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......<br />
.........<br />
1<br />
.......... . .<br />
........<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en m.édecine présentée par Ndounia Sandrine. 200~2007
• SOMMAIRE<br />
.................................................<br />
1 PRELIMINAIRES<br />
.<br />
1<br />
..............................................................................................,<br />
SOMMAIRE<br />
DEDICACES<br />
................................................................................................................................ Il<br />
................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................<br />
.....................................................................................................<br />
...........................................................................................................<br />
................................................................................................<br />
.........................................................................................................<br />
.............................................................................................................<br />
.....................................................................................................................................<br />
REMERCIEMENTS<br />
SERMENT D'HIPPOCRATE<br />
LISTE DU PERSONNEL<br />
LISTE DES ABREVIATIONS<br />
LISTE DES TABLEAUX<br />
LISTE DES FIGURES<br />
RESUME<br />
SUMMARY<br />
..<br />
VII<br />
VlU<br />
ÎI<br />
x<br />
xvi<br />
IVII<br />
IViii<br />
..............................................................................................................................,<br />
• INTRODUCTION GENERALE...............................................................<br />
1<br />
I-INTRODUCTION...............................................................................................................<br />
2<br />
n-QUESTI0 N DE RECHERCHE ~<br />
III-oBJECTIFS 5<br />
IiI<br />
IIÜi<br />
..........................................................................................................................<br />
.................................................................................................................<br />
OBJECI1F GENERAL 5<br />
OBJECTICFS SPEC:IFIQUES......••.••...•••...•....••.......•...••........•••.•........•...••••...•.••.....•........•.....•...,5<br />
• REVUE DE LA LITTERATURE 6<br />
.........................................................<br />
1. RAPPELS....................................................................................................................<br />
7<br />
1) EMBRYOLOGIE DES ORGANES GENITAUX INTERNES FEMININS...7<br />
2) AN"ATOMIE DES 1'R.OMPES U'IERINES 8.<br />
a) MACROSCOPffi.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••8<br />
b) msTOLOGOE 8<br />
c) VASCULARISATION ET INNER.VATION 2<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
Il
3) PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE · DE LA FECONDATION A LA<br />
NIDATION 2<br />
II. LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE<br />
l.Q<br />
A.GENERALITES......................................................................................................................<br />
10<br />
B .ETIOPAmOGENIE<br />
........................................................................................................... Il<br />
C.FACTEURS DE RISQUE 1.1.<br />
D.LOCALISATI0 NS ANATOMIQUES 1.3.<br />
E.EVOLUTION 14<br />
1••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••<br />
F.ETUDE CLINIQVE 1.~<br />
1 SIGNES FONCTIONNELS...................................................................................................<br />
15<br />
2 ANAMNESE...............................................................................................................................<br />
16<br />
3 SIGNES PHYSIQUES 11'-<br />
4 FORMES CLINIQUES 1.6<br />
G.ETUDE PARACLINIQUE, 1.:7.<br />
1) BIOLOGIQUEI••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••I.Z<br />
2) IMAGERIQUE 1.8<br />
H.AUTRES PROCEDURES DE DIAGNOSTIC.........................................................<br />
20<br />
1.TRAITEMENT.......................................................................................................................<br />
21<br />
a) BUTS ~J.<br />
b) MOYENS Z.I.<br />
c) MElHODES ~~<br />
1) MEDICALES Z.~.<br />
VOIE SYSTEMIQUE ..................................••..............................................................................ZZ.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 111<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
VOIE LOCALE .................................................................................................................................. 23<br />
2) CmRURGICALE ~~<br />
CHIRURGIE CONVENTIONNELLE..................................................................................<br />
23<br />
COELIOCHIRURGIE 23<br />
.........................................................................,. .<br />
3) EXPECTATIVE OU ABSTENTION THERAPEUTIQUE Z.3.<br />
d) INDICATIONS ~.4<br />
ABSTENTION..................................................................................................................................<br />
24<br />
TRAITEMENT MEDICAL............................................................................................................<br />
24<br />
TRAITEMENT CHIRURGICAL 25<br />
, .<br />
e) SURVEILLANCE Z.f.'-<br />
t) SUIVI A DISTANCE ET PRONOSTIC lZ<br />
g) FERTILITE ~1.<br />
III. METHODES D'EVALUATION DE LA PERMEABILITE<br />
TUBAIRE.......................................................................................................................<br />
30<br />
A. L'HYSTEROSALPINGOGRAPmE.....................................................................<br />
30<br />
I-GENERALITES , 3.Q<br />
2-MATERIEL.................................................................................................................................<br />
30<br />
3-PRODUIT DE CONTRASTE..............................................................................................<br />
31<br />
4-L'EXAMEN RA.DIOLOGIQUE<br />
PRECAUTIONS............................................................................................................................<br />
32<br />
DEROULEMENT DE L'EXAMEN......................................................................................<br />
33<br />
CATHETERISME CERVICAL..............................................................................................<br />
33<br />
3.Z.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
iv
TEMPS HYSTEROGRAPIllQUE ~3<br />
5-RESULTATS............................................................................................................................<br />
33<br />
EPREUVE DE COTTE 3~.<br />
6-INCIDENTS ET ACCIDENTS........................................................................................<br />
35<br />
7-INDICATIONS.........................................................................................................................<br />
36<br />
8-LIMITES .................................................................................................................................. 37<br />
9-RESULTATS POSSIBLES DE L'ETUDE DE LA PERMEABILITE<br />
TUBAIRE.......................................................................................................................................<br />
38<br />
B. AUTRES TECHNIQUES, ~.Q<br />
L'EPREUVE AU BLEU DE METHYLENE..................................................................<br />
40<br />
LA SALPINGOGRAPIDE SELECTIVE 42<br />
LA SONOHYSTEROSALPINGOGRAPHIE..........................................................<br />
42<br />
• METHODOLOGIE...............................................................................................<br />
43<br />
...................................................................................................................<br />
......................................................................................................<br />
....................................................................................................<br />
1-TYPE D'ETUDE 44<br />
II-DUREE DE L'ETUDE 44<br />
III-CADRE DE L'ETUDE 44<br />
IV-POPULATION D'ETUDE 45<br />
CRITERES D'INCLUSION 45<br />
CRITERES D'EXCLUSION 45<br />
.......................................................................................................<br />
....................................................................................................................<br />
........................................................•............................<br />
V-ECHANTILLONAGE 45<br />
VI-PROCEDURE 46<br />
VII-COLLECTE DES DONNEES 47<br />
VIII-ANALYSE DES DONNEES 47<br />
IX-ETIllQUE MEDICALE 48<br />
X-DIFFICULTES DE L'ETUDE 48<br />
5 RESULTATS 49<br />
...........................................................................................................<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
V
• DISCUSSION.........................................................................................................<br />
67<br />
., CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 74<br />
• REFERENCES BffiLIOGRAPHIQUES 77<br />
_ANNEXE, . 85<br />
FICIffi TECflNIQUE DE RECRUTEMENT 86<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
VI
• DEDICACES<br />
AU SEIGNEUR DIEU TOUT PUISSANT<br />
A TOUS CEUX QUI ME SONT CHERS :<br />
Mon père le Docteur Ndounia Lucas<br />
Ma mère Madame Ndounia Marie-Lysette<br />
Mon cher fiancé Monsieur Mendouga Georges<br />
Mes 3 frères et mes 2 soeurs<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extrcrutérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
VII
a REMERCIEMENTS<br />
Je tiens à exprimer sincèrement ma gratitude:<br />
+ A mon Directeur; le Professeur Leke Robert<br />
+ A mes co-Directeurs ; Docteur Mbu Robinson et Docteur Kamga Jean Pierre<br />
+ Au personnel enseignant de la FMSB<br />
+ Au personnel administratifde la FMSB<br />
+ Au département de gynécologie-obstétrique de la FMSB<br />
+ Au département de radiologie et d~imageriemédicale de la FMSB<br />
+ Aux personnels des hôpitaux universitaires<br />
+ Au Docteur Tiomela Bertrand<br />
+ A mes amis, camarades de promotion: Mme Biada, Nkaghere, Tchouameni,<br />
Mvilongo, Eboutou, Nkengafac, Mandjokam...<br />
+ A tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réalisation de cet<br />
ouvrage<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médica.l des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doclora.t en médecine présentée parNdounia Sandrine. 2006-2007<br />
VIII
- SERMENT D'IDPPOCRATE<br />
DECLARATIONDE GENEVE<br />
Au moment de mon admission comme membre de la profession médicale,<br />
« Je m'engage solennellement à consacrer toute ma vie au sefVlce de<br />
1'humanité»<br />
« Mes collègues sont mes frères »<br />
« Je réserverai à mes maîtres le respect et la gratitude qui leurs sont dus »<br />
« J'exercerai consciencieusement et avec dignité ma profession »<br />
« La santé du malade sera ma première préoccupation »<br />
« Je garderai les secrets qui me seront confiés »<br />
« Je sauvegarderai par tous les moyens possibles l'honneur et la noble tradition<br />
de la profession médicale »<br />
« Je ne permettrai pas que les considérations d'ordre religieux, racial, politique,<br />
et social aillent à l'encontre de mon devoir vis-à-vis du malade»<br />
« Je respecterai du plus haut degré la vie humaine et dès sa conception; même<br />
sous des menaces, je n'utiliserai point mes connaissances contre les lois de<br />
l'humanité »<br />
« Je m'engage solennellement sur mon honneur et en toute liberté à garder<br />
scrupuleusement ces promesses »<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après troit.ement médical des grosse.sses extra-utérines tubaire.s<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de docwrat en médecinepréJJentée pa.T Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
ix
• LISTE DU PERSONNEL ADMINISTRATIF ET ENSEIGNANT<br />
DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES SCIENCES BIOMEDICALES<br />
PERSONNEL<br />
ADMINISTRATIF<br />
Année académique 2006/2007<br />
Pr. TETANYE EKOE :<br />
Doyen<br />
Pr. BENGONO TOURE<br />
Geneviève:<br />
Vice Doyen chargé de la programmation et du suivi<br />
des activités académiques<br />
Pr. MBANYA Jean Claude:<br />
Pc. ABENA OBAMAMarie<br />
Thérèse:<br />
Vice-Doyen chargé de la Scolarité et du suivi des<br />
étudiants<br />
Vice-Doyen chargé de la recherche et de la<br />
Coopération<br />
PT. LEKE NO Robert<br />
Mr. ZOAH Michel<br />
Coordonnateur Général du cycle de spécialisation<br />
Directeur des affaires administratives et Financières<br />
Mr. NDAM MEFIRE Adamou :<br />
Mr. BEYENE Fernand Dieudonné<br />
Chefde service des Programmes d'Enseignement et<br />
de la Recherche<br />
Chefde service Financier<br />
MT. ABESSOLO Dieudonné<br />
MT. AKOLATOU MENYE<br />
Augustin<br />
Chefde service de l'Administration Générale et du<br />
Personnel<br />
Chefde service du matériel et de la Maintenance<br />
Mme ANDONG Elisabeth<br />
Bibliothécaire en chef<br />
Mme NADIA MBARGA née<br />
ENDANDE Marie F.<br />
Comptable<br />
Evaluation de la pel7l'léabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
X
PERSONNEL ENSEIGNANT<br />
PROFESSEURS<br />
1 ANGWAFO III FRU Chirurgie/Urologie<br />
2 ASONGANYI TAZOACHA BiochimielImmunologie<br />
3 BENGONO TOURE Geneviève O.R.L.<br />
4 DOH Anderson SAMA Gynécologie/Obstétrique<br />
5 GONSU FOTSIN Joseph Radiologiellmagerie Médicale<br />
6 ESSAME OYONO Jean-Louis AnatomieIPathologique<br />
7 JUIMO Alain Georges Radiologie/Imagerie Médicale<br />
8 KOUEKEPaul DermatologieNénérologie<br />
9 KUABAN Christopher Médecine Interne/Pneumologie<br />
10 LEKE Robert John Ivo Gynécologie/Obstétrique<br />
Il LEKE Rose<br />
Parasitologie/Immunologie<br />
12 LOROUE Julienne ParasitologielMycologie<br />
13 MBANYA Jean Claude Médecine InternelEndocrinologie<br />
14 MOYOU SOMO Roger Parasitologie<br />
15 MUNA WALINJOM Médecine Interne/Cardiologie<br />
16 NDUMBE Peter Martins ~crobiologie/in1DntUlologie<br />
17 NGADJUI Tchaleu Bonaventure Chimie des Substances Naturelles<br />
18 NGOGANG Jeanne Biochimie<br />
19 NnTOYAP NDAM Elie Claude Médecine Interne/Gastro-entérologie<br />
20 NKO'O AMVENE Samuel Radiologiellmagerie Médicale<br />
21 SAME EKOBO Albert Parasitologie<br />
22 SOSSO Maurice Aurélien Chirurgie Générale<br />
23 TETANYE EKOE Pédiatrie<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
Xl
~TRESDECONFERENCES<br />
1 ABENA OBAMA Marie Thérèse Pédiatrie<br />
2 ABOLO MBENTI Louis Chirurgie Générale<br />
3 AFANE ELA Anatole Anesthésie/ réanimation<br />
4 AFANE ZE Emmanuel Médecine IntemelPneumologie<br />
5 ATCHOU Guillaume Physiologie Humaine<br />
6 BAHEBECK Jean Chirurgie Orthopédique<br />
7 BINAM Fidèle AnesthésielRéanimation<br />
8 BIWOLE SIDA Magloire Médecine Inteme/Gastro-entérologie<br />
9 DOUMBE Pierre Pédiatrie<br />
10 EBANAMVOGO Ophtalmologie<br />
Il ESSOMBA Arthur<br />
Chirurgie Générale<br />
12 FOMULU Joseph Nelson Gynécologie/Obstétrique<br />
13 KAGO Innocent Pédiatrie<br />
14 KASIA Jean Marie Gynécologie/Obstétrique<br />
15 KINGUE Samuel Médecine Interne/Cardiologie<br />
16 KOUAMLuc Gynécologie/Obstétrique<br />
17 KOULLA Sinata Shiro MicrobiologielMaladies infectieuses<br />
18 MBANYADora Hématologie<br />
19 MBONDAElie Pédiatrie<br />
20 MOUELLE SONE Albert Radiothérapie<br />
21 MOUSSALA Michel Ophtalmologie<br />
22 NDJOLO Alexis O.R.L.<br />
23 NDOBO Pierre Médecine Interne/Cardiologie<br />
24 NGUIMBOUS Jean-François Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire<br />
25 NJOYAOudou Médecine Interne/Gastro-entérologie<br />
26 NKAM Maurice Pharmacologie et Thérapeutique<br />
27 NOUEDOUI Christophe Médecine IntemelEndocrinologie<br />
28 ONDOBO ANDZE Gervais Chirurgie Pédiatrique<br />
29 OYONO ENGUELLE Physiologie Humaine<br />
30 SIMO MOYO Justin AnesthésielRéanimation<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
XII
31 SOWMamadou<br />
32 TAGNY ZUKAM David<br />
33 TAKONGMO Samuel<br />
34 TAKOUGANG Innocent<br />
35 TCHOKOTEU Pierre Fernand<br />
36 TIETCHE Félix<br />
37 YOMI Jean<br />
Chirurgie/Urologie<br />
Radiologiellmagerie médicale<br />
Chirurgie Générale<br />
Santé Publique<br />
Pédiatrie<br />
Pédiatrie<br />
Radiothérapie<br />
CHARGES DE COURS<br />
1 ADIOGO Dieudonné<br />
2 ALEMNJI Georges<br />
3 ASONGALEM Emmanuel<br />
ACHA<br />
4 ATANGANA René<br />
6 BEFIDI MENGUE Rosa<br />
7 BELLEY PRISO Eugène<br />
8 BENGONDO MESSANGA<br />
Charles<br />
9 BEYIHA Gérard<br />
10 BISSEK Anne Cécile<br />
11 BOB'OYONO Jean Marie<br />
12 DJIENTCHEU Vincent de Paul<br />
13 DONG A ZOCK Faustin<br />
14 ELLONG Augustin<br />
15 ELOUNDOU NGAH Joseph<br />
16 ESIENE Agnès<br />
17 EYENGA Victor Claude<br />
18 FARIKOU Ibrahima<br />
19 FEWOU Amadou<br />
20 FOUDA ONANA Alexandre<br />
21 FOUDA Pierre<br />
22 KOLLO Basile<br />
Microbiologie<br />
Chemical Pathology<br />
Pharmacologie<br />
AnesthésieIRéanimation<br />
Parasitologie<br />
Gynécologie/Obstétrique<br />
Stomatologie<br />
Anesthésie / Réanimation<br />
DermatologieNénérologie<br />
Anatomie/Chirurgie pédiatrique<br />
Neurochirurgie<br />
BiophysiquelMédecine nucléaire<br />
Ophtalmologie<br />
Neurochirurgie<br />
AnesthésielRéanimation<br />
Neurochirurgie<br />
Chirurgie orthopédique<br />
Anatomie Pathologie<br />
O.R.L.<br />
Chirurgie/Urologie<br />
Santé Publique<br />
,.... .~' r<br />
~::~ , ~. 1 ;_.' •<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
XIll
qx]{tELI:MI:NflI~<br />
23 LUMA Henry NAMME BactériologieNirologie<br />
24 MASSO MISSE Pierre Chirurgie Générale<br />
25 MBASSA MENICK Daniel Psychiatrie<br />
26 MBOPI KEOU François Xavier BactériologieNirologie<br />
27 MBOUDOU Emile Télesphore Gynécologie/Obstétrique<br />
28 MBU ENOW Robinson Gynécologie/Obstétrique<br />
29 MBUAGBAW Joséphine Médecine Interne<br />
30 MELIJean Santé Publique<br />
31 MOAMPEA MBIO Marie Claire AnatomielPathologie<br />
32 MONEBENIMP Francisca Pédiatrie<br />
33 MONNY LOBE Marcel Hématologie<br />
34 MOUKOURI Ernest Ophtalmologie<br />
35 NANA Philip NJOTANG Gynécologie/Obstétrique<br />
36 NDOMPaul Oncologie Médicale<br />
37 NGABA OLIVE NICOLE O.R.L.<br />
38 NGASSA CHANCHU Pius Gynécologie/Obstétrique<br />
39 NGOWE NGOWE Marcellin Chirurgie Générale<br />
40 NJAMNSHI KONG·NYU Alfred Neurologie<br />
41 NJOCK Richard Fiacre O. R. L.<br />
42 NKOA Thérèse Sciences Physiologiques<br />
43 NSANGOU Inoussa Pédiatrie<br />
44 NTûNE ENYIME Félicien<br />
45 OKOMO ASSOUMOU Marie<br />
Claire<br />
46 OMOLOKO Cécile<br />
47 ûNDOA MEKONGO Martin<br />
48 ONGOLO ZOGO Pierre<br />
49 SENDE Charlotte<br />
50 SINGWE Madeleine épse<br />
NGANDEU<br />
51 TANYA née NGUTI KlEN Agatha<br />
52 TOUKAM Michel<br />
Psychiatrie<br />
BactériologieNirologie<br />
Nutrition<br />
Pédiatrie<br />
Radiologie/Imagerie médicale<br />
Radiologiellmagerie médicale<br />
Médecine Rhumatologie<br />
Nutrition<br />
Microbiologie<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra·utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
xiv
53 WANKAH Christian<br />
54 ZE MINKANDE Jacqueline<br />
Santé Publique<br />
AnesthésieIRéanimation<br />
ASSISTANTS<br />
1 ARANDA ASSIGA Chirurgie Générale<br />
2 ASHUTANTANG Gloria Néphrologie<br />
3 CHIABI Andreas Pédiatrie<br />
4 ESSI Josée Santé Publique<br />
5 ETOMEMPIME Neurochirurgie<br />
6 ETOUNDI MBALLA Georges Médecine Interne/Pneumologie<br />
Alain<br />
7 KINGE NJIE Thompson Maladies infectieuses<br />
8 KüBELA née MBOLLO Marie Pédiatrie<br />
9 LOBE Emmanuel Médecine Interne/Néphrologie<br />
10 NGONONGHA Chirurgie Générale<br />
Il NGOUNOU NOUBISSIE N.S. Médecine Interne/ Rhumatologie<br />
épse DOUALLA<br />
12 OWONO Didier Ophtalmologie<br />
13 PISOH Christopher Chirurgie Générale<br />
14 TABI OMGBA Yves Parasitologie<br />
CYCLE D'ETUDES<br />
SUPERIEURES EN SOINS<br />
INFIRMIERS (CESSI)<br />
Dr. OMOLOKO Cécile<br />
Mr. KAMTA Charles<br />
Coordonnateur du CESSI<br />
Coordonnateur CESSI I<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de q,octorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
XV
AG<br />
AMP<br />
Coll<br />
DIU<br />
EUP<br />
FlY<br />
GEU:<br />
GlU<br />
RCG<br />
HSG:<br />
lM:<br />
IST<br />
KCL:<br />
MTX<br />
PID:<br />
TV:<br />
Age gestationnel<br />
•.~-<br />
ABREVIATIONS<br />
Assistance médicale à la procréation<br />
collaborateurs<br />
Dispositifintra utérin<br />
Extra uterine pregnancy<br />
Fécondation in vitro<br />
Grossesse extra-utérine<br />
Grossesse intra-utérine<br />
Hormone gonadotrophine chorionique<br />
Hystérosalpingographie<br />
Intramusculaire<br />
Infections sexuellement transmissibles<br />
Chlorure de potassium<br />
Méthotrexate<br />
Pelvic inflammatory disease<br />
Toucher vaginal<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en, médecineprésentée parNdounia Sandrine. 2006-2007<br />
XVI
• LISTEDES FIGURES<br />
FIGUREA : TR.O:MPES PERMEABLES 3.8<br />
FIGURE B : TR.O:MPES MAL VUES<br />
J.2.<br />
FIGURE C : TR.O:MPES DE NOUVEAU VISmLES 32<br />
FIGURE D : OBTURATION TUBAIRE DISTALE BILATERALE 32<br />
FIGURE E : OBSTR.UCTION TUBAIRE DISTALE UNILATERALE<br />
FIGURE] : Répartition des sujets en fonction de 1'âge ~Q<br />
FIGURE2 : Répartition des sujets en fonction du statut matrimoniQI<br />
FIGURE 3: Répartition des sujets enfonction de la gravidité<br />
FIGURE 4 : Répartition de l'échantillon en fonction de la parité ~2<br />
FIGURE 5: Répartition desfacteurs de risques ~.3.<br />
FIGURE 6: Répartition des sujets enfonction de la taille de 1'hémosalpinx<br />
FIGURE 7: Répartition des sujets en fonction du taux de pHCG préthérapeutique<br />
~~<br />
FIGURE 8 : Répartition des sujets enfonction du score de Fernandez ~Z<br />
FIGURE 9: Répartition des sujets enfonction du délai de réalisation du test ~8.<br />
FIGURE 10: Répartition des sujets en fonction de laperméabilité tubaire<br />
homolatérale :i2<br />
FIGURE Il: Répartition des sujets en fonction de la perméabilité tubaire<br />
controlatérale ~Q<br />
:1Q.<br />
~l.<br />
~.'l.<br />
~f!<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
XVII
-LISTEDES TABLEAUX<br />
TABLEAU A : SCORE DE FE"RN'ANDEZ [25]••..•...•..•••••••••.•••••.•••.•••.••.••.•.•..•.••.•••......•.........••25<br />
TABLEAU 1 : Répartition des sujets enfonction du nombre defacteurs de risque.•..••......•..•...54<br />
TABLEAU II: Répartition des sujets enfonction du terme de la GEU.•••••.....••....•.•••.•...•...•.•..•.55<br />
TABLEAU ID· Ré -tion de su- nfi - du ' de la G'T;WU 55<br />
~=-===-=..-=;;=-., ~ 'S gets e ollCtion cote ':L •••••••••••••••••••_ •••••••••••••••••••<br />
TABLEAU W: Relation entre antécédent d 7 infeetion à Chlamydia et perméabilité tubaire<br />
homolatérale 61<br />
TABLEAU V: Relation entre antécédent d 7 iT(ection à Chlamydia et perméabilité tubaire<br />
controlatérale.•.........•••...••......••.•..........•.•......•••....••.••.......•.••••••..•••••.•.•.••..••••..•••.•.•.•••..••..••.••..•.•.•••..62<br />
TABLEAU YI : Relation entre iT(ertilité etperméabilité tubaire homolatérale..•..•..•••....••..••••..63<br />
TABLEAU VII : Relation entre infertilité etperméabilité tubaire controlatérale.•.....••.....••..•••.63<br />
TABLEAU VIn: Relation entre pHCG pré-therapeutique et perméabilité tubaire<br />
homolatérale.•.......•...•......••...............•.••.•........•............••.....•.•............•.••.......•............••...•.......••.•••••64<br />
TABLEAUIX: Relation entre taille de 1 7 hémosalpinx etperméabilité tubaire homolatérale.H.<br />
TABLEAUX: Relation entre score de Fernandez etperméabilité tubaire homolatérale.•••..•..65<br />
TABLEAUXI: Relation entre âge gestationnel etperméabilité tubaire homolatérale.....•....•..fi5<br />
TABLEAU XII: Relation entre délai de réalisation du test et perméabilité tubaire<br />
homolatérale.....•.........•••.•...•...•....••.•..••••.....••......••..•••.....•.•......•....••••.•....•.•...•....••••.•••..•..•.•.••.••••••••.66<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires xviii<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine_ 2006-2007
_RESUME<br />
Introduction<br />
La grossesse extra-utérine est une affection cosmopolite dont l'incidence<br />
croissante ces dernières décennies a atteint 2% des grossesses. C'est une<br />
pathologie mettant enjeu le pronostic vital dans les formes graves. Le pronostic<br />
se pose aussi en terme de fertilité ultérieure chez les patientes ayant présenté une<br />
grossesse extra-utérine. Or dans notre milieu, elle affecte une population jeune<br />
de faible parité donc susceptible de désirer des grossesses futures. En effet la<br />
fertilité après une grossesse extra-utérine ne trouve pas de réponse d'emblée. Le<br />
taux global de conception a été évalué à 26% après laparotomie pour GEU au<br />
Cameroun en 2003 [8]. Le traitement médical qui offre une moindre morbimortalité<br />
et toutes les chances de conservation de l'intégrité des trompes<br />
utérines a été expérimenté et adopté dans nos hôpitaux universitaires ; cependant<br />
le pronostic de fertilité qui s'évalue par le taux de perméabilité tubaire, le taux<br />
de GlU et le taux de récidive des GEU n'a pas encore été évalué après cette<br />
thérapie. Aussi avons-nous entrepris d'estimer ce pronostic de fertilité future en<br />
évaluant le taux de perméabilité tubaire par hystérosalpingographie après<br />
traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires non rompues.<br />
Objectifs<br />
Notre objectif général était d'évaluer la perméabilité tubaire après traitement<br />
médical par injection intramusculaire de méthotrexate des GEU tubaires non<br />
rompues.<br />
Nos objectifs spécifiques étaient de :<br />
- Déterminer les caractéristiques sociodémographiques de la population<br />
d'étude ·,<br />
- Déterminer les facteurs cliniques et paracliniques susceptibles<br />
d'influencer la perméabilité tubaire;<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
1Wn rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée parNdounia Sandrine. 2006-2007<br />
xix
- Ressortir les taux de perméabilité tubaire ipsilatérale et controlatérale.<br />
M..ll!!g!!.(!!lJgif.<br />
Type et durée de l'étude: Nous avons effectué une étude descriptive avec des<br />
volets rétrospectif et prospectif s'étalant sur une duré totale de 7 ans. (Janvier<br />
2000 à Décembre 2006).<br />
Lieu: Elle s'est déroulée au seIn des hôpitaux universitaires de Yaoundé<br />
(1'Hôpital Central de Yaoundé, l'Hôpital Général de Yaoundé, le Centre<br />
Hospitalier Universitaire de Yaoundé et l'Hôpital Gynéco-obstétrique et<br />
Pédiatrique de Yaoundé).<br />
Population d'étude: Elle incluait les femmes ayant eu une grossesse extrautérine<br />
tubaire non rompue documentée, désireuses de grossesse future et ayant<br />
fait une hystérosalpingographie 2 à 6 mois après réussite du traitement médical<br />
par injection intramusculaire de méthotrexate.<br />
Echantillonage : Nous avons utilisé un échantillonnage consécutif.<br />
Procédure: Dans la phase rétrospective, les dossiers des patientes remplissant<br />
nos critères d'inclusion ont été retenus pour la collecte des données.<br />
Dans la phase prospective, nous avons contacté les patientes ayant été traitées<br />
médicalement afin de leur prescrire l'hystérosalpingographie. Les données ont<br />
été collectées sur des fiches techniques de recrutement<br />
et ont été analysées à<br />
l'aide des logiciels SPSS et Microsoft EXCEL 2003. Le test exact de Fisher a<br />
été utilisé pour établir les relations entre les variables.<br />
Il.h_qJt9!~<br />
La population d'étude comportait 22 sujets. Leurs âges allaient de 22 à 39<br />
ans avec une moyenne de 29ans. La classe d'âge la plus représentée était celle<br />
de 25 à 29 ans avec 45,5%des cas. Les femmes célibataires étaient les plus<br />
concernées avec 55% des cas. Les nullipares (55%) et les primipares<br />
constituaient 91 % de notre population.<br />
Les facteurs de risque recensés les plus fréquents étaient: l'antécédent<br />
d'infection à Chlamydia (63,6%), l'antécédent d'infertilité (45,5%) et les PlO<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
XX
(36,4%). L'avortement et l'antécédent de GEU avaient les mêmes proportions à<br />
savoir 27,3%. La chirurgie abdominopelvienne et le tabagisme avaient les plus<br />
faibles taux (9.1%).<br />
Les paramètres cliniques et paracliniques des GEU avant traitement ont été<br />
exploités dans la recherche de leur influence sur la perméabilité tubaire.<br />
Le taux de perméabilité tubaire ipsilatérale était de 73% et il y avait 27%<br />
d'obstruction complète.<br />
Le taux de perméabilité tubaire controlatérale était de 64% et 36%<br />
d'obstruction complète.<br />
Les facteurs influençant la perméabilité tubaire retrouvés après aVOIr<br />
effectué le test exact de Fisher comme test statistique étaient: l'antécédent<br />
d'infection à Chlamydia (p=O,023) qui était le plus important facteur de risque,<br />
le taux de pHCG pré-thérapeutique (p=O.008) et le délai de réalisation du test<br />
(p=O.002).75% des obstructions controlatérales se retrouvaient chez les femmes<br />
avec antécédent d'infertilité ;cependant il n'y avait pas d'influence sur la<br />
perméabilité tubaire (p=O.128); mais dans la littérature l'infertilité influence les<br />
chances de procréation future après GEU.<br />
Les facteurs qui n'avaient pas de relation avec la perméabilité tubaire<br />
étaient: l'âge de la GEU, la taille de la masse annexielle, et le score de<br />
Fernandez.<br />
ÇOllclus;on<br />
Les résultats de cette étude montrent<br />
- que La grossesse extra-utérine affecte surtout une population jeune, en<br />
majorité célibataire, de faible parité et susceptible de désirer des<br />
grossesses.<br />
- Le taux de perméabilité tubaire faisant partie du pronostic de fertilité<br />
future avec le taux de grossesses intra-utérines et le taux de récidive des<br />
GEU est plutôt satisfaisant.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
XXI
- Les facteurs influençant la perméabilité tubaire sont: le taux de ~HCG<br />
pré-thérapeutique, le délai de réalisation du test et l'infection à<br />
Chlamydia.<br />
!1~c.o"!.~afl.!!.f!J;l?!!!.<br />
Au terme de ce travail, nous proposons :<br />
- Que la pratique systématique des HSG post traitement médical des GEU<br />
tubaires soit adoptée afin d'assurer un confort psychologique aux<br />
patientes par rapport à leurs possibilités de procréation future.<br />
- Que le coût des examens radiologiques soit revu à la baisse afin de rendre<br />
1'hystérosalpingographie accessible à toutes.<br />
Qu'une étude prospective de grande échelle soit menée afm de comparer<br />
nos résultats et si possible en utilisant l'outil cœlioscopique comme test de<br />
perméabilité tubaire.<br />
Qu'une étude soit menée sur le devenir obstétrical des patientes traitées<br />
par Méthotrexate afin de mieux étayer le pronostic de fertilité.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
XXII
_SUMMARY<br />
INTRODUTION:<br />
Extra-uterine pregnancy (EUP) is a clinicaI entity which includes aIl<br />
pregnancies whose implantation site is located out of the uterine cavity. It is a<br />
widespread pathology whose incidence bas risen during the last decades,<br />
attaining 2% ofpregnancies. This pathology not only influences the fertility of<br />
patients, but can be life threatening in severe forms. It occurs mostly in young<br />
patients with low parity and who will certainly desire pregnancy in the future.<br />
In Cameroon in 2003, a total of 26% of patients who had laparotomy for EUP<br />
conceived. It bas been observed that medical treatment is associated with fewer<br />
complications, and provides a better chance ofleaving the fa1lopian tubes patent.<br />
This method bas been experimented and is being applied in our teaching<br />
hospitals, but no study evaluating the reproductive outcome bas been carried<br />
out. Elements of reproductive outcome include tubai patency, intra-uterine<br />
pregnancies and recurrence of EUP. We thus decided to explore fertility<br />
prognosis by evaluating tubaI patency after medical treatment of non ruptured<br />
EUP.<br />
OBJECTIVES:<br />
Our main objective was to evaluate tubaI patency after medical treatment<br />
ofnon ruptured tubai pregnancies with intramuscular methotrexate injection.<br />
Spe<strong>cm</strong>caIly, we sought:<br />
- To descnDe the clinical and sociodemographic characteristics of the<br />
subjects.<br />
- To determine the factors which could influence tubai patency.<br />
- To determine the percentage of tubes which remain patent after medical<br />
treatment oftubaI pregnancies.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires xxiii<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
METHODOLOGY:<br />
Type of study: We carried out a descriptive study with both prospective and<br />
retrospective phases.<br />
Site and duration ofstudy: The study was conducted in aIl the teaching hospitals<br />
in Yaounde (University Teaching Hospital, Yaounde Central Hospital, Yaounde<br />
General Hospital and Yaounde Gynaeco-Obstetric and Pediatrie Hospital) over a<br />
period ofseven years.(January 2000 to December 2006)<br />
Study population: Included in the study were; women with documented non<br />
ruptured tubaI pregnancies, willing to get pregnant and having carried out<br />
hysterosalpingography 2 to 6 months after being successfully treated with<br />
intramuscular injection ofMethotrexate<br />
Sampling: Subjects were recruited by consecutive sampling.<br />
Procedure: In the retrospective phase we consulted the files ofthe patients who<br />
had done hysterosalpingography after medical treatment of non ruptured tubaI<br />
pregnancy while in the prospective phase, patients whose files did not have<br />
results ofhysterosalpingography were contacted and asked to do the test.<br />
Data collection and analyses: Data were collected using a data form designed to<br />
suit the study and analysed using SPSS and Microsoft Excel 2003. Fisher's<br />
exact test was used to establish relationships between the variables.<br />
RESULTS:<br />
We had a total of 22 cases, with ages ranging from 22 to 39 years and a<br />
mean age of 29 years. The age group from 25 to 29 was the most represented,<br />
with 45.5% of cases. Single women were more numerous than married women,<br />
with 55% ofcases. Nulliparae (55%) and primiparae represented the majority of<br />
cases with 91 %.<br />
The most frequent risk factors were: past history of Chlamydial infection<br />
(63.6%), past history of infertility (45.5%) and pelvic inflammatory disease<br />
(36.4%). Past history of EUP and abortion both represented 27% of cases.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires xxiv<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
Tobacco consumption and abdominal surgery were the least frequent factors<br />
with 9.1 % each.<br />
The various clinical and paraclinical characteristics of the EUPs were<br />
examined in order to evaluate their influence on tubai patency.<br />
We obtained 73% of cases with ipsilateral tubai patency and 27% of tubaI<br />
obstruction.<br />
On the other hand 64% ofthe controlateral tubes were patent and 36% were<br />
blocked.<br />
Factors influencing tubai patency included: past history of Chlamydial<br />
infection (p=O.023), p HCG levels (p=O.008), the time lapse between treatment<br />
and HSG (p=O.002). 75% of patients with contralateral tubai obstruction had<br />
past histories of infertility (p=O.128); but, infertility did not influence tubai<br />
patency.<br />
The factors which did not influence tubaI patency were age of<br />
pregnancy, size ofadnexial mass and Fernandez's score.<br />
CONCLUSION:<br />
At the end ofthis study, we can conclude that:<br />
- EUP occurs mostly among the young population, single women and<br />
women with Iow parity.<br />
- Tubai patency after medical treatment of non ruptured EUP appears to<br />
be satisfactory with 73% ofipsilatéral tubai patency.<br />
- The factors that influence tubai patency are: pHCG levels preceding<br />
treatment, the time lapse hetween treatment and HSG and Chlamydial<br />
infection.<br />
RECOMMENDATIONS<br />
- HSG should be carried out in ail patients after medical treatment of<br />
EUP in other to evaluate tubai patency.<br />
- Cohort studies with larger sample size should he carried out in order to<br />
obtain more reliable results.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007<br />
XXV
Further studies should be carried out on the obstetrical outcome (intra<br />
uterine pregnancy rate and recurrence ofEUP) of patients treated with<br />
methotrexate in order to better establish the reproductive outcome.<br />
The cost of HSG should be reduced in order to render it more<br />
accessible to patients.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires xxvi<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
......<br />
.....<br />
.....<br />
..................<br />
. .<br />
. . ......<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 1<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
1. INTRODUCTION<br />
La grossesse extra utérine (GEU) est une pathologie fréquente en Gynécologie<br />
obstétrique liée à plusieurs facteurs de risque, et caractérisée par la localisation<br />
ectopique du produit de conception, en dehors de la cavité utérine souvent<br />
tubaire dans plus de 90% des cas [1].<br />
En France son incidence a doublé au COllrs des quinze dernières années et<br />
est de 2 % ceci devant la recrudescence des facteurs de risque que sont les<br />
salpingites, la chirurgie tubaire, le tabagisme. [2]. En Afrique et au Cameroun en<br />
particulier, sa fréquence a été estimée à 1.2% selon une étude rétrospective de<br />
Kouam et collaborateurs réalisée sur 10 ans dans laquelle il a été enregistré 144<br />
cas de GEU sur 12507 accouchements. [3] Une étude prospective de Léké et coll<br />
a montré un taux de GEU estimé à 320 sur 40100 accouchements soit environ<br />
0,79%. [4]<br />
La GEU est une affection cosmopolite affectant surtout les femmes<br />
jeunes; elle constitue un majeur problème de santé publique chez les femmes en<br />
âge de procréer; en effet elle est la première cause de mortalité liée à la<br />
grossesse au premier trimestre de la grossesse [5] [2].<br />
Le traitement médical de la GEU a révolutionné la prise en charge de<br />
cette pathologie au pronostic vital réservé dans notre milieu .La morbidité liée à<br />
ce traitement est minime comparée à la traditionnelle prise en charge<br />
chirurgicale. Tout ceci permet d'envisager un meilleur avenir obstétrical pour<br />
ces patientes jeunes, paucipares pour la majorité et désireuses d'une future<br />
maternité.<br />
Le pronostic de fertilité ultérieure évalué par le taux de pennéabilité<br />
tllbaire, le taux de grossesses intra-utérines et le taux de récidive de GEU après<br />
traitement médical des GEU a fait l'objet de nombreux travaux dans le monde.<br />
En effet la fertilité après une grossesse extra-utérine ne trouve pas de réponse<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 2<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
d'emblée. Une revue de la littérature montre des taux de grossesses autour de<br />
60%, associés à des risques de récidive d'environ 28 % [5]. Gervaise et al [6]<br />
retrouve un taux de conception de 63,1 % après lIn an avec 57,5% de grossesses<br />
intra utérines. D'autres travaux montrent un taux cumulatif de conception<br />
spontané de 79% avec 81,2% de grossesses intra-utérines [7] ; alors qu'avec le<br />
traitement chirurgical il était de 17,39% de GlU [8].<br />
L'évaluation de la perméabilité tubaire par hystérosalpingographie a été<br />
effectuée chez des patientes ayant reçu un traitement médical pOlIr GEU. Elle<br />
montre des taux de perméabilité tubaire allant de 78 à 92% [9,10]. Au<br />
Cameroun, la seule étude faite évalue l'efficacité du traitement médical à court<br />
terme et rapporte un taux de réussite de 76,19% [11]. La prévalence des GEU<br />
non rompues n'est pas connue; cependant une étude d'Aminawung en 2001<br />
trouvait un taux de GEU non rompues estimé à 7,37% des GEU [12]. Ce qui<br />
prouve la faible prévalence des GEU non rompues dans notre milieu.<br />
• INTERET ET JUSTIFICATION<br />
La GEU est une réelle préoccupation dans notre milieu et constitue la<br />
première urgence chirurgicale dans nos services de gynécologie obstétrique<br />
L'incidence des GEU ne cesse de croître en Occident et en Afrique<br />
subsaharienne passant de 0,41 % à 1,5% en 5 ans. [13].<br />
Elle nous interpelle d'autant plus que les jeunes femmes nullipares<br />
sont les plus concernées et ont toujours un désir de fertilité future après leur<br />
traitement. Selon Ndoumba en 2003 la majorité des femmes qui recevaient<br />
un traitement médical pour GEU étaient célibataires et 61,9% étaient<br />
nullipares avec 47,5% de femmes âgées de 25 à 30 ans représentant la<br />
majorité, la même tranche d'âge avait été retrouvée en 1996 [3].<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 3<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
A notre connaissance, l'évaluation de l'état des trompes après traitement<br />
médical des GEU dans notre milieu n'a pas encore fait l'objet d'une étude.<br />
Le traitement médical des GEU qui pourtant offre une moindre morbimortalité<br />
n'est pas répandu dans notre milieu.<br />
Supposant qu'après une grossesse extra-utérine la trompe atteinte soit<br />
anatomiquement et fonctionnellement modifiée; nous nous sommes proposés<br />
d'évaluer la perméabilité tubaire après traitement médical des GEU non<br />
rompues afin de pouvoir donner un pronostic de fertilité future à nos patientes.<br />
II. QUESTION DE RECHERCHE:<br />
Quel est l'état des trompes utérines après le traitement médical des GEU<br />
non rompues par injection intramusculaire de méthotrexate (MTX) dans notre<br />
milieu?<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 4<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par lVdounia Sandrine. 2006-2007
III. OBJECTIFS<br />
OBJECTIF GENERAL<br />
Evaluer la perméabilité tubaire après traitement médical par injection<br />
intramusculaire de méthotrexate des GEU tubaires non rompues<br />
OBJECTIFS SPECIFIQUES<br />
1. Décrire les profils clinique et épidémiologique des patientes<br />
2. Déterminer les facteurs susceptibles d'influencer la perméabilité<br />
tubaire<br />
3. Evaluer le pourcentage des perméabilités tubaires ipsilatérale et<br />
controlatérale après traitement médical des GEU non rompues<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 5<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
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".<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 6<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
1. RAPPELS<br />
1) EMBRYOLOGIE DES ORGANES GENITAUX<br />
INTERNES FEMININS [14]<br />
L'appareil génital féminin provient du mésoblaste intermédiaire;<br />
structure qui se forme dès la 3ème semaine de développement<br />
embryonnaire le long de la paroi postérieure de la cavité abdominale; ce<br />
mésoblaste va donner naissance aux cordons néphrogènes qui formeront les<br />
crêtes urogénitales.<br />
Dès la 6 ème semaine de développement il y a pénétration dans les<br />
crêtes génitales des cellules germinales primordiales qui donneront plus<br />
tard les ovaires.<br />
Les crêtes urogénitales auront à leur face antérolatérale une<br />
invagination longitudinale appelée le canal de Müller ou canal para<br />
mésonéphrotique qui donnera naissance aux trompes et à l'utérus.<br />
Le canal de Müller est divisé en 3 parties: une partie crâniale,<br />
verticale; une partie horizontale, et une partie caudale. Avec la descente des<br />
ovaires, les deux premières parties donneront les trompes de Fallope. La<br />
partie caudale formera le canal utéro-vaginal. Les deux canaux de Müller<br />
se rejoignent sur la ligne médiane et soulèvent un repli transversal au<br />
niveau du pelvis qui constituera le ligament large qui contient la trompe<br />
dans son bord supérieur, l'ovaire s'implantant sur sa face postérieure. La<br />
fusion des canaux de Müller donnera le corps et le col de l'utérus. Ainsi il<br />
existe un groupe de malformations lié à l'absence totale ou partielle d'un<br />
ou des deux canaux de müller.<br />
Le processus des facteurs contrôlant cette organogenèse est mal connu,<br />
mais on suppose le rôle probable des œstrogènes maternels et placentaires<br />
et de ceux secrétés par l'ovaire fœtal.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 7<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
2) ANATOMIE DES TROMPES UTERINES<br />
a) MACROSCOPIE [15,16]<br />
Aussi appelées trompes de Fallope, elles constituent la portion initiale des<br />
voies génitales féminines et sont en situation intra péritonéales.<br />
Chaque trompe mesure 8 à 20<strong>cm</strong> avec une moyenne de 10 <strong>cm</strong> de long et se<br />
place dans la région supérieure de ligament large.<br />
Son extrémité abdominale: l'infundibulum ou pavillon est une structure en<br />
forme d'entonnoir qui se termine en une série de franges longues de 1 à 2 <strong>cm</strong><br />
dont une la plus longue est accolée à l'ovaire.<br />
L'infundibulum donne accès à une portion dilatée subdivisée par des plis<br />
importants : L'ampoule de la trompe dont la lumière se rétrécit en direction de<br />
l'utérus.<br />
A l'entrée de l'utérus, se place l'isthme de la trompe: segment amIncI<br />
s'ouvrant dans la partie supéro latérale de la trompe et qui se continue par la<br />
partie utérine de la trompe ou portion interstitielle.<br />
b) HISTOLOGIE<br />
La trompe utérine ouverte en C montre à sa face interne des plis longitudinaux<br />
qui jouent le rôle de rails pour la migration de l'œuf. La trompe est constituée<br />
par une musculature lisse et d'un revêtement péritonéal .La muqueuse contient<br />
des cellules à cils vibratils et des cellules glandulaires.<br />
c) VASCULARISATION ET INNERVATION [16,17]<br />
Les artères qui vascularisent la trompe proviennent de l'artère utérine,<br />
branche viscérale la plus grande de l'artère iliaque interne et de l'artère<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 8<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
ovarienne qui elle-même naît de l'aorte abdominale .Elles atteignent la trompe<br />
par 6 à 9 branches et l'entourent pour former des arcades et des boucles.<br />
Les veines tubaires drainent dans les veines ovariennes et le plexus veineux<br />
utérin.<br />
Les vaIsseaux lymphatiques drainent dans les ganglions lymphatiques<br />
lombaires.<br />
Les nerfs accompagnent les vaisseaux .Ils proviennent du plexus<br />
intermésentérique par le plexus de l'artère ovarienne et du plexus hypogastrique<br />
par le plexus de l'artère utérine.<br />
3) PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE: DE LA<br />
FECONDATION A LA NIDATION [18]<br />
La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans<br />
l'ovocyte mûr qui avance vers l'utérus grâce au péristaltisme et aux battements<br />
des cils tubaires. Elle a lieu dans l'ampoule de la trompe.<br />
Pour arriver à l'utérus ,organe de la gestation ,1'œuf fécondé chemine dans la<br />
lumière de la trompe et sa progression est assurée pas les mouvements<br />
péristaltiques de la trompe, par les cils vibratils et par le courant liquide de la<br />
sérosité péritonéale: C'est la migration.<br />
Les hormones ovariennes jouent un rôle dans la migration : Les oestrogènes<br />
amplifient la contractilité tubaire et provoque son hypertonie, alors que la<br />
progestérone diminue le tonus et baisse les ondes péristaltiques<br />
La migration dure 3 à 4 jours; pendant celle-ci, l'œuf se transforme en<br />
blastocyte au bout de 5 jours après la fécondation. Il est formé de cellules<br />
trophoblastiques et d'un embryoblaste : c'est la segmentation<br />
L'implantation du blastocyte ou nidation est la fixation de l'œuf dans la<br />
cavité utérine; normalement elle a lieu sur le fond utérin ou à son<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 9<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
voisinage lorsque la réceptivité de l'endomètre s'établit au moment où les taux<br />
d'œstrogènes et de progestérone sont adéquats.<br />
Les cellules trophoblastiques de l'endomètre adhèrent à l'endomètre et<br />
forment le syncitiotrophoblaste qui secrétera la gonadotrophine chorionique<br />
humaine (HCG) qui incitera le corps jaune à continuer de secréter les hormones<br />
ovariennes pou l'entretien de la gestation.<br />
L'implantation prend environ une semaIne et est en général terminée le<br />
quatorzième jour suivant l'ovulation.<br />
II. GROSSESSE EXTRA-UTERINE<br />
A.GENERALITES<br />
La grossesse extra-utérine est la nidation ectopique de l'œuf en dehors de la<br />
cavité utérine, le plus souvent au niveau tubaire, plus occasionnellement au<br />
niveau ovarien ou abdominal.<br />
Sa fréquence a doublé au cours des 15 dernières années et représente 2% des<br />
grossesses en France et aux Etats-Unis; ceci devant la recrudescence des<br />
facteurs favorisant que sont la salpingite, la chirurgie tubaire et le tabagisme. [2]<br />
En Afrique sa fréquence a été estimée a 0,27% à Talangaï [19] et à 6,43%des<br />
admissions gynécologiques au Niger avec un âge moyen de survenue de 27 ans;<br />
âge de la pleine activité génitale [20].<br />
Une meilleure connaissance des facteurs de risque et une amélioration des<br />
stratégies diagnostiques de la grossesse extra-utérine ont conduit à un dépistage<br />
précoce de cette pathologie et au développement de nouvelles approches<br />
thérapeutiques notamment médicales. Néanmoins, en France, 90 % des<br />
grossesses extra-utérines sont traitées chirurgicalement. La coelioscopie est le<br />
traitement de référence dans les localisations tubaires. Les grossesses ectopiques<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 10<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
non tubaires sont rares. Leur prise en charge conservatrice par coelioscopie est<br />
plus difficile. [21]<br />
La GEU représente un problème majeur de santé publique chez les femmes<br />
en âge de procréer car première cause de mortalité liée à la grossesse au premier<br />
trimestre de la grossesse et le pronostic vital peut être mis en jeu dans les formes<br />
graves. Le pronostic est lié aussi à la fertilité ultérieure des patientes ayant<br />
présenté une GEU [5] [2].<br />
B.ETIOPATHOGENIE [1]<br />
L'œuf fécondé séjourne 72 heures à la jonction ampullo-isthmique et<br />
franchît l'ostium à la fin du 3ème jour post ovulatoire pour s'implanter au 6ème<br />
jour post ovulatoire quelque soit l'endroit où il se trouve.<br />
La GEU résulte d'un retard dans le transport de l'œuf du fait d'un retard de<br />
captation par le pavillon de la trompe ou par arrêt ou ralentissement de sa<br />
migration dans la trompe. Le péristaltisme tubaire peut être perturbé par des<br />
malformations congénitales, des influences hormonales ou des séquelles<br />
inflammatoires.<br />
C.FACTEURS DE RISQUE [2]<br />
+ Les salpingites, les infections sexuellement transmissibles (IST):<br />
Les GEU sont 6 fois plus fréquentes chez les femmes avec antécédent de<br />
salpingite.<br />
Le Chlamydia trachomatis est le germe le plus fréquent à l'origine des<br />
lésions tubaires [2] ; ensuite le Neisseria gonorrhoeae<br />
Les séquelles inflammatoires de l'épithélium peuvent constituer des brides<br />
qui vont couder ou modifier la morphologie des trompes.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires Il<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
Après un épisode de salpingite on a 13% d'endommagement de la trompe<br />
35% après deux épisodes et 75% après 3 épisodes.<br />
+ L'antécédent de chirurgie tubaire et de conception après ligature des<br />
trompes<br />
Le risque augmente en cas de chirurgie avec le degré d'altération anatomique<br />
des trompes<br />
L'échec après ligature est dû à la formation des fistules par où le sperme<br />
passe.<br />
+ Les dispositifs intra-utérins (DIU) ne sont pas un facteur de risque de<br />
GEU, mais il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine. Il<br />
n'existe pas de données fiables permettant de comparer les risques de<br />
GEU selon que le DIU est inerte ou interfère avec le climat honnonal[22]<br />
+ L'âge avancé<br />
Une explication proposée est la perte progressive avec l'âge de l'activité<br />
myoélectrique de la trompe responsable de la motilité tubaire.<br />
• Le tabagisme<br />
Un des mécanismes incriminés est l'altération de la motilité tubaire et<br />
utérine et l'altération de l'immunité<br />
+ Les progestatifs micro dosés en prise continue augmentent le risque de<br />
GEU en raison de leur action inhibitrice sur les contractions musculaires<br />
des trompes.<br />
• La pilule du lendemain car les oestrogènes provoquent un spasme<br />
musculaire au niveau de l'isthme tubaire.<br />
+ Toutes les autres causes d'altération de la paroi tubaire: tuberculose,<br />
bilharziose, l'endométriose tubaire surtout celle située dans la portion<br />
interstitielle de la trompe.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 12<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
+ Salpingitis isthmica nodosum : pathologie caractérisée par la présence<br />
d'un épithélium tubaire dans le myosalpinx ou sous la séreuse tubaire.<br />
+ L'induction de l'ovulation par les gonadotrophines, les procréations<br />
médicalement assistées<br />
+ La fécondation in vitro (FlY) et le transfert d'embryons favorisant<br />
aussi la survenue des grossesses hétérotopiques c'est à dire l'association<br />
GEU et grossesse intra-utérine (GlU)<br />
+ Les anomalies tubaires congénitales<br />
+ L'antécédent de GEU<br />
+ L'antécédent de chirurgie abdominopelvienne: myomectomie,<br />
appendicectomie, péritonite (mais rarement césarienne) ...<br />
+ L'exposition in utero au diéthylstilboestrol<br />
+ Un œuf anormal pourrait être la cause du retard de migration sur une<br />
trompe saine.<br />
+ Dans certains cas, aucun facteur n'est identifié<br />
D.LES LOCALISATIONS ANATOMIQUES DE LA GEU<br />
Elles sont variées :<br />
-la grossesse tubaire : grossesse localisée à n'importe quel endroit de la trompe<br />
utérine; représente 91 %[12] des localisations<br />
-La grossesse ampullaire ici l'insertion de l'œuf se fait au niveau de l'ampoule<br />
de la trompe représente 36,9%[12] mais dans la littérature atteint des taux de<br />
75%[2].<br />
-la grossesse isthmique représente 20%[2] des localisations.<br />
-Les grossesses infundibulaires caractérisées pas l'implantation de l'œuf sur le<br />
pavillon de la trompe représentent 2,38%[12]<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 13<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
-La grossesse ovanenne: Son diagnostic est souvent cœlioscopique; elle<br />
représente 3,3%[12], dans la littérature 1% [2].<br />
-la grossesse abdominale ou grossesse péritonéale: plus fréquente dans les pays<br />
en voie de développement, est exceptionnelle (1,3 % des GEU)[ 22]. Elle peut<br />
être primitive quand l'ovule est fécondé au cours de sa migration intra<br />
abdominale ou secondaire à la rupture d'une cicatrice d'hystérotomie, ou d'un<br />
utérus mal formé ou d'une grossesse tubaire. Elle représente 1,6% [12] et moins<br />
de 1% [2] dans la littérature.<br />
Autres localisations plus rares<br />
-la GEU intra ligamentaire: grossesse péritonéo pelvienne de Pozzi implantée<br />
entre les deux feuillets du ligament large<br />
-la Grossesse interstitielle localisée dans la portion intra murale de la trompe<br />
-Les GlU anormales sont rarissimes < 1 % [2] ce sont entre autres:<br />
-La grossesse corn.uale ou angulaire dans les utérus malformés présentant une<br />
come rudimentaire, les grossesses cervicales dont le diagnostic est parfois<br />
difficile même en échographie, les grossesses diverticulaires en cas<br />
d'endométriose.<br />
E.EVOLUTION PHYSIOLOGIQUE DE LA GEU [2]<br />
L'œuf anormalement implanté crée son réseau de vascularisation au site de sa<br />
mauvaise implantation ; et au fur à mesure que la grossesse évolue il augmente<br />
de taille.<br />
./ Les villosités trophoblastiques érodent les vaIsseaux de la parOI<br />
tubaire créant une hémorragie qui formera un hématosalpinx .La<br />
trompe va se distendre ce qui sera à l'origine de la douleur et le sang<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 14<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
pourra s'éliminer en partie dans le péritoine, ou dans la partie<br />
proximale de la trompe entraînant des métrorragies.<br />
./ La rupture tubaire résulte le plus souvent de l'évollltion de<br />
l'hématosalpinx avec atteinte des vaisseaux du mésosalpinx créant<br />
un hémopéritoine abondant.<br />
..", L'involution spontanée est possible par résorption progressive de<br />
l'œufet des caillots associés à un taux de pReG initialement bas qui<br />
progressivement s'annule.<br />
./ L'avortement tubopéritonéal n'a lieu que lorsque la GEU est<br />
développée sur le pavillon car la grossesse est extériorisée par les<br />
franges vers l'abdomen sans altération tubaire<br />
..", La rupture de la trompe peut entraîner une hémorragie minime et<br />
progressive qui constituera un hématome dans le cul-de-sac recto<br />
utérin, ceci avec maintien des constantes hémodynamiques: c'est<br />
1'hématocèle retro utérin.<br />
F.ETUDE CLINIQUE DE LA GEU [1]<br />
1. SIGNES FONCTIONNELS<br />
• Les douleurs hypogastriques basses, volontiers<br />
unilatérales à type de torsion, de colique<br />
• Les métrorragies, qui sont des pertes noirâtres sépia<br />
peu abondantes<br />
• Autres; asthénie, vertiges, nausées, lipothymies...<br />
Evall.Lation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 15<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
2. ANAMNESE<br />
• Femme jeune nullipare dans la plupart des cas ou<br />
multipare<br />
• Notion d'aménorrhée<br />
• Les antécédents gynécologiques et obstétricaux:<br />
myomectomie, IST, GEU antérieure fausse<br />
couche,...<br />
• Notion de traitement antérieur pour infertilité<br />
• Notion de primo infection tuberculeuse<br />
3. L'EXAMEN PHYSIQUE<br />
• Pâleur anormale, état de choc hypovolémique<br />
• Au spéculum : l'écoulement sanguin vient de la cavité utérine<br />
• Au toucher vaginal (TV), l'utérus est ramollit, plus petit que ne le<br />
voudrait l'âge supposé de la grossesse.<br />
• Dans un cul de sac, on retrouve une masse unilatérale indépendante de<br />
l'utérus, mobile, mollasse, mais douloureuse<br />
4. FO~ESCLINQUES<br />
- La triade classique: douleur, aménorrhée, métrorragie n'est pas toujours là.<br />
La fréquence des signes cliniques d'après Esposito est comme suit : douleurs<br />
pelviennes: 96%, métrorragies: 83%, aménorrhée: 63%, masse latéroutérine:<br />
49 %, douleur à la mobilisation du col : 87%<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 16<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
-Forme simulant une salpingite: fièvre, leucocytose, absence de<br />
métrorragies, les signes sont unilatéraux et le vagin est propre, anémie, taux<br />
d'hCG positif.<br />
-Fonne pseudo tumorale: l'hématocèle enkysté: pesanteur pelvienne ,parfois<br />
avec métrorragies, peut exister des troubles compressifs vésicaux ou rectaux,<br />
un fébricule, et un subictère révèlent l'existence d'un hématome .A l'examen<br />
physique ,une masse pelvienne plus ou moins sensible ,le taux d'HCG peut<br />
être négatifen l'absence d'activité trophoblastique.<br />
-La grossesse abdominale qui peut évoluer au delà de 5 mOlS: douleur<br />
abdominale lors des mouvements fœtaux, métrorragies possibles avec<br />
expulsion de la caduque, à l'examen souvent il existe une présentation<br />
pathologique et la palpation perçoit directement le fœtus sous la peau. Au TV<br />
présence d'une masse ronde, ferme qui est l'utérus non gravide;<br />
L'échographie permet le diagnostic.<br />
G. ETUDE PARACLINIQUE DE LA GEU<br />
1) BIOLOGIQUE<br />
~ Le dosage de l'hormone gonadotrophine chorionique<br />
L 'HCG est une hormone peptidique secrétée spécifiquement par les<br />
cellules trophoblastiques, elle est retrouvée dans le sang maternel dès le 8ème<br />
jour après l'ovulation, et normalement son taux double tous les deux jours au<br />
cours du premier mois de grossesse.<br />
L'augmentation du taux d'HCG de mOIns de 66% est associée à une<br />
grossesse intra utérine anormale ou à une GEU. Cependant 64%des GEU<br />
précoces ont un taux de HCG doublant tous les deux jours. En cas de GEU seul<br />
un taux négatif donc
seuil de 1 500 mUI/ml, la non visualisation d'un sac intra-utérin évoque<br />
fortement la GEU[22]<br />
~ Le dosage de la progestérone<br />
Le taux de progestérone n'est pas dépendant de l'âge gestationnel. C'est<br />
relativement constant au cours du premier trimestre de la grossesse. Un taux<br />
inférieur à 5ng/ml indique une grossesse non viable, ectopique, ou intra utérine<br />
et exclut une grossesse normale avec une sensibilité à 100%.<br />
~ L'hémogramme<br />
Il renseigne sur l'état hémodynamique ; il peut montrer une anémie s'il y a<br />
hémorragie intra péritonéale.<br />
Une hyperleucocytose n'est pas rare.<br />
~ Autres marqueurs<br />
Le dosage de l'œstradiol sérique, de l'inhibine sérique, des protéines<br />
placentaires. Le dépistage simultané de 4 marqueurs: les HCG, l'<br />
aFoetoprotéine , l'œstriol, la progestérone.<br />
Les dosages d'œstradiolémie, créatine kinase, fibronectine cervicovaginale,<br />
inhibine, des molécules à tropisme vasculaire ou d'autres molécules d'origine<br />
trophoblastique n'ont aucune valeur diagnostique [22]<br />
2) IMAGERIQUES<br />
.:. L'échographie[22]<br />
C'est lIn examen important dans le diagnostic de la GEU.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 18<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
La voie vaginale améliore la rapidité et la sensibilité du diagnostic, permettant<br />
dans plus de 2/3 des cas de découvrir la GEU avant la rupture tubaire. Elle<br />
permet surtout la quasi-exclusion du diagnostic de GEU si elle localise l'œuf<br />
dans la cavité utérine.<br />
L'évocation ou la confirmation échographique d'un processus gravidique se<br />
fait sur la constatation des images d'un corps jaune et d'un endomètre<br />
décidualisé. Le pseudo-sac gestationnel, qui est central, est entouré par une<br />
couronne endométriale simple, à l'inverse de l'œuf intra-utérin, caractérisé par<br />
une localisation excentrée et une structure comportant une double couronne<br />
trophoblastique. La présence d'un embryon ou d'une vésicule ombilicale au sein<br />
d'un sac ovulaire intra-utérin permet d'exclure la GEU, en dehors du contexte<br />
de l'assistance médicale à la procréation (AMP)<br />
En cas de doute, l'échographie doit être confrontée au dosage plasmatique<br />
quantitatif d'HCG. Les seuils discriminants pour visualiser un sac gestationnel<br />
intra-utérin sont de 1 500 mUIlml par voie vaginale pour l'échographie vaginale<br />
et de 2 500 mUI/ml pour l'échographie par voie abdominale. Une cavité utérine<br />
vide par voie sus-pubienne impose de recollrir à la voie vaginale. L'association<br />
d'un taux d'HCG supérieur à 1 500 mUIlml avec l'absence de sac intra-utérin<br />
oriente fortement vers le diagnostic de GEU.<br />
En l'absence de grossesse intra-utérine évidente, des sIgnes d'ectopie<br />
doivent être recherchés. Seuls 10 à 20 % des diagnostics sont réalisés par la<br />
visualisation directe d'un sac gestationnel extra-utérin comportant ou non un<br />
embryon. L'examen Doppler n'a pas de valeur diagnostique prouvée.<br />
L'hématosalpinx, masse latéro-utérine échogène distincte de l'ovaire porteur du<br />
corps jaune, serait visible dans plus de 80 % des GEU avec une spécificité<br />
d'environ 90 %. La présence de liquide dans le péritoine, évoquant un<br />
hémopéritoine, est retrouvée dans 65 % des GEU. Ce signe n'affIrme pas le<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 19<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
diagnostic de GEU car il accompagne 25 % des grossesses intra-utérines ; absent<br />
il ne l'exclut pas.<br />
En effet, 1 à 3 % de ces grossesses comportent un œuf hétérotopique. La<br />
visualisation de l'œuf ectopique est plus difficile car les ovaires sont stimulés,<br />
l'épanchement fréquent et les trompes souvent anormales.<br />
Dans 15 à 20 % des GEU, aucun signe échographique n'est visible au<br />
premier examen. Il convient de répéter l'examen 48 à 72 heures plus tard en<br />
dehors d'un contexte d'urgence clinique.<br />
H. AUTRES PROCEDURES DE DIAGNOSTIC<br />
1. DILATATION ET CURETAGE[22]<br />
Une voie simple permettant d'exclure une grossesse extra-utérine est<br />
d'établir qu'il existe une grossesse intra utérine. Ceci lorsque une grossesse<br />
anormale est suspectée vu le taux de J3HCG ou de progestérone .Le curetage<br />
aide à différencier une GlU d'une GEU après analyse anatomo-pathologique des<br />
débris obtenus. L'analyse d'un produit de curetage en solution saline à la<br />
recherche de villosités choriales est peu sensible (70 %) et l'absence de matériel<br />
trophoblastique ne permet pas le diagnostic formel de GEU. L'utilisation d'une<br />
canule d'aspiration, moins invasive, n'améliore pas la sensibilité du dépistage.<br />
Cette méthode est pratiquée si la continuation de la grossesse n'est pas désirée<br />
même si c'était une GlU.<br />
II. LA CULDOCENTESE<br />
Pour le diagnostic d'une GEU rompue, la ponction du cul-de-sac de Douglas<br />
ramène du sang incoagulable. Son utilisation est rare de nos jours. La<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 20<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
culdocentèse, de par sa simplicité, est un recours lorsque le dosage d'HCG et<br />
l'échographie ne sont pas disponibles[22].<br />
DI. LALAPAROSCOPffi<br />
Elle permet d'évaluer les structures intra pelviennes, localiser la GEU, la<br />
présence d'un hémopéritoine, et autres conditions tels que: des kystes ovariens,<br />
une endométriose...<br />
1. TRAITEMENT<br />
a) BUTSDU TRAITEMENT:<br />
./ Supprimer la GEU afin qu'elle ne détruise totalement la trompe et<br />
n'entraîne pas de lésions plus importantes du pédicule tubaire<br />
./ Stopper le saignement<br />
./ Préserver la fertilité<br />
./ limiter le risque de récidive<br />
./ Limiter la morbidité thérapeutique<br />
b) MOYENS<br />
Ils sont:<br />
~ médicaux<br />
~ chirurgicaux<br />
~ expectatifs<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 21<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
c) METHODES<br />
1) MEDICALES [22] [23];[ 24]<br />
.-. Par voie systémique<br />
La molécule la plus utilisée est le méthotrexate (MTX); c'est un antimétabolite<br />
antinéoplasique cytostatique et antifolinique inhibant la formation<br />
d'acides nucléiques au sein des cellules.<br />
Les modalités de traitement étaient variables: 15mg/j pendant 5 jours,<br />
25mg/j pendant 3 jours, 0,4mg/j pendant 5 jours ,lmg/kg/j un jour sur 2 pendant<br />
8 jours puis une injection unique à la dose de 50mg/ m 2 [25]<br />
Le schéma américain est de 50 mg/m 2 de MTX en intra musculaire en une<br />
dose, une 2 ème dose si le taux de HCG n'a pas réalisé une décroissance suffisante<br />
peut être administrée. Cette thérapie réussit à plus de 90% chez les patientes<br />
avec un taux initial d'HCG inférieur à 1500mUI/ml.<br />
Le schéma à doses multiples dont les doses recommandées sont de 1 mg/kg<br />
sans dépasser 100mg (4 injections à JO, J2, J4, J6) a des résultats comparables en<br />
termes de succès, mais il comporte un taux d'effets secondaires trois fois plus<br />
élevé.<br />
La place de l'adjonction de la mifépristone est encore du domaine de<br />
l'évaluation.<br />
Notons que l'efficacité du traitement médical au MTX dépend du taux initial<br />
des HCG avec un taux de succès variant de 64% à 94%, avec une moyenne<br />
autour de 85 %; Selon que les taux soient supérieurs à 15000 mUI/ml et<br />
inférieurs à 1000 mUI/ml respectivement.<br />
Le temps de résolution d'une grossesse ectopique est de 3 à 7 semaines après<br />
le traitement médical .Les effets secondaires du MTX sont entres autres:<br />
alopécie, aplasie médullaire, augmentation des transaminases, rash, stomatite,<br />
troubles du transit.<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 22<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
-It Par voie locale [22]<br />
Les traitements locaux consistent à injecter dans le sac ovulaire des<br />
substances toxiques pour l'œuf ou qui entraîneront une lutéolyse. Ceci peut se<br />
f~ire<br />
sous anesthésie générale par voie cœlioscopique et sous anesthésie locale<br />
par voie vaginale sous contrôle écho guidé.<br />
Les substances utilisées sont: le MTX à la dose de lm /kg ou 50mg/m 2 , le<br />
chlorure de potassium, les prostaglandines.<br />
2) CHIRURGICALE [1]<br />
+ La chirurgie conventionnelle<br />
Après laparotomie; elle peut réaliser un traitement radical par<br />
salpingectomie ou un traitement conservateur par expression tubaire simple ou<br />
par simple césarienne tubaire ; dans ce cas la trompe est excisée, le trophoblaste<br />
et les caillots sont extraits.<br />
+ La cœliochirurgie<br />
Elle peut être conservatrice; s'il s'agit alors d'une césarienne tubaire; la<br />
trompe est incisée par électrocoagulation et la GEU est extraite par aspiration .la<br />
cavité péritonéale est lavée au sérum chaud et la trompe laissée ouverte<br />
cicatrisera spontanément.<br />
Elle peut être radicale ; c'est la salpingectomie après hémostase du méso par<br />
électrocoagulation et la trompe est extraite.<br />
3) EXPECTATIVE OU ABSTENTION THERAPEUTIQUE[22]<br />
Elle consiste à n'administrer aucun traitement en faisant une surveillance<br />
rapprochée clinique et biologique. Dans les conditions où le traitement médical<br />
est recommandé (faible taux d'hCG, caractère pauci-symptomatique)<br />
l'alternative de l'abstention thérapeutique peut être envisagée. A ces conditions<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 23<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
initiales nécessaires devrait s'ajouter la décroissance du taux d'HCG en 48<br />
heures. Les autres critères (score pré-thérapeutique, taux de progestérone) sont<br />
plus discutés.<br />
La surveillance secondaire en cas cl'abstention repose sur les dosages cl'HCG<br />
jusqu'à leur négativation complète. Une stagnation du taux d'HCG et, a fortiori,<br />
une ascension imposent l'abandon de l'expectative. Dans le respect de ces<br />
indications limitées, le taux de succès serait voisin de 70 %. En outre, dans ce<br />
contexte, il n'est pas démontré une efficacité inférieure à celle du méthotrexate.<br />
L'abstention évite la prise en charge erronée de femmes présentant une fausse<br />
couche spontanée.<br />
d) INDICATIONS 1221[361<br />
.:. Abstention thérapeutique<br />
-GEU asymptomatique<br />
-Patiente hémodynamiquement stable<br />
-Absence échographique de sac ovulaire et d'hémopéritoine<br />
-Taux d'RCG faible<br />
-Patiente très coopérante<br />
.:. Traitement médical<br />
- Etat hémodynamique stable<br />
- GEU peu évolutive, GEU interstitielle, ovarienne, cervicale<br />
- Existence d'adhérences pelviennes importantes, patiente multi opérée<br />
- Hématosalpinx
1<br />
- GEU survenant dans une trompe dans le cadre d'une FIV<br />
- persistance de tissu trophoblastique après un traitement chirurgical,<br />
notamment après salpingotomie, et dans des grossesses ectopiques non<br />
tubaires<br />
- Contre indication anesthésiologique.<br />
Avant l'administration de ce traitement un score pré thérapeutique a été<br />
proposé : le score de Fernandez ; c'est un score qui contient 6 critères chacun<br />
affecté d'un coefficient allant de 1 à 3, lIn score total inférieur à 12 permettant<br />
d'espérer un taux de réussite de 90%. [25]<br />
TABLEAU A : SCORE DE FERNANDEZ[25]<br />
critères<br />
~<br />
coefficient<br />
---+<br />
1 2 3<br />
Age gestationnel (jours) >49 49-42 5000<br />
Progestérone (ng/ml) < 5 5 - 10 > 10<br />
Hémopéritoine (ml) 0 1 - 100 > 100<br />
Hématosalpinx (<strong>cm</strong>) < 1 1 - 3 > 3<br />
Douleurs abdominales<br />
Absentes<br />
provoquees<br />
,<br />
spontanées<br />
Les contre- indications sont: GEU algique, faible compliance, taux<br />
d'HCG>1OOOOmUI/ml, embryon avec activité cardiaque, patiente angoissée.<br />
Au MTX; l'insuffisance rénale, l'insuffisance hépatique, thrombopénie<<br />
SOOOO/mm 3 •<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 25<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
.:. Traitement chirurgical conventionnel<br />
- Rupture cataclysmique de la GEU avec état de choc hémorragique<br />
nécessitant groupage, transfusion, et une laparotomie d'urgence<br />
- Les hématocèles enkystés<br />
- Femmes obèses, ou avec pelvis très adhérentiel chez lesquelles la<br />
coeliochirugie sera difficile voire impossible<br />
- Antécédent de GEU sur la même trompe<br />
- Patient qui a déjà accouché et ne désire plus concevoir<br />
- Trompes sévèrement endommagées<br />
e) SURVEILLANCE<br />
Elle est clinique et biologique<br />
On devra surveiller le taux de pHCG quelque soit la méthode utilisée ;une<br />
défervescence de plus de 15% de la valeur initiale entre le 2ème et le 7ème jour<br />
de traitement indique une réponse médicale satisfaisante. Et des dosages seront<br />
répétés de façon hebdomadaire jusqu'à négativation du taux de pHCG [25]<br />
.C'est ainsi qu'un taux de f3HCG > 5000 mDI/m a été directement lié a un risque<br />
d'obstruction tubaire homo1atéral lors d'tlne hystérosalpingographie de contrôle<br />
après injection intramusculaire de MTX et méthode expectative. [10]<br />
Une douleur peut survenir entre le 1er jour et le 4ème jour après l'injection<br />
de MTX ; il faudra surveiller une éventuelle rupture en cas d'échec, des effets<br />
indésirables du traitement en dosant les transaminases hépatiques, en faisant<br />
NFS, et la surveillance post opératoire si le traitement a été chirurgical. La<br />
surveillance post thérapeutique ne nécessite pas de pratiquer des échographies<br />
saufen cas de douleurs persistantes [25]<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 26<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
1) SUIVIA bISTANCEETPRONOSTIC<br />
Les taux de succès (involution du processus gravidique), rapportés dans les<br />
différentes études, du traitement médical varie de 65 à 95 % [22]<br />
Après le traitement médical ou chirurgical conservateur ,une HSG doit être<br />
effectuée à distance du traitement ( 2 - 3 mois) pour évaluer l'état des trompes<br />
utérines, le risque de récidive, et l'éventualité d'une grossesse ultérieure.<br />
Selon des études comme celle de Elito [9] et Al en 2005, il a été rapporté un<br />
taux de perméabilité tubaire ipsilatérale de 84% et de 78% ~près injection lM de<br />
MTX et méthode expectative respectivement. Ils ont conclut que le risque<br />
d'obstruction tubaire était lié à un taux pré-thérapeutique de ~HCG > 5000<br />
mUI/ml ceci étant le taux de ~HCG est un facteur pronostic pour la fertilité<br />
ultérieure des patientes.<br />
Une autre étude faite par Femandez et Al (1996 ) sur 15 patientes traitées par<br />
injection locale de MTX ou de KCL ou par injection lM de MTX a montré un<br />
taux de perméabilité tubaire de 91,7% du coté de la GEU[10].<br />
g) FERTILITE<br />
Après traitement chirurgical radical, le taux de GlU est d'environ 50% avec<br />
15% de GEU controlatérales. On note une différence importante selon les<br />
antécédents de la patiente; par exemple 75% des patientes sans antécédent de<br />
chirurgie tubaire obtiennent une grossesse normale contre 37% pour les<br />
patientes avec de tels antécédents ou une trompe reste pathologique .[2]<br />
Après traitement conservateur le taux atteint 60% et dépend aussi des<br />
antécédents de la patiente. Une étude faite par Pansky [26] et Al (1995) sur 77<br />
femmes traitées au MTX in situ montre un taux de GlU de 67% et de GEU de<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 27<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
13%. Ils ont conclu que l'injection in situ de MTX ne modifie pas l'anatomie<br />
des trompes, ni la performance de fertilité future.<br />
L'étude de Gervaise [6] et AL (2005) sur 126 femmes traitées médicalement<br />
par MTX a montré un taux de succès de 89% pour MTX in situ et 79 % pour<br />
MTX en intra musculaire dont 93 désiraient concevoir; le taux de grossesses<br />
était de 82% avec 58 grossesses spontanées, 6 grossesses après stimulation<br />
ovarienne, et 12 après FIV. Le temps moyen de conception était de 13 mois et<br />
on avait en tout 74% de grossesse après 2 ans dont 81% étaient des GlU; avec<br />
un taux de récurrence de GEU estimé à 19% et ils ont conclu qu'une histoire<br />
d'infertilité diminue les chances de grossesse intra utérine après un an. Le taux<br />
de récidive des GEU varie de 5%à 20% mais le risque augmente à 32% chez une<br />
femme avec antécédent de 2GEU consécutives [24].<br />
Au Camerolln, l'étude de Tebeu et AL retospective sur 10 ans montrait un<br />
taux cumulatif de grossesses de 26,08% après une première laparotomie pour<br />
grossesse ectopique, avec 17,39% de GlU et 8,69% de grossesse ectopique [8].<br />
Une étude portant sur le traitement chirurgical conclut que le facteur crucial<br />
de fertilité future est l'état de la trompe controlatérale [27].<br />
En Résumé, le taux global de grossesses (spontanées ou assistées) dans les<br />
deux ans qui suivent une grossesse extra-utérine est d'environ 60 %. Le taux de<br />
récidives de GEU oscille entre 10 et 30 % selon la durée de suivi. [22]<br />
Les facteurs les plus associés à la fertilité ultérieure sont l'état de la trompe<br />
controlatérale, l'existence d'autres facteurs d'infertilité et l'âge de la femme.<br />
Après prise en compte de ces facteurs, il semble que le taux de grossesses soit<br />
comparable selon que le traitement est radical ou conservateur. Le taux de<br />
récidive semble plus faible en cas de traitement cœlioscopique qu'en cas de<br />
laparotomie. [22] La salpingectomie ne met pas à l'abri des récidives, dont le<br />
risque est estimé à 10-15 %. En terme de fertilité, les 2 techniques semblent<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 28<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
donner des résultats comparables avec un taux de grossesse à 2 ans de 60 %. La<br />
fertilité après traitement d'une grossesse extra-utérine ne dépend pas de ses<br />
caractéristiques anatomo-cliniques mais des antécédents de la patiente et de l'état<br />
de la trompe controlatérale. [21]<br />
Les rares données comparant le traitement médical par voie locale et par<br />
voie générale ne constatent pas de différence sur la fertilité. La prise en charge<br />
en AMP après GEU est déterminée avant tout par l'état de la trompe<br />
controlatérale, l'existence de facteurs d'infertilité associés et l'âge de la<br />
femme. [22]<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 29<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
III.<br />
METHODES D'EVALUATION DE LA<br />
PERMEABILITE TUBAIRE<br />
A.L'HYSTEROSALPINGOGRAPHIE<br />
1. GENERALITES:<br />
C'est un examen radiologique qui permet de visualiser le pelvis, le canal<br />
endocervical, la cavité utérine, les trompes après injection d'un produit de<br />
contraste sous faible pression.<br />
C'est un examen qui conserve ses indications dans le bilan de la stérilité pour<br />
apprécier l'état des trompes car permet l'étude dynamique tubaire et précise le<br />
niveau de l'obstacle en cas de stérilité tubaire [28].<br />
En Afrique, c'est llne méthode de choix simple, fiable, rapide présentant 85%<br />
de concordance avec la chromo laparoscopie dans la prédiction de la<br />
perméabilité tubaire ceci en raison de l'absence ou du coût élevé dans la plus<br />
part des hôpitaux de la radioscopie [29].<br />
Malgré les différentes méthodes d'exploration de la stérilité tubaire et les<br />
erreurs induites par le spasme au niveau de la corne utérine, cause la plus<br />
fréquente d'un faux diagnostic d'obstruction tubaire, l'HSG demeure à notre<br />
avis l'examen de premier choix dans l'exploration de cette pathologie. Elle<br />
dirige les attitudes thérapeutiques à entreprendre au cours de la stérilité tubaire,<br />
présente lm effet majeur sur le contrôle des effets thérapeutiques et le pronostic<br />
en l'absence d'hystéroscope. [30]<br />
2. MATERIEL [31] [28] [32]<br />
L'instrumentation nécessaire pour cathétériser le col utérin de manière<br />
hermétique comporte deux types d'hystérographes :<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 30<br />
non rompues à Yaoundé. Thèse de doctorat en médecine présentée par Ndounia Sandrine. 2006-2007
Les hystérographes naturels<br />
Ce type d'appareillage naturel est fait de pinces solidarisées :<br />
Soit deux pinces de Pozzi placées verticalement sur les bords latéraux de<br />
l'orifice cervical.<br />
Soit une pince à mors plus large fixée sur la lèvre antérieure du col. C'est une<br />
méthode un peu douloureuse, avec l'avantage de permettre la réalisation de<br />
l'hystérosalpingographie dans tous les cols (même si le col est déchiré ou<br />
hypoplasique) et d'assurer une bonne étanchéité.<br />
Les hystérographes à préhension par le vide<br />
Il s'agit de tulipes constituées d'une collerette formant une ventouse à embout<br />
court ou de canule type Bommelaer; les plus communément utilisées<br />
permettant llne bonne préhension du col grâce à un système créant un vide entre<br />
le col et la tulipe. Ils assurent un examen pratiquement indolore mais ne<br />
peuvent être réalisés que sur un col d'aspect normal.<br />
3. PRODUIT DE CONTRASTE [31] [32]<br />
Le produit de contraste idéal doit permettre d'obtenir :<br />
-une image de la cavité utérine pas trop contrastée et permettant une vision fine<br />
des contours.<br />
-Une opacification des trompes autorisant l'analyse de leur plissement muqueux.<br />
-Une pénétration péritonéale indolore et une résorption rapide.<br />
-une miscibilité parfaite aux sécrétions muqueuses<br />
- une absence de risque en cas de « passage vasculaires »<br />
Les produits hydrosolubles sont les plus utilisés, sont moins visqueux et<br />
leur résorption rapide. Ils sont sans danger en cas de passages vasculaires.<br />
Dans le cadre "d'un bilan de stérilité, un produit hydrosoluble pur semble<br />
être préférable pour l'exploration tubaire. Un exemple de produit très utilisé<br />
Evaluation de la perméabilité tubaire après traitement médical des grossesses extra-utérines tubaires 31<br />
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