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54 Financement du sang KCE reports vol. 12B 5.1.3 Forme et accessibilité des documents hospitaliers Le format des documents est variable, allant du simple formulaire de prescription (une page A4) au syllabus de 187 pages, en passant par le format abrégé des fiches de procédures dans le cadre dÊune approche ÿ qualité (Annexe XIX). Il est douteux que les documents les plus volumineux, présentés comme des cours dÊuniversité ou de hautes écoles, jouent un réel rôle au chevet du patient. Trois des plus longs documents existent cependant en format de poche, dont un possède un index permettant une consultation rapide des procédures décrites ou des recommandations sÊappliquant à lÊune ou lÊautre situation clinique. A lÊautre extrême on retrouve un document dÊune seule page servant à la prescription du sang et spécifiant les liste des indications admises, par type de produit, le prescripteur devant cocher la ou les indications applicables à son patient. Bien quÊil reflète une volonté structurée dÊinduire une réflexion chez lÊutilisateur, ce type de document est sans doute éloigné de ce que le législateur voulait entendre par ÿ manuel de transfusion . Enfin certaines institutions ont fait parvenir un ensemble parfois très disparate de documents. Le travail consistant à les rassembler en un tout cohérent nÊavait manifestement pas encore été fait. Il y a aussi de bons exemples : dix documents sont présentés sous formes de fiches de modèle ÂqualitéÊ, notifiant la date de remise à jour, le responsable et la manière de le contacter. On peut supposer que tous ces documents se retrouvent sur lÊintranet des institutions concernées, chose clairement spécifiée dans plusieurs réponses. LÊanalyse du contenu sera compliquée par le fait que certaines institutions nÊont transmis que les quelques pages de manuel ayant trait aux indications de transfusion de globules rouges, sans fournir ni table des matières permettant de les situer dans un ensemble, ni documents utilisés en pratique clinique. 5.1.4 Contenu général des documents hospitaliers Procédures transfusionnelles Vingt-cinq documents sur 30 détaillent les principales procédures qui régissent la commande et lÊadministration de produits sanguins labiles. Beaucoup fournissent des exemples de documents de commande. Très peu fournissent dÊexemple de document permettant de vérifier correctement les 11 points qui doivent lÊêtre avant toute transfusion : Patient Correspondance entre patient et poche Poche de produit Identité Numéro Groupe sanguin ABO/Rh (carte de Compatibilité ou Recherche Groupe sanguin ABO/Rh groupe) dÊanticorps irréguliers Date du jour Date de péremption Indication Type de produit Nom du prescripteur Nom du transfuseur Une procédure en 11 étapes est trop complexe pour être réalisée avec un degré de fiabilité satisfaisant sans lÊassistance dÊun support papier ou informatique permettant une progression pas à pas ou une vérification on-line en temps réel. LÊabsence de tels outils ne peut que favoriser les erreurs dÊattribution de poches.
KCE reports vol. 12B Financement du sang 55 Indications transfusionnelles Quinze documents font spécifiquement allusion à la chirurgie ou aux situations de perte de sang aiguës, 16 font référence à des situations médicales, et 17 à des situations plus spécifiques comme la transfusion du nouveau-né, le post-partum, lÊaplasie médullaire, etc. Vingt-cinq documents sont organisés par produits sanguins et donnent des lignes de conduite claires pour la transfusion érythrocytaire, celle de plasma et celle de plaquettes. Il nÊy a que 9 documents qui abordent la transfusion de produits stables comme les solutions dÊalbumine et les facteurs de coagulation. Ceci est regrettable vu le nombre élevé de situations cliniques pouvant requérir les deux types de produits : stables et labiles. Il est important que dans ces situations une politique claire soit définie régissant lÊusage combiné de ces produits. Sept documents seulement font état dÊalternatives à la transfusion, comme la récupération de sang ou lÊusage de médicaments diminuant les saignements ou favorisant la régénération érythrocytaire. Vu à la fois lÊintérêt thérapeutique et le coût de ces modalités dÊépargne sanguine, leur usage mériterait dÊêtre régi dans les institutions de soins au même titre que celui des transfusions. Concernant les indications de transfusions de globules rouges concentrés Trois valeurs-clés de concentration érythrocytaire ont été recherchées de façon systématique dans les textes soumis: Une valeur absolue sous laquelle le risque de ne pas transfuser excède toujours le risque de transfuser, même chez un sujet sain. Onze documents en font mention de façon explicite ou indirecte. La moyenne des valeurs citées se situe à 5,8 gr Hb/100 ml sang, avec des extrêmes situés à 3,0 et 7,0 grammes, la valeur la plus fréquemment citée étant de 6 grammes. Cette valeur ne reflète pas correctement lÊétat actuel des connaissances. La littérature 8-14 , tant expérimentale quÊépidémiologique et casuistique clinique, est unanime pour situer cette valeur limite dans une fourchette très étroite allant de 3,8 à 4,5 grammes/100 ml. Par souci de sécurité et de simplicité, retenons 4,5 gr/100ml. Il sÊagit sans doute de la seule vraie certitude sur laquelle peut sÊappuyer la pratique de la transfusion érythrocytaire. Une valeur sous laquelle il est raisonnable de transfuser dans la plupart des situations cliniques. Vingt-et-un documents font mention dÊune telle valeur en la situant en moyenne à 7,2 gr/100 ml (extrêmes: 5 et 10): cette valeur est en bon accord avec la littérature actuelle, mais les valeurs de la littérature reposent essentiellement sur des opinions dÊexperts. Des valeurs situées entre 7,0 et 8,5 grammes sont citées par 18 des 21 documents. Seuls trois documents citent des valeurs difficilement acceptables: respectivement 5, 6 et 10 gr/100 ml. Une valeur à laquelle il convient de maintenir les patients qui présentent un handicap cardio-vasculaire ou respiratoire, ou qui ont une augmentation de leurs besoins dÊoxygène. Dix-sept documents en font mention, citant en moyenne une valeur de 9,0 grammes (extrêmes 8 et 10). La littérature est moins unanime à cet égard: il y eut dÊabord les études de Hébert 15 en chirurgie cardiaque montrant lÊintérêt, en termes dÊoutcome, de politiques transfusionnelles restrictives (Hct cible ÂtargetÊ = 24%, équivalant à 8 gr/100ml); ensuite cependant certaines études épidémiologiques ont montré que la coexistence dÊun infarctus du myocarde avec une anémie non corrigée entraînait un surcroît de mortalité dès que lÊhématocrite descend en dessous de 30% 16 . Cette dernière étude ne pouvait distinguer lÊeffet de lÊanémie de celui de la pathologie lÊayant provoquée, la conclusion étant que le pronostic dÊun patient admis pour infarctus était moins bon sÊil était aussi porteur de co-morbidité provoquant par ailleurs une anémie. En chirurgie cardiaque certaines équipes ont montré une relation statistique entre mortalité périopératoire et hématocrite le plus bas pendant la circulation extracorporelle dès que ce dernier descend sous 27% 17 . La mortalité proviendrait
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