PARETS Sandra

Thèse S. Parets « Parcours médical des nouveau-nés dans leur premier mois de vie »Annexe 2 : Formulaire de consentementFormulaire de consentement de participationEtude sur « le parcours médical dans le premier mois de vie »Nom et prénom de la mère : ........................................ Date de naissance de la mère: .../.../........Nom et prénom de l'enfant:....................................... Date de naissance de l'enfant: .../.../........S.Parets (interne en médecine), le Dr I. Luchel (médecin généraliste) et les pédiatres de laMaternité de l’Hôpital Antoine Béclère sous la responsabilité du Dr L. Foix l'Hélias (responsable de laPédiatrie de la Maternité de l’hôpital Antoine Béclère) nous ont proposé de participer à l'étude sur « leparcours médical dans le premier mois de vie ».Afin d'éclairer notre décision, nous avons reçu et bien compris les informations suivantes :Le but de cette étude est d'étudier le mode de recours aux soins médicaux des nouveau-nés demoins de 30 jours et plus spécifiquement les motifs de leurs consultations. Elle concerne les bébésuniques nés à terme à la Maternité de l’Hôpital Antoine Béclère durant le mois d'Octobre 2008.En pratique, il s'agit d'un questionnaire en deux parties :−une 1ère partie remplie pendant le séjour à la maternité et complétée grâce aux données du dossiermédical de notre enfant.− une 2nde partie remplie lors d'un seul entretien téléphonique quand notre enfant aura 4 à 6semaines et complétée à l'aide du carnet de santé de notre enfant.Selon les procédures prévues par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés(CNIL), les données médicales seront recueillies et enregistrées de façon anonyme dans un fichierinformatisé relié à nos noms et coordonnées par un numéro d'anonymat.Elles ne seront analysées que sur un plan statistique global.Nous pourrons à tout moment exercer nos droits d'accès, de rectification et d'opposition concernant cesdonnées. Après en avoir discuté et avoir obtenu réponse à toutes nos questions, nous acceptonslibrement et volontairement que notre enfant participe à la recherche décrite ci-dessus.Nous sommes parfaitement conscients que nous pouvons interrompre notre participation à toutmoment et que cela ne portera pas atteinte à nos relations avec l'équipe médicale qui suit notre enfant.Dans le cadre de cette étude, nous serons donc contactés une seule fois par téléphone quand notrebébé aura environ 1 mois à l'un des deux numéros suivants :n° tel 1 : ......................................... n° tel 2 : ......................................... Nous refusons de participer à cette étude sur « le parcours médical dans le 1 er mois de vie »Clamart, le................ Les parents de l'enfant :( la signature d’un seul des 2 parents est nécessaire)L’investigateur : Mère : Père :Nom prénom :..................... Nom prénom :........………. Nom prénom ....................Signature : Signature : Signature :75