la parte vista porel paciente cuatro agujeros: rojo en la parte superior, dos verdes laterales y blanco inferior.

Procedimientos Clínicos en OptometríaExisten de dos tamaños: grande para visión lejana y pequeño para visión próxima.Se provee al paciente de gafas rojo - verde, complementarias de los cuatro colores. Porrutina el cristal rojo cubre el ojo derecho y el verde el izquierdo.El ojo al que se le antepone el filtro rojo ve dos puntos rojos (superior e inferior), mientrasque el izquierdo ve tres puntos verdes (dos laterales y uno inferior).El sujeto con sus gafas rojo-verde mira el aparato ubicado a algunos metros (la distanciaexacta importa poco). Se le pregunta: ¿Cuántos puntos ve? ¿De qué color son? Elpaciente responde según su apreciación.Formas de anotaciónSegún la respuesta• Dos o tres puntos: suprime uno de los ojos; se describe cuál según la observación.• Cuatro puntos (inferior mezcla entre rojo o verde o uno de los dos definido): visiónbinocular; puede determinar también la dominancia sensorial según el color de laluz inferior reportado.• Cinco puntos: diplopia. Puede la diplopia describir diferentes casos: heteroforia,estrabismo intermitente, o el caso raro de un estrabismo reciente cuya supresión esfácilmente vencida.Casos especialesCorrespondencia anómala. Es la principal causa de error porque puede responder:• Dos o tres puntos: respuesta más frecuente porque suprime uno de los ojos.• Cinco puntos: más juntos que los que tendría el ángulo objetivo, lo que indicaríauna correspondencia anómala disarmónica.• Cuatro puntos: correspondencia anormal armónica.DefiniciónTest de Titmus - Test de ReindeerTest encargados de examinar en forma integral el sistema binocular en diferentes nivelesde comprensión.

Fundación Universitaria del Área AndinaHay varios aspectos importantes que ayudan en el desempeño del mundo en terceradimensión, como son: tamaño, contraste, perspectiva, y paralelismo motor. Todos losanteriores controlados por el cerebro, por la capacidad de integrar las imágenes deambos ojos, para lograr percibir en profundidad.Objetivos• Valorar grados de estereopsis• Determinar la presencia de disparidad retiniana.• Evaluar la presencia de supresión.Requisitos• Imágenes similares entre ambos ojos (corrección óptica).• Paralelismo motor.• Buena iluminación para lograr el mayor contraste.• No realizar en pacientes bajo cicloplejia.ProcedimientoUbicado el paciente con su corrección y con la garantía de paralelismo motor, se le pidecolocarse los anteojos con filtros polarizados y se dispone la cartilla a 33 cm de él.Se le solicita que mire la figura en el lado izquierdo y que trate de coger las alas o la narizdel animal que observa. Si supera ésta parte del test, se continúa con la valoración.Se observan unas figuras con la R en un cuadrado y la L en un círculo. Estas corresponden aparte del test para valorar la presencia de disparidad o supresión, debido a que cada letra esobservada por un solo ojo (R- derecho. L- izquierdo, con los lentes polarizados). Se evalúa dela siguiente forma: si sólo reporta una sola letra, al observar con ambos ojos, estaremos ante

Procedimientos Clínicos en Optometríauna supresión del ojo de la letra no observada. Si se observan ambas, así sea ligeramentedescentradas, estaremos ante participación binocular (disparidad de fijación).La serie de círculos numerados poseen cierto grado de disparidad, ésta se hace más difícilde detectar a medida en que avanza el test. De cada una de las seis líneas, el pacientedebe elegir el círculo que se encuentre más llamativo o por encima de los demás. Siexiste dificultad, se puede hacer variar ligeramente la incidencia de luz para que sea másfácil apreciarlos; o se pueden ocluir los ojos alternadamente para descartar una posiblesupresión.Formas de anotaciónLas formas de anotación están relacionadas directamente con el punto hasta el que puedeavanzar el test en cada paciente. Las cifras deben expresarse en minutos de arco o enporcentaje de visión de profundidad, dependiendo de la tabla del test aplicado.DefiniciónTabla Stereo Reindeer TestPrueba de AmslerProcedimiento que se realiza para determinar de manera rápida y económica la densidad,diámetro y localización de escotomas (integridad retinal).Objetivos• Detectar la presencia de escotomas retinales en un total de 20 grados de área.• Confirmar el diagnóstico presuntivo de degeneraciones maculares relacionadas conla edad.• Detectar metamorfopsias, que son vitales en el estudio de la evolución de las maculopatías.Requisitos• El paciente no debe estar dilatado o deslumbrado.• Debe realizarse el examen de manera mono y binocular.

• Colaboración por parte del paciente para mantener la atención en el punto defijación solicitado.

Fundación Universitaria del Área AndinaProcedimiento• La prueba debe realizarse a 33 cm con la mejor corrección de lejos y +3.00 D deadición, o el uso de la acomodación, según el caso.• El paciente debe fijar el punto central de la cartilla; si no lo observa, puede existirfijación parafoveolar, escotomas de baja densidad, defectos de campo periférico oun escotoma parafoveolar que respetan la mácula. Siempre debe señalar el pacienteel punto central.• Si al paciente se le pierde este punto de fijación, es conveniente emplear la cartillanúmero 2, que tiene unas líneas diagonales que se cruzan en el centro. En éste casoel paciente deberá indicar en que punto se pierden las líneas, siempre y cuandomantenga su fijación en el centro.• Es aconsejable utilizar un punto blanco de fijación de 1 mm de diámetro si al pacientele cuesta trabajo determinar el escotoma.Formas de anotaciónLa inicial de ésta prueba está formada por una cuadrícula con un punto central blanco defijación. Cada cuadro de ésta cuadrícula mide un grado en la retina, lo que correspondea un área de 0.23 mm, como son diez cuadros a cada lado del punto de fijación, se mideun total de 20 grados, es decir un área retinal de 28,73 mm.Teniendo conocimiento del tamaño de la cuadrícula y del área retinal cubierta en laevaluación con el Test de Amsler, se determina la ubicación del escotoma y se demarca.La información se brinda por grados en los diferentes cuadrantes.Ejemplo: escotoma derecho vertical de 3 grados (tamaño), y a 2 grados del punto defijación. Ojo derecho.BIBLIOGRAFÍAMEZA PLAZAS, Diego. Valoración ortóptica pediátrica. Avances en optometría. Universidadde la Salle. 1992.VALENCIA, Roberto. “La prueba de Amsler y la baja visión”, en Revista Franja Visual. Vol.10. No. 49. Nov. – Dic. 1999. Bogotá. Colombia.

Procedimientos Clínicos en OptometríaVISIÓN CROMÁTICADEFINICIÓNTécnica clínica que determina la facultad que posee el ojo para apreciar los colores, loscuales son sensaciones elementales de la luz producidas en el aparato visual por lasradiaciones de distinta longitud de onda del espectro visible.La visión del color, o sentido cromático, consiste en la facultad que posee el ojo de apreciarlos colores, los cuales son sensaciones elementales de la luz producidas por el aparatovisual por las radiaciones de distinta longitud de onda del espectro visible.La exploración de la visión del color es particularmente importante en el examen deoptometría integral de conductores, empleados de ferrocarriles, marinos, aviadores, etc.En efecto, en tales oficios y profesiones, las señales que se emplean son habitualmenterojas y verdes, es decir de los colores que más están ausentes en los tipos más corrientesde ceguera cromática.OBJETIVOS• Determinar el estado de la visión cromática del paciente en sus aspectos fisiológicosy patológicos.• Determinar la calidad de visión cromática para la actividad laboral que realiza elpaciente y su desempeño cotidiano.• Orientar al paciente con deficiencia en la visión cromática.Del pacienteREQUISITOS• Usando la corrección óptica requerida.• Sin que este bajo efectos ciclopléjicos.• Informar a cerca de enfermedades generales que afecten la percepción del color omedicamentos asociados a su patología.• Máxima colaboración.• La agudeza visual mínima para cada test debe tenerse en cuenta: Holmgreen y

Fundación Universitaria del Área AndinaPseudoisocromáticas 20/200, Farnsworth mínimo 20/60 y para el anomaloscopiode Nagel debe tener como mínimo percepción y proyección luminosa.Del examinador• Conocer los test disponibles para evaluar la situación cromática del paciente.• Enterarse de la labor del paciente (salud ocupacional).• Conocer el estado de salud general del paciente para descartar enfermedades omedicamentos que alteren la respuesta de visión del color.• Adquirir destreza en el manejo e interpretación de los diferentes test.• Brindar al paciente un ambiente agradable para evitar el tedio.Del consultorio• Iluminación adecuada para evitar saturación en la realización del test.• Evitar proyecciones fuertes sobre el test, para evitar alteraciones en la obtención deresultados.PROCEDIMIENTOExisten múltiples métodos para examinar la capacidad del ojo humano para reconocerlos colores, aquí solo se mencionaran los más difundidos en el medio.• Lanas de Holmgreen.• Tablas Pseudoisocromáticas.• Test de Farnsworth.• Anomaloscopio de Nagel.A continuación se nombran generalidades de cada una de ellas y se describe su procedimiento:Lanas de HolmgreenEs un procedimiento sencillo y rápido que proporciona útiles resultados. Está basado enel empleo de madejas de lana de diversos colores y tintes.Se le presenta al paciente una muestra roja clara y otra verde clara. Debe colocar al ladode cada una de ellas todas las de los colores parecidos.

Procedimientos Clínicos en OptometríaLos daltónicos cometen errores muy notables. La prueba se extiende a otros colores. Siel sujeto posee visión cromática normal, las muestras escogidas semejan perfectamenteal color del modelo;. Por el contrario, en individuos anormales se encontraran reunidos,al lado de los colores casi iguales al de la muestra, otros más o menos diversos. Loserrores se manifiestan de modo más evidente escogiendo las muestras de tintes mixtoso inciertos, llamados de confusión.Tablas pseudoisocromáticasDebidas a Stilling, Weil y Nagel, y modificadas por Ishihara, constituyen un método muydifundido para la investigación de las alteraciones del sentido cromático, y consideradaslas más rigurosas o sensibles. Son una serie de láminas con números impresos formadosde puntos de colores primarios, sobre un fondo también de puntos pero de los coloresde confusión.El test se debe colocar a una distancia de 40 cm aproximadamente y se procede a preguntarleal paciente que figura está observando en cada una de las láminas.Son consideradas como las tablas más rigurosas o sensibles, donde puede ocurrir queel examinado no reconozca alguna de las láminas y a pesar de esto debe ser reconocidocomo dentro de los limite normales en lo que se refiere a percepción de colores. Perocuando alguien reconoce bien todas las laminas de Ishihara, es inútil presentarle otro tipode examen porque ya definitivamente debe ser reconocido como normal. Sin embargo,estas tablas no permiten en muchos casos hacer un diagnostico definitivo del defecto,sólo orientan sobre que el examinado tiene una anomalía o una ceguera al rojo-verde.Hay, por otra parte, algunas láminas que en diferentes ediciones llevan distintas numeracionesy permiten orientarse si el examinado es anómalo o ciego al rojo o al verde.Cuando el examinado confunde alguna de las láminas de Ishihara, se debe someter acontinuación a la prueba de Farnsworth.Test de FarnsworthMétodo de comparación: existen dos tipos: 15 HUE y el Farnsworth-Munsell 100 HUEtest.Se emplea un estuche que contiene, para el primero, 15 fichas, y para el segundo93 pastillas. Esta prueba consiste en ordenar los botones coloreados de azul, verde,amarillo, anaranjado, púrpura y ladrillo, etc., siguiendo el orden de los colores más

Fundación Universitaria del Área Andinaparecidos hasta los más diferentes, partiendo del botón marcado en la parte posteriorcon la P o la palabra Pilot.Luego de que el paciente ha procedido a ordenar los botones (que llevan la numeraciónpor detrás) se hace un trazado sobre el esquema diseñado para este test y que permiteidentificar el defecto de acuerdo a la inclinación del trazado final con la línea guía impresaen la gráfica. Como este test está destinado especialmente a descubrir dicrómatas, nose debe esperar que un ligero anómalo vaya a cometer errores.Anomaloscopio de NagelFue elaborado por Nagel en el año de 1907, siendo uno de los métodos más perfectospara reconocer los trastornos de la visión cromática. Se trata de un espectroscopio quepermite comparar colores espectrales, en el que se observa un circulo luminoso cuyamitad inferior es amarilla y la superior puede variar girando un tornillo, desde el verde,cuando el disco esta a 0°, hasta el rojo, cuando el disco esta a los 90°, pudiéndose obtenercolores intermedios.El sujeto explorado debe intentar igualar los semicírculos moviendo los tornillos correspondientes.El semicírculo superior se forma por la mezcla de dos colores espec-tralesprimarios: rojo y verde, que mezclados en su intensidad apropiada deben dar coloramarillo. La parte inferior del semicírculo se produce por el color amarillo monocromáticodel semicírculo inferior.Al girar los tornillos para tratar de igualar los semicírculos, la persona con percepciónanómala del color rojo tendrá que usar más rojo que la persona normal para mezclarlocon el verde y obtener el amarillo igual al monocromático del círculo inferior. Por supuesto,la persona con una percepción insuficiente del verde tenderá a utilizar para sumezcla más verde que la persona normal. Los dicrómatas (los que no perciben el rojo oel verde) no podrán jamás hacer una mezcla.

FORMAS DE ANOTACIÓNLas formas de anotación universal de los resultados obtenidos en los exámenes de lavisión del color, se realiza describiendo la respuesta generada por el paciente al aplicar

Fundación Universitaria del Área Andinacada uno de los test.En el diagnóstico final se referencia la alteración que corresponde a la interpretación dedicha respuesta. El único test que utiliza diagrama de anotación es la prueba de Farnsworth,diagrama que se debe anexar a la historia clínica.CASOS ESPECIALESLas pruebas de la visión del color son test subjetivos, por lo tanto su aplicación se velimitada a la voluntad y colaboración de paciente. Debido a esto, en niños menores decinco años y en personas con retardo mental severo no se puede aplicar.En pacientes de baja visión se debe aplicar el test de Farnsworth cuando sus agudezasvisuales no sean inferiores a 20/600; en caso de que la visión del paciente sea inferiornos es recomendable utilizarlo debido a que, por la imposibilidad visual, los resultadosreportados no son confiables.Por lo demás, en todos los pacientes se debe y puede aplicar cualquiera de los test antesdescritos.BIBLIOGRAFÍALOPEZ, José Miguel. Apuntes sobre rehabilitación visual. Once. España. 1994.DUKE-ELDER. Refracción teoría y práctica. España. 1985.KEIHT, Richars y otros. Optometría. España. 1997.GIL DEL RIO, E. Optica fisiológica clínica. Barcelona. 1984.GROM, Edwars. Sensaciones Visuales. Caracas. 1972.SALGADO, Enrique. Examen clínico del ojo. Barcelona. 1989.

Procedimientos Clínicos en OptometríaDIAGNÓSTICOY DISPOSICIÓNDEFINICIÓNEl diagnóstico de un análisis clínico hace referencia a la determinación o juicio que elexaminador se ha formado a partir de la articulación de una serie de datos obtenidosmediante el examen. La disposición se define como la conducta que se decide tomar ydepende directamente del diagnóstico.Del diagnósticoOBJETIVOS• Reconocer en términos clínicos la afección que padece el paciente.• Identificar en orden prioritario las diferente alteraciones detectadas en el paciente.• Encaminar de una manera adecuada la conducta a tomar en busca de la solucióndel problema del paciente.• Registrar ordenadamente en la historia clínica el o los padecimientos del paciente.De la disposición• Orientar al paciente acerca del problema y su solución.• Presentar la conducta a seguir en el mismo orden de importancia como se presentael diagnóstico.• Decidir de manera acertada respecto a lo que más conviene al paciente para darsolución a su problema.Requisitos• Para el logro de un adecuado diagnóstico lo primero que se exige es una perfectaarticulación de los datos obtenidos mediante la correcta aplicación de los diferentes

tests de la historia clínica.• Presentar el o los diagnósticos observados en orden prioritario respecto al motivo

Fundación Universitaria del Área Andinade consulta.• Tener en cuenta los tres aspectos más relevantes en las alteraciones oculares, a saber:refractivos, patológicos y de motilidad.• La disposición requiere únicamente de un adecuado diagnóstico.• Al momento de registrar la disposición, se debe presentar en el mismo orden comose priorizó el diagnóstico.

Procedimientos Clínicos en Optometría• Tanto el diagnóstico como la disposición deben ser redactados y escritos claramentey con letra legible.• Por disposición legal se deben evitar las siglas o abreviaturas, como por ejemplo:XTA, ETA, MP, HP, AST, etc.• Tanto la disposición como el diagnóstico deben obedecer a conductas reales y viablespara el paciente, lo que implica desde el punto de vista ético, no crear falsasexpectativas en el paciente, indicándole tratamientos o terapias inexistentes o de

difícil acceso.Fundación Universitaria del Área Andina