PARETS Sandra

Thèse S. Parets « Parcours médical des nouveau-nés dans leur premier mois de vie »N° D’accouchement …………. Dossier n° └─┴─┴─┴─┘Prénom de l’enfant :……………….Date de naissance :└─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘1 ère PARTIE : Caractéristiques maternelles et néonatalesÀ remplir à l’inclusion des patientes à partir du dossier médicalA) CARACTERISTIQUES MATERNELLES : antécédents, grossesse, accouchement01 – Âge de la mère ? ………………< ou = 25 ansAge compris entre 25 et 35 ans> ou = 35 ans02 – Département de résidence de la mère ?92Autre (précisez) : ..............03 - Parité ? ………………P1 : PrimipareP2 : 2 ème enfantP3 : 3 ème enfant> ou = P4 : 4ème enfant ou plus04 – Antécédent de grossesse qui ne se soit pas terminée par la naissance d’un enfant ? (fausse couche, grossesseextra-utérine, avortement …)NonOui (précisez) : ……………………………………….05 – Antécédent de grossesse ou d’accouchement difficileNonOui (précisez) : ……………………………………….06 – Antécédents Médicaux de la mère: Avant la grossesse, y a-t-il eu une ou des pathologies particulières nécessitantun suivi ou un traitement spécifique ?AucuneDiabèteHypertension artérielleSéropositivité VIHSclérose en plaquesStérilité ou pb gynéco , précisez …………………Autre, précisez …………………………………………………………….77