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ANEXO 1: FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE ACCIDENTESPLANILLA DE DECLARACIÓN DE ACCIDENTES NºNombre <strong>de</strong> la persona acci<strong>de</strong>ntadaFecha <strong>de</strong> registro___/___/___ Fecha en que ocurrio el acci<strong>de</strong>nte___/___/___DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJONombre <strong>de</strong> quién registró la planillaSe dio atención médica SI NOSi es así, coloque el nombre <strong>de</strong>l médico que atendió a la persona:Tipo <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>nte: (Encerrar el tipo <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>nte según el listado)1) Corte o punción 2) Quemadura <strong>de</strong> 1er grado 2do grado3) Aspiración <strong>de</strong> biológicos 4) Contaminación <strong>de</strong> la ropa con biológicos5) Derrame <strong>de</strong> sustancias corrosivas 6) Electricidad7) Explosión 8) Acci<strong>de</strong>ntes con equipos9) Golpes o caídas 10) Derrame biológicos11) Contaminación ambientalMEDIDAS RESOLUTIVAS EN RELACIÓN AL ACCIDENTE:Sello y firma <strong>de</strong> quién lleno la ficha<strong>Programa</strong> <strong>Institucional</strong> <strong>de</strong> Gestión <strong>de</strong> Residuos Sólidos y Bioseguridad - 200661