Amaigrissement - Orientation diagnostique devant - Serveur ...

Faculté de Médecine de Marseille
Amaigrissement - Orientation diagnostique devant
un amaigrissement (295)
P. Disdier, P.J. Weiller, J. Serratrice, B. Granel
Décembre 2005
1. Définition et introduction
Le poids constitue une donnée sémiologique d’une grande utilité dans le diagnostic et la
surveillance de nombreux états pathologiques. Il est souvent considéré comme un paramètre
simple de bonne santé.
L’amaigrissement est caractérisé par une perte de plus de 5 % du poids habituel (et non pas
idéal) du sujet. Il est souvent, mais pas toujours, associé à une anorexie qui se définit comme la
diminution ou la perte (globale ou sélective) de l’appétit. Il fait partie, au même titre que
l’asthénie, l’anorexie ou la fièvre, des signes d’altération de l’état général.
L’amaigrissement constitue un motif fréquent de consultation et la démarche diagnostique face à
ce signe de faible spécificité est de difficulté variable.
L’interrogatoire joue un rôle essentiel car il permet d’établir la courbe de poids du sujet et de
faire la distinction entre maigreur constitutionnelle et amaigrissement. L'amaigrissement sousentend
une notion évolutive, qui le différencie en effet des maigreurs constitutionnelles. Il
témoigne d'une atteinte de l'état général et justifie une enquête étiologique minutieuse et
approfondie.
Dans 90% des cas, à l’issue d’un interrogatoire rigoureux, d’un examen exhaustif et minutieux et
de la pratique raisonnée de quelques examens paracliniques, l’étiologie et/ou le mécanisme
physiopathologique seront précisés soit directement, soit par l’intermédiaire d’un indice fort qui
servira de fil conducteur dans la démarche diagnostique. Il faut se souvenir toutefois que la cause
d'un amaigrissement peut être triviale ou poly-factorielle dans un bon nombre cas.
2. Interrogatoire
2.1. Généralités
Les règles de la prise d’observation doivent, avant tout, être méthodiquement appliquées.
Comme dans toute consultation médicale, il est important de connaître précisément l'état civil du
patient, son lieu de naissance, son métier non pas en se contentant de mots vides de sens du
genre retraité, chômeur, fonctionnaire…, mais en se faisant préciser la ou les formations
professionnelles de base, les différents métiers exercés. La cellule familiale, le nombre d'enfants,
la profession du conjoint sont aussi des éléments de base.
2.2. Les repères essentiels
L'interrogatoire doit préciser et rechercher quelques points de repères importants :
2.2.1. Les antécédents médicaux significatifs
il faut savoir rechercher dans l’histoire du patient une tuberculose, des interventions chirurgicales
notamment sur le tube digestif, un diabète, un état dépressif…, autant d’éléments qui peuvent
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avoir valeur d’orientation du fait de leur conséquence sur l’état général à cours, moyen et long
terme.
2.2.2. L’importance et la vitesse de cet amaigrissement
Sont des points essentiels qu’il faut tenter de préciser par l'étude du dossier préexistant ou si le
sujet se pèse régulièrement, l’étude de sa courbe de poids. Si ces éléments ne sont pas
disponibles, on pourra utiliser quelques repères morphologiques et morphométriques : taille
usuelle des vêtements, tour de ceinture, photographies, aspect du tissu adipeux de la face, de
l'abdomen, des cuisses…. Cette enquête permet généralement d'affirmer l'amaigrissement. Il faut
se souvenir toutefois que chez des patients alléguant une perte de poids, l’amaigrissement n’est
pas toujours confirmé. A l’inverse, l’amaigrissement peut être minoré dans certaines situations
comme une inflation hydrique.
2.2.3. L’histoire clinique doit être minutieusement reconstituée
l’amaigrissement est-il régulier ? ou par à-coups ? Le poids se stabilise-t-il par moment ou bien
s’agit-il d’une perte régulière de poids ? Un certain nombre de patients peuvent présenter des
variations "en accordéon" de leur courbe de poids, rythmées généralement par des tentatives plus
ou moins fructueuses de régime hypocalorique. Une période d'observation peut s'avérer utile,
notamment dans les suites d'un processus infectieux récent. Schématiquement, l’histoire du poids
permet souvent d’éliminer la maigreur constitutionnelle, état dans lequel se trouve l’organisme
depuis l’enfance ou l’adolescence, qui est souvent familiale, la plupart des membres de la famille
présentant « depuis toujours » un poids inférieur à la normale.
2.2.4. L’état de l'appétit
(Identique, diminué ou augmenté) est une donnée fondamentale car il va permettre de classer les
différents types d’amaigrissement et donner ainsi au clinicien un fil conducteur fort dans son
investigation étiologique. La démarche sera différente selon qu’il y a ou pas anorexie, et que
cette dernière est involontaire ou volontaire, ce dernier élément n’étant du reste pas toujours
avoué.
2.2.5. L’association à d'autres symptômes
Une fièvre ou une hypothermie, des sueurs, une asthénie, une diminution éventuelle des activités,
une intolérance à l’effort, des modifications de la voix, des crampes, une fatigabilité musculaire,
une modification de l'humeur, une symptomatologie viscérale d'appel (toux, dyspnée, douleur…)
auront le mérite d’orienter le clinicien vers tel ou tel organe ou vers une affection systémique
intéressant plusieurs organes à la fois.
2.2.6. Les troubles du goût et/ou de l'odorat
Ils peuvent rendre compte de certains amaigrissements notamment chez la personne âgée chez
qui les sens ont tendance à s’émousser. De façon plus générale, l'intégrité de l’activité sensorielle
au moment du repas, la palatabilité des aliments, la présentation du repas dans un environnement
agréable ouvrent les sens et facilitent l'ingestion alimentaire.
2.2.7. La prise concomitante de médicaments
Prescrits par ordonnance ou pris par automédication doit être recherchée, certains modifiant le
goût (dysgueusie…), d’autres ayant un effet anorexigène (amphétamines…), beaucoup induisant
des nausées ou des vomissements (antidépresseurs sérotoninergiques, chimiothérapies
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anticancéreuses, benzodiazépines, opiacés, digoxine, antibiotiques…). Inversement un sevrage
récent en corticoïdes peut être responsable d'un amaigrissement.
2.2.8. L’état du transit
(nausées, vomissements, diarrhée, ténesmes, faux besoins, nombre de selles) et les anomalies de
la diurèse et de la soif (polyurie, oligurie, polydypsie) renseignent sur les grandes fonctions de
l’organisme. Il faut savoir rechercher un tempérament de "vomisseur chronique" qui n'est jamais
spontanément avoué. Des soins dentaires itératifs et complexes peuvent quotidiennement gêner
l'ingestion alimentaire, particulièrement chez la personne âgée.
2.2.9. La consommation d'alcool, de tabac, de cannabis et/ou
de drogues dures
Doit être abordée, pas forcément lors du premier contact avec le patient, la plupart des
toxicomanies induisant volontiers des pertes de poids. Les rapports tabac / poids sont complexes,
certains patients refusent le sevrage, par crainte d'une prise de poids réactionnelle.
2.2.10. Les antécédents d'obésité et/ou de régime amaigrissant
Sont particulièrement instructifs, traduisant le tempérament général du patient face à sa ration
calorique. Certaines pratiques alimentaires relèvent de régimes médicalement prescrits (sans sel,
sans sucre rapide…), d’autres de régimes imposés sur des convictions d’ordre philosophique
(végétarisme, végétalisme…) ou des « pré-requis » d’ordre professionnel ou esthétique
(maigreur caricaturale des danseuses, des mannequins, des top-models).
2.2.11. Les anomalies du cycle menstruel et de la libido
Sont des éléments indispensables à l’analyse sémiologique aussi bien chez la jeune fille que chez
la femme âgée, renvoyant à la problématique de l’image corporelle de l’anorexie mentale et aux
modifications métaboliques et psychologiques de la ménopause. Chez la femme comme chez
l’homme, l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique est particulièrement sensible aux agressions
et de nombreuses maladies, endocriniennes non exclusivement, rendent compte de ces
modifications.
2.2.12. Les événements familiaux et/ou professionnels récents
Peuvent jouer un rôle prépondérant ou adjuvant dans la survenue d’un amaigrissement (état
dépressif suite à la perte d’un être cher, chômage, problème du quart monde, de l’exclusion, des
fractures sociales). Il faudra avec tact et pudeur savoir se renseigner sur la profession du patient
ou de son conjoint, les difficultés d’ordre social ou familial qu’il rencontre dans sa vie
quotidienne. Plus généralement, les détails de la vie de tous les jours peuvent apporter des
indications fortes : un divorce ou un mariage, une cantine qui ferme ou un conjoint qui fait moins
bien la cuisine, tout changement dans les habitudes alimentaires peut induire des modifications
du poids.
2.2.13. Enfin, une enquête diététique peut s'avérer utile
Menée par le médecin aidé d'une diététicienne. Elle permettra d'évaluer l'ingestion calorique
journalière et de repérer des erreurs de régime.
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3. Examen clinique
L’examen clinique a pour but de rechercher :
3.1. Le caractère harmonieux ou non de la déperdition.
La fonte lipidique se manifeste par une raréfaction du pannicule adipeux notamment au niveau
abdominal et par un creusement des boules graisseuses de Bichat au niveau des régions malaires
du visage. Leur disparition totale est un signe de gravité et peut se rencontrer dans l'état de
marasme ou dans l'anorexie mentale. La fonte musculaire donne au corps un aspect décharné
dans les grandes dénutritions. Dans bien des cas la déperdition de poids s'explique par une fonte
lipidique et musculaire traduisant l'altération de l'ensemble des grands métabolismes de
l'organisme.
3.2. Des anomalies cutanées.
Des œdèmes pourront orienter vers une insuffisance cardiaque, un syndrome néphrotique, une
entéropathie exsudative, une malabsorption, un béribéri ou une cirrhose. Un signe du pli cutané
orientera vers une déshydratation associée. Un acrosyndrome tel qu'un phénomène de Raynaud
ou un livedo pourront mettre sur la voie d'une connectivite. Une perlèche est classiquement
observée dans les dénutritions. Certaines anomalies sont les conséquences directes d'une
malnutrition : des ecchymoses évoquent le scorbut chez les patients dont le régime alimentaire
est dépourvu de végétaux frais, un érythème pigmenté rouge vif très prurigineux, un eczéma, une
hyperkératose des parties découvertes, une stomatite aphtoïde orientent vers une pellagre
(carence en vitamine PP) chez des populations se nourrissant peu de viande et consommant
certaines céréales.
3.3. Des troubles de la pigmentation cutanéo-muqueuse.
La mélanodermie évoque l'insuffisance surrénale ou la maladie de Whipple. Elle était fréquente
chez les sidéens avant l’introduction des tri-thérapies. La dépigmentation se voit dans le
panhypopituitarisme, un sub-ictère se rencontre dans les pathologies hépato-pancréaticobiliaires,
une pâleur peut traduire un saignement infraclinique ou un syndrome inflammatoire
chronique.
3.4. Un syndrome de masse.
Il peut s'agir d'une tumeur localisée, notamment rectale ou prostatique, utérine ou ovarienne,
perceptible aux touchers pelviens. Ailleurs des anomalies diffuses du système réticuloendothélial
(hépatomégalie, splénomégalie, adénopathies périphériques) évoqueront
immédiatement les grandes pathologies immuno-prolifératives bénignes (mononucléose
infectieuse…) ou malignes (lymphomes…). Un ganglion isolé dans le creux sus-claviculaire
gauche sera hautement évocateur d'une néoplasie sous-diaphragmatique gastrique, pancréatique,
ou autre : c'est le classique ganglion de Troisier. Parfois un volumineux cancer digestif sera
accessible à la palpation abdominale. Une masse donnant un contact lombaire orientera vers une
pathologie rénale. La palpation des seins doit être minutieuse et méthodique, quadrant par
quadrant, compte tenu de la grande fréquence du cancer du sein.
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3.5. Une hypertrophie thyroïdienne
A la palpation qui conduira à rechercher les autres signes du dysfonctionnement thyroïdien
(cardiaque, orbitaire…).
3.6. Une défaillance cardiorespiratoire
La prise du pouls et de la pression artérielle, la recherche d'un souffle cardiaque orificiel, d'un
signe de Harzer, de râles ou de souffles pulmonaires chez un patient dyspnéique orienteront vers
une insuffisance cardiaque droite ou gauche ou vers une insuffisance respiratoire.
3.7. Chez le sujet âgé, une détérioration mentale débutante
Par l'usage d'un instrument standardisé d'évaluation des fonctions cognitives, le Mini Mental
State Examination ou MMSE. Les résultats devront faire l'objet d'une confirmation par des tests
plus élaborés en cas d'anomalie.
4. Les examens complémentaires
Le bilan paraclinique dépend des premières orientations fournies par l'examen clinique et a pour
buts essentiels de chiffrer l'importance et de préciser l'étiologie d'un amaigrissement.
Ainsi, devant une atteinte de l’état général, on aura systématiquement recours à quelques
examens complémentaires simples :
4.1. Biologiques
4.1.1. Les éléments du syndrome inflammatoire.
La vitesse de sédimentation est couramment prescrite mais son accélération n'est pas forcément
synonyme d'inflammation puisqu'elle se rencontre dans d'autres circonstances telle qu'une
hypergammaglobulinémie. L'électrophorèse des protéines sériques peut aider à différencier ces
deux conditions en montrant une hyper-alpha2-globulinémie traduisant l'augmentation des
protéines de la réaction inflammatoire ou une hypergammaglobulinémie traduisant une
augmentation des anticorps circulants. Le tracé peut aussi être très évocateur d'un syndrome
néphrotique. La fibrinémie ou le dosage de la protéine C réactive sont d'autres alternatives.
4.1.2. L'hémogramme.
Il peut orienter vers un état infectieux (hyperleucocytose des infections bactériennes,
hyperéosinophilie de certaines parasitoses telles que les helminthiases, présence de lymphocytes
hyperbasophiles dans les viroses). Une augmentation du nombre des leucocytes peut attirer
l'attention vers un tabagisme sous-estimé. Une tricytopénie peut se rencontrer dans l'anorexie
mentale grave. L'hémogramme renseigne sur l'état de tous les éléments figurés du sang et peut
d'emblée évoquer une hémopathie.
4.1.3. Les examens biochimiques standards.
Le ionogramme sanguin, la calcémie, la glycémie, l'azotémie et la créatininémie, l'analyse des
bandelettes réactives urinaires, les tests hépatiques (transaminases, phosphatase alcaline,
bilirubine, gamma-glutamyl-transférase) servent à préciser les grands métabolismes du patient et
certaines fonctions vitales. L'albuminémie, le dosage de la protidémie totale et de la préalbumine
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sérique servent à apprécier le retentissement général de l'affection causale et l'importance de la
dénutrition du patient.
4.1.4. L'hormonémie thyroïdienne.
Elle est souvent indispensable compte tenu de la fréquence des dysthyroïdies et de leur caractère
fruste au début.
4.1.5. La pratique d'une sérologie HIV (avec l'accord du
patient).
Elle est essentielle chez le sujet à risque, la prise en charge d'un amaigrissement chez un
séropositif ayant des particularités diagnostique et thérapeutique.
4.2. Imagerie
Le cliché du thorax simple face et profil et de l'abdomen sans préparation face debout permettent
de rapidement confirmer l'existence d'un épanchement de séreuse, d'une tumeur, d'un foyer
infectieux, d'une tuberculose médiatino-pulmonaire, d'une lithiase…
L'échographie abdominale permet une étude de débrouillage des viscères pleins intraabdominaux
et rétro-péritonéaux, ainsi qu'une visualisation des structures canalaires (voies
biliaires et urinaires).
Les résultats de ce bilan pourront confirmer un diagnostic cliniquement suspecté et/ou entraîner
diverses autres explorations spécialisées (scannographiques, endoscopiques, biologiques…) qui
serviront, au sein d'une démarche cohérente et guidée par la clinique, à affiner une enquête
étiologique.
5. Grandes orientations
5.1. Amaigrissement sans anorexie voire avec hyperphagie
Cette situation doit faire rechercher par priorité trois sortes de pathologies.
5.1.1. L'amaigrissement est un des signes cardinaux du diabète
sucré
A coté de l'hyperphagie, de la polydypsie et de la polyurie. Il s'agit en règle générale d'un diabète
insulinoprive : la glycosurie est massive, les glycémies sont en permanence élevées et le
diagnostic est aisé, voire immédiatement obtenu par l'utilisation de bandelettes réactives. Chez le
diabétique traité, l'amaigrissement est anormal et traduit soit l'insuffisance thérapeutique soit une
pathologie intercurrente ou une malabsorption, notamment par atteinte du système nerveux
autonome.
5.1.2. L'hyperthyroïdie
est souvent évidente devant une hypertrophie thyroïdienne, une tachycardie, une augmentation
de la chaleur cutanée et les signes oculaires (brillance du regard et/ou exophtalmie). Elle est
parfois plus délicate à évoquer car il n'y a aucun parallélisme entre l'hyperfonctionnement
thyroïdien et la taille du corps thyroïde (petit nodule toxique, forme apathétique du sujet âgé).
L'hormonémie thryroïdienne en permet facilement le diagnostic biologique.
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5.1.3. Certaines parasitoses digestives.
La plus fréquente est sûrement le taeniasis (ver solitaire) : la présence d'anneaux dans les selles
peut être méconnue, l'hyperéosinophilie peut être absente. Le diagnostic est difficile avant que ne
sortent les anneaux et se pose fréquemment chez l'enfant devant une asthénie avec hyperphagie,
des épigastralgies, une nervosité ou un prurit. Il faut savoir donner toute sa valeur à une
éosinophilie modérée et s'aider éventuellement d'un traitement d'épreuve.
5.2. Amaigrissement avec anorexie
Cet état traduit en règle générale une pathologie organique viscérale
5.2.1. La fièvre oriente vers une pathologie infectieuse
(tuberculose, endocardite oslérienne, mononucléose infectieuse, syndrome d'immunodéficience
humaine…), inflammatoire (maladie de Horton, vascularite, lupus érythémateux aigu disséminé,
sarcoïdose…), tumorale (rein, foie) ou hématologique (maladie de Hodgkin ou lymphome non
hodgkinien).
5.2.2. L'apyrexie doit faire évoquer un processus métabolique
(hyercalcémie, insuffisance surrénalienne haute ou basse, hypersécrétion de catécholamines),
tumoral (pancréas, estomac, grêle, colon) ou malabsorptif dont la mise en évidence peut être
plus délicate.
5.2.3. Enfin, une défaillance viscérale grave
Peut se révéler par un amaigrissement isolé : insuffisance respiratoire, cardiaque, hépatique,
rénale, hypertension artérielle pulmonaire, atteinte neurologique (maladie de Parkinson, sclérose
latérale amyotrophique, démence sénile ou vasculaire).
La normalité de l'examen clinique et des bilans pratiqués doit alors orienter vers un état
dépressif. Surtout si le contexte est évocateur : insomnie, troubles de l'humeur, angoisse,
asthénie, palpitations, algies diverses sans substratum organique.
5.3. Amaigrissement avec restriction volontaire
5.3.1. On doit dans cette situation s'attacher à rechercher un
élément déclenchant.
Une dysgueusie, une sécheresse buccale, une modification récente de l'articulé dentaire, une
dysphagie, une dyspepsie, une anomalie du carrefour aéro-digestif responsable de fausses routes,
un syndrome ulcéreux ou une atteinte digestive d'origine vasculaire (angor intestinal)
responsables de douleurs abdominales rythmées par les repas, peuvent entraîner une véritable
privation alimentaire volontaire "préventive" des accès douloureux ou des inconforts provoqués
par les repas. Ainsi, les troubles dentaires et les soins qu'ils occasionnent sont des causes très
fréquentes d'amaigrissement en gériatrie.
5.3.2. L'anorexie mentale est une situation particulière.
Dans cette maladie de la jeune fille, l'aménorrhée et l'amaigrissement dominent la scène clinique.
L'amaigrissement succède souvent à une obésité et/ou à des comportements boulimiques. La
maigreur est niée, témoignant d'un trouble du schéma corporel ; l'hyperactivité est fréquente
contrastant avec la maigreur caricaturale. L'anorexie est le plus souvent niée et la prise de
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diurétiques ou de laxatifs est fréquente. Cliniquement, l'acrosyndrome est banal. La
parotidomégalie est fréquente en cas d'accès boulimiques associés. Dans les formes graves et
évoluées, le tableau peut s'enrichir de manifestations endocriniennes plus diffuses (baisse des
hormones thyroïdiennes, hypercortisolisme, potomanie), d'atteinte musculaire, voire d'anomalies
hématologiques (moelle gélatineuse).
6. Les grandes avenues étiologiques
6.1. Amaigrissement lié à l'alcoolisme
L'alcoolisme est la cause la plus fréquente de malnutrition dans les pays développés. Les effets
toxiques de l'éthanol, les déséquilibres dans les apports alimentaires, les lésions gastriques,
intestinales, hépatiques et pancréatiques, la faible consommation de nutriments, la réduction des
réserves énergétiques et l'association fréquente à un tabagisme concourent à la perte de poids qui
reste néanmoins très variable d'un individu à l'autre.
6.2. Amaigrissement des endocrinopathies
A côté de l'hyperthyroïdie et du diabète, il faut mentionner l'insuffisance surrénalienne lente
(maladie d'Addison). Le tableau clinique comporte l'asthénie qui est majeure, à tous les modes et
inquiète le malade, la perte de poids qui est constante et progressive, la mélanodermie qui est
caractéristique ("maladie bronzée"), les tâches muqueuses ardoisées dans la cavité buccale qui
sont hautement évocatrices mais inconstantes, la tendance à l'hypotension et à l'hypoglycémie, et
l'anorexie avec appétence pour le sel. L'opsiurie (retard à l'élimination de l'eau) est
pathognomonique, mais l'historique test de surcharge en eau de Robinson qui servait à
l'objectiver est aujourd'hui supplanté par les dosages hormonaux. Un passé tuberculeux ou un
contexte auto-immun guideront l'enquête étiologique.
L'insuffisant hypophysaire si caractéristique avec son faciès pâle et sa peau vieillie, atrophique,
fine, luisante et plissée, sa dépilation atteignant la barbe chez l'homme, son hypotension et ses
lipothymies, n'échappera pas au clinicien. Un syndrome chiasmatique associé orientera vers une
tumeur hypophysaire. Chez la femme, une absence de montée laiteuse et de retour de couche
après un accouchement conduira au diagnostic de syndrome de Sheehan (nécrose hypophysaire
du post-partum). Enfin, chez l'enfant, un retard staturo-pondéral, une acromicrie et un diabète
insipide conduiront à rechercher un crâniopharyngiome.
6.3. Les amaigrissements des malabsorptions et des
maldigestions
Il s'agit ici d'affections très nombreuses du tube digestif ou de ses annexes. Typiquement le
tableau clinique associe amaigrissement et diarrhée chronique, avec ou sans douleurs
abdominales. Une anémie par carence martiale et/ou par carence vitaminique (B12 ou B9), une
ostéomalacie, une hypocholestérolémie, une baisse du taux de prothrombine, une
hypogammaglobulinémie sont autant d'éléments pertinents d'orientation. La maladie cœliaque
(intolérance au gluten) et les pancréatites chroniques sont des exemples caractéristiques. Le
diagnostic est aujourd'hui facilité par les endoscopies digestives qui permettent des biopsies et
les progrès de l'imagerie qui permet de bien visualiser les annexes, pancréas et foie. Quelques
tests fonctionnels reste utiles (D-Xylose notamment) de même que le dosage de certaines
enzymes digestives (amylase, lipase).
Quelquefois des antécédents de résection intestinale ou de gastrectomie viennent très vite
expliquer le tableau clinique.
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6.4. L'amaigrissement des maladies neurologiques graves
La sclérose en plaque, la sclérose latérale amyotrophique, les séquelles d'accidents vasculaires
cérébraux, sont des causes possibles d'amaigrissement surtout si la filière aéro-digestive est
atteinte (ex : dysphagie neurologique par atteinte du tronc cérébral). Par ailleurs, la maladie de
Parkinson et les états démentiels (type maladie d'Alzheimer, de Creutzfeldt Jakob ou de Pick)
s'accompagnent au stade terminal d'un état grabataire avec bien souvent un amaigrissement
massif.
6.5. L'amaigrissement des grandes défaillances de l'organisme :
insuffisances rénale, hépatique, cardiaque et respiratoire
Il est constant au stade terminal de toute défaillance viscérale vitale. Il peut être minimisé par
une inflation hydrique notamment en cas d'insuffisance rénale ou cardiaque. La perte de poids a
pu être corrélée avec la morbidité et la mortalité chez le cardiaque et l'emphysémateux.
6.6. L'amaigrissement des états infectieux
Toutes les maladies infectieuses, quelles soient d'origine bactérienne, virale, parasitaire ou
mycotique peuvent être responsable d'un amaigrissement d'intensité variable, fonction de la
longueur d'évolution et de la gravité des symptômes, notamment digestifs.
Les hépatites virales aiguës sont des grandes pourvoyeuses d'asthénie intense et
d'amaigrissement, ce dernier faisant écho à l'intensité des troubles dyspeptiques et métaboliques
qu'elles provoquent.
Les micro-organismes à développement intra-cellulaire, réputés de diagnostic microbiologique
difficile, ont directement bénéficié des progrès des techniques d'identification sérologiques (ex :
coxiellose). Par ailleurs les techniques de biologie moléculaire ont singulièrement bouleversé la
taxonomie des infections.
La tuberculose reste cependant à la fois fréquente et de diagnostic souvent ardu, ce dernier
reposant encore sur une identification classique (coloration de Ziehl, culture sur milieux
spéciaux). Il faut savoir y penser devant des tableaux variés (infiltrats pulmonaires,
spondylodiscite, méningite lymphocytaire, cytopénies fébriles, fièvre au long cours…) et
s'enquérir d'une vaccination BCG, d'antécédents de primo-infection dans l'enfance, de séjour en
sanatorium et rechercher un état dépressif sous-jacent qui en fait volontiers le lit.
Les méningites chroniques peuvent se présenter sous la forme d'un amaigrissement fébrile.
Le kala-azar (leishmaniose viscérale) est responsable d'un état pseudo-leucémique avec fièvre au
long cours, splénomégalie, altération de l'état général, hypergammaglobulinémie et cytopénie. Il
reste très présent sur toutes les collines boisées du littoral méditerranéen. Son diagnostic repose
sur la sérologie et le myélogramme.
Le syndrome cachectique est aussi classique lors du SIDA quand la réplication du virus HIV
n'est plus contrôlée par le traitement anti-rétroviral. L'introduction des HAART ("high activity
anti-retroviral therapy") permet désormais d'en repousser l'échéance. Un amaigrissement
progressif doit faire aussi évoquer une infection opportuniste ou le développement d'une tumeur
secondaire.
6.7. L'amaigrissement des cancers
A cachexie reste la cause de mort la plus fréquente chez le cancéreux. L'anorexie, la diminution
des apports énergétiques, les anomalies du goût, un état dépressif réactionnel, des troubles
digestifs variés sont les principaux responsables de l'amaigrissement chez ces patients. Un cancer
colique, gastrique, oesophagien, pancréatique ou extra-digestif (rein, poumon…) est
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fréquemment retrouvé de même que des syndromes immuno-prolifératifs (maladie de Hodgkin,
lymphomes non-hodgkiniens, leucémies…). L'amaigrissement est rarement isolé ou le reste peu
longtemps.
6.8. L'amaigrissement des maladies systémiques
Toutes les grandes affections systémiques sont susceptibles d'entraîner un amaigrissement qui est
rarement isolé ou révélateur. Le diagnostic repose sur les recherches d'auto-anticorps,
antinucléaires pour les connectivites, anticytoplasme de polynucléaires neutrophiles pour
certaines vascularites (maladie de Wegener surtout). La biopsie d'organe ou d'adénopathie reste
nécessaire pour faire ou confirmer le diagnostic d'une granulomatose (sarcoïdose, syndrome de
Churg et Strauss…) ou des maladies de surcharge (amylose systémique…). La biopsie artérielle
est précieuse pour les vascularites des gros vaisseaux (maladie de Horton ou de Takayasu) et la
biopsie musculaire pour les vascularites des vaisseaux de petit et moyen calibre (périartérite
noueuse). Un amaigrissement s'inscrit souvent dans une altération plus marquée de l'état général
(fièvre, anorexie, asthénie) lors des poussées de la maladie causale.
6.9. Les amaigrissements psychogènes
En dehors de l'anorexie mentale, la dépression est un diagnostic souvent évoqué, soit
réactionnelle à un événement traumatique, soit endogène. Il s'agit toutefois d'une notion vague
qu'il faut préciser en s'aidant éventuellement du psychiatre et en essayant de bien cerner la
structure de la personnalité du patient. Elle peut parfaitement s'intriquer avec une
symptomatologie organique. Il est important alors, face à un patient amaigri et en mauvais état
général, de faire la part des choses et de ne pas réfuter l'hypothèse psychogène d'emblée, celle-ci
pouvant s'en trouver renforcée en cas de négativité de l'enquête étiologique organique.
6.10. Le cas particulier du sujet âgé
L’amaigrissement est souvent sous-tendu par la tendance à l’anorexie et à la malnutrition. Les
principaux facteurs sont le vieillissement sensoriel, l’altération de la denture et le mauvais état
gingival, les insuffisances d’apports alimentaires favorisées par l’isolement social ou familial, la
diminution des ressources financières, la diminution des capacités physiques (mastication,
déglutition, difficultés à la marche réduisant les possibilités d’approvisionnement, déficits
moteurs et cognitifs) qui concourent à la perte d’autonomie.
Il faut rappeler ici la tendance à la polypathologie qui caractérise cette période de la vie et la
prise fréquente et souvent excessive de nombreux médicaments.
6.11. Les amaigrissements "inexpliqués"
Dans 10 % des cas environ, aucun diagnostic étiologique ne peut être établi lors du premier
bilan. Le suivi clinique régulier permet alors bien souvent d'observer la rétrocession spontanée
de la perte pondérale, sinon la recherche de symptômes fonctionnels nouveaux ou d'anomalies
cliniques conduit à la reprise d'investigations dirigées de rentabilité supérieure à celle d'une
enquête "aveugle".
Il est rare qu'une cause organique ne s'exprime pas dans les six mois suivant la première
évaluation.
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Faculté de Médecine de Marseille
7. Les points importants
• L’amaigrissement est caractérisé par une perte de plus de 5 % du poids habituel du sujet.
Il est souvent, mais pas toujours, associé à une anorexie. Il fait partie, au même titre que
l’asthénie, l’anorexie ou la fièvre, des signes d’altération de l’état général.
• L’interrogatoire joue un rôle essentiel car il permet d’établir la courbe de poids du sujet et
de faire la distinction entre maigreur constitutionnelle et amaigrissement.
• Dans la plupart des cas, à l’issue d’un interrogatoire rigoureux, d’un examen exhaustif et
minutieux et de la pratique raisonnée de quelques examens paracliniques, l’étiologie
et/ou le mécanisme physiopathologique doivent pouvoir être précisés.
• L’alcoolisme, les endocrinopathies, les malabsorptions et les maldigestions, les maladies
neurologiques graves, les grandes défaillances viscérales, les états infectieux, les cancers,
les maladies systémiques, l’anorexie mentale et les autres causes psychogènes sont les
principales avenues étiologiques.
• Chez le sujet âgé, l’amaigrissement est souvent sous-tendu par la tendance à l’anorexie et
à la malnutrition et est favorisé par l’isolement social ou familial et la diminution des
capacités physique et/ou psychique.
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