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58 Financement du sang KCE reports vol. 12B guidelines de lÊaabb (American Association of Blood Banks), de lÊAgence Française du Sang ou de lÊAFSSAPS, du Conseil de lÊEurope, et aux recommandations britanniques. Les documents néerlandophones se réfèrent volontiers aux documents de la Rode- Kruis-Vlaanderen, et aux guidelines en vigueur aux Pays-Bas. Ces différences ne sont cependant quÊapparentes, car les dernières sources citées sÊappuient elles-mêmes directement sur les sources américaines, britanniques, et sur les guidelines du Conseil de lÊEurope. Divers La majorité des documents définissent la conduite à tenir en cas dÊaccident transfusionnel, ou à tout le moins signalent la possibilité de tels accidents et détaillent une procédure de déclaration. Quelques documents présentent des sections spécialisées en pédiatrie, néonatologie, oncologie, obstétrique, concernant la conduite à tenir vis-à-vis de Témoins de Jéhovah (dans ce cas lÊavis récent du Conseil de lÊEthique est la référence principale), ou dans des situations cliniques particulières comme lÊhémorragie massive, la coagulation intravasculaire disséminée ou le purpura thrombotique thrombocytopénique. Avec une seule exception, la structure des documents sÊarticule autour des produits, et non du patient. Une structure basée sur les produits se comprend aisément vu lÊextrême diversité des situations cliniques pouvant justifier une transfusion, mais nÊest pas dÊune grande aide dans la prise de décisions au chevet du patient. Un seul document contient un index permettant de retrouver des situations cliniques dans le texte. Une section concernant les situations cliniques les plus critiques ou les plus difficiles à diagnostiquer ou à traiter serait digne dÊintérêt si un document national devait voir le jour. Enfin un Centre a profité de lÊenquête pour exprimer son désarroi face à la multiplication des tâches confiées aux Banques de Sang, sans quÊun financement ne soit prévu. Bien que cela sorte du cadre de cet exercice, on peut espérer que le très récent arrêté royal du 17 février 2005 transformant les Banques de Sang en Âfonctions hospitalièresÊ (= services) résolve cette question. Conclusions concernant les documents hospitaliers Après avoir lu en détail tous les documents transmis, on pourrait définir quelques critères de qualité auquel devrait répondre ce type de document: Accessibilité (intranet ou format poche, idéalement les deux); Mise à jour régulière dans le cadre dÊune démarche ÂqualitéÊ, ce qui va de pair avec une structure spécifique du document; Description du pourquoi (indications, par produits ou par situations cliniques, idéalement les deux); En ce qui concerne la transfusion érythrocytaire (qui était la question initialement posée) le seuil transfusionnel devrait se situer entre 7 et 8 gr Hb/100ml sang pour le patient sans risque particulier; Description du comment (procédures). Si lÊon sÊen tient aux documents transmis, aucun nÊest idéal, mais cinq répondent certainement de façon très correcte à lÊensemble des critères ci-dessus, auxquels on peut ajouter un sixième document en cours de transformation en Âfiches qualitéÊ. Ils comprennent de 8 à 187 pages. Il est possible que dÊautres répondent aussi aux cinq critères, mais soit nous ignorons leur niveau réel dÊaccessibilité, soit nous nÊen avons reçu quÊune partie trop partielle pour nous faire une opinion. Notons aussi quÊune dizaine de correspondants ont fait état du caractère provisoire des documents envoyés, du fait quÊils sont encore incomplets, ou encore en cours de validation par le comité de transfusion et/ou la direction de lÊétablissement
KCE reports vol. 12B Financement du sang 59 En dÊautres termes, en deux années de temps, extrêmement peu dÊinstitutions avaient terminé le travail de rédaction ou de compilation requis pour produire et diffuser un manuel de transfusion. La haute qualité de certains documents arrivés en bout de production laisse présumer que le travail que cela suppose est plus important quÊimaginé par le législateur. Il faut en conclure aussi que très peu dÊhôpitaux disposaient de tels manuels avant la loi de 2002, et que cette loi a amené ceux qui en avaient à en modifier la forme (et peut-être le contenu) pour en rendre la diffusion plus aisée. 5.2 CONCERNANT LA NECESSITE DE ÂGUIDELINESÊ 5.2.1 Le postulat de départ LÊidée de départ est que la diffusion et le respect de guidelines permet de réduire la variabilité dans les pratiques médicales et de réduire lÊutilisation des moyens thérapeutiques en la subordonnant à des critères décisionnels standardisés. Guidelines existantes UK blood transfusion and tissue transplantation guidelines, consultables sur le site: http://www.transfusionguidelines.org.uk United Kingdom Health Departments. Handbook of Transfusion Medicine. Her MajestyÊs stationary office. London, 2001. aabb Blood Transfusion Therapy - a physicianÊs handbook 7 th edition, 2002 AFSSAPS : http://agmed.sante.gouv.fr/ Documents de lÊAmerican Society of Anesthesiologists: ÂQuestions and answers about transfusion practicesÊ et ÂPractice guidelines for blood component therapyÊ (remises à jour régulières). Consensus Conference, National Institute of Health: Perioperative Red Cell Transfusion, JAMA 260, 2700-2703, 1988. Un numéro entier des Acta Anaesthesiologica Belgica a été consacré à la question de savoir sÊil fallait publier des guidelines belges en matière de transfusion érythrocytaire (AAB, 2002, 53, pg 95 à 147). Un article en particulier fait lÊanalyse critique du processus même de rédaction de guidelines en la matière (Herregods, AAB 2002, 53, 143-145). LÊauteur souligne que les guidelines existantes ne sont en aucune façon basées sur des évidences objectives (evidence-based medicine), mais bien sur des processus de consensus obtenus de diverses façons dont trois prédominent: la conférence de consensus dont le jury est composé dÊexperts, la conférence de consensus dont le jury est composé de personnes non expertes sensées représenter les intérêts du public, et le panel dÊexperts revoyant la littérature à la demande dÊune autorité ou dÊune société scientifique. Chaque fois que cette dernière méthode a été utilisée, les experts ont souligné combien faible reste la base objective qui sous-tend la transfusion. Des articles récents font la même constatation 19-22 : les études prospectives de taille suffisante manquent tout simplement pour servir de base raisonnable à des recommandations en matière de transfusion de globules rouges ou de plasma. Rares sont les recommandations qui ont été évaluées après leur parution 20 . Par ailleurs, les éléments de pronostic impliqués dans la décision de transfuser ou de ne pas transfuser ne sont pas les mêmes chez le sujet âgé et chez le jeune adulte, chez la petite fille et chez le jeune garçon. La variabilité dÊintérêts en fonction des co-morbidités ou dÊautres particularités individuelles a été soulignée dans un récent papier dÊopinion 23 . Enfin, lÊefficacité de guidelines en médecine, et spécifiquement dans le domaine de la transfusion, a été sérieusement remise en question par de nombreux auteurs 24-29 . Dans cette situation, le mieux que lÊon ait à notre disposition sont des textes mentionnant le niveau de fiabilité de chaque recommandation, partant de la simple opinion dÊexperts (niveau IV) à la méta-analyse dÊétudes prospectives randomisées et correctement
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