Editorial - Instituto Nacional de Salud

Rev peru med exp salud publica 20 (4), 2003Miranda J. y col.(sumando 1,1ºC) 27 se obtienen valores entre 39,1ºC y41,1ºC reconocidos entre los rangos para el desarrollo deenfermedades al calor 9-15 .Como síntomas concomitantes, los pacientes mostrarondiarrea, tos, baja de peso, irritabilidad, náuseas o vómitos,rinorrea y convulsiones. Los dos primeros puedenexplicarse por la redistribución vascular que disminuye lafluidificación de secreciones en el ámbito interno. Larinorrea es explicable por el mismo mecanismo deredistribución vascular, mostrando vasodilatación. Nosabemos la magnitud, pero debe considerarse el efectoper se del calor a nivel tisular y celular, participando en laaparición de tales síntomas, especialmente de lasconvulsiones, simulando lo que correspondería a unaconvulsión febril—cuadro que se da por el aumento detemperatura interna. Irritabilidad, hiporexia, náuseas ovómitos, taquicardia y taquipnea son otros hallazgos ennuestros casos, los que también son frecuentes en laentidad denominada agotamiento por calor 8 , término queno empleamos porque el tiempo de enfermedad quepresentan nuestros casos no concuerda con lo descrito.Usualmente el agotamiento por calor corresponde a unestado de horas o pocos días, sin embargo 68% presentóun tiempo de enfermedad mayor a 15 días, caracterizadoprincipalmente por temperaturas altas. La observación decuadros de “hipertermia prolongada” resulta en un hallazgo,antes no descrito, que requiere evaluaciones posteriores.En cuanto a los exámenes auxiliares, debemos mencionarque se presentaron carencias significativas para hacer unestudio adecuado a profundidad de fiebre (sobre todoetiología infecciosa y otras causas), lo que limita lainterpretación de los resultados. Se llevaron a caboestudios básicos que estaban disponibles en estos centros,encontrándose alteraciones en el recuento leucocitario delos sujetos estudiados. Está documentado que elincremento de la temperatura corporal en pocos gradospuede mejorar la respuesta del sistema inmune anteagresiones exógenas 25,28 . También se describe queelevaciones de temperatura pueden afectar las defensasdel huésped y su respuesta inmunológica con alteracióndel reclutamiento de leucocitos 28-30 , incrementando elriesgo para el desarrollo de infecciones 30 .La patofisiología del golpe de calor, entidad extrema delespectro sugerido entre las enfermedades relacionadas conel calor 29 , parece compartir muchas similitudes con loscuadros de sepsis y endotoxemia 31,32 . Diversos estudioshan demostrado que el golpe de calor está frecuentementeasociado con endotoxemia y concentraciones elevadas decitoquinas específicas 33-36 . Recientemente, incorporandoestas observaciones, se ha propuesto una definiciónalternativa al golpe de calor como “una forma dehipertermia asociada con una respuesta inflamatoriasistémica que conlleva a un síndrome de falla multiorgánica,en el cual predomina la encefalopatía 37 .”Las infecciones bacterianas habituales en los niños cuyasedades están comprendidas entre los 3 y 36 mesespresentan signos de localización como: otitis media,neumonía, meningitis, osteomielitis, gastroenteritis einfecciones de las vías urinarias 38 . El riesgo de que presentenbacteremia oculta en niños de esta edad con fiebre sin focoinfeccioso está entre 3% a 11% 39 . A mayor recuentoleucocitario o velocidad de sedimentación globular, mayornúmero absoluto de neutrófilos o abastonados, el riesgo debacteremia es mayor en un niño febril. El riesgo relativoaumenta 5 veces si el recuento leucocitario es 1 5000/mm 3 .Los resultados de la mayoría de los exámenes se encuentrandentro de límites normales, a excepción de algunos casoscon ligera desviación a la izquierda, VSG o proteína Creactiva (PCR) elevados. Sin embargo, los reactantes defase aguda, se refieren a alteraciones metabólicas que sigueninmediatamente después de la instalación de una infeccióno daño tisular 40 . La VSG tiene serias desventajas paraconsiderarse como una prueba de laboratorio ideal paramonitorizar inflamación aguda o injuria tisular, dandoresultados falsos positivos o falsos negativos en diferentesentidades (anemia, policitemia, etc.) y la PCR se recomiendano como diagnóstico, sino para el monitoreo de respuestaal tratamiento de una bacteremia, entre otras aplicaciones 40 .Otra de las posibles causas de la fiebre a considerar eninfantes es una infección del tracto urinario, un estudiodemuestra solo una prevalencia de 1,7% de bacteriuriasignificativa (mayor de 10 000 col/mL), sugiere que los niñosmenores de 5 años sin sintomatología no están en riesgode infección del tracto urinario 41 . Al compararlo con nuestrosresultados observamos que cerca del 14% tenían sedimentoanormal, sin sintomatología y que probablementecorrespondan a muestras contaminadas.Dado que los estudios de laboratorio fueron incompletos enlos sujetos estudiados, la siguiente información pudiera resultarde utilidad para comprender mejor el contexto del presenteestudio. Un reporte del Instituto Nacional de Salud (INS)informa que se procesaron paralelamente muestras de otrospacientes de la misma zona (no incluidos en este estudio)para búsqueda de etiologías virales, pero no reportaronhallazgos significativos 20 . Este hallazgo, obtenido en sujetosde características similares a los estudiados y durante elmismo período de presentación, puede apoyar nuestrahipótesis de que los cuadros de enfermedad febril observadosen Chimbote no correspondían a una etiología viral.Un factor contribuyente para explicar el desarrollo de estastemperaturas es la práctica frecuente de abrigar a un menor,aun más cuando presentan fiebre. Se sabe que la ropaaprisiona capas de aire en contacto con la piel, como tambiénentre los propios tejidos de las prendas, lo que disminuye latransferencia de calor por convección, disminuyendo lacapacidad de pérdida de calor notablemente 22 . Además, lamayoría de pacientes provenían de pueblos jóvenes oasentamientos humanos, en donde las viviendas no cuentancon una infraestructura adecuada. Se han señalado quepoblaciones de bajos niveles económicos significa un factorde riesgo para desarrollar enfermedades relacionadas conel calor, destacándose que el acceso a agua fría y ladisponibilidad de aire acondicionado (no tan sólo unventilador) reducen el riesgo de muerte 13 .Es de resaltar en nuestro estudio la evolución favorable delos pacientes al ser sometidos a ambientes ventilados,además de la disminución de la temperatura por mediosfísicos (baños repetidos en agua temperada), observándoseuna baja de la fiebre en un promedio de 2,5 días.Es importante tener en cuenta que los cambios climáticosglobales que viene sufriendo nuestro planeta repercutentambién en la presentación de los fenómenos naturales. Losefectos del último fenómeno “El Niño” presentado cambiaronlos patrones climáticos en el Pacífico ecuatorial y en todo elmundo 1 . Se postula que en el futuro las presentaciones de204