JOURNAL ASMAC No 1 - février 2018

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PERSPECTIVES • nicht(-mehr)-Aushalten-können einer subjektiv « unerträglichen » Belastung und/oder Kränkung • subjektiv unerträglicher psychischer Schmerz • Glaube, Überzeugung, keine Freiheitsgrade mehr zu haben • schwer kontrollierbar erscheinende aggressive (selbst- und fremdaggressive) Impulse • Gefühle von Hoffnungs- und Perspektivlosigkeit • Gefühle von Zorn, Wut, Rachewünsche • Rigides Denken, Einengung im Denken Tabelle 2 : Präsuizidales Syndrom – motivationale Inhalte (nach Wolfersdorf und Etzersdorfer [14]) Objektive Einschätzung Sujektive Einschätzung Einschätzung des Patienten/ der Patientin • Basis-Suizidalität • Standardisierte Erhebung (NGASR) • 16 evidenzbasierte Risikofaktoren • Fachperson beurteilt • Fachperson (dieselbe) beurteilt • Skala 1 – 4 • Basis : klinische Erfahrung, Intuition • Durchführung ab einem Schwellenwert • Patientin/Patient im Gespräch mit Fachperson • 10 standardisierte Fragen (SSF II) • Gründe und Motive, die für das Leben sprechen vs. solche, die für den Tod sprechen Tabelle 3 : Systematische Einschätzung der Suizidalität in der stationären Psychiatrie, ambulant ebenfalls gut einzusetzen (nach Kozel [22]) NGASR : Nurses Assessment of Suicidal Risk, validierte deutsche Version SSF II : Suicide Status Form II, validierte deutsche Version wie bei krisenhaften Zuspitzungen infolge psychosozialer Belastungen oder bei körperlichen Erkrankungen, besonders wenn diese maligne, chronisch oder entstellend sind oder aus anderen Gründen zu Isolation zwingen. Weitere Modelle zum Präsuizidalen Syndrom stammen von Ringel [20], sowie von Wolfersdorf und Etzersdorfer [14]. Ringel beschrieb 1953 erstmals ein zeitlich nicht eingegrenztes Syndrom. Die ersten beiden Stadien der Einengung können sich über Monate bis Jahre erstrecken. Wichtig zu wissen ist, dass die anschliessende Entwicklung mit fehlender Aggressionsabfuhr und der Wendung der Aggression gegen die eigene Person rasch verlaufen kann. Aktive und passive Suizidphantasien bzw. -gedanken können sogar impulsiv auftreten, wie beispielsweise beim Vorliegen einer Psychose oder im Rahmen einer Intoxikation. Das Modell von Wolfersdorf und Etzersdorfer [14] (Tab. 2) zielt demgegenüber auf die motivationalen Inhalte. Dabei stellen sich folgende oder ähnliche Fragen: Was will diese Person mir mit ihrer Mitteilung oder Handlung sagen? Welchen Zielen könnte das suizidale Denken oder Handeln dienen? Da sich die suizidale Person selbst oft nicht über ihre Motivation im Klaren ist, kann die Wahrnehmung von Gefühlen der Gegenübertragung eine wesentliche diagnostische und therapeutische Funktion einnehmen. Dies sei am Beispiel einer Äusserung von Hilflosigkeit und Hilfsbedürftigkeit erläutert. Eine solche Äusserung kann beim Gegenüber ebenfalls Hilfslosigkeit auslösen – wie es im Kontakt mit einem psychotisch erkrankten Menschen möglich ist. Sie könnte Aktivität induzieren – wie es vielleicht gegenüber einer depressiv erkrankten Person passiert. Die Äusserung könnte auch, bei manipulativ-intentionalen Motiven, das Gegenüber unter Druck setzen – wie es bei narzistischer Persönlichkeitsproblematik vorkommt. Wichtig ist also, auch motivationale Aspekte von Suizidalität zu beachten und das Verstehen in die Behandlung einfliessen zu lassen. Zeitgemäss und umfassend ist das Konzept «Systematische Einschätzung der Suizidalität in der stationären Psychiatrie» aus Bern ([21], s. Tab. 3). Es kann weitgehend auf ambulante Situationen übertragen werden und besteht aus mehreren, komplementären Bausteinen: objektive Einschätzung, subjektive Einschätzung, interdisziplinäre Einschätzung (Behandlungsteam), Einschätzung der akuten Suizidalität. Die objektive Einschätzung wird mit der Nurses Assessment of Suicidal Risk, validierte deutsche Version (NGARS, [22]) vorgenommen und bildet die Basissuizidalität in Form von 16 evidenzbasierten Risikofaktoren ab. Als subjektive Einschätzung wird die intuitive Wertung der beurteilenden Fachperson bezeichnet. Ergibt sich aus diesen beiden Ratings ein Wert oberhalb einer festgelegten Schwelle, wird mit der Patientin zusammen die akute Suizidalität anhand des Suicide Status Form II German Version (SSF II, [22]) bearbeitet. Hierzu bearbeiten Patientin und Fachperson zusammen 10 Fragen und sammeln Gründe oder Motive, die für das Leben bzw. für den Tod sprechen. Die Materialien sind kostenlos online abrufbar [22] und erhalten neben den angegebenen Instrumenten weitere wertvolle Hinweise sowie einen Überwachungsbogen zur Intensivbetreuung. Allgemein empfehlen Homburger et al. [23] Wiederholungs-Einschätzungen bei jeder Verschlechterung, ohne Hinweise nach 4 Wochen, bei unklarer Beurteilungslage nach einer Woche und bei akuter Suizidalität täglich. Vieles hängt bei der Beurteilung von Suizidalität davon ab, ob ein tragfähiger, emotionaler Kontakt hergestellt wird. Sollte Letzteres nicht gelingen, darf dies nicht als persönliches Versagen gewertet werden. Vielmehr sollte die Nicht-Beziehung als ein diagnostisches Instrument genutzt werden, nämlich als Hinweis darauf, dass weiter reichende Massnahmen wie z. B. eine stationäre Einweisung oder gar eine Zwangseinweisung nötig sein könnten [2]. Behandlung Um das Suizidrisiko zu erkennen und adäquat einschätzen zu können, sind Kompetenz, Empathie und Zeit [15] unabdingbar, was eine grosse Herausforderung darstellt. Das Mass an Verantwortung, das in der Primärbehandlung übernommen werden kann, liegt jedoch situationsabhängig im jeweiligen Ermessen. So ist es vorstellbar, dass eine depressive Patientin, die dem Hausarzt gut bekannt ist, und die offen flüchtige, nicht konkrete Suizidgedanken infolge einer Belastung mitteilt, die Krise mit einigen stützenden Gesprächen gut bewältigt. Ein pychotisch erkrankter junger Mann, der sich bedroht fühlt, möglicherweise Stimmen hört und 42 VSAO JOURNAL ASMAC N o 1 Février 2018
PERSPECTIVES Fallbeispiel Teil 2 Fr. B.: Im Rahmen des dreimonatigen stationären Aufenthalts in der Psychiatrischen Klinik wurde die schon begonnene antidepressive Medikation fortgeführt. Neben psychotherapeutischen Gesprächen, Gruppentherapie, Bewegungstherapie und Ergotherapie konnte Fr. B. mithilfe der Physiotherapie wieder mehr Bewegungsfreiheit erlangen. Ihre psychische Verfassung verschlechterte sich wiederholt, als sie sich ihrer schweren, wohl dauerhaften körperlichen Einschränkungen bewusst wurde. Andererseits verbesserte sie ihre Selbstwahrnehmung, besonders hinsichtlich eigener Bedürfnisse, und nahm frühere Aktivitäten wie das Chorsingen wieder auf. Im weiteren Verlauf gelang es Frau B., das kontinuierliche therapeutische Beziehungsangebot anzunehmen und einer Vernetzung aller an der Behandlung Beteiligten zuzustimmen. Nach Entlassung wurde die ambulante Behandlung durch die stationär behandelnde Therapeutin kontinuierlich fortgesetzt. Der sozialpsychiatrische Dienst führte Hausbesuche durch. Versuche der beruflichen Reintegration waren über insgesamt 1,5 Jahre nicht erfolgreich und mit auslösend für einen weiteren depressiven Einbruch mit ernsthaften Suizidgedanken. Erst nach einem zweiten psychiatrischen Klinikaufenthalt Ende 2013 und anschliessender beruflicher Rehabilitation gelang die Reintegration an den noch bestehenden Arbeitsplatz, was eine deutliche psychische Stabilisierung mit sich brachte. Suicidality in mental illness – prevention and therapy The great majority of suicides and suicide attempts are related to mental illness. Special risk has been attributed to depression, psychosis, substance use, personality, and trauma-related disorders. Many affected persons seek medical attention prior to taking action. Primary care therefor plays an outstanding role in suicide prevention. Doctors should pay attention to potential risk constellations and actively address the issue. This paper presents possibly helpful models and instruments for everyday use. Most importantly, however, professionals' empathy and time are required as well as appropriate decisions concerning a referral to a psychiatrist or psychiatric inpatient treatment. wenig Einblick in sein Erleben nehmen lässt, sollte jedoch stationär eingewiesen werden, ggf. auch per FU. Bei Menschen mit Persönlichkeitsproblematik gilt es zumeist abzuwägen, wie gross die Gefährdung ist, und eher zu früh als zu spät eine Fachärztin einzubeziehen. Das längerfristige Ziel wäre eine fundierte Psychotherapie. Auch die Frage, ob ein Non-Suizidvertrag als mündliche oder schriftliche Vereinbarung abgeschlossen werden sollte, ist nur im Einzelfall abzuwägen. Im Umgang mit einer Borderline-PS Patientin kann dies ein probates Mittel sein. Generell bietet ein Vertrag jedoch keine Sicherheit, da er in einer akuten Zuspitzung nicht mehr als tragfähige Verbindlichkeit wahrgenommen wird, so wie auch wichtige Bindungen, wie z. B. zum Partner oder zu den eigenen Kindern, keinen Halt mehr geben können. Im Wissen, dass die Verfügbarkeit von Mitteln wie Medikamenten oder Waffen [14] die Wahrscheinlichkeit einer Suizidhandlung erhöhen, sollten potentiell toxische Medikamente wie z. B. trizyklische Antidepressiva im Zweifelsfall nicht verordnet werden [24]. Spezielle Medikamente zur Behandlung von Suizidalität existieren bisher nicht. Behandelt wird die zugrunde liegende Erkrankung. Als Notfallmedikation eignen sich sedierende Neuroleptika (z. B. Chlorprotixen) oder Benzodiazepine (z. B. Lorazepam für 1 – 2 Wochen). Eine Sonderstellung nimmt Lithium ein, dem als Langzeitmedikation eine antisuizidale Wirkung zugesprochen wird [25]. Die Indikation besteht in erster Linie bei affektiven Erkrankungen, sie sollte fachärztlich gestellt werden und, aufgrund der geringen therapeutischen Breite, nur bei Personen mit hoher Compliance. Ketamin wird derzeit als möglicher medikamentöser Ansatz geprüft [26]. Eine herausragende Bedeutung kommt dem sozialen Beziehungsgefüge zu, da die Entscheidung zum Suizid immer vor diesem Hintergrund getroffen wird. Wenn aktuell eine tragfähige Bindung besteht, sollte diese Bezugsperson unter allen Umständen einbezogen werden, z. B. indem der Arzt Kontakt aufnimmt oder die Abholung aus der Praxis/der Notaufnahme verlangt. Sollten keine drängenden Suizidgedanken oder -impulse vorliegen, der emotionale Kontakt zur Patientin herstellbar sein und die Bezugsperson sich zur Betreuung in der Lage fühlen, kann eine Begleitung über die kommenden 24 Stunden bzw. bis zum nächsten Termin vereinbart werden. Je nach Einschätzung können der Bezugsperson auch die Notfall-Medikamente ausgehändigt werden. In jedem Fall sollten Notfall-Telefonnummern mitgegeben werden. Gibt es keine tragfähigen sozialen Beziehungen, ist die Indikation zur stationären Einweisung sehr viel enger zu stellen. Die Tertiärprävention findet häufig im psychiatrischen Krankenhaus oder im Konsiliardienst nach bereits erfolgtem Suizidversuch statt. Sie hat das Ziel, weitere Suizidversuche zu verhindern. Im Allgemeinspital entscheidet sich die längerfristige Prognose anhand der Frage, ob eine adäquate Krisenintervention erfolgt oder nicht. Bei Entlassung ohne psychiatrische Beratung, Diagnostik und ggf. Behandlungseinleitung steigt das Risiko eines erneuten Suizidversuchs oder gar eines vollendeten Suizids deutlich [27]. ■ Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Silke Bachmann Clienia Privatklinik Littenheid Hauptstrasse 1 9573 Littenheid silke.bachmann@clienia.ch Literatur 1. Bundesamt für Statistik: Todesursachenstatistik. www.projuventute.ch/…/Suizid_ und_Suizidversuch_OBSAN-2009.pdf. Statistik des jährlichen Bevölkerungsstandes ESPOP, Universitäre Psychiatrische Dienste Bern/Bundesamt für Gesundheit: Monitoring des suizidalen Verhaltens in der Agglomeration Bern, Erhebung 2003 – 2006. Bern 2009: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium. 2. Etzersdorfer E. Therapeutische Ansätze bei akuter Suizidalität. Neurol Psychiat 2010; 2: 34 – 40. 3. Bertolote JM, Fleischmann A. Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective. World Psychiat 2002; 1 (3): 181 – 185. 4. Driessen M, Veltrup C, Weber J et al. Psychiatric co-morbidity, suicidal behaviour and suicidal ideation in alcoholics seeking treatment. Addiction 1998; 93: 889 – 894. N o 1 Février 2018 VSAO JOURNAL ASMAC 43
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