et d'odonto-stomatologie aspects epidemiologiques et evaluation du ...

Ibrahim Abdou / Thèse de médecine
FICHE D’ENQUETE
Fiche n°/_/_/
ANNEXES
I.IDENTIFICATION
1. Sexe /__/ (1=M ; 2=F)
2. Age /__/ (ans)
3. Profession /__/ (1=Fonctionnaire ; 2=Ménagère ;=3=Elève-Etudiant ;
4=Paysans ; 5=Commerçant ; 6=Autres)
4. Provenance /__/ (1à8= 1 à la 8 région ; 9=Bamako ; 10=Autres à Préciser)
5. Mode de recrutement /__/ (1=Consulte de lui-même ; 2=Referé par
guérisseur traditionnel ; 3=Referé par agent de santé)
6. Motif de consultation /__ / (1=Impotence fonctionnelle ; 2=Douleur ;
3=Autres à Préciser)
II. SIEGE, TYPE, ETIOLOGIE DE LA FRACTURE
7. Siège de la fracture /__/ (1=1/3 Supérieur ; 2=1/3 Moyen b 3=1/3
Inférieur)
8. Coté atteint /__/ (1=Membre sup droit ; 2=Membre sup gauche)
9. Type de fracture /__/ (1=Fracture simple ; 2=Fracture complexe)
10. Etiologie /__/ (1=AVP ; 2=CBV ; 3=Accident domestique ; 4=Accident de
sport ; 5=Autres à préciser)
III. COMPLICATIONS AU MOMENT DE LA FRACTURE
11. Complications immédiates /__/ 1=Paralysie radiale ; 2=paralysie
cubitale ; 3=Paralysie du médian ; 4=Atteinte vasculaire ; 5=Ouverture
cutanée
IV. TRAITEMENT INITIAL
12. Type de traitement initial /__/ (1=Moderne ; 2=Traditionnel)
13. Type de traitement moderne /__/ (1=Chirurgical ; 2=Orthopédique)
14. Nature du traitement chirurgical /__/ (1=ECM ; 2=PV)
15. Nature du traitement orthopédique /__/ (1=plâtre ; 2=Traction+Plâtre)
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