JOURNAL ASMAC No 5 - octobre 2018

No 5 octobre 2018
Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica
JOURNAL ASMAC
Energie
• Oncologie
• Médecine pharmaceutique
• Financement uniforme – oui, mais

SOMMAIRE
Page de couverture: aebi, grafik & illustration, berne
EDITORIAL
5 Ce qui agit de l’intérieur
POLITIQUE
7 Politique de la santé: EFAS: quatre lettres
et beaucoup de questions
10 L’essentiel en bref: Qui définit l’urgence?
FORMATION POSTGRADUÉE /
CONDITIONS DE TRAVAIL
11 «Tout dépend des personnes»
14 Le conseil de carrière a débuté
15 Apprendre à lire: Il y a barre et barre
16 «Ärzte für Ärzte» pour les populations
dans le nord de la Syrie
ASMAC
18 Section Argovie
19 Section Bâle
20 Section Berne
21 Sektion Zurich / Schaffhouse
22 Conseil juridique ASMAC
23 ASMAC-Inside
POINT DE MIRE ENERGIE
25 Le succès commence dans la tête
27 Les maîtres de l’exploitation énergétique
30 Combien d’énergie voulez-vous?
32 Du «doping» pour le réseau électrique
34 Quand les médecins sont dépassés
38 L’efficience des bancs de poissons
PERSPECTIVES
40 Série disciplines médicales – Actualités
en oncologie – Séquelles tardives
après un cancer pendant l’enfance: Une
guérison avec des effets secondaires
42 Aus der «Praxis»: Medikamentöse
Senkung des LDL-Cholesterins
50 L’objet choisi: Le dernier coup
MEDISERVICE VSAO-ASMAC
52 Boîte aux lettres
53 Que pensez-vous des assurances- ménage,
de responsabilité civile privée et de
protection juridique?
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N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
3

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Dr méd. Sabine Nann-Rütti, FMH Médecine interne, Hématologie, Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, responsable adj. Corelab
Dr rer. nat. Kristina Vollmer, Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, responsable adj. Corelab
Dr phil. II Fabrice Stehlin, Candidat Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, chef d’équipe Corelab
Rédaction
Dr méd. Maurice Redondo, FMH Hématologie, Spécialiste FAMH en médecine de laboratoire, responsable du département Production Ouest

ÉDITORIAL
Foto: Severin Novacki
Catherine Aeschbacher
rédactrice en chef du Journal ASMAC
Ce qui agit de l’intérieur
Les premiers fournisseurs d’énergie de l’humanité n’étaient pas
bien rémunérés pour leurs actions: Prométhée, qui apporta le
feu, termina enchaîné à un rocher pour servir de repas aux
aigles. Et Lucifer, le porteur de lumière, fut dégradé au rang
de diable. Même si de nos jours, les fournisseurs d’électricité
ne s’attirent plus la colère des dieux, l’énergie à proprement
parler reste un sujet fort controversé. Dans notre Point de mire,
nous n’abordons cependant ni la sortie du nucléaire, ni le
pétrole, le lignite ou les éoliennes, mais nous intéressons au
sens plus large du terme. Initialement, le mot «énergie» signifiait
«efficacité» ou «ce qui agit de l’intérieur». Nous nous interrogeons
donc sur l’efficacité des préparations énergétiques ou
des batteries modernes et traitons de la force mentale tout
comme des patients éprouvants, mais aussi des méthodes d’économie
d’énergie intelligentes employées par les insectes et les
bancs de poissons.
Dans la rubrique Politique de la santé, l’attention se porte
particulièrement sur le financement uniforme des traitements
ambulatoires et stationnaires. Une idée qui paraît de prime
abord évidente, mais dont la réalisation est complexe et controversée.
Quant au pilotage des admissions, la solution définitive
se fait toujours attendre. Et, comme jusqu’ici aucune proposition
n’a permis de convaincre la majorité des parlementaires,
une prolongation de la solution actuellement en vigueur se
précise.
«Tout dépend des personnes»: c’est en ces termes que la pédiatre
Dina-Maria Jakob tire un bilan de sa formation postgraduée.
Elle ouvre la nouvelle série «Moi, médecin-assistant(e)» dans la
rubrique Formation postgraduée. Ce mélange entre portrait et
interview donne la parole à des médecins-assistant(e)s actuels
et anciens et offre un aperçu de leur formation postgraduée.
Dans la même rubrique, nous reprenons une série bien connue:
la chronique «Apprendre à lire». Lukas Staub, spécialiste en
épidémiologie clinique et membre de la rédaction du Journal
ASMAC, nous proposera donc à nouveau des aides pour la
lecture d’études scientifiques. Nous allons aussi constituer un
dossier en ligne avec tous les articles déjà parus.
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
5

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POLITIQUE
POLITIQUE DE LA SANTÉ
EFAS: quatre lettres et beaucoup
de questions
Le financement uniforme des traitements ambulatoires et stationnaires (EFAS) s’est transformé
en thème central de la politique sanitaire suisse. L’ASMAC dit oui sur le principe, mais non à
la proposition de la commission du Conseil national. Ce sont notamment la non prise en compte
des aspects médicaux et le renforcement du pouvoir des assureurs qui dérangent.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’ASMAC
Pour le projet EFAS, on peut effectivement
parler de transformation. Car déjà
lors de la session d’hiver 2009, la conseillère
nationale Ruth Humbel avait déposé
l’initiative parlementaire «Financement
moniste des prestations de soins». La
représentante argovienne du PDC avait
alors argumenté qu’il était «néanmoins
incontestable que des incitations pernicieuses
au cœur de notre système doivent
être attribuées au financement différencié
des domaines ambulatoire et hospitalier».
La marche à suivre était par
contre contestée. Ce n’est donc que maintenant,
neuf ans plus tard, qu’une proposition
pour la mise en œuvre est sur la
table, car entre-temps, toutes les forces
politiques s’accordent à dire qu’il est nécessaire
d’agir dans ce domaine, et tout
de suite.
Une chose est sûre, l’enjeu du financement uniforme des prestations médicales est la redistribution
des deniers publics, alors que beaucoup d’autres questions restent ouvertes.
(® Stockfotos-MG/Fotolia.com)
Déplacer des milliards
La proposition actuelle émane de la Commission
de la sécurité sociale et de la santé
publique du Conseil national (CSSS-N).
C’est de cela qu’il s’agit: aujourd’hui, les
prestations ambulatoires sont entièrement
financées par les assurances-maladie, au
moyen des primes. Le financement des
prestations stationnaires est assuré à 55%
au moins par les cantons et à 45% au plus
par les assureurs. Selon la volonté de la
CSSS-N, les caisses maladie devront désormais
rembourser tous les traitements
ambulatoires et stationnaires, à l’exception
des soins de longue durée. Les cantons
devront, pour leur part, prendre en
charge au moins 25,5% des coûts qui
resteront à la charge des assureurs après
déduction des franchises et des quotesparts
assumées par les assurés. Ce pourcentage,
qui aurait correspondu à une
moyenne annuelle de 7,5 milliards de
francs environ entre 2012 et 2015, est fixé
de telle sorte que le passage à un financement
uniforme soit dans son ensemble
neutre en termes de coûts pour les cantons
et les assureurs. D’après la commission.
Durcissement des positions
Déjà au sein même de la commission, les
avis divergent. 15 membres ont approuvé
le projet, 7 l’ont rejeté. Une minorité de
représentantes du PS propose de ne pas
entrer en matière sur le projet. A ses yeux,
celui-ci engendre de nouvelles incitations
négatives et oblige les cantons à cofinancer
des prestations ambulatoires sans
qu’ils puissent piloter le secteur ambulatoire
ni contrôler les factures. Une autre
minorité, bourgeoise celle-ci, ne veut pas
que l’argent des cantons aille aux assureurs
sur la base des coûts occasionnés,
mais en fonction d’un montant forfaitaire
par assuré; en relation avec la compensation
des risques, cette méthode inciterait
davantage les assureurs à s’engager en
faveur de soins efficients.
La consultation relative au projet de la
commission a duré jusqu’à la mi-septembre.
L’ASMAC a aussi rejoint les voies
critiques, même si elle salue le projet sur le
principe. «A notre avis, l’approvisionnement
en soins de base de la population fait
partie du service public», déclare Patrizia
Kündig, vice-présidente de l’association. De
ce point de vue, le projet de la CSSS-N pré-
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
7

POLITIQUE
sente de graves lacunes. Certes, il est juste
de considérer le financement uniforme des
prestations médicales comme une mesure
susceptible d’atténuer l’augmentation des
coûts de la santé. Elle pourrait effectivement
contribuer à éliminer des incitations
négatives. «La commission se concentre
cependant unilatéralement sur une redistribution
arithmétique des moyens des
cantons vers les assureurs. D’autres facteurs
essentiels, notamment de nature
médicale et politique, sont ignorés.»
Qu’en est-il de la
médecine?
L’ASMAC estime qu’il est important que les
médecins soient impliqués quand il s’agit
de décider si un traitement sera ambulatoire
ou stationnaire. En cas de doute, c’est
Pilotage des admissions:
maintien de la solution provisoire?
Lors de son avant-dernière séance, la Commission de la sécurité sociale et de la santé du Conseil national
(CSSS-N) a discuté du futur pilotage des admissions (voir Journal ASMAC n° 4 d’août 2018). Une
large audition a été réalisée à ce sujet à laquelle étaient invités les représentants des cantons, les médecins
– dont l’ASMAC –, les hôpitaux, les pharmaciens, les patients et les assureurs. A la suite de cela,
la CSSS-N a adopté une initiative parlementaire pour prolonger préventivement de deux ans la durée
de validité de la limitation des admissions actuellement en vigueur, c’est-à-dire jusqu’au 30 juin 2021.
Motif: la commission veut discuter la proposition du Conseil fédéral en lien avec son avant-projet relatif
au financement uniforme des traitements ambulatoires et stationnaires (EFAS, voir article principal).
Par son initiative, elle veut empêcher que la limitation des admissions en vigueur arrive à
échéance à la mi-2019 sans solution de rechange et qu’un grand nombre de médecins arrivent sur le
marché pendant la période transitoire jusqu’à l’entrée en vigueur de la réglementation définitive.
Vous trouverez plus de détails à ce sujet sur notre site: www2.asmac.ch, Politique de la santé/ Pilotage
des admissions
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La deuxième vague de la campagne de l’ASMAC «Plus de médecine et moins de bureaucratie!» est en
cours. Depuis quelques semaines seulement, le nouveau site de la campagne est disponible sur
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Quand l’ordinateur remplace le patient : C’est la réalité dans les hôpitaux suisses. Notamment
les jeunes médecins passent aujourd’hui plus de temps au bureau qu’au chevet du malade.
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bureaucratie ! », elle présente des solutions — constructives et concrètes.
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leur appréciation de spécialiste qui doit
déterminer le choix. Patrizia Kündig souligne:
«Il n’est pas admissible que le projet
EFAS entraîne une détérioration de la
qualité de traitement. Le changement de
système doit donc être accompagné d’une
évaluation dont la forme reste à définir.
Car les patientes et les patients doivent en
tirer un bénéfice en termes de soins.»
Un autre point faible sont les compétences.
Le projet veut que les cantons effectuent
des versements forfaitaires unidirectionnels.
Par contre, il n’a pas été défini comment
se présenteront à l’avenir leurs droits
de codécision et de participation concernant
les soins de santé ambulatoires et
stationnaires, alors qu’il ressort clairement
du projet que le pouvoir des assureurs-maladie
serait (une nouvelle fois)
renforcé. «Sur ce point, nous ne sommes
pas d’accord», explique Patrizia Kündig.
«En effet, qu’en est-il des possibilités
d’exercer un contrôle démocratique sur
l’utilisation des deniers publics?»
Pas de marchandage s.v.p.
L’ASMAC rejette aussi l’idée de gagner l’adhésion
des cantons pour le projet EFAS en
l’associant à la nouvelle réglementation
de l’admission des médecins à pratiquer
et en élargissant les compétences cantonales,
quasiment à titre de compensation.
«Un cofinancement des prestations ambulatoires
par les cantons doit s’accompagner
d’outils adéquats pour un copilotage
direct et cofinancement est synonyme de
solution de financement duale et non pas
de monisme des caisses-maladie», rappelle
la vice-présidente.
Et pour terminer: la CSSS-N argumente
certes qu’elle souhaite encourager le déplacement
du stationnaire vers l’ambulatoire
et que les traitements ambulatoires sont
généralement plus avantageux, ce qui
freine la croissance des coûts. Elle ne fournit
cependant pas d’informations ou de
chiffres sur le potentiel du modèle pour
endiguer l’augmentation des coûts. Pour ce
qui est de ses répercussions sur les primes
des caisses-maladie, dont le paiement pose
problème à une part croissante de la population,
c’est là un grand point d’interrogation.
Il en va de même pour les conséquences
sur les finances cantonales. ■
Vous trouverez plus de détails à ce sujet
sur notre site: www2.asmac.ch, Opinions/
positions
8 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

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POLITIQUE
L’essentiel en BREF
Qui définit l’urgence?
Angelo Barrile, Conseiller national /
vice-président de l’ASMAC
Ce printemps, les médias ont évoqué un
cas de décès qui me désole et me met en
colère encore aujourd’hui. L’année dernière,
un homme malade du sida est décédé
dans le canton des Grisons parce que
la caisse-maladie avait refusé à plusieurs
reprises ses demandes de prise en charge
des coûts du traitement. Comment est-ce
possible de nos jours en Suisse qu’une
personne meure d’une maladie pour laquelle
un traitement médicamenteux lui
permettrait de mener une vie quasi normale
et d’avoir une espérance de vie dans
la norme?
Le patient figurait sur la «liste noire des
mauvais payeurs de primes» cantonale. Il
s’agit d’une liste des personnes qui ne
peuvent pas payer leurs primes de caissemaladie,
même après une mise aux poursuites
et une saisie de salaire, c’est-à-dire
qui n’ont plus un sou. Il ne s’agit donc pas
de personnes qui ne veulent pas payer,
mais qui ne sont tout simplement plus en
mesure de le faire. Dans les cantons qui
tiennent une telle liste, les personnes concernées
ne peuvent que se soumettre à des
traitements d’urgence. Cela explique pourquoi
un homme malade chronique a plusieurs
fois demandé à ce que les coûts pour
les médicaments nécessaires à sa survie
soient pris en charge. Demandes refusées
par la caisse-maladie au motif de l’absence
d’urgence. Lorsque l’homme s’est effectivement
trouvé dans une situation d’urgence,
il était déjà trop tard.
Si je m’imagine ce que cela signifie pour
le personnel médical et les malades concernés
de devoir assister impuissants au
refus d’un traitement, qui ne coûte d’ailleurs
même pas si cher, j’en ai froid dans
le dos. Le serment d’Hippocrate devient
une farce. Depuis l’introduction de la LA-
Mal il y a plus de 20 ans, s’applique le
principe que personne ne doit se voir refuser
les prestations médicales nécessaires
en raison de problèmes financiers. Malgré
cela, il arrive régulièrement que ce principe
et ce droit constitutionnel à la vie
soient violés par décision administrative
dans les cantons tenant ces listes. C’est
tout simplement inadmissible!
Nous savons tous que certaines maladies
doivent être traitées à temps pour éviter
des complications ultérieures et donc des
coûts et souffrances supplémentaires. Il
est aussi de mon devoir de médecin traitant
de ne pas nuire au patient. Si je suis
réduit au rang de spectateur et donc de
complice d’un refus de traiter, je ne peux
et ne dois pas l’accepter! Il est donc juste
que les médecins traitants aient envoyé
plusieurs demandes à la caisse-maladie.
Et le refus de cette dernière de prendre en
charge le traitement est hélas conforme à
la loi. Mais au lieu de chercher le fautif,
nous devrions, en tant que médecins, tirer
les conséquences qui s’imposent. C’est-àdire
d’une part refuser le refus de traiter
le patient et d’autre part se battre pour que
de tels cas tragiques et inutiles ne se reproduisent
plus. Nous devons tous faire
entendre notre voix, pour les personnes
malades qui sont sans défense, et rappeler
aux caisses-maladie, aux politiciens et à
la population l’essence et la raison d’être
de la médecine. Nous sauvons des vies,
traitons des maladies, faisons de la prévention
et nous engageons pour le bienêtre
de nos patientes et patients.
Où cela nous mènerait-il, si j’étais obligé,
en tant que médecin de famille, de réfléchir
pour chaque patient s’il est responsable
de sa situation ou pas? Et si je dois
ensuite décider, suivant la réponse, d’exploiter
toutes les options thérapeutiques
ou le punir par une médecine minimaliste
… ?
■
10 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
«Tout dépend des personnes»
Dina-Maria Jakob menuisière? Elle peut tout à fait se l’imaginer, mais seulement accessoirement, pour
le côté créatif. «Car j’ai chaque jour le privilège de faire ce que j’aime», explique la pédiatre. Elle
marque le lancement d’une nouvelle série dans le Journal intitulée «Moi, médecin-assistant(e)», une
combinaison entre portrait et regard sur la formation postgraduée d’autrefois et d’aujourd’hui.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’ASMAC
Dans l’entretien avec Dina-Maria Jakob, la
notion de personne est récurrente. Car en
tirant un bilan intermédiaire, cette médecin
de 37 ans parvient à la conclusion
qu’au final tout dépend des personnes.
Que cela concerne sa propre carrière pour
devenir pédiatre ou d’une manière générale
la formation postgraduée, même si
elle ne préfère pas parler de carrière. Pour
son parcours professionnel, cette jeune
femme originaire de Thoune n’avait rien
prévu ou du moins pas le parcours qu’elle
a maintenant emprunté.
Mme Jakob, la profession de
médecin était-elle déjà un rêve
pour la jeune Dina?
Non, pas du tout: je ne me suis jamais vue
en blouse blanche. Après le gymnase, j’ai
d’abord étudié la gestion d’entreprise et le
sport en branche secondaire. Mais ce
choix s’est vite avéré erroné, je trouvais
cela ennuyeux. Sauf le cours d’anatomie
dans les études de sport. C’est ce qui m’a
motivée pour passer aux études de médecine.
Du monde des chiffres vers
celui de l’humanité et
de l’humain? Vu de l’extérieur,
une rupture radicale.
De l’intérieur aussi. Mais j’ai vite constaté
que tout m’intéressait dans la médecine,
parce que la vie est quelque chose
de palpable qui est toujours lié à l’être
humain.
Et vous avez commencé
à vous intéresser à la pédiatrie
en particulier?
Non, ça s’est passé différemment. Je voulais
m’orienter vers la médecine générale
ou la médecine interne. La première année
après l’examen fédéral en 2008, j’ai
travaillé comme médecin-assistante dans
le service de chirurgie cardiovasculaire à
l’Hôpital de l’Ile à Berne. Ensuite, j’ai effectué
cinq ans en pédiatrie, à l’île et à
l’Hôpital cantonal de Fribourg. Au terme
de cette période, j’ai passé mon examen
de spécialiste.
A quel moment de votre
parcours y a-t-il eu un déclic?
Mes premiers supérieurs hiérarchiques en
chirurgie cardiovasculaire et mon chef
actuel, qui était à l’époque mon directeur
de thèse, ont été décisifs. Je considérais les
deux comme des modèles, tant sur le plan
personnel que professionnel. Ils ont réussi
à me motiver et à m’entraîner, en plus de
ma propre curiosité. De plus, j’ai constaté
dans mon travail en pédiatrie que les pédiatres
se montraient plus humains. Et les
enfants m’interpellent par leur naïveté,
leur spontanéité et leur franchise.
Aujourd’hui, Dina-Maria Jakob travaille
à nouveau à l’Hôpital de l’Ile
comme cheffe de clinique dans le service
de cardiologie pédiatrique. Après
l’obtention de son titre de spécialiste,
elle est partie vers de nouveaux horizons
plus dangereux: au Tchad et en
Irak, deux fois pour «Médecins sans
Frontières». Là-bas, elle a voulu donner
quelque chose aux populations,
«Quand on est médecin-assistant(e), on ne nous sert pas tout sur un
plateau – il faut aussi soi-même chercher les informations», déclare Dina-
Maria Jakob. «Et être conscient du fait que l’on dispose d’une grande
liberté pour son orientation professionnelle.» (® Hôpital de l’Ile Berne)
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
11

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
leur faire profiter de ses connaissances.
Par gratitude envers sa vie sûre et facile
en Suisse. «Pendant ces missions d’environ
une année, j’ai appris que dans
d’autres cultures, la vie a une autre
valeur que chez nous. Quand un enfant
meurt, il meurt. Et on peut en
avoir un autre. C’est ce que les gens
pensent.» Il faut toutefois séparer les
mondes d’ici et de là-bas, tant pour la
perception que pour l’évaluation. On ne
peut pas partout appliquer les mêmes
critères.
A propos évaluation et Hôpital
de l’Ile: vous parlez en termes
très élogieux de vos supérieurs
hiérarchiques pendant votre
période d’assistanat. Cela vaut-il
pour l’ensemble de la formation
postgraduée?
L’introduction pendant la première année
d’assistanat par la médecin adjointe mentionnée
a effectivement été excellente. J’ai
senti sa passion pour la chose, elle m’a
prise par la main et dirigée, tout en me
laissant beaucoup de libertés et compétences
décisionnelles. Avant les services de
nuit de 14 heures, pendant lesquels j’étais
seule responsable de 30 à 40 patients dans
le service de chirurgie cardiovasculaire,
les dossiers m’étaient transmis avec soin.
Ma cheffe prenait toujours le temps nécessaire
à cela et si j’avais des questions,
je pouvais l’appeler après le travail sans
craindre de réprimandes. Le chef de clinique
était aussi là pour me soutenir. Je
reste donc convaincue que tout dépend des
personnes. De plus, on a toujours le choix.
Pendant la formation postgraduée, il faut
être conscient du fait que l’on dispose de
beaucoup de liberté quant à l’orientation
future.
Cette autodétermination,
comment l’impose-t-on?
Car pendant votre formation
postgraduée, vous n’étiez
pas la seule médecin-assistante.
Premièrement, il est important de comprendre
que l’on ne nous sert pas tout sur
un plateau. Il faut soi-même chercher les
informations pour être sûr de les obtenir.
Il est vrai que sur ce point, il faut parfois
faire preuve d’insistance, sinon on n’apprend
rien. Deuxièmement, il faut montrer
que l’on a le sens des responsabilités,
que l’on reconnaît la responsabilité et que
l’on veut l’assumer. Ainsi, on est perçu
comme une personne et pas comme un
simple numéro.
Les études vous ont-elles
préparée au travail à l’hôpital?
Pas vraiment. On n’est pas préparé à ce
qui nous attend. Ce n’est d’ailleurs pas
possible. Quand on doit remplacer en
pleine nuit la batterie d’un stimulateur
cardiaque provisoire sur un patient fraîchement
opéré, c’est un moment où la vie
ne tient qu’à un fil et où la tension nerveuse
est à son comble. D’autre part, je
constate que pendant les études certains
sujets n’ont pas été abordés, mais auraient
dû l’être. Par exemple des cours pour la
communication ou la gestion de la peur.
Ou alors qu’il est important d’être bien
organisé. J’ai acquis ce savoir toute seule
dans le cadre de mon travail pratique.
Dina-Maria Jakob dit que dans son
métier, elle a la chance de pouvoir faire
ce qui lui plaît vraiment. Chaque jour,
elle aime aller travailler, même si dans
la médecine, les questions financières
prennent de plus en plus le dessus sur
les aspects humains. Hélas. Mais malgré
cela, elle ne voudrait pas faire autre
chose. Sauf peut-être une fois travailler
dans une menuiserie, bien évidemment,
comme passe-temps uniquement.
Elle le dit de la même manière qu’au
long de cette interview: de façon claire,
concise et sobre. Elle agit de la même
façon en qualité de membre du Comité
directeur de l’ASMAC. Ce n’est pas une
bavarde, qui sait tout sur tout le monde
ou croit le savoir. On l’écoute d’autant
plus, car elle s’exprime avec éloquence.
Parfois plus intuitivement et franchement
qu’après pondération de tous les
arguments. On ressent son envie de
faire avancer les choses, que ce soit
dans la discussion ou le sujet à proprement
parler. Même maintenant, dans
le tête-à-tête, quand elle fouille dans ses
souvenirs ou qu’elle formule sa réponse:
tout va vite, et son regard attentif
revient immédiatement vers l’interlocuteur:
qu’est-ce qui vient maintenant?
«L’administration dans les hôpitaux ne cesse de croître. Beaucoup de choses sont saisies à
double voire à triple, car on veut à tout prix se protéger sur le plan juridique», déclare
la cardiologue pédiatre. «Autrefois, beaucoup de travaux s’effectuaient encore sur papier,
maintenant la part de l’électronique augmente, mais on continue d’imprimer tous les
documents.» (® BillionPhotos.com)
Malgré tous ces points positifs,
vous avez probablement
aussi vécu des moments difficiles
pendant votre formation
postgraduée.
Oui, il y en a eu. Par exemple ma deuxième
année d’assistanat, après mon passage
de la chirurgie cardiovasculaire à la
pédiatrie. Là, j’ai d’abord eu l’impression
d’être une petite fille ne pouvant rien dé-
12 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
cider elle-même. Dans cette situation, il
aurait été utile que quelqu’un me présente
toutes les options professionnelles. Cela
doit se faire à temps, parce qu’au début,
on ne le sait pas encore. Un autre point
négatif que j’ai vécu était les chefs qui
menaient des entretiens d’embauche avec
des candidats pour des postes de médecins-assistant(e)s
sans s’y préparer. L’enseignement
pour les étudiants n’était pas
non plus planifié. Ces aspects n’avaient
aucune importance pour beaucoup de
supérieurs hiérarchiques, eu égard aux
autres thèmes prétendument plus importants
comme la recherche.
Qu’en était-il des horaires
de travail et du travail à temps
partiel?
A l’époque, on travaillait encore par
équipes pendant deux à trois semaines
consécutives. Pour moi, ça ne posait pas
de problème, car j’avais ensuite une semaine
de congé. Mais je sais que d’autres
en ont souffert. Dans le service de chirurgie
cardiovasculaire, il n’y avait que peu
de collaborateurs à temps partiel. Les
hommes étaient majoritaires et nous parlons
de la chirurgie, un domaine où les
journées de travail sont particulièrement
longues. L’opinion dominante était et reste
que celui qui part plus tôt n’est pas un bon
médecin. La situation s’est considérablement
améliorée avec la convention collective
de travail dans le canton de Berne.
Pour un poste à plein temps, ma semaine
dure 46 heures et j’ai droit à 30 jours de
vacances. Actuellement, je travaille à 90%.
La mentalité à la clinique pédiatrique
est-elle un peu différente
de celle des chirurgiens?
C’est vrai, là-bas, il existe depuis un certain
nombre d’années des postes à temps
partiel, aussi pour les cheffes de clinique.
Je me souviens toutefois encore très bien
des grandes discussions lorsque deux médecins-assistantes
voulaient se partager
«Moi, médecin-assistant(e)…»
Dans sa nouvelle série, le Journal ASMAC donne la parole
à des médecins-assistant(e)s anciens et contemporains,
avec différentes biographies et de toute la Suisse. L’article
veut dresser une image multidimensionnelle et personnelle
de la formation postgraduée et du parcours professionnel.
Vous souhaitez y participer? Alors adressez-vous
à marti@asmac.ch.
un poste. Et les femmes, lorsqu’elles occupent
une fonction de cadre, ne font de
loin pas toujours preuve de compréhension
pour le besoin de travailler à temps
partiel.
Parlons de l’administration:
deux tiers du temps au bureau,
un tiers au chevet des malades
– une situation que vous
connaissez de par votre quotidien?
Je ne peux pas le chiffrer pour moi. Une
chose est sûre, l’administration ne cesse
de croître. Beaucoup de choses sont saisies
à double voire même à triple, on veut à
tout prix se protéger sur le plan juridique.
Au début de mon parcours, beaucoup de
travaux s’effectuaient encore sur papier,
maintenant la part de l’électronique augmente,
mais on continue d’imprimer les
documents. Les fax qui ont presque partout
disparu restent très prisés. Un autre
point sont les innombrables appels téléphoniques
en raison de l’incompatibilité
des systèmes de saisie des données.
Les patients remarquent-ils les
pertes de temps qui se produisent
derrière les coulisses?
Oui. Les patients attentifs remarquent les
doublons et la communication interne
lacunaire quand cinq personnes en blouse
blanche disent la même chose ou que
deux se contredisent. Le flot administratif
n’est cependant toujours pas considéré
comme le problème le plus urgent dans les
hôpitaux. Il est donc juste que l’ASMAC
mette le doigt là où le bât blesse avec sa
campagne «Plus de médecine et moins de
bureaucratie!» et tente de remédier à cette
situation.
Bien sûr, on ne peut pas tout changer,
du moins pas tout de suite. Il est d’autant
plus important de reconnaître les pistes
envisageables, notamment lorsque l’on
regarde en arrière et que l’on porte son
regard vers l’avenir sur la future génération
de médecins, et cela en premier
lieu pour soi-même. Dina-Maria Jakob
explique avoir réalisé un peu tard, lorsqu’elle
était médecin-assistante, qu’elle
n’aurait plus jamais la possibilité d’accéder
à autant de domaines différents
de la médecine dans sa vie professionnelle.
Peut-être qu’elle aurait dû davantage
questionner ses interlocuteurs professionnels
pendant son parcours.
Et quel constat principal
tirez-vous en ce qui concerne
la formation postgraduée
en général?
Les médecins qui consacrent toute leur
passion à la médecine et s’engagent en
conséquence dans la formation postgraduée
doivent être reconnus et récompensés.
Ils méritent autant de reconnaissance
que les chercheurs. Et la médecine ne doit
pas oublier que l’homme est au centre des
préoccupations, et cela déjà lors de l’examen
fédéral: aujourd’hui, les examens se
déroulent sur des poupées ou des tablettes,
à mon époque sur de vrais patients. C’est
un point essentiel pour l’empathie. Il faut
accorder plus de poids à la formation
postgraduée, par exemple par le respect de
déroulements et critères clairs. Les médecins-assistant(e)s
devraient aussi apprendre
à se montrer plus critiques, notamment
sur les explications concernant
leurs droits selon la loi sur le travail. De
plus, ils devraient avoir suffisamment de
capacité pour leur apprentissage personnel.
Et je pense à des choses toutes simples
comme la critique constructive et les compliments,
ce qui devrait aller de soi, mais
qui fait souvent grandement défaut entre
le chevet du malade et le bureau.
Ce qui nous amène à la conclusion.
Pourriez-vous terminer
la phrase suivante:
«Moi, médecin-assistante …»?
… j’ai toujours été rapide, directe et
parfois même impertinente – sans réfléchir
à toutes les conséquences de mes
paroles.
■
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
13

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
Le conseil de carrière a débuté
«Coach my Career» progresse. Depuis août, des médecins expérimentés conseillent la relève – dans
un premier temps et à titre d’essai en Suisse alémanique. Les responsables du projet réfléchissent
cependant déjà à franchir la Sarine.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’ASMAC
La FMH, l’ASMAC, mfe, l’AMDHS, la swimsa
et l’ISFM sont à l’origine de «Coach my
Career». L’offre s’adresse aux médecins en
formation postgraduée. Il est prévu de
couvrir la période de la dernière année
d’études jusqu’au début de l’activité de
chef de clinique. Pour encourager et
conseiller la relève, le projet recherche des
médecins-chef(fe)s ou cadres et médecins
de famille retraités depuis peu ou encore
actifs disposant d’un réseau professionnel
et d’expérience dans le domaine de la formation
postgraduée.
Un mentee, deux mentors
Dans le projet «Coach my Career», il ne
s’agit pas de réaliser des entretiens d’embauche
cachés, souligne Jürg Unger-Köppel,
membre du Comité central de la FMH.
«C’est pourquoi, les mentees seront systématiquement
suivis par deux mentors: un
de la discipline et un étranger à la discipline.»
Le chef du département «Médecine
et tarifs hospitaliers» de l’association faîtière
des médecins accompagne le projet
depuis son lancement l’année dernière.
Il tire un bilan intermédiaire positif:
«Jusqu’ici, nous avons pu attribuer dix
jeunes médecins à 20 coaches.» Cette attribution
ne se fait pas seulement sur la base
des axes de conseil souhaités indiqués sur
le formulaire d’inscription, mais aussi en
fonction de la proximité géographique.
Markus Gubler, de l’Association des Médecins
Dirigeants d’Hôpitaux de Suisse
(AMDHS), assure l’administration et l’organisation
du projet. L’AMDHS a d’ailleurs
publié une rubrique spécifique sur son site
Internet. «Nous espérons bien sûr que
suite à l’écho positif obtenu au lancement,
nous enregistrerons d’autres inscriptions»,
déclare le secrétaire de l’association. Les
rencontres entre mentees et mentors ont
débuté il y a quelques semaines. Normalement,
le programme prévoit un entretien
unique d’au maximum deux heures. «Celui-ci
se déroulera de préférence dans un
endroit neutre et tranquille en dehors du
lieu de travail.» Si les mentees le souhaitent
et que les coaches sont d’accord, il
est possible de convenir d’entretiens consécutifs.
Après la réunion, les participants
reçoivent un questionnaire pour évaluer
la qualité du concept. «Nous allons systématiquement
analyser les retours et, le cas
échéant, procéder à des changements»,
déclare Markus Gubler.
Pas de recrutement caché,
mais un conseil neutre:
telle est l’idée du projet sous
l’égide de la FMH.
(® màd)
La passion plutôt que
l’argent
Le groupe de projet envisage déjà d’étendre
le conseil de carrière à la Suisse romande.
Toutefois, aucune décision n’a encore été
prise à ce sujet. Par contre, il est clair que
«Coach my Career» continuera de s’appuyer
sur un travail bénévole et restera
donc une affaire de cœur pour les mentors.
Les étudiants paient 50 francs pour
un conseil, les médecins-assistants 150
francs. «Non pas pour faire du bénéfice»,
précise Jürg Unger-Köppel, «mais pour
couvrir les frais généraux». S’il reste de
l’argent dans la caisse au terme du projet,
le montant sera versé à une œuvre de
bienfaisance.
■
Feedback-Pool
Une contribution modeste, mais
utile pour une formation
post-graduée et continue de
bonne qualité
Pour une activité ayant trait à la formation médicale postgraduée
et continue, il est très utile de pouvoir sonder régulièrement
l’avis des membres sur un sujet précis. C’est pour ça que
le Feedback-Pool a été mis en place. Faites partie et permettez
à l’ASMAC d’élargir quelque peu son horizon dans le ressort
Formation postgraduée et d’appuyer plus largement ses réflexions.
Plus d’informations sur www.asmac.ch et inscription par
e-mail à l’adresse ribeaud@asmac.ch.
Ton expérience compte!
Les visites sont un instrument pour vérifier et garantir la qualité
de la formation postgraduée dans les établissements de
formation postgraduée. Une équipe de visiteurs composée de
représentants de l’ISFM, de la société de discipline médicale
correspondante et de l’ASMAC, visitent une clinique; le concept
et les conditions de formation postgraduée peuvent ainsi être
vérifiés sur place. L’objectif est de détecter et de mettre à profit
les éventuels potentiels d’amélioration, le tout dans le sens
d’un feedback constructif et positif.
Les médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique qui souhaitent
accompagner des visites pour l’ASMAC sont priés de
s’annoncer chez Sabrina Ribeaud, notre gestionnaire pour la
formation postgraduée et les visites à l’ASMAC (ribeaud@
asmac.ch).
14 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
A B C D E F ...
a b c d e f ...
APPRENDRE À LIRE
Il y a barre et barre
Lukas Staub, spécialiste en épidémiologie clinique, membre de la rédaction du Journal ASMAC
Les publications et exposés scientifiques
dépendent de bonnes représentations graphiques
qui nous permettent d’obtenir un
rapide aperçu des données. Le type de graphique
employé dépend alors du type de
données.
Pour les données catégorielles, ce sont les
fréquences des catégories qui nous intéressent.
Elles sont généralement représentées
par un diagramme en barres
(illustration 1). Dans notre exemple, la
hauteur de chaque barre représente la fréquence
absolue d’un des quatre diagnostics.
Les barres ne se touchent pas, étant donné
que les diagnostics sont indépendants les
uns des autres.
Les données continues peuvent être représentées
par des histogrammes (illustration
2). Contrairement au diagramme en
barres, nous n’utilisons ici qu’une seule
variable qui est répartie en classes. Il en
résulte des intervalles consécutifs qui ne se
chevauchent pas et dont la largeur est généralement
identique. La surface des barres
est proportionnelle aux fréquences des
classes. Un bon graphique se caractérise
par un choix optimal des classes, limites de
classes et échelles. Pour souligner le continuum
de l’axe, les intervalles se touchent.
Indépendamment du type de graphique,
nous devons systématiquement marquer
les axes avec précision, car l’axe Y peut
représenter des fréquences absolues ou
relatives. Plus une illustration est simple,
plus elle est claire. Dans le monde scientifique,
les graphiques en trois dimensions
sont tabous et seulement admis si la troisième
dimension fournit une information
supplémentaire.
■
70
1. Diagramme 1. Balkendiagramm
barres
60
Absolute Fréquence Häufigkeit absolue
50
40
30
20
10
0
Angine Angina de pectoris poitrine Infarctus Myokardinfarkt du myocarde Embolie Lungenembolie pulmonaire Pneumothorax
Diagnostic Diagnose
50
2. Histogramme
Fréquence Relative Häufigkeit relative [%] (%)
40
30
20
10
0
0–10 11–20 21–30 31–40 41–50 51–60
Age Alter (années) [Jahre]
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
15

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
«Ärzte für Ärzte» pour les
populations dans le nord de la Syrie
100 médecins en Suisse financent un poste de médecin dans le nord de la Syrie: tel est
l’objectif de «Ärzte für Ärzte». Vous en apprendrez prochainement plus sur le projet lors d’une
séance d’information dans l’agglomération bernoise – ou directement en lisant cet article.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’ASMAC
Celles et ceux qui veulent venir en aide
aux populations dans les zones de conflit
en Syrie doivent absolument noter la date
du 26 octobre dans leur agenda. Ce jourlà,
l’association «delta – develop life
through action» informera les personnes
intéressées sur son projet «Ärzte für
Ärzte». La manifestation se déroulera dès
19h30 à la «Heitere Fahne» à Wabern près
de Berne.
«Depuis le début de la guerre, l’approvisionnement
médical s’est effondré en Syrie»,
explique la présidente de l’association Monika
Müller. Trois quarts des hôpitaux sont
détruits, la moitié des médecins ont pris la
fuite. «L’approvisionnement médical dans
le nord de la Syrie, qui était occupé par l’EI,
est le plus mauvais du pays. Les médecins
restants fournissent des soins à la population
locale dans des conditions extrêmement
difficiles.» C’est pourquoi l’association
veut venir en aide aux collègues syriens.
«Et cela ne peut que se faire par la
solidarité internationale. De plus, nous aimerions
donner une perspective aux médecins
syriens pour empêcher leur exode et
une détérioration de la situation.»
1% pour le Dr Basrawi
L’aide s’effectue par des paiements de salaire,
la fourniture de biens de première
nécessité et la reconstruction des cabinets
détruits. D’après delta, cinq livraisons de
médicaments et de matériel de laboratoire
et médical d’une valeur totale de 34 000
francs ont réussi jusqu’ici. «Depuis janvier,
nous finançons l’engagement d’Ali
Basrawi, un médecin de Kobané», explique
Monika Müller. «Après sa fuite en
Allemagne, il a décidé de retourner une
fois par trimestre dans sa patrie pour y
pratiquer la médecine. Il est chirurgien
orthopédique et a traité plus de 1000 patients
et effectué plus de 100 opérations
pendant ses missions.» A la fin octobre, il
sera là pour parler de son travail sur le
terrain.
Le groupe terroriste Etat islamique (EI) a sévi dans le nord de la Syrie.
Les conséquences pour la population civile étaient et restent
désastreuses – aussi du point de vue médical. (® association delta)
Le projet cherche maintenant 100 médecins
disposés à donner 1% de leur salaire
pour financer l’engagement à plein temps
du Dr Basrawi selon les conditions en Allemagne.
Peut-être que le soutien pourra
même être élargi: «Si chacun de nous
donne 50 francs par mois, cela suffirait à
financer trois à cinq médecins syriens. Ils
16 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

FORMATION POSTGRADUÉE / CONDITIONS DE TRAVAIL
gagnent environ 800 francs par mois»,
explique la présidente de l’association.
Son appel pour la bonne cause porte ses
premiers fruits: actuellement, elle a reçu
trois engagements fixes pour un soutien
personnel et/ou financier. Mais l’association
delta estime qu’il en faut plus. Car
jusqu’ici, ce sont l’équipe de projet de six
personnes et certains membres qui assurent
le financement dont une partie a été
couvert par de petites campagnes de récolte
de fonds et de dons. «Nous avons donc de
toute urgence besoin d’une aide supplémentaire»,
déclare Monika Müller. ■
L’association delta
«delta – develop life through action» est une association d’utilité publique fondée
en 2011 à Berne. Elle soutient les personnes défavorisées. Actuellement, sept projets
sont en cours dans les domaines de la médecine, du social et de la formation, dont
«Ärzte für Ärzte».
L’association compte 28 membres et huit collaborateurs bénévoles. Neuf médecins-assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique s’engagent aussi. D’après les statuts, toute personne
peut adhérer à l’association en déposant une brève lettre de motivation auprès du
comité, qui procède ensuite à l’élection. La cotisation annuelle s’élève à 100 francs
et sert à couvrir les frais administratifs. delta est exonérée de l’impôt; les dons peuvent
donc être déduits du revenu.
Pour plus de détails, vous pouvez consulter le site www.delta-ngo.ch.
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N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC 17

ASMAC
SECTION ARGOVIE
Soldes d’heures
négatifs relatifs
Dans nos relations avec les hôpitaux, nous
vivons parfois des situations où on ne peut
que s’étonner de la manière dont les collaborateurs
sont traités. A titre d’exemple,
nous reproduisons ci-après la correspondance
anonyme d’une médecin-assistante
avec une clinique de réadaptation. En
raison d’un problème de personnel, la
médecin-assistante avait renoncé à deux
jours de vacances sur demande de son
médecin-chef. Il avait été convenu que ces
deux jours de vacances lui seraient payés,
vu que les rapports de travail touchaient
à leur fin. Contrairement à cet accord, la
clinique de réadaptation a tenté de compenser
après-coup cet avoir de vacances
avec le solde d’heures négatif résultant de
la durée de travail contractuelle de 50
heures par semaine, c’est-à-dire de ne pas
les payer. Nous ne pouvons que déplorer
cette situation.
A cela s’ajoute que la médecin-assistante
n’était pas responsable de ce solde
d’heures négatif. Les journées de travail
ordinaires à la clinique comptent neuf
heures. L’employeur part du principe que
la différence par rapport à la durée de
travail contractuelle de 50 heures est réduite
par les services supplémentaires le
week-end ou les jours où le médecin effectue
un service prolongé. Dans le cas de
la médecin-assistante concernée, le solde
d’heures négatif relatif a résulté de
l’accom plis sement des journées de travail
ordinaires. Le solde d’heures négatif relatif
résultant du travail ordinaire n’a pas
pu être compensé par des services du
week-end planifiés et des jours avec service
prolongé. Il résulte aussi des soldes
d’heures négatifs relatifs des services de
nuit à cause des journées de compensation
qui suivent le service de nuit.
Les soldes d’heures négatifs relatifs par
rapport à la durée de travail contractuelle
ne peuvent pas être imputés au collaborateur
s’ils ont résulté sans faute de la part
du collaborateur et qu’ils sont par exemple
dus à l’organisation du travail. ■
Philipp Rahm, coprésident
de la section Argovie
Von:
Datum:
An:
Betreff: Re:
Chère collègue,
Même si je peux comprendre les motifs de votre résiliation, je regrette vivement que vous
quittiez prématurément la clinique*. Je vous apprécie beaucoup. J’apprécie aussi
grandement votre disponibilité à poursuivre votre engagement jusqu’à la fin mars. Je me
suis entretenu avec * du service du personnel. En principe, il serait possible de payer des
jours de vacances, si les circonstances l’exigent. Avec l’absence pour cause de maladie de
*, nous sommes actuellement à la limite de nos capacités en termes de personnel, bien
que nous procédions à un recrutement de nouveau personnel. Si vous êtes d’accord, nous
voudrions vous payer votre avoir de vacances en espèces.
Réfléchissez-y tranquillement, vous nous rendriez ainsi un grand service.
Je vous souhaite une bonne soirée.
Cordiales salutations
D r *, médecin-chef
Von:
Datum:
An:
Betreff: Re:
Monsieur,
J’ai été employée à la clinique * de janvier à mars 2018. Vers la fin des rapports de travail,
j’ai travaillé deux jours au lieu d’avoir deux jours de vacances, sur demande du Dr *, en
raison de problèmes de personnel. Il m’a promis que les jours de vacances seraient payés.
Malgré notre accord, les ressources humaines refusent de payer mes jours de vacances et
les compensent avec le solde d’heures négatif relatif par rapport à la semaine de 50
heures, dont je ne suis pas responsable, mais qui a résulté d’une consignation des journées
de travail ordinaires avec seulement 9 heures. Les ressources humaines affirment que ces
soldes d’heures négatifs doivent être rattrapés par des services ou heures supplémentaires
de jour et le week-end. Comme le non-paiement des vacances et la justification des
ressources humaines ne me semblent pas corrects du point de vue juridique, je me suis
adressée à notre association professionnelle. D’après elle, il serait illégal de devoir
compenser des soldes d’heures négatifs relatifs existants par des services supplémentaires
le week-end, étant donné que la durée maximale de travail ne serait ainsi pas respectée. Il
n’est pas correct d’imputer le solde d’heures négatif au collaborateur, solde dont il n’est
pas responsable. Dans mon cas de toute façon pas, puisqu’il en avait été convenu
autrement. Le Dr Philipp Rahm, coprésident de la section Argovie, prendra contact avec
vous, étant donné qu’il y a d’autres points qui ne sont pas corrects.
Je vous prie donc de procéder au versement de mon avoir de vacances, conformément à
ce qui avait été convenu avec le D r *.
Meilleures salutations
Von:
Datum:
An:
Betreff: Re:
Médecin-chef
Médecin-assistante
Médecin-assistante
Directeur
RH
Médecin-assistante
Madame,
Nous nous référons à votre message ci-dessous adressé à * et pouvons vous communiquer
ce qui suit. Sur la base de votre contrat de travail valable qui fixe la durée hebdomadaire
de travail, le modèle de travail pour les médecins-assistant(e)s avec information au début
de votre engagement et notre système de saisie du temps de travail PEP, qui reproduit la
totalité des soldes d’heures prévus et effectifs, nous maintenons notre position.
Nous prenons cependant acte de votre refus de régler ce montant et allons, dans le sens
d’un arrangement généreux et sans préjudice ni reconnaissance de responsabilité
juridique, renoncer à ce montant, et vous verser en conséquence les deux jours de
vacances avec le salaire de juillet 2018.
Pour conclure, nous tenons à préciser que nous prenons acte de vos déclarations dans le
cadre des accords conclus, mais que nous n’en avons pas connaissance.
Nous considérons que votre attitude et manière de communiquer est peu conciliante, ce
que nous regrettons vivement.
Nous vous remercions de prendre bonne note de ce qui précède.
Veuillez agréer, Madame, nos salutations les meilleures
RH Clinique*
18 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

ASMAC
SECTION BÂLE
Difficiles négociations
pour
une CCT à Bâle
Le thème de la fusion hospitalière prend de
l’ampleur à Bâle et Liestal au fur et à mesure
qu’approchent les étapes décisives qui
sont censées mener au regroupement de
l’Hôpital universitaire de Bâle et de l’Hôpital
cantonal de Bâle-Campagne ainsi que
de ses sites Liestal, Bruderholz et Laufen.
D’après l’état du projet à la clôture rédactionnelle
de ce numéro du Journal ASMAC,
la votation populaire en février 2019 dans
les deux cantons de Bâle constituera le plus
important et dernier obstacle avant la mise
en œuvre de la fusion prévue.
Ce projet d’envergure en premier lieu imputable
à la contrainte de réaliser des économies
dans le domaine de la santé préoccupe
aussi depuis un certain temps déjà
l’ASMAC des deux Bâle. Elle siège dans un
groupe spécialisé composé de deux délégués
des cinq associations professionnelles
et syndicats des professions concernées.
Cette commission représente depuis plusieurs
mois les employés dans les négociations
pour une nouvelle convention collective
de travail (CCT) avec les employeurs,
leur délégation étant composée des cadres
des hôpitaux de Bâle et Liestal.
Du côté des employeurs, on semble conscient
du fait que les délégués des employés
aux négociations pour une CCT représentent
au total environ 10 000 personnes
de différentes professions hospitalières et
donc un nombre considérable de votants
potentiels en février prochain. Sans oui
populaire, il n’y aura pas de fusion hospitalière.
Dans les deux cantons et notamment dans
le canton de Bâle-Ville, le résultat risque
d’être serré. Chaque voix comptera donc.
Les consignes de vote des cinq associations
pèseront donc de tout leur poids dans la
balance. Les conditions minimales pour
recommander à ses membres un oui à la
fusion sera sans aucun doute la nouvelle
convention collective de travail que les associations
des employés pourront au final
accepter.
Après plusieurs mois de négociations avec
d’innombrables séances, qui avaient parfois
pour seul objet la définition d’une
notion, il est très difficile pour l’heure de
faire un pronostic quant à l’avènement de
la nouvelle CCT. Ce qui est sûr, c’est que
l’objectif de pouvoir présenter une CCT
associée de résultats univoques avant la
fin 2018 reste inchangé.
Il n’y a pas non plus de doute sur le fait
que les partenaires à la négociation ont
peiné dans leurs travaux au cours des
premiers mois. Le contenu d’un des communiqués
de presse, envoyé par les représentants
des employés en août et que
l’ASMAC a fait parvenir à ses membres
sous forme de newsletter, était laconique.
Dans ce document, les cinq associations des
employés ont notamment déclaré:
«… Après plusieurs séances d’une demijournée
et à la mi-temps du calendrier
des négociations, il n’est pas encore possible
de tirer un bilan intermédiaire,
étant donné que les questions-clés telles
que salaires, horaires de travail, suppléments
pour le travail de nuit ou délais
de résiliation nécessiteront une deuxième
lecture. Pour les représentants des
employés, la lenteur des négociations est
notamment due à la complexité de la
thématique ainsi qu’aux différentes professions
qui travaillent dans le système
de santé local. Et aussi parce que les
associations des employés ne peuvent
pas accepter que des conséquences matérielles
de la fusion soient répercutées
sur les employés …»
Nous confirmons ici aux membres de
notre section que parallèlement aux négociations
ordinaires pour une CCT, l’AS-
MAC Bâle, représentée par son président
Miodrag Savic et sa directrice Claudia von
Wartburg, négocie avec les employeurs les
domaines de la CCT qui ne concernent
que les médecins.
■
Josef Zindel,
Chargé des relations publiques
de la section de Bâle
IFAS 2018
Überzeugen Sie sich von
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N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
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ASMAC
SECTION BERNE
Nora Bienz
travaille depuis le 1er septembre
à 20% pour l’ASMAC Berne
Lors de l’assemblée générale du printemps
2018, nous avons lancé un appel pour
trouver un médecin disposé à s’engager
pour nos revendications pendant une
année à 20% dans le domaine des relations
publiques et de la communication.
Fort heureusement, notre présidente Nora
Bienz a pu réduire son engagement à
l’hôpital à compter du 1er septembre 2018
et reprendre ce poste. Cette situation est
idéale et nous permet de faire avancer de
nombreux projets.
La mise
en œuvre
de la pause payée selon l’art. 3.6.1
al. 1 chiffre c CCT
La Convention collective de travail hôpitaux
et cliniques bernois (CCT) définit quelles
pauses l’employeur doit payer. Ces réglementations
concernant les pauses n’ont pas
donné lieu à des discussions, à une exception
près. L’article 3.6.1 CCT alinéa 1 chiffre
c définit que lors d’un temps de travail
journalier planifié de plus de neuf heures,
une pause repas de 30 minutes doit être
payée, en plus des deux périodes de 15 minutes
de courte pause. Cela indépendamment
qu’une disponi bilité permanente à
l’engagement ait été ordonnée pour des
raisons de service impératives ou non.
L’ASMAC Berne s’est mise d’accord avec les
employeurs pour que cette pause repas de
30 minutes ne compte pas obligatoirement
comme temps de travail. La demi- heure
doit cependant être compensée 1:1 ou payée
sans supplément. Nous sommes convaincus
qu’il s’agit là d’une solution équitable
et espérons que cet article sera maintenant
systématiquement mis en œuvre par les
hôpitaux signataires de la CCT.
3.6.1. Pauses payées
1 Le travail est à interrompre par des
pauses comportant les durées minimales
suivantes:
a. un quart d’heure lors d’un temps de
travail journalier planifié de plus de
quatre heures;
b. une demi-heure lors d’un temps de
travail journalier planifié de plus de
sept heures, cette pause s’effectuant
en deux périodes de 15 minutes chacune;
c. une heure lors d’un temps de travail
journalier planifié de plus de neuf
heures, cette pause comportant deux
périodes de 15 minutes de courte pause
et 30 minutes de pause repas.
2 Les pauses sont à planifier et à utiliser.
Les pauses non effectuées ne donnent
pas droit à une compensation.
3 Si, pour des raisons de service impératives,
une préparation permanente à
l’engagement est ordonnée, toutes les
pauses sont considérées comme temps
de travail.
4 Durant la nuit, toutes les pauses sont
considérées comme temps de travail.■
Janine Junker,
directrice de l’ASMAC Berne
Vous cherchez une place
de crèche – l’ASMAC vous apporte son soutien
Si vous cherchez une place de crèche pour votre enfant, n’oubliez pas que depuis 2011, votre association vous
apporte son soutien pour cette tâche importante. Une demande au moyen du formulaire en ligne auprès de l’ASMAC
suffit, et vous recevrez des informations relatives à des places disponibles dans la région de votre choix ainsi que les données
de contact correspondantes des crèches. Vous trouverez d’autres informations importantes et le formulaire dans
la nouvelle rubrique Profession de médecin et famille sur le site web de l’ASMAC www.asmac.ch.
20 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

ASMAC
SEKTION ZURICH /
SCHAFFHOUSE
La vision de la
mise en réseau
des membres
Depuis la fin 2017, l’ASMAC ZURICH
poursuit obstinément sa vision d’offrir
aux membres un espace numérique protégé
leur permettant de nouer des contacts
avec d’autres membres. Il existe une solution
similaire dans le réseau de médecin
allemand Coliquio. Un forum numérique
exclusivement réservé aux médecins
pour leur permettre un échange
entre collègues.
Après d’innombrables démarches et évaluations
des possibilités chez des experts
en communication et avec l’aide de médecins
férus d’informatique, nous avons
déterminé les besoins de nos membres en
mars 2018 à l’aide d’un sondage.
A notre surprise, 427 sur 4700 membres y
ont participé, dont 49% de médecins-assistant(e)s
et 51% de chef(fe)s de clinique.
Même si les personnes sondées déclarent
disposer d’un bon réseau au travail et
préférer le contact personnel, 84% d’entre
elles salueraient la mise en place d’une
plateforme de l’ASMAC.
Notre vision est un forum dans lequel on
peut rapidement échanger des informations
sur les conditions de travail, sur la formation
postgraduée au quotidien ou des informations
internes aux hôpitaux. Un forum
pour l’échange avec des experts de la discipline
ou pour la préparation à l’examen de
spécialiste. Donc des informations privilégiées
de membre à membre, car notre savoir-faire
est immense.
Confirmé dans notre vision par le sondage,
nous avons formé au printemps le
groupe de travail «Plateforme en ligne»
et plongé dans les profondeurs de la
technique. Nous avons établi un cahier
des charges pour le forum et travaillons
actuellement à la mise en page, à la
protection des données et au calendrier
pour l’introduction. Comme le projet nécessite
bien plus de savoir-faire spécifique
que celui dont dispose la direction
et la direction opérationnelle, nous devons
en permanence décider si nous
voulons acheter le savoir-faire auprès de
tiers ou l’acquérir. Un projet interdisciplinaire
exigeant qui nous tient actuellement
en haleine. Tiraillés entre espoirs
et doutes quant au succès du projet. Finalement,
un tel forum ne peut que
fonctionner si vous l’utilisez, s’il vous
incite à y participer et s’il vous apporte
un avantage concret. ■
«Plus les idées fleurissent, plus leur
accomplissement sera difficile»
(traduit d’une citation d’Erich Kästner)
Jana Siroka (présidente)
et Susanne Hasse (directrice)
COACHING
Profession de
médecin & famille /vie privée
Conseil téléphonique:
044 462 71 23 • info@und-online.ch
Comment puis-je concilier famille, loisirs et profession? Comment puis-je reprendre mon travail après mon congé
maternité? Comment puis-je surmonter les défis quotidiens? L’ASMAC propose à ses membres les réponses et
solutions à ces questions, et à bien d’autres encore, dans le cadre d’un coaching gratuit. Le conseil téléphonique
est assuré par le Bureau UND. Vous trouverez plus de détails au sujet de cette offre de conseil de l’ASMAC sur
notre site web www2.asmac.ch, dans la rubrique Profession de médecin & famille/vie privée.
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
21

ASMAC
Christian Bruchez,
juriste de la section Genève
Un médecin-assistant a été
engagé par une clinique
privée pour accomplir, dans
le cadre de sa formation
postgraduée, un approfondissement
en ophtalmochirurgie.
Son contrat de
travail indique que le coût
global pour la clinique
de cette formation approfondie
est évalué à CHF
500 000.–. Compte tenu de
ce coût, le contrat contient
une clause en vertu de
laquelle, une fois la formation
approfondie achevée
avec succès, le médecin
s’engage à continuer de
travailler dans la clinique
pendant une durée supplémentaire
de quatre années
effectives à 100% en tant
que médecin spécialiste.
Le contrat de travail contient
en outre une clause
obligeant le médecin à
rembourser le coût de cette
formation postgraduée à
hauteur de CHF 300 000.–
en cas d’interruption de la
formation approfondie ou
en cas d’échec; il prévoit
par ailleurs, en cas de fin
anticipée du contrat de travail
pendant les quatre ans
suivant l’achèvement de la
formation approfondie par
suite de démission ou par
suite de licenciement pour
motif justifié, une obligation
de remboursement du
coût de la formation à hauteur
de CHF 300 000.– durant
la première année, de
CHF 225 000.– la deuxième
année, de CHF 150 000.–
durant la troisième année
et de CHF 75 000.– durant
la quatrième année. Une
telle clause est-elle valable?
En d’autres termes, si ce
médecin, une fois la formation
approfondie en
ophtal mochirurgie achevée
avec succès, ne souhaite
pas travailler dans cette
cli nique pendant encore
quatre ans, peut-il résilier
son contrat sans devoir
rembourser la somme de
CHF 300 000.–?
La loi prévoit que tous les frais imposés par
l’exécution du travail sont à la charge de
l’employeur. Elle précise que les accords
en vertu desquels le travailleur supporte
lui-même tout ou partie de ses frais nécessaires
sont nuls (art. 327a al. 3 CO).
En règle générale, les frais d’une formation
non liée à un employeur déterminé
ou à un produit spécifique sont à la charge
du travailleur. Sont considérés comme tels
les frais des formations qui confèrent à
l’employé un avantage durable sur le marché
du travail (par exemple: les frais d’une
formation universitaire à l’étranger visant
à l’obtention d’un titre de formation
postgraduée). Lorsque l’employeur prend
en charge de tels frais de formation – qui
sont en principe à la charge de l’employé –
il peut donc valablement conclure avec
l’employé un accord en vertu duquel ce
dernier s’engage à lui rembourser tout ou
partie des frais payés s’il démissionne de
son poste avant l’échéance d’une période
déterminée.
Le cas d’espèce se distingue toutefois de
cette situation dans la mesure où la clinique
privée, qui emploie le médecin-assistant
et assure sa formation postgraduée,
entend obtenir non pas le remboursement
de frais effectifs qu’elle a avancés au médecin-assistant
pour accomplir une formation
postgraduée utile à son avenir
professionnel suivie à l’extérieur de l’entreprise,
mais le remboursement de ce
qu’elle considère comme le coût qu’engendre
pour elle la formation postgraduée
accomplie en son sein.
Lorsqu’une clinique engage un médecin-assistant
pour accomplir une formation
approfondie, le médecin-chef ou le
médecin responsable de la formation doit
garantir le respect du programme de formation
prescrit. L’encadrement et la formation
du médecin assistant font donc partie
des obligations de l’employeur, comme
dans un contrat d’apprentissage. L’investissement
de l’employeur dans cette formation
est en outre déjà pris en considération dans
la fixation d’un salaire moindre que celui
d’un médecin spécialiste. Il n’est donc pas
admissible de traiter ce que l’employeur
considère comme le coût interne de cette
formation postgraduée de la même manière
que des frais effectifs facturés par des
tiers pour une formation postgraduée suivie
par l’employé à l’extérieur de l’entreprise.
Au vu de ces éléments et même si cette question
n’a à ma connaissance pas encore été
jugée par le Tribunal fédéral, il faut donc
considérer que la clause de remboursement
des frais internes de formation postgraduée
prévue dans le contrat de travail de ce médecin-assistant
est contraire au droit. Si,
une fois sa formation approfondie achevée
avec succès, ce médecin démissionne de
son poste dans le respect du délai de congé
contractuel, l’employeur ne pourrait donc,
à mon avis, pas lui réclamer valablement
le paiement du montant de CHF 300 000.–
prévu dans le contrat.
■
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ASMAC
-INSIDE
Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte
Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Associazione svizzera dei medici assistenti e capiclinica
Patrizia Kündig
Lieu de domicile: Berne
A l’ASMAC depuis: 2013
L’ASMAC en trois mots:énergique,
connectée, aimable
Patrizia Kündig, ancienne présidente de la
section Grisons, siège depuis décembre dernier
au Comité directeur. Elle se réjouit de
pouvoir se consacrer à un de ses passetemps
préférés, la lecture, même en étant à
l’ASMAC. En juin, elle a repris la deuxième
vice-présidence de l’association, un rôle
dans lequel cette jeune femme de 30 ans ne
manque pas de lecture sous forme de dossiers
en tout genre. Malgré cela, elle ne
craint pas de s’y perdre, car ses objectifs sont
clairs: «Je veux que la médecine abandonne
l’idéal patriarcal du médecin qui bosse ses
80 heures par semaine. Ce qu’il nous faut,
c’est un environnement de travail dans lequel
le patient tout comme le médecin en
formation postgraduée ont leur place.»
L’enthousiasme de Patrizia pour les questions
concernant la formation postgraduée
et de meilleures conditions de travail
n’est pas nouveau. «Il est né pendant mes
études. A l’époque, je m’étais engagée à la
swimsa. L’étape suivante était logiquement
de m’engager à l’ASMAC.» Elle y
apprend beaucoup sur les tenants et
aboutissants, et y rencontre des personnes
très intéressantes. Deux choses qui ne lui
manquent pas non plus dans son travail
actuel. Dans les 12 à 24 mois à venir, elle
veut obtenir son titre de spécialiste en
anesthésiologie à l’Hôpital de l’Ile de
Berne, pour ensuite poursuivre son parcours
professionnel comme cheffe de
clinique dans un hôpital de taille
moyenne. «Avec un bon équilibre entre
vie professionnelle et vie privée», souligne-t-elle
avec une pincée d’humour,
faute de quoi, ses deux autres passions
privées, le sport et la cuisine, pour lesquelles
l’ASMAC n’offre pas d’opportunités,
en feront les frais.
■
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POINT DE MIRE ÉNERGIE
Le succès commence dans la tête
Les muscles peuvent être entraînés, la force mentale aussi. Les connaissances et techniques de la psychologie
du sport n’aident pas seulement les sportifs à atteindre leurs objectifs et à gérer les revers,
elles apportent une aide à chacun qui souhaite davantage se focaliser, se motiver et persévérer. La
psychologie du sport dépasse donc largement les salles d’entraînement et les arènes sportives.
Romana Feldmann, licenciée ès lettres, psychologue spécialiste du sport FSP
Le mental est très souvent cité comme
facteur déterminant du succès ou de
l’échec dans le sport, car ce n’est qu’une
combinaison optimale du physique et du
mental qui permet d’établir les conditions
nécessaires à la victoire. Mais la force
mentale n’est pas seulement recherchée
dans le sport d’élite. La psychologie du
sport apporte aussi un soutien dans la
réadaptation après des blessures ou à
toutes celles et ceux qui veulent changer
leur mode de vie pour y intégrer davantage
d’activité physique.
Tous les éléments doivent
concorder
Laura est une fondeuse professionnelle. Sa
carrière se développe avec succès, elle effectue
ses nombreux entraînements avec
motivation et passion. Malgré cela, elle a
vite souhaité intégrer la préparation mentale
dans son quotidien. «Si au moment
décisif, tu n’es pas à 100% là et si tu ne
veux pas le succès à tout prix, alors tu
passeras vite aux oubliettes», dit-elle.
Grâce à la préparation mentale, elle a appris
à focaliser son attention pendant la
compétition et à mieux gérer la pression.
Dans des séances régulières avec le psychologue
du sport, elle a aussi revu son
style de vie et optimisé son attitude: outre
l’entraînement physique intensif, Laura
doit également veiller à une alimentation
équilibrée, consacrer du temps aux réseaux
sociaux, s’occuper des sponsors et
faire sa promotion. Et pour finir, elle devrait
encore s’occuper de sa vie privée. Cela
n’est possible qu’avec une bonne gestion
du temps, une récupération suffisante et
ciblée et la conviction que le sport peut à
la fois être profession et passion. En tant
que sportive professionnelle, elle a un travail
qui l’occupe 24 heures sur 24 et qui
occupe une grande partie de ses loisirs.
Pour Laura, la préparation mentale fait
partie du quotidien au même titre que
l’entraînement physique. Le coaching et
les exercices que cela implique influencent
positivement le développement de sa personnalité,
déclare-t-elle. Elle assume davantage
ses responsabilités, que ce soit par
sa façon de penser, de ressentir ou d’agir.
Cela augmente aussi sa confiance en elle.
Stopper la spirale négative
Il est plutôt exceptionnel qu’une carrière
se déroule sans accroc. Martin, 20 ans,
coureur de demi-fond, fait cette expérience.
Il investit beaucoup: entraînement
quasi quotidien selon le plan, divers
camps d’entraînement en Suisse et à
l’étranger, une formation compatible avec
les nombreuses heures d’entraînement;
ses contacts se limitent pour l’essentiel à
ses collègues d’entraînement. Bien qu’il
doive tout subordonner au sport, il est
convaincu d’être sur la bonne voie et rêve
de pouvoir participer à une grande compétition
internationale.
Mais depuis quelques années, il subit des
blessures à répétition: claquage musculaire,
déchirure des tendons et entorses
l’obligent à faire des pauses ou nécessitent
même des opérations et une réadaptation.
Lors de sa récente opération du tendon
d’Achille, son médecin traitant lui a re-
Le chemin vers la victoire devient plus facile grâce à la préparation mentale. (® sportpoint/Fotolia.com)
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POINT DE MIRE ÉNERGIE
commandé de suivre un coaching psychologique.
Ses craintes d’être considéré
comme un malade psychique se sont rapidement
avérées fausses. Grâce à cette
prise en charge, il fait l’expérience de
pouvoir contribuer à sa guérison pendant
la phase de réadaptation, ce qui se répercute
très positivement sur son humeur.
Jusqu’alors, sa déception par rapport à la
blessure et aux objectifs manqués ainsi
que les progrès lents dans le processus de
guérison l’avaient fait tomber dans une
spirale négative et une humeur dépressive.
Avec le psychologue du sport, il apprend
désormais à utiliser son énergie de façon
ciblée, même pendant cette phase difficile.
Les objectifs sont alors très importants, pas
seulement en prévision d’une compétition,
mais aussi des objectifs quotidiens et hebdomadaires
qui structurent la journée:
enfin appeler un ami, cuisiner quelque
chose de bon, faire une promenade. L’esprit
de performance doit alors être adapté à la
situation du moment, de manière à transformer
de petits progrès en succès.
Martin peut se retirer dans un «espace
personnel» pour récupérer à l’aide d’exercices
de visualisation. Il peut se remémorer
des évènements marquants de sa carrière
pour augmenter sa motivation et
influencer positivement le ressenti de la
douleur et son bien-être.
Il est scientifiquement prouvé que l’on
peut influencer favorablement la réadaptation
par l’utilisation de techniques
mentales. L’état psychique est perçu plus
positivement par le sujet. Celui-ci parvient
à reconnaître des bénéfices secondaires
(secondary gains) dans sa situation, c’està-dire
les avantages d’une blessure. Martin
reconnaît ainsi qu’il doit davantage se
consacrer à sa récupération pour prévenir
des blessures et éviter un surentraînement.
Un large champ
d’applications
Le sport de performance n’est que l’un
des domaines d’activité de la psychologie
du sport. Tous les domaines touchant
aux performances et au développement
peuvent profiter de la psychologie du sport.
Que ce soit dans la profession ou dans les
loisirs: il s’agit de pouvoir exercer sa passion
en fonction de ses aptitudes personnelles.
En cas de blocages ou de craintes,
de conditions systémiques difficiles ou
d’un désir de développement et de perfectionnement,
un coaching psychologique
(du sport) peut apporter une aide. Les
possibilités incluent la détermination du
potentiel, l’analyse du problème, la fixation
d’objectifs et l’entraînement systématique
pour développer la force mentale.
Dans le domaine de la santé aussi, par
exemple lorsqu’il s’agit d’adopter un style
de vie actif, les techniques de la psychologie
du sport permettent d’améliorer sa
motivation intérieure ou d’appuyer une
réadaptation après une blessure.
La force mentale n’est pas une chose innée.
La force mentale peut être apprise et
pour cela, il faut surtout s’exercer! Suivant
la demande et les circonstances personnelles
de la personne en quête d’un appui,
il faudra y consacrer plus ou moins d’efforts.
L’objectif d’un coaching psychologique
doit être d’assister la personne qui demande
de l’aide et de lui permettre de
travailler de façon autonome sur ses
thèmes. La psychologie du sport ne se déroule
donc pas seulement dans un cabinet,
mais aussi au quotidien avec des
exercices pratiques. Souvent, on privilégiera
une approche interdisciplinaire avec le
médecin, le physiothérapeute ou l’entraîneur.
■
Contact:
www.romanafeldmann.ch
Le site internet de la Swiss Association
of Sport Psychology SASP
www.sportpsychologie.ch fournit de
plus amples informations. Information:
«Umgang mit Angst und Depression
im Spitzensport» (Gestion de
la peur et de la dépression dans le
sport de pointe), 9 novembre 2018,
congrès organisé en collaboration
avec la SSMS et la CPU ZH.

POINT DE MIRE ÉNERGIE
Un mode de vie différent en fonction de l’âge: le paon du jour à l’état de chenille et de papillon.
(chenille ® claudiaevans26/Fotolia.com; papillon ® Aggi Schmid/Fotolia.com).
Les maîtres de l’exploitation
énergétique
Les insectes ne représentent pas seulement le plus grand groupe de toutes les espèces animales, ils
sont aussi hautement spécialisés. Une caractéristique qui apparaît déjà dans le cycle de vie: de l’œuf
en passant par la larve jusqu’à l’animal adulte, l’alimentation et l’habitat s’adaptent, ce qui permet
de réduire la concurrence énergétique. L’éventail de leurs sources d’énergie s’étend du nectar au fumier.
Daniel Burckhard, privat-docent, Musée d’histoire naturelle, Bâle
A l’instar de tous les autres organismes, les
insectes ont besoin d’énergie pour vivre.
Toutes les fonctions vitales telles que respiration,
digestion et excrétion, synthèses
et processus de transport internes, reproduction
et tout mouvement en dépendent.
L’environnement fournit l’énergie sous
forme d’énergie chimique absorbée par la
nourriture. Comme l’insecte a un besoin
permanent en énergie, mais qu’il ne peut
pas absorber continuellement de la nourriture,
il doit absorber, si les conditions
sont bonnes, plus de nourriture qu’il n’en
faut pour couvrir ses besoins momentanés.
L’excédent est stocké dans le corps,
parfois dans des organes spécifiques tels
que le corps gras, et mobilisé en cas de
besoin. Certains processus demandent
particulièrement beaucoup d’énergie, p.
ex. la reproduction ou le vol, où la consommation
d’oxygène peut être multipliée
par 100. Il est donc essentiel que l’insecte
puisse mobiliser rapidement ses réserves
d’énergie et ensuite tout aussi rapidement
repasser en mode de stockage des réserves.
Ce processus d’inversion est régulé par des
hormones.
De l’œuf à l’imago
Le développement d’un insecte débute par
l’œuf, duquel sort la larve, suivant le
groupe aussi appelé chenille, ver blanc,
asticot ou nymphe, qui mue plusieurs fois
avant que ne sorte l’insecte adulte, l’imago.
Les larves sont en grande partie responsables
du stockage des réserves d’énergie
nécessaires. Chez les sauterelles, les
stades juvéniles se nourrissent de façon
semblable aux adultes et vivent dans le
même habitat. Chez les insectes plus développés
tels que les coléoptères ou les
papillons, le dernier stade larvaire constitue
un cocon apparemment inactif et incapable
d’absorber de la nourriture. Chez
les papillons et les coléoptères, les larves se
nourrissent différemment des adultes et
vivent souvent dans d’autres habitats. Alors
que les chenilles du paon du jour vivent
sur des orties dont ils mangent les feuilles,
les papillons volent sur les pâturages et se
nourrissent du nectar des fleurs. Cette spécialisation
permet à la chenille de s’adapter
pleinement, sur le plan fonctionnel et
écologique, à l’absorption de nourriture,
et au papillon, de se concentrer sur la reproduction
et la dissémination. En raison
des modes de vie très différents de la larve
et de l’imago, les deux stades sont soumis
à une pression sélective différente. Ce phénomène
explique l’énorme variété d’espèces
d’insectes avec développement complet,
les holométaboles. Parmi les 1,5
million d’espèces d’organismes décrits,
environ 1 million sont des insectes et
800 000 sont des holométaboles.
La spécialisation sur des millions d’années
s’est traduite par toutes sortes d’adaptations
grâce auxquelles les insectes sont en
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POINT DE MIRE ÉNERGIE
mesure de tirer de l’énergie d’innombrables
sources de nourriture. L’éventail
s’étend des herbivores comme les chenilles
de papillons ou les chrysomèles, des prédateurs
tels que carabidés ou larves de libellules,
qui mangent d’autres insectes ou
même de petits vertébrés, aux parasites et
parasitoïdes comme les puces, poux ou
ichneumonidés, qui se développent sur ou
à l’intérieur d’autres animaux, ces derniers
au détriment de la vie de leur hôte,
ou encore aux mycophages ou mangeurs
de détritus tels que les asticots des mycetophilidés
ou géotrupidés, dont les larves se
développent dans le fumier des vertébrés.
Un cycle parfait
Les pucerons, qui sont proches des punaises
et cigales plus connues, sont un bel
exemple d’une telle adaptation. Comme
chez celles-ci, les pièces buccales sont
transformées en trompe d’aspiration leur
permettant d’absorber de la nourriture liquide.
Parmi les pucerons figurent les
aphidés, les psylles, les cochenilles et les
mouches blanches. Il s’agit de petits insectes
parmi lesquels figurent des parasites
importants de l’agriculture et de la sylviculture.
Les aphidés, dont on trouve la plus
grande variété d’espèces dans l’hémisphère
nord, peuvent, en raison de leurs cycles de
développement compliqués, rapidement
coloniser des plantes herbacées et les exploiter
comme source de nourriture. Chez
le puceron vert du pêcher, les œufs hivernent
sur la pêche ou la prunelle. Au
printemps, les larves éclosent et se transforment
en femelles non ailées avant de se
multiplier par parthénogenèse (reproduction
uniparentale). S’ensuivent deux à trois
générations sur l’hôte hivernal, la dernière
produisant des femelles ailées qui volent
rapidement vers des plantes herbacées, les
hôtes intermédiaires, où elles se multiplient
à nouveau par parthénogenèse et
sans ailes. En automne, quand les hôtes
secondaires se flétrissent, la production
d’animaux ailés recommence, mais cette
fois avec des femelles et des mâles, qui retournent
sur l’hôte hivernal, où ils s’accouplent
et où les femelles pondent des
œufs pour hiverner. Les aphidés qui ne
peuvent survivre que peu de temps sans
absorber de la nourriture, peuvent ainsi
exploiter de façon optimale les ressources
de nourriture temporairement disponibles.
Chez les cochenilles, on trouve un autre
type d’adaptation. A partir de l’œuf, qui
provient généralement d’une reproduction
bisexuée, sort une larve primaire à pattes
très mobile. Elle cherche un endroit favorable
sur la plante pour absorber de la
nourriture sur laquelle elle excrète un
bouclier de cire sous lequel elle se développe.
Les autres stades larvaires et la femelle,
qui ressemble à une larve, ne possèdent
pas de pattes et ne quittent pas leur
bouclier. Leurs pièces buccales sont en
permanence plongées dans la plante dont
elles aspirent continuellement la sève. Les
mâles possèdent des pattes et des ailes,
mais pas de pièces buccales, ils cherchent
les femelles et s’accouplent. Le cycle est
ainsi clos. Le bouclier protège les larves et
les femelles de la déshydratation et de certains
prédateurs comme la coccinelle ou
les punaises.
Les pucerons se nourrissent de la sève de
plantes, souvent du phloème, qui contiennent
principalement des glucides, des
acides aminés et de l’eau. Cette solution est
une nourriture mal équilibrée pour les
insectes, étant donné que la surabondance
de sucre et d’eau s’accompagne d’une carence
en azote. Grâce à la symbiose avec
des bactéries qui se trouvent dans des organes
spécifiques, les bactériomes, l’azote
peut être enrichi. Pour ne pas entraver la
digestion avec un surplus d’eau et de sucre,
les pucerons présentent une adaptation
particulière dans l’intestin où la partie antérieure
et postérieure de l’intestin moyen
sont reliées en forme de boucle. L’eau et le
sucre sont ainsi en grande partie directement
transportés de l’intestin antérieur
dans le rectum où ils sont excrétés comme
miellat. Celui-ci est aussi collecté par les
abeilles et ensuite transformé en miel de
forêt. Reste à savoir si les amateurs de miel
de forêt savent d’où il provient? ■
28 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

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POINT DE MIRE ÉNERGIE
Combien d’énergie voulez-vous?
Les suppléments nutritionnels dans les boissons, barres énergétiques, comprimés, gels, etc. sont
disponibles à grande échelle et leur liste s’allonge d’année en année. Tous ces compléments
alimentaires sont censés réduire ou empêcher les carences, mais lesquels apportent effectivement
un bénéfice et dans quelles circonstances? Les suppléments nutritionnels présentent des risques,
notamment pour les sportifs, car ils pourraient être contaminés avec des substances interdites.
Joëlle Flück, Dr ès sc. nat., spécialiste des sciences du sport et de la nutrition Nottwil,
directrice de la Swiss Sports Nutrition Society
Chaque année, de nouveaux compléments
alimentaires sont lancés sur le
marché déjà saturé. Il est difficile de garder
une vue d’ensemble ou d’évaluer les
suppléments nutritionnels en se basant
sur les faits. Cet article explique brièvement
quels suppléments peuvent apporter
un bénéfice dans quelles situations et
lesquels il ne vaut mieux pas toucher. De
plus, ce texte montre où trouver les informations
correspondantes sur l’effet et
l’utilisation des suppléments.
D’une manière générale, il convient d’utiliser
les suppléments avec retenue, avec le
concours d’un spécialiste et de façon
adaptée à la situation individuelle. Dans
ce contexte, il faut toujours garder à l’esprit
que les suppléments sont un complément
et non une substitution à la nutrition
de base. Les suppléments sont classés
en quatre catégories (http://www.ssns.ch/
nutrition-du-sport/supplements/guidedes-supplements-nutritionnels/?lang=fr).
La classification tient compte des composants
des suppléments, de leurs mécanismes
d’action et de leur impact sur la
santé et les performances sportives. Il est
recommandé d’utiliser des suppléments
dont l’effet est appuyé par de la littérature
fondée sur les preuves et qui sont donc
susceptibles d’influer positivement sur la
performance ou la récupération dans
certaines circonstances. Les quatre catégories
sont décrites en détail ci-après.
Les suppléments A
Les suppléments A sont les compléments
alimentaires les plus efficaces. Ils incluent
les suppléments qui, dans certaines situations
spécifiques du sport, ont leur raison
d’être et qui reposent sur une évidence
scientifique solide. Cette catégorie comprend
différents types de suppléments, p.
ex. les aliments pour sportifs tels que bois-
(® ronstik/fotolia)
30 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

POINT DE MIRE ÉNERGIE
sons énergétiques, gels, barres, produits
remplaçant les repas et les produits de
récupération. Notamment pour les boissons
énergétiques, les gels et les barres, on
a pu démontrer que les préparations à
base de glucides avaient leur raison d’être
dans le sport. Pendant de longues séquences
d’endurance ou des compétitions,
il peut arriver que les réserves de glycogènes
soient vides et qu’il faille fournir un
apport d’énergie extérieur pour maintenir
la performance au même niveau. Il a ainsi
pu être démontré que la performance
pouvait être fortement améliorée en utilisant,
à la place de l’eau, des boissons ou
suppléments contenant des glucides pendant
une compétition d’endurance. Les
suppléments médicaux tels que probiotiques,
fer, calcium, vitamine D et produits
multivitaminés peuvent aussi être utilisés
par les athlètes, notamment lorsque l’on
constate une carence ou si un athlète doit
guérir une affection gastro-intestinale
aiguë. D’autres suppléments de cette catégorie
sont décrits comme des suppléments
pour la performance et apportent dans
certaines catégories de sport avec des profils
d’exigences spécifiques (p. ex. durée et
intensité de la contrainte, production
d’acide lactique, capacité de concentration
de l’athlète, etc.) une amélioration des
performances par rapport à un placebo.
Ces trois suppléments sont le bicarbonate,
la caféine et la créatine.
Les suppléments B
L’utilisation des suppléments B peut être
judicieuse, mais l’évidence scientifique
dans ce domaine reste insuffisante à
l’heure actuelle. Si l’on envisage d’utiliser
des suppléments de ce type, il faut procéder
de façon individuelle. Actuellement, la
bêta-alanine, la carnitine, la glucosamine,
l’HMB et le jus de betterave rouge
figurent parmi les suppléments B. Pour
toutes ces substances, un effet sur la santé,
les performances ou la régénération a pu
être mis en évidence dans certaines situations.
Malgré cela, leur utilisation n’est pas
toujours recommandée et doit être évaluée
individuellement par un spécialiste de la
nutrition du sport.
Les suppléments C et D
Les suppléments C et D sont des substances
dont l’utilisation n’est pas recommandée.
D’une part, en raison de l’absence d’évidence
scientifique (suppléments C) et,
d’autre part, parce qu’ils présentent un
risque accru d’être contaminés avec des
substances interdites (suppléments D). Par
exemple le colostrum, qui ne figure pas
sur la liste des substances interdites dans
le sport, mais pour lequel on ne sait si ses
composants peuvent engendrer un résultat
positif au test antidopage en raison de
substances interdites. Les suppléments de
ces catégories sont en principe tabous pour
tous les sportifs!
Risques
Chaque supplément fabriqué artificiellement
peut potentiellement avoir été contaminé
avec des substances interdites lors
de l’élaboration et de la production. Pour
les suppléments que l’on peut commander
sur internet, le risque est encore plus important,
étant donné que l’on ne dispose
d’aucune information sur la qualité de la
fabrication et de la production. Ce sont
donc des substances que les athlètes ne
doivent en aucun cas prendre. Bien qu’il
existe aujourd’hui des entreprises qui
analysent la pureté des suppléments en y
mesurant les impuretés, un examen complet
de toutes les substances interdites est
hélas très coûteux. C’est pourquoi seule
une certaine partie de celles-ci sont
contrôlées. Le risque d’utiliser un supplément
contaminé peut être considérablement
réduit en évitant de commander ces
produits sur internet, ou si le processus et
la qualité de fabrication sont connus ou
encore si l’on recourt à des produits des
principaux producteurs d’aliments sportifs
suisses qui font tester leurs suppléments
quant aux impuretés.
Recommandation
D’une manière générale, il est recommandé
de discuter l’utilisation d’une supplémentation,
qu’elle soit indiquée pour des
raisons médicales ou sportives, avec un
spécialiste de la nutrition du sport. De
plus, la supplémentation doit être adaptée
au profil d’exigences du sport, afin qu’elle
soit efficace. Une supplémentation n’est
pas recommandée chez les jeunes athlètes
ou les athlètes qui n’ont pas encore pleinement
exploité leur potentiel par l’entraînement.
Un suivi et conseil individuels
sont finalement essentiels pour toute supplémentation.
■
Swiss Sports
Nutrition Society
La Swiss Sports Nutrition Society
(SSNS) est l’association faîtière de tous
les spécialistes en nutrition du sport.
Elle met à disposition du public toutes
les informations relatives au guide des
suppléments nutritionnels et des suppléments
dans un langage accessible
au profane. En tant que membre de la
SSNS, on profite notamment de conditions
préférentielles pour les congrès et
les ateliers ainsi que de mises à jour
sur les publications scientifiques relatives
à la nutrition du sport.
Site web: www.ssns.ch
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N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
31

POINT DE MIRE ÉNERGIE
Du «doping» pour le réseau
électrique
Les énergies renouvelables peuvent amener le réseau électrique à la limite de ses capacités:
les fluctuations de la capacité d’injection des installations éoliennes et centrales photovoltaïques
doivent être continuellement compensées, faute de quoi on risque le blackout. Cependant,
il est aujourd’hui très difficile d’obtenir des concessions pour la construction de centrales
de pompage- turbinage, raison pour laquelle l’EPF Zurich oriente ses recherches sur les systèmes
d’accumulateurs.
André Hillers, docteur ingénieur, Simon Fuchs, ingénieur diplômé, Prof. Jürgen Biela, Institut für Hochleistungselektronik (HPE)
de l’EPF Zurich
Pour atteindre des performances physiques
de pointe, l’homme dispose d’une
cascade complexe de stocks biologiques
d’énergie: l’énergie immédiatement disponible
se trouve dans les cellules musculaires,
sa quantité est toutefois fortement
limitée. A moyen terme, l’organisme
peut faire usage du glycogène et de la
graisse, mais ici aussi, il faut à un moment
donné fournir de la nourriture à
l’organisme pour la transformer en énergie
exploitable. Les plus importantes réserves
se trouvent donc dans le sac à dos,
dans le frigo ou sur les champs de nos
paysans.
Pour l’utilisation de l’énergie électrique
aussi, on dépend d’une cascade d’accumulateurs.
Comme le réseau ne fait que
conduire le courant électrique, il faut
systématiquement produire ce qui est
consommé, et cela au même moment.
L’accumulateur à court terme fonctionne,
même si cela peut paraître curieux, selon
le principe d’un volant d’inertie tel que
nous le connaissons de l’enseignement de
la physique à l’école secondaire. Etant
donné que la plus grande partie de l’énergie
électrique est de nos jours fabriquée
par des grandes turbines, la lumière ne
cesse pas de fonctionner lorsqu’une centrale
nucléaire ou à charbon tombe en
panne. En cas de dérangements, les générateurs
des centrales restantes ralentissent
dans un premier temps. Les exploitants
ont évidemment prévu ce cas, car il
suffit de quelques secondes pour solliciter
des capacités disponibles dans le réseau
et donc pour compenser la consommation
et la production d’énergie. Normalement,
cette régulation est rapide et précise
à tel point que le consommateur ne remarque
rien.
Un avenir avec ou sans
élan
Certes, les cellules photovoltaïques ne possèdent
pas de masse en rotation et ne présentent,
en raison de leurs propriétés aérodynamiques,
un moment d’inertie
seulement limité. A l’Institut pour la
transmission énergétique et haute-tension
(Institut für Energieübertragung und
Hochspannung, EEH) de l’EPF Zurich, on
a calculé qu’un remplacement progressif
des centrales à charbon et nucléaires par
des énergies renouvelables pouvait entraver
le comportement du réseau en cas de
défaillance. Dans cette situation, les systèmes
d’accumulateurs peuvent contribuer
à améliorer la situation. Contrairement
aux centrales hydroélectriques, ils
peuvent mettre à disposition l’énergie accumulée
en l’espace de quelques fractions
de secondes et ainsi fortement contribuer
à la stabilité du réseau [1].
Même si les durées sont différentes, ce
principe est comparable à celui du métabolisme
glucidique et lipidique dans l’organisme
humain: une centrale de pompage-turbinage
peut accumuler beaucoup
d’énergie, mais a besoin d’un certain
temps pour démarrer, un peu comme
pour la combustion des graisses lors d’un
effort physique plus ou moins long. Les
réserves de glycogène dans les muscles et
le foie mettent par contre l’énergie à disposition
immédiate après le début de l’effort,
mais sont relativement vite épuisées
après un entraînement physique intense.
Un accumulateur doit généralement directement
être rempli après emploi.
Une application prometteuse des accumulateurs
dans le réseau électrique est la
mise à disposition d’énergie (régulatrice)
rapidement disponible pour une durée
limitée – l’exploitation du réseau parle
alors de régulation primaire et secondaire.
Un prototype développé par l’entreprise
technologique ABB et mis en service
en 2011 par les services industriels de
Zurich (EWZ) confirme cette hypothèse.
Une étude de cas réalisée sur la base des
données d’exploitation obtenues atteste un
bilan économique positif à un futur système
gradué [2]. Cela revêt une importance
particulière, vu que les conditions
géologiques et régulatrices en Suisse s’opposent
à l’octroi de concessions pour la
construction de nouvelles centrales de
pompage-turbinage. Même si en Suisse
plus de 50% du besoin en énergie est aujourd’hui
couvert par l’énergie hydraulique,
des accumulateurs compétitifs
constituent ici aussi une technologie-clé
pour l’utilisation d’énergies renouvelables.
Une optimisation globale
Un défi important est la connexion de la
batterie au réseau électrique. La chimie
permet à certaines cellules de batterie de
ne mettre à disposition que du courant
continu à faible tension. Les réseaux actuels
opèrent cependant avec le courant
alternatif, dont la tension est généralement
très élevée pour permettre un transport
efficace. Pour intégrer une batterie
dans le réseau, il faut donc convertir le
courant continu en courant alternatif et
fortement augmenter la tension. Un secteur
entier du génie électrique se consacre
à la construction de ces convertisseurs:
l’électronique de puissance.
Comme la quasi-totalité des cas d’application
nécessitent une approche et optimisation
globales, les systèmes pour l’électronique
de puissance peuvent dans leur
32 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

POINT DE MIRE ÉNERGIE
Pendant sa thèse de doctorat, André Hillers a accompagné plus de 15 travaux d’étudiants. Son prototype ne sert pas
seulement de base à la recherche de Simon Fuchs et de son étudiante Mingkun Liu, mais sera à l’avenir utilisé
comme partie intégrante de l’infrastructure de laboratoire par d’autres chercheurs de l’Institut für Hochleistungselektronik.
(de gauche à droite: Simon Fuchs, ing. dipl., Mingkun Liu, MSc. Ing., et André Hillers, docteur ingénieur,
devant leur banc d’essai).
ensemble s’avérer très complexes. L’ambition
de construire un système le plus compact
et efficace possible remplit même des
thèses de doctorat entières. Pendant sa
thèse de doctorat à l’Institut pour l’électronique
de haute puissance (Institut für
Hochleistungselektronik, HPE) de l’EPF
Zurich, André Hillers a effectué des recherches
conjointes avec ABB Suisse, l’Office
fédéral de l’énergie (OFEN) et les
services industriels de Zurich (EWZ) sur
de nouvelles solutions pour intégrer de
grands accumulateurs dans le réseau.
Avec succès. Les nouvelles technologies sur
la base de convertisseurs modulaires multiniveaux
garantissent une efficacité
maximale et un volume de construction
minimal [3]. Il reste cependant une
ombre au tableau: actuellement, la
chimie n’est pas encore au même niveau.
«Même si l’on peut partir du principe que
les batteries actuelles résistent aux
contraintes des nouveaux systèmes d’accumulateurs,
on ne dispose pas d’une
preuve formelle pour toute la durée d’exploitation.
Elle n’est pas facile à apporter,
car pour les accumulateurs dans le réseau
électrique, nous parlons de périodes d’utilisation
qui dépassent nettement la décennie»,
explique André Hillers.
C’est pourquoi la recherche à l’HPE ne se
focalise pas uniquement sur les systèmes
d’accumulateurs. «Pour développer un
système aussi complexe comme prototype,
il faut travailler en équipe. Beaucoup de
technologies nécessaires pour l’accumulateur
ont été développées conjointement
par plusieurs chercheurs et seront utilisés
à l’avenir pour d’autres projets et pour
l’enseignement», explique Jürgen Biela.
Cela aide les chercheurs à se concentrer
sur les nouvelles recherches essentielles.
«Pour ce qui concerne l’application des
nouvelles technologies d’accumulateurs,
il s’agit maintenant d’exploiter les possibilités
créées», souligne André Hillers.
«Car à l’heure actuelle, rien n’incite à
intégrer de telles centrales régulatrices
rapides dans le réseau. Je comprends aisément
que l’augmentation des performances
déloyale soit interdite dans le cyclisme,
mais dans la course au réseau
électrique le plus stable et le plus sûr du
futur, les temps de réponse rapides des
systèmes d’accumulateurs peuvent présenter
de nets avantages en termes de
concurrence – et cela tout à fait légalement.»
■
Références
[1] T. Borsche, A. Ulbig et G. Andersson, «Impact
of Frequency Control Reserve Provision by
Storage Systems on Power System Operation»,
chez IFAC World Congress, 2014.
[2] M. Koller, «Evaluating the Business Case for
BESS in the Primary Frequency Control Market»,
chez Energy Storage World Forum,
2015.
[3] A. Hillers et J. Biela, «Systematic Comparison
of Modular Multilevel Converter Topologies
for Battery Energy Storage Systems Based on
Split Batteries», chez European Conference
on Power Electronics and Applications
(EPE), 2015.
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
33

POINT DE MIRE ÉNERGIE
Quand les médecins sont dépassés
Ils vous mettent les nerfs en boule, vous exaspèrent, vous font perdre patience et déclenchent
un cercle vicieux qui ne cesse d’engloutir de l’énergie. Heureusement, les patients difficiles
sont rares, mais ils peuvent parfois provoquer de véritables crises chez les médecins. Qu’est-ce qui
caractérise donc un patient difficile et comment faut-il réagir?
Gerhard Dammann, directeur médical, Services psychiatriques de Thurgovie
Pour beaucoup de collègues, le choix des
études de médecine n’a pas seulement été
motivé par leur intérêt pour le corps humain,
la genèse des maladies et leur traitement,
mais parce que la profession de
médecin permet et nécessite une relation
interpersonnelle intense entre médecin,
patient et proches. Jusqu’à récemment, un
médecin était en premier lieu jaugé sur la
base de ses qualifications. S’il était en plus
un bon communicant voire même capable
de mener des entretiens thérapeutiques,
ces qualifications étaient les bienvenues.
Aujourd’hui, on constate un changement
dans ce domaine. Il existe même des
études qui montrent que les étudiants en
médecine forts en communication ont plus
de succès dans la pratique, une vision qui
s’est répercutée sur le développement de
l’apprentissage par problème (APP) selon
le modèle de Harvard.
Il est intéressant de constater que la plupart
des patientes et patients, à travers tous
les groupes d’âge, sont généralement étonnamment
faciles d’accès, le plus souvent
aimables, intéressés et patients, malgré
leurs maux, douleurs, entraves ou craintes.
Même les patients psychiatriques, qui ne
sont pas en premier lieu sujet de cet article,
sont, contrairement à leur réputation,
certes dans une situation psychique difficile,
mais pas pour autant des «patients
difficiles». Au contraire, ils sont souvent
reconnaissants d’être abordés avec patience,
respect et sans formalisme.
Les difficultés avec certains patients
(presque comme celles que l’on rencontre
avec certains supérieurs hiérarchiques)
constituent un problème considérable.
Elles sont souvent vécues comme plus radicales
ou déstabilisantes que la contrainte
purement physique ou intellectuelle de
travail que vivent les médecins en salle
d’opération, dans un cabinet de premier
recours, un service de médecine ambulatoire
ou aux soins intensifs. En tant que
médecins, nous sommes en principe disposés
à investir beaucoup de temps et
d’énergie dans notre travail. En contrepartie,
nous attendons cependant (consciemment
ou inconsciemment) une forme de
«récompense» qui peut se manifester par
une reconnaissance sociale, certaines libertés
créatives ou un très bon salaire,
mais aussi par la reconnaissance dans son
environnement de travail. En l’absence de
cette reconnaissance, les personnes, en
particulier actives dans les professions
psychosociales, sont susceptibles de tomber
dans une crise.
Désagréable et peu
apprécié
Quels sont donc les facteurs qui font que
nous considérons des patients comme pénibles
voire même éprouvants? D’une
manière générale, il n’existe pas de «patient
difficile», mais toute une série de
constellations délicates, le plus souvent
déclenchées par certains comportements
du patient (ou de ses proches) et qui provoquent
chez le médecin traitant certaines
réactions de contre-transfert (résonance).
Différentes études empiriques ont montré
que les médecins et le personnel soignant
étaient tout à fait capables de distinguer les
patients «agréables» et «désagréables» ou
«appréciés» et «peu appréciés». Le «patient
difficile» est le cas extrême du patient
désagréable et peu apprécié que nous rencontrons
bien plus souvent. On pourrait
appeler son contraire le «patient idéal».
Les facteurs objectifs récurrents (sexe, âge,
pathologie, caractéristiques psychopathologiques)
qui feraient ici la différence sont
étonnamment absents. Les caractéristiques
suivantes sont parfois citées:
• le patient malade chronique (contrairement
au patient atteint d’une maladie
aiguë) (expériences négatives, le
patient devient lui-même un expert
«asthmatique diplômé», etc.),
• les patients psychosomatiques (pas de
diagnostic clair),
• les patients exigeants (enseignants, etc.),
• les patients souffrant de maladies de
l’addiction,
• les patients âgés (aimant l’autorité,
parfois compliqués, etc.),
• les patients du propre sexe sont plus
souvent rejetés (enquête auprès du
personnel soignant)
La tentative de classifier des «patients difficiles»
a été établie par James Groves dans
les années 80:
1. les dépendants (dependent clingers)
(soif de présence; «gros parleur»; montrer
les limites de la disponibilité; dynamique:
peur de l’abandon ou de la séparation),
2. les demandeurs (entitled demanders)
(ont l’impression de ne pas être traités
de façon optimale, parfois menaces;
dynamique: cache souvent une mauvaise
estime de soi, problématique narcissique),
3. les patients manipulateurs qui refusent
l’aide (lient le médecin avec sans cesse
de nouveaux symptômes et le rejettent
en même temps, vu qu’aucun traitement
n’est efficace; dynamique: problématique
de lien passive-agressive),
4. les patients autodestructeurs pratiquant
le déni (dynamique: répétition d’expériences
de vie souvent traumatisantes).
Pour ce qui est des médecins, ils citent les
aspects suivants qui rendent la gestion des
patients difficile:
• capacité de gérer une situation les
dépassant (impatience, etc.),
• image de soi/identité du médecin
(«médecin ne s’intéressant qu’aux
organes»),
• style autoritaire («Je sais ce qui est
bon pour lui. Il doit accepter de
l’aide.»),
• compréhension pour les problèmes
psychiques (distingue-t-on des parts
sur soi-même?, expérience professionnelle
en psychiatrie/psychothérapie),
34 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

POINT DE MIRE ÉNERGIE
• situation personnelle (crises narcissiques,
qui nous fragilisent).
Ce sont ensuite les comportements suivants
qui peuvent rendre le patient «éprouvant»:
• langage agressif,
• pose trop de questions,
• crise de colère au cabinet (accuse le
médecin d’être incapable, de ne pas
vouloir lui venir en aide),
• mises en scène théâtrales (expression
des sentiments exagérée),
• grande méfiance ou patient fragile,
• demande d’aide fréquente (appelle la
nuit parce qu’il n’arrive pas à dormir),
• non-respect de règles (p. ex. attendre)
dans le cabinet ou faible observance (refuse
les examens, refus de collaborer),
• besoin permanent de reconnaissance,
• comportement conflictuel (veut imposer
son point de vue, menaces de
type juridique) ou personnes hypercritiques,
• jérémiades (plaintes et exagérations
démonstratives de la douleur),
• consultation d’autres médecins sans
assignation ou ingratitude,
• difficultés linguistiques considérables,
• silence persistant, ou désintérêt,
indolent,
• «pot de colle»,
• menaces ou tentatives de suicide ou
comportement autodestructeur,
• comportement «hypocondriaque»
(plaintes permanentes d’être malade),
• mise sous pression du médecin
(par exemple pour obtenir un congé
maladie),
• manque de distance, voire comportement
sexualisant.
Cela engendre alors des réactions de
contre-transfert de différentes ampleurs:
• frustration, colère du médecin,
• comportement d’évitement vis-à-vis
du patient (p. ex. lorsqu’il contacte le
médecin par téléphone),
• incertitude jusqu’à un sentiment
d’impuissance,
• sentiments d’insuffisance et honte,
• contre-agression,
• activité (p. ex. diagnostique) accrue
(qui n’apporte cependant souvent pas
de solution),
• finalement renoncement et résignation.
Le médecin traitant peut atteindre les limites
de ses capacités, de ses techniques,
de son savoir et souvent aussi de sa patience,
de sa compassion et de son intégrité.
Il devient alors, suivant les circonstances,
injuste et incapable d’aider.
Les conséquences pour la relation médecin-patient
peuvent être les suivantes (parfois
sous forme de cercle vicieux):
• résistance de la part du patient,
• stress pour le médecin,
• perte d’efficacité (temps, coûts, thérapies
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N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
35

POINT DE MIRE ÉNERGIE
Des cas heureusement rares, mais persistants: les patients difficiles peuvent entraîner les médecins dans un cercle vicieux
éprouvant. (® fancystudio – Fotolia.com)
• mise en péril du succès du traitement,
• abandon du traitement (il n’est pas
rare qu’il soit souhaité),
• suivant les circonstances, conséquences
économiques (effet multiplicateur
de clients mécontents).
La réflexion suivante peut s’avérer utile:
«En tant que médecin, je vis le patient
comme difficile, ingrat, intransigeant
(non observant). Peut-être que le patient
trouve aussi que je suis difficile et
que je ne satisfais pas à ses attentes, que
je ne tiens pas suffisamment compte de
lui, que je ne trouve pas la bonne solution
pour sa maladie, etc.»
Des entretiens constructifs requièrent non
seulement suffisamment de temps, mais
aussi les éléments suivants: empathie
(comprendre le monde intérieur du patient),
estime et authenticité.
Pour la communication, il faut tenir compte
des points suivants:
• bien informer en des termes clairs
(éviter le langage technique),
• répondre aux questions et clarifier les
malentendus,
• en cas d’agression: trouver la raison
du mécontentement, éviter la
contre-agression,
• aborder les besoins de l’interlocuteur,
• laisser des options ouvertes (évite la
résistance et renforce l’autonomie du
patient).
Il est aussi important de «traduire» les
motifs éventuels du patient:
1. Quels sont les motifs du patient? («Pourquoi
exprime-t-il les douleurs avec autant
d’exagération?») (autoréflexion),
2. Qu’est-ce que le patient veut obtenir?
(Compréhension),
3. Au fait, que cherche-t-il? (Dynamique),
4. Pourquoi le présente-t-il de cette façon
(dysfonctionnelle)? (Concept de la résistance),
5. Comment pourrait-on davantage tenir
compte des vrais besoins? (Stratégie de
soutien),
6. Peut-on essayer de lui expliquer la problématique
de l’interaction?
Dans une situation tendue, on peut employer
la stratégie d’interaction et de communication
suivante, si le médecin traitant
parvient à reconnaître le facteur
subjectif et la signification des relations en
médecine:
• le ton doit être particulièrement affable,
• dans un premier temps accepter
l’agression du patient comme telle,
• prendre conscience de la divergence sur
le plan du contenu («Nous sommes
d’accords d’être en désaccord»),
36 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

POINT DE MIRE ÉNERGIE
• clarification: le conflit se situe-t-il au
niveau du contenu ou relationnel?,
• transfert de la partie insoluble dans
un problème en principe soluble,
• faire le premier pas, c’est-à-dire aller
à la rencontre du patient,
• se déplacer du problème vers la solution.
Demander de l’aide
Il apparaît clairement que ces comportements
et le fait de les considérer comme
stressants dépendent toujours aussi de
notre personnalité. D’après le professeur
de psychosomatique Gerd Rudolf, le médecin
doit envoyer le patient (souffrant de
troubles psychosomatiques) chez le psychiatre,
le psychothérapeute ou le psychologue,
etc. «quand il n’est plus en mesure
de répondre aux questions de ses patients.»
Les groupes Balint (du nom du
médecin anglo-hongrois Michael Balint)
qui proposent à intervalles réguliers des
groupes de discussion dirigés pour discuter
des situations problématiques peuvent
aussi être utiles dans ce contexte. Ils
servent à l’hygiène mentale («d’autres
médecins se trouvent dans la même situation»),
à la meilleure compréhension de
la dynamique, à la résolution d’implications
et finalement aussi au développement
personnel (connaissance de soi). Or,
ils prennent du temps et ne sont pas directement
rémunérés (pour plus d’informations:
www.balint.ch).
Les baby-boomers voient
les choses différemmen
On dispose d’indices laissant à penser que
la thématique narcissique va s’aggraver
dans les années à venir. En effet, la génération
d’après-guerre peu exigeante, qui
entre maintenant dans le troisième âge,
est suivie de la génération 68, qui est nettement
plus exigeante. Le nombre de patients
difficiles va donc augmenter. En
tant que médecins, nous devons appréhender
cette évolution et ne pas seulement
nous en plaindre. Le concept répandu du
«patient difficile» doit être remplacé par
un modèle «de l’interaction qui ne réussit
pas». Cela permettrait d’éviter une distanciation
du patient et le médecin pourrait
se considérer comme impliqué. On pourrait
ainsi reconnaître que le patient est
vécu comme difficile dans un processus
d’interaction intense, mais que ce processus
peut être modifié.
■
Bibliographie:
Gert Kowarowsky, Der schwierige Patient. Kommunikation
und Patienteninteraktion im
Praxisalltag, 2., überarbeitet Auflage, Kohlhammer
2011.
Linus Geisler, Arzt und Patient – Begegnung im
Gespräch, 5. erw. Auflage, pmi Verlag 2008.
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
37

POINT DE MIRE ÉNERGIE
L’efficience des bancs de poissons
Les bancs de poissons sont-ils capables d’économiser de l’énergie? Des chercheurs de l’EPF Zurich
nous dévoilent la réponse. Ils ont simulé les systèmes de courants complexes sur le superordinateur
«Piz Daint» et les ont associés à un algorithme de l’apprentissage par renforcement (Reinforcement
Learning).
Simone Ulmer, rédactrice Science et Technologie au Swiss National Supercomputing Centre (CSCS) 1
Le comportement grégaire des poissons
fascine autant les ingénieurs que les biologistes.
Car les bancs de poissons se déplacent
dans un environnement de courants
rempli d’énergie mécanique créée
par les mouvements des poissons. Des
chercheurs du Computational Science &
Engineering Lab (CSElab) de l’EPF Zurich
ont pu répondre par oui à la question de
savoir si les poissons ont un avantage
énergétique à nager en bancs. De plus, ils
ont obtenu des renseignements détaillés
qui pourraient se répercuter sur l’efficacité
énergétique des robots volants ou
sous-marins.
Simulation précise de la
dynamique des fluides
Dans leur étude, les scientifiques ont développé
une simulation hautement détaillée
du jeu complexe de poissons nageant
et de leur environnement de courants.
Jusqu’ici, les simulations de ce type
étaient réalisées avec des modèles fortement
simplifiés qui ne pouvaient calculer
la dynamique des fluides des poissons
que de façon imprécise. Le superordinateur
«Piz Daint» au Swiss National Supercomputing
Centre(CSCS) a pour la
première fois permis des simulations selon
les règles de l’art, plus poussées et
sans simplifications.
Simultanément, les chercheurs ont combiné
les simulations réalistes des courants
avec un algorithme de l’apprentissage par
renforcement (Reinforcement Learning),
un algorithme efficace issu de l’apprentissage
automatisé. Les algorithmes d’apprentissage
de ce genre étaient jusqu’ici
utilisés dans les jeux informatiques tels
que «Go» pour permettre à l’ordinateur
de battre les joueurs.
Le Reinforcement Learning dans des systèmes
physiques complexes nécessite des
milliers d’étapes d’approximation, raison
pour laquelle il n’a encore jamais été employé
pour de tels systèmes. L’algorithme
rappelle le conditionnement pavlovien,
disent les chercheurs du CSElab: les agents
apprennent par la récompense à développer
une stratégie optimale pour atteindre
leur but.
C’est ici que cet algorithme a été utilisé,
pour entraîner les poissons à adopter une
façon de nager optimale et leur permettre
de décider de manière autonome comment
réagir aux courants irréguliers de
leurs congénères. «Nous avons établi les
conditions-cadres mathématiques et nous
sommes contentés de fixer un objectif aux
poissons, celui de nager le plus efficacement
possible», déclare Guido Novati,
doctorant au CSElab et développeur du
logiciel utilisé pour les simulations. A
notre surprise, les poissons ont nagé dans
le flux tourbillonnaire des autres pour
économiser de l’énergie, alors qu’ils auraient
eu la possibilité de nager indépendamment
les uns des autres.
Apprendre de la
visualisation
Dans leurs simulations, les chercheurs
observent, en deux et trois dimensions, le
comportement de nage de jusqu’à trois
poissons dans différentes configurations.
Ils soulignent que de telles simulations
n’ont jusqu’à présent jamais observé plus
d’un poisson en trois dimensions. Ils ont
analysé chaque détail de chaque tourbillon
afin de comprendre le comportement
des poissons.
«Intuitivement, on suppose que les poissons
évitent les zones turbulentes et
nagent dans des régions plus calmes.
Mais, au lieu de cela, ils nagent directement
dans les tourbillons», explique
Siddhartha Verma, postdoc au CSE lab.
Verma et Novati ont réalisé, sous la direction
du Professeur Petros Koumoutsakos
de l’EPF Zurich, l’étude récemment publiée
en ligne dans les Proceedings of the
National Academy of Sciences (PNAS).
Les chercheurs ont constaté que les poissons
économisaient le plus d’énergie en
nageant non pas, comme on le supposait
Un suiveur interagit intelligemment avec le tourbillon provoqué par les deux poissons de
tête, ce qui améliore sensiblement son efficience. (® CSElab/EPF Zurich)
1 Cet article est paru pour la première fois le
6 juin 2018 au Swiss National Supercomputing
Centre (CSCS).
38 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

POINT DE MIRE ÉNERGIE
jusqu’ici, les uns derrière les autres, mais
légèrement décalés par rapport à l’orientation
du poisson de tête. Dans cette position,
ils mettent à profit les tourbillons
générés par le poisson de tête en les captant
avec leur tête et les divisant. Ils font
ensuite passer les fragments le long de leur
corps. Le tracé des tourbillons fractionnés
fournit aux poissons la poussée sans ravir
de l’énergie au poisson de tête.
Robots autonomes
«Nous avons ainsi pu démontrer que les
poissons se positionnent de façon adéquate
dans un banc pour tirer de l’énergie
de la dynamique des fluides qui y règne»,
déclare Siddhartha Verma. Il souligne que
leurs simulations n’ont pas permis d’analyser
tous les aspects du comportement de
nage des poissons, mais que les algorithmes
développés et les connaissances
physiques acquises peuvent être transférés
sur des robots volants ou sous-marins.
Un robot sous-marin ou volant autonome
doit pouvoir surmonter des courants inattendus,
par exemple des drones cargo en
cas de forts vents ou des drones utilisés
pour la recherche et le sauvetage en cas de
tempête. «Il est également question de
faire voler des avions en formation sur
certaines lignes pour économiser du carburant.
L’algorithme que nous avons développé
pourrait aussi être utilisé dans ce
contexte», explique Guido Novati.
Les chercheurs sont enthousiasmés par les
possibilités que leur offre cette nouvelle
combinaison entre simulations précises et
complexes de flux et Reinforcement Learning.
Ils espèrent que d’autres chercheurs
prendront en compte l’apprentissage automatisé
dans leurs simulations. ■
Littérature
Verma S, Novati G, Koumoutsakos P: Efficient
collective swimming by harnessing vortices
through deep reinforcement learning, PNAS
published ahead of print May 21, 2018.
https://doi.org/10.1073/pnas.1800923115
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N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
39

PERSPECTIVES
SÉRIE DISCIPLINES MÉDICALES – ACTUALITÉS EN ONCOLOGIE:
SÉQUELLES TARDIVES APRÈS UN CANCER PENDANT L’ENFANCE
Une guérison avec des effets
secondaires
Le taux de réussite est très réjouissant: 80% de tous les enfants et adolescents atteints d’un cancer
en Suisse peuvent être guéris. Les effets secondaires, qui peuvent survenir parfois longtemps
après la fin du traitement et avoir de graves conséquences, sont par contre moins réjouissants. Un
suivi et traitement continu, multidisciplinaire des personnes touchées est donc essentiel.
Katrin Scheinemann, Associate Professor of Pediatrics McMaster University Canada 1,2,3
1 Hématologie/oncologie pédiatrique, Hôpital universitaire des deux Bâle et Université de Bâle;
2 Hématologie/oncologie pédiatrique, Clinique pédiatrique Hôpital cantonal d’Aarau;
3 Department of Pediatrics, McMaster University Hamilton Canada
Chaque année, environ 300 enfants et
adolescents (

PERSPECTIVES
santé par les séquelles tardives et peuvent
en mourir. Les séquelles tardives multiples
surviennent chez près de deux tiers des
patients. L’incidence des séquelles tardives
augmente hélas au fil du temps, c’est-àdire
que plus la fin du traitement est éloignée,
plus les risques d’être atteint d’une
séquelle tardive augmentent. Les études
réalisées jusqu’ici n’ont pas encore permis
de mettre en évidence un plateau dans ce
développement, raison pour laquelle un
suivi à vie est prévu. Ces chiffres n’ont été
récoltés que depuis la première génération
de survivants à la fin des années 1970.
Les enfants et adolescents avec le diagnostic
d’une tumeur du système nerveux
central présentent les séquelles tardives les
plus fréquentes et les plus graves (5). Plus
de 80% parmi eux souffrent d’au moins
une séquelle tardive: le plus souvent, il
s’agit de troubles hormonaux, suivis de
séquelles neurologiques. Mais les séquelles
neurocognitives et psychosociales sont
aussi fortement prévalentes, car elles entraînent
une forte entrave de la qualité de
vie. La thérapie intensive d’une tumeur du
CNS, en particulier la radiothérapie, provoque
une baisse du QI et donc un taux
réduit de scolarité normale, ce qui se répercute
gravement sur l’entrée dans la vie
professionnelle et la suite du parcours
professionnel (6).
Réduire les risques
La mise en place du suivi à vie est continuellement
adaptée en fonction des dernières
découvertes. On essaie dans le
monde entier de définir des groupes de
risque standardisés pour piloter la fréquence
et l’intensité du suivi. Comme les
options thérapeutiques du cancer chez les
enfants et adolescents vont de l’observation
en passant par le traitement chirurgical
unique à la thérapie multimodale
très intensive, transplantation de cellules
souches incluse, il est judicieux de constituer
des groupes de risque correspondants
pour le suivi. Dans ce contexte, on peut se
demander si en cas d’évolution lente et
normale lors du contrôle de certains systèmes
d’organes, on pourrait envisager de
mettre fin à ce dépistage au fil du temps.
Au Canada, une réponse a été apportée à
cette question pour le dépistage de la cardiotoxicité
pour certaines maladies primaires:
l’étude a montré qu’il était possible,
en cas de résultats normaux, de
mettre fin au dépistage au moyen de
l’échocardiographie et de l’électrocardiogramme
après dix ans (7).
Quelles sont les séquelles tardives les plus
fréquentes? Ci-après sont présentées
quelques-unes des séquelles tardives les
plus fréquentes avec l’agent causal et les
maladies primaires les plus fréquentes (8).
Le risque pour des tumeurs malignes secondaires
solides est principalement déterminé
par la radiothérapie. C’est pourquoi
au cours des dernières années, des
alternatives à la radiothérapie ont été développées,
comme par exemple la thérapie
à haute dose suivie de la transplantation
de cellules souches. Ce risque a aussi pu
être réduit ces dernières années par la
modification de la dose (dose minimale
efficace) et la technique de radiothérapie
(radiothérapie par modulation d’intensité
Séquelle tardive Agent causal Maladie primaire
Néphrotoxicité Ifosfamide, cisplatine Tumeurs CNS, sarcomes
des parties molles
Ototoxicité
Dérivés du platine,
Tumeurs CNS
radiothé-rapie cérébrale
Nécrose osseuse Stéroïdes Leucémies, lymphomes
Cardiotoxicité
Anthracyclines/ radiothérapie Leucémies, lymphomes
thoracique
Déficits endocrinologiques Radiothérapie cérébrale Tumeurs CNS
Tumeurs malignes secon-daires Tous Tous
Fatigue Pas clair Tous
Troubles de stress post-traumatique Tous Tous
Fertilité
Cyclophosphamide,
radiothé-rapie
Tumeurs CNS, leucémies,
sarcomes des parties molles
– IMRT) et du genre de radiation (photons
vs protons).
Dans un passé récent, le suivi est devenu
un domaine autonome de l’oncologie pédiatrique.
Les grands hôpitaux pédiatriques
aux Etats-Unis et au Canada disposent
de services autonomes qui ne
s’occupent que du suivi (soins cliniques et
recherche). Comparativement à d’autres
pays, la Suisse ne se trouve qu’au début
d’une stratégie et organisation nationales.
Malgré cela, de petits progrès ont été réalisés
dans le domaine de la recherche et
des soins pour permettre un suivi optimal
des survivants. Le suivi ne peut cependant
fonctionner qu’en tant qu’approche multidisciplinaire.
Outre les nombreux médecins
spécialistes, les soins spécialisés, les
assistants sociaux, les services de réadaptation
tels que l’ergo- et la physiothérapie
ainsi que les disciplines psychologiques et
divers services de conseil à l’orientation
professionnelle sont d’autres acteurs importants.
■
Références
[1] https://www.registretumeursenfants.ch/fileadmin/KKR08/uploads/pdf/Jahresberichte/Annual_Report_SCCR_2015_2016_
Einzel_web.pdf.
[2] Brock PR, Knight KR, Freyer DR et al.: Platinum-induced
ototoxicity in children: a
consensus review on mechanisms, predisposition,
and protection, including a new International
Society of Pediatric Oncology
Boston ototoxicity scale. J Clin Oncol 2012;
30: 2408–2417.
[3] Phillips SM, Padgett LS, Leisenring WM et
al.: Survivors of childhood cancer in the
United States: prevalence and burden of
morbidity. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2015 Apr; 24(4): 653–63.
[4] Oeffinerger KC, Mertens AC, Sklar CA et al.:
Chronic health conditions in adult survivors
of childhood cancer. N Engl J Med 2006; 355:
1572–82.
[5] Armstrong GT: Long-term Survivors of
Childhood Central Nervous System Malignancies:
The Experience of the Childhood
Cancer Survivor Study. Eur J Paediatr Neurol.
2010; 14(4): 298–303.
[6] Vinchon M, Baroncini M, Leblond P et al.:
Morbidity and tumor-related mortality
among adult survivors of pediatric brain
tumors: a review. Childs Nerv Syst. 2011 ;
27(5): 697–704.
[7] Ramjaun A, AlDuheiby E, Ahmed S et al.:
Echocardiographic detection of cardiac dysfunction
in childhood cancer survivors: how
long is screening required? Pediatric Blood
and Cancer 2015; 62: 2197–2203.
[8] Langer T, Schuster S, Eggert A: Nachsorge
nach onkologischen Erkrankungen. Monatsschrift
Kinderheilkunde 2015; 163: 112–
119.
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
41

PERSPECTIVES
AUS DER «PRAXIS»
Medikamentöse Senkung des
LDL-Cholesterins
LDL-LOWERING DRUGS
Jens Barthelmes 1 und Isabella Sudano 1,2
1 Kardiologie, Universitäres Herzzentrum, Universitätsspital Zürich
2 Universität Zürich
* Der Artikel erschien ursprünglich in der «Praxis»
(2017), 106 (17): 933–940.
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siehe unter www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
Im Artikel verwendete Abkürzungen:
CETP Cholesterinester-Transferprotein
CK Kreatinkinase
LDL-C LDL-Cholesterin
MTP Mikrosomales Triglycerid-Transferprotein
ULN Upper Limit of Normal / oberer Normwert
PAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit
PCSK9 Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9
SAMS Statin-assoziiertes Muskelsymptom
Einleitung
Nichtmedikamentöse Massnahmen (Tabakentwöhnung,
Ernährungsumstellung,
regelmässige Bewegung mit mindestens
30–45 min aerobem Training dreimal
wöchentlich, Gewichtsabnahme bei Übergewicht)
sollten immer eine notwendige
medikamentöse Behandlung begleiten
(siehe auch P. Suter in diesem Heft, S.
927–932). Durch Lebensstil-Veränderungen
kann das LDL-Cholesterin nur um
10–20 % reduziert werden. Allerding wird
die Qualität der LDL-Partikel positiv beeinflusst:
Eine Ernährung reich an Antioxidantien
(Früchte, Gemüse, Nüsse, …)
kann die Oxidation von LDL vermindern
und dadurch womöglich einen günstigen
Effekt auf das Herzkreislaufsystem erzielen.
Im Gegensatz zur amerikanischen Richtlinie
empfehlen aktuelle Leitlinien von
AGLA und ESC das Konzept der an Zielwerten
orientierten Senkung des LDL-
Cholesterins in Abhängigkeit von individuellen
Risken [42], s. auch W. Riesen in
diesem Heft, S. 921–926. Die Behandlungsindikation
bei Hypercholesterinämie
hängt grundsätzlich vom jeweiligen kardiovaskulären
Gesamtrisiko ab, das individuell
zu evaluieren ist [42] (Tab. 1).
Statine
Statine hemmen die HMG-Coenzym-A-
Reduktase in der Leber und damit die
Cholesterinproduktion. Als Antwort hierauf
werden die LDL-Rezeptoren hochreguliert
und damit die Entfernung der LDL
in die Leber stimuliert.
Zu dieser Medikamentenklasse gehören
verschiedene Wirkstoffe (Atorvastatin,
Sortis ® 10–80 mg/Tag; Rosuvastatin,
Crestor ® 10–40 mg/Tag; Fluvastatin,
Lescol ® 20–80 mg/Tag; Pravastatin, Selipran
® 10–40 mg/Tag; Simvastatin,
Zocor ® 20–80 mg/Tag; Pitavastatin,
Livazo ® 1, 2 oder 4 mg/Tag) die sich betreffend
Wirksamkeit, Metabolismus und
Interaktionspotenzial unterscheiden
(Tab. 2). Dabei sollte die Statin-Therapie
bis zum Erreichen der LDL-Cholesterinzielwerte
aufdosiert werden.
Bei Hypercholesterinämie sind Statine die
Therapie der ersten Wahl, da der klinische
Nutzen am besten dokumentiert ist.
Die CTT (Cholesterol Treatment Trialists)
Collaboration fasste Daten von 27 randomiserten
Studien (mit ca. 174 000 Teilnehmern)
zusammen, die Statine vs
Plazebo oder High-Intensity- vs Low-Intensity-Statin
verglichen [1, 2]: im Durchschnitt
verminderte die Reduktion des
LDL-Cholesterins um 1 mmol/l die relativen
Risiken für kardiovaskuläre Ereignisse
um 21 %, für kardiovaskulären Tod
um 20 % und für Gesamtmortalität um
10 %. Diese positiven Effekte von Statinen
wurden sowohl in der Sekundärprävention
(nach einem kardiovaskulären Ereignis)
als auch in der Primärprävention [3,
4] beobachtet. Allerdings ist die absolute
Wirksamkeit dieser Behandlung bei Patien
ten mit hohem Risiko stärker, z.B. in
der Sekundärprävention, als bei Patienten
mit niedrigem Risiko, z.B. in der Primärprävention:
je höher das kardiovaskuläre
Risiko, desto weniger Patienten müssen
zur Vermeidung eines Ereignisses behandelt
werden (Number Needed to Treat,
NNT).
Statine zeichnen sich durch hohe Sicherheit
und befriedigende Verträglichkeit aus.
Häufigste Nebenwirkungen sind Veränderungen
der Leberwerte und diffuse Myalgien
[5, 6]. Trotz ihres in Studien guten
Sicherheitsprofils werden Statine zwei
Jahre nach initialer Verordnung nur noch
von 25 % der Patienten zur primären Prävention
bzw. von 40 % zur sekundären
Prävention nach akutem Koronarsyndrom
eingenommen [7, 8].
Die Prävalenz von Myalgien wird auf
5–10 % geschätzt und ist der häufigste
Grund für einen Therapieabbruch [5] Bemerkenswert
ist, dass unter plazebokontrollierter
Re-Exposition nach Myalgie
unter Statin-Therapie 50 % der Statinintoleranten
auch Symptome unter Plazebo
berichten [9]. Wichtige Risikofaktoren für
das «Statin-assoziierte Muskelsymptom»
(SAMS) sind Alter >80 Jahren, weibliches
Geschlecht, niedriges Körpergewicht, genetische
Faktoren, intensiver Sport,
Schilddrüsen-Dysfunktion, Alkoholkonsum,
Konsum bestimmter Lebensmittel
(Grapefruit oder Cranberry Juice) oder
Einnahme von Medikamenten, die den
Stoffwechsel der Statine beeinflussen können
[5].
Besonders wichtig für die Prävalenz des
SAMS ist das Interaktionspotenzial des
eingenommenen Statins. Die meisten Statine
werden hauptsächlich über das Cytochrom
P450-System metabolisiert. Lova-
42 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

PERSPECTIVES
Kardiovaskuläres
Gesamtrisiko
(SCORE) %
LDL-Cholesterin

PERSPECTIVES
Symptome
CK
Muskelbeschwerden Normale CK Wird oft «Myalgie» genannt. Könnte im Zusammenhang mit einer Statin-Therapie
stehen. Die Kausalität ist fraglich wegen mangelnder Evidenz bei sehr seltenen starken
Muskelschmerzen in ranomdomisierten, doppelblinden Studien Statin vs Plazebo.
Muskelbeschwerden
CK > ULN ULN

PERSPECTIVES
Soll ein Statin trotz fraglich statinabhängiger Muskelsymptome fortgesetzt oder wieder angesetzt werden?
Symptomatisch + CK

PERSPECTIVES
höht. Im Gegensatz dazu dürfen Fenofibrat
oder Bezafibrat zusammen mit einem
Statin verabreicht werden und stellen die
Wirkstoffe erster Wahl bei hypercholesterinämischen
Patienten mit metabolischem
Syndrom dar, wenn diese unter
einem Statin allein keine genügende Senkung
des LDL-Cholesterins erreichen.
Allerdings zeigte in kontrollierten Studien
die Statin/Fenofibrat-Kombination keine
stärkere Senkung der kardiovaskulären
Ereignisse als die Monotherapie mit einem
Statin. In Post-hoc-Analysen fand man
allerdings die Rate kardiovaskulärer Ereignisse
durch ein Fibrat in der Subgruppe
von Patienten mit hohen Triglyzeridund
tiefen HDL-Cholesterinwerten signifikant
gesenkt [19, 20].
Anionenaustauschharze
Cholestyramin, Quantalan ® 4–24 g/Tag;
Colestipol, Celestid ® 5–30 g/Tag.
Anionenaustauschharze binden Gallensäuren
im Darm und unterbrechen damit
den enterohepatischen Kreislauf, was zu
einer Senkung des LDL-Cholesterins
führt. Die Kombination dieses Medikamentes
mit Statin kann bei therapieresistenten
Patienten erwogen werden [21, 22].
Ein Zusatznutzen wurde nie untersucht,
da verfügbare Studien aus der Zeit vor der
Statinentwicklung stammen. Einschränkend
ist zudem die Medikationsadhärenz
vermutlich aufgrund mehrmals täglicher
Einnahme des unangenehm schmeckenden
Pulvers und häufiger gastrointestinal
unerwünschter Wirkungen.
PCSK9-Hemmer
Alirocumab, Praluent ® 75 mg oder
150 mg alle zwei Wochen; Evolocumab,
Repatha ® 140 mg alle zwei Wochen oder
420 mg einmal pro Monat.
Diese vollhumanen monoklonalen Antikörper
senken die Plasma-Konzentration
von PCSK9 und führen dadurch zur Erhöhung
der LDL-Rezeptordichte und somit
Senkung der Plasmaspiegel von LDL-
Cholesterin. Ausserdem wird die Plasma-
Konzentration des Lipoprotein(a) gesenkt
[23] (siehe auch F. Kronenberg in diesem
Heft, S. 949–954).
Zusammenfassung
Hypercholesterinämie ist einer der am umfassendsten dokumentierten modifizierbaren kardiovaskulären
Risikofaktoren. Wir diskutieren die Grundpfeiler der medikamentösen Therapie bei Hypercholesterinämie
in der Primär- und Sekundärprävention. Dabei stehen Indikation, klinisches Outcome
und Verträglichkeit etablierter Therapien mit Statinen, Ezetimib und Fibraten sowie innovative Ansätze
wie die Hemmung der PCSK9 im Fokus. Unser Übersichtsartikel befasst sich auch mit spezifischen
Indikationen wie familiärer Hypercholesterinämie und Sekundärprävention bei Patienten mit kardiovaskulären
Ereignissen sowie mit Therapieoptionen bei Patienten mit Statinintoleranz.
Schlüsselwörter: Cholesterin, Statin, Ezetimib, PCSK9-Hemmer, kardiovaskuläres Risiko
Abstract
Hypercholesterolemia is one of the best documented modifiable cardiovascular risk factors. We discuss
the basics of drug therapy for hypercholesterolemia in primary and secondary prevention. The focus
is on the indication, clinical outcome and tolerability of established therapies, such as statins, ezetimibe,
and fibrates, as well as innovative approaches, such as PCSK9 inhibitors. The article aims to
provide an overview of the available data with special attention to the treatment of familial hypercholesterolemia,
the role of LDL reduction in secondary prevention and therapy options for patients with
statin intolerance.
Keywords: Cholesterol, statin, ezetimibe, PCSK9 inhibitors, cardiovascular risk
Résumé
L’hypercholestérolémie représente l’un des facteurs de risque cardiovasculaire modifiable les mieux
documentés. Seront discutées ici les bases du traitement médicamenteux dans la prévention primaire
et secondaire. L’attention sera portée sur l’indication, le devenir clinique et la tolérance de traitements
bien établis, à savoir les statines, l’ézétimibe et les fibrates, de même que l’approche innovante constituée
par les inhibiteurs de la PCSK9. Cet article a pour but de revoir les données disponibles, avec une
attention particulière portant sur l’hypercholestérolémie familiale, le rôle de la diminution des taux
de LDL-cholestérol dans la prévention secondaire et les options thérapeutiques pour les malades intolérants
aux statines.
Mots-clés: Cholestérol, statine, ézétimibe, inhibiteur de la PCSK9
PCSK9-Hemmer revolutionieren durch
ihre Galenik und starke Wirksamkeit die
Therapieoptionen im Bereich des Lipidmanagements.
Sie sind besonders wichtig
für Hochrisikopatienten und Patienten
mit familiärer Hypercholesterinämie, welche
mit anderen lipidsenkenden Therapien
keine ausreichende LDL-C-Senkung
erreichen können. Zwei Medikamente
dieser Klasse sind in der Schweiz zugelassen,
Alirocumab und Evolocumab, deren
Wirksamkeit und Sicherheit in den Studienprogrammen
ODYSSEY bzw. PROFI-
CIO evaluiert werden. Bei Hochrisiko-Patienten
[11], Patienten mit familiärer
Hypercholesterinämie [24, 25] sowie Patienten
mit Statinintoleranz [26–28] wurde
gezeigt, dass diese Medikamente sehr
effektiv LDL senken, nämlich um 50–70 %
zusätzlich zur Statinwirkung [29–35]
und um ca. 50 % als Monotherapie ohne
Statin [36, 37]. Dabei werden die PCSK9
Hemmer sehr gut toleriert. Die bisherigen
Resultate relevanter Studien sind in einem
kürzlich publiziertem Review [43] zusammengefasst.
Besonders erwähnenswert sind die Studien
GLAGOV [32] und FOURIER [33], da
diese klinische Endpunkte untersuchten.
In der plazebokontrollierten GLAGOV-
Studie [32] wurden 968 Patienten mit
symptomatischer koronarer Herzerkrankung
eingeschlossen und 1:1 randomisiert
in einen Arm mit Statin-Monotherapie
vs. Statin-Therapie plus Evolocumab
(420 mg/Monat subkutan injiziert).
Die Last der intrakoronaren Atherosklerose
wurde mit intravaskulärem Ultraschall
(IVUS) evaluiert. Nach 18 Monaten Therapie
wurde die IVUS-Messung wiederholt
und der primäre Endpunkt (prozentuale
Änderung der Plaque-Last) sowie der sekundäre
Endpunkt (Änderung des totalen
Plaque-Volumens) bestimmt. Zusätzlicher
Endpunkt war der Anteil an Patienten, die
eine Ab- bzw. Zunahme ihrer Plaque-Last
erfuhren.
Das LDL-Cholesterin wurde unter Kombinationstherapie
im Vergleich zur Statin-
Monotherapie eindrücklich reduziert
(0,95 vs 2,4 mmol/l; p

PERSPECTIVES
Key messages
• Erhöhtes LDL-Cholesterin ist mit erhöhter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität assoziiert.
• Die Senkung des LDL-Cholesterins durch Statine, Ezetimib und PCSK9-Hemmer reduziert das
Risiko kardiovaskulärer Ereignisse.
• Die Zielwerte des LDL sind abhängig vom kardiovaskulären Risiko-Profil des Patienten.
• Die medikamentöse Standardtherapie erfolgt durch Statine. Werden unter maximal tolerierter Statindosis
die Zielwerte für LDL-Cholesterin nicht erreicht, kann Ezetimib ergänzt werden.
• Wenn die Zielwerte weit verfehlt sind, können insbesondere in der Sekundärprävention oder bei
familiärer Hypercholesterinämie Statine mit PCSK9-Hemmern kombiniert werden.
Lernfragen
1. Welche Optionen hat ein Patient, der in der Sekundärprävention unter einer Statin-Monotherapie
seine Zielwerte nicht erreicht? (Mehrfachauswahl)
a) Dosis-Erhöhung
b) Kombination mit Ezetimib
c) Kombination mit Anionenaustauscherharzen
d) Kombination mit Fenofibrat
e) Kombination mit PCSK9-Hemmern
2. Wie ist das optimale Vorgehen bei einer CK-Erhöhung auf das über 4-Fache des oberen Normalwerts?
(Mehrfachauswahl)
a) Bei Muskelschmerzen: Statin weitergeben und nach drei Monaten kontrollieren.
b) Ohne Muskelbeschwerden: Statin stoppen.
c) Bei Muskelschmerzen: Statin absetzen, Kontrolle und Provokationsversuch durch Wiederbeginn
der Statin-Therapie.
d) Statin absetzen und Kontrolle nach vier Wochen.
3. Bei welchen Patienten sollte ein Einsatz von PCSK9-Hemmern erwogen werden? (Mehrfachauswahl)
a) Bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und LDL-Cholesterin 3,2 mmol/l unter
Statin.
b) Bei Patienten mit Myokardinfarkt und LDL-Cholesterin von 2,8 mmol/l unter Statin und Ezetimib.
c) Bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie, Myokardinfarkt und Statinintoleranz mit
LDL-Cholesterin von 3,7 mmol/l unter Ezetimib.
d) Bei Patienten mit familiärer Hypertriglyzeridämie nicht am Ziel unter Fibraten.
e) Bei Patienten mit progredienter peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) und LDL-
Cholesterin von 3,4 mmol/l unter Kombinationstherapie von Statin und Ezetimib.
notherapie erreicht werden (p

PERSPECTIVES
rin oder Dextran-Sulfat enthalten, extrakorporal
entfernt. Das Verfahren wird für
gewöhnlich einmal in der Woche durchgeführt.
Parallel wird die Hypercholesterinämie
weiterhin mit Medikamenten
behandelt. Die klinische Wirksamkeit
dieser Therapie lässt sich nur schlecht
durch klassische randomisierte, plazebokontrollierte
und doppelblinde Studien
evaluieren. Ergebnisse relativ grosser Register-Studien
sprechen dafür, dass durch
diese Therapie kardiovaskuläre Ereignisraten
gesenkt werden. Die Therapie wird
schon heute sehr selten eingesetzt und
ihre Indikation wird durch die PCSK9-
Hemmer noch stärker reduziert [38, 39].
MTP-Hemmer
Ziel des Einsatzes von MTP-Hemmern
(Lomitapid, Juxtapid ® ) ist die Senkung
der Produktion von Lipoproteinen in
Darm und Leber. Obwohl MTP-Hemmer
das LDL-Cholesterin bis ca. 50 % senken,
ist der Einsatz dieser Therapie durch deutliche
Erhöhung der Leberwerte und Leberverfettung
limitiert [40]. ■
Manuskript angenommen: 24.5.2017
Interessenskonflikt: Die Autoren erklären,
dass kein Interessenskonflikt besteht.
PD Dr. med. Isabella Sudano,
PhD
Kardiologie
Universitäres Herzzentrum
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100
8091 Zürich
isabella.sudano@usz.ch
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48 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

PERSPECTIVES
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Hemmung mit Antikörpern: die Resultate
der Phase-III Studienprogramme. Cardiovasc
Med 2017; 20: 123–131.
Antworten zu den Lernfragen
1. Alle Antworten sind richtig.
2. Antworten a) und c) sind richtig.
3. Antworten a), b), c) und e) sind richtig.
Photo: Pierre-Yves Massot. Espace publicitaire offert.
Du rire et du rêve pour nos enfants hospitalisés
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N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
49

PERSPECTIVES
L’objet choisi
Le dernier coup
Prof. Iris Ritzmann, historienne de la médecine, Zurich
être enterrée en toute bonne conscience.
Ceux qui ordonnaient le coup au cœur par
voie testamentaire, comme l’écrivain et
médecin autrichien Arthur Schnitzler,
n’avaient pas à craindre de se réveiller
dans un cercueil sombre, d’appeler à l’aide
pendant des heures et finalement de mourir
désespérés. Ce sont des histoires de ce
genre qui ont conduit à l’aménagement
de cimetières perfectionnés avec détecteurs
de mouvement: l’enterré vivant pouvait
déclencher une alarme en actionnant
une cloche.
Les instruments comme cette alêne faisaient
partie de l’outillage des bourreliers
et cordonniers. La poignée arrondie
permet de guider la pointe métallique
d’une main, car le métal glisse sans
grand effort dans du cuir épais. L’étui
avec une jolie bordure, un revêtement
intérieur de velours et deux petits fermoirs
indique toutefois que cet instrument
appartenait probablement à un
propriétaire aisé.
Vous l’avez deviné: il ne s’agit pas d’une
alêne de cordonnier, mais d’un instrument
médical datant de 1800. Mais à quoi
servait-il? Il y a plus de 200 ans déjà, les
scandales dominaient la presse, la science
et le quotidien. Ils étaient alimentés par
certains faiseurs d’opinion, saisissaient la
population par vagues et duraient aussi
longtemps qu’ils pouvaient effrayer la population.
Parmi ces peurs, il y avait celle
d’être enterré vivant.
Cet instrument pointu pouvait y remédier,
et ce, de façon radicale. Moyennant une
certaine rémunération, les médecins
étaient invités à porter le coup final au
cœur. Au plus tard après cette procédure,
la personne décédée était considérée
comme définitivement morte et pouvait
Le musée d’histoire de la médecine de la
Charité à Berlin consacre une exposition
complexe et instructive à ce thème à scandale.
Là-bas, l’instrument en forme
d’alêne porte le nom de «Couteau percecœur»,
même s’il n’a pas de lame. Il provient
de la collection anatomique du
Wiener Narrenturm, fondée en 1796, mais
qui ne commença à collectionner les instruments
que 180 ans plus tard. Le musée
des pompes funèbres du cimetière central
de Vienne possède aussi un couteau percecœur
daté de 1900 et qui ressemble effectivement
à un couteau. On peut donc se
demander si l’alêne exposée transformait
les médecins en assassins potentiels ou si
elle ne servait pas simplement à faire des
trous dans le cuir.
■
Exposition spéciale «Scheintot – über die
Ungewissheit des Todes und die Angst,
lebendig begraben zu werden»
20 avril 2018 – 31 mars 2019
Berliner Medizinhistorisches Museum der Charité, Charitéplatz 1, 10117 Berlin
Heures d’ouverture:
ma, je, ve, di 10:00 – 17:00 h
me et sa 10:00 – 19:00 h
lundi
fermé
50 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
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N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
51

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
BOÎTE AUX
LETTRES
J’ai récemment rendu les clés de l’appartement que je louais. Je viens
à présent de recevoir de la part de mon ancien bailleur le décompte
final, qui est particulièrement élevé. Lors de la restitution du logement,
le bailleur n’avait pourtant quasiment rien signalé dans l’état des lieux.
Dois-je malgré tout régler le montant dans sa totalité?
Après la fin d’un contrat de bail, les locataires de biens résidentiels ou commerciaux
sont parfois confrontés à des prétentions considérables du bailleur, qui ne sont pas
toujours justifiées. Connaître les dispositions légales permet de mieux se préparer et de
se défendre en conséquence.
Pour les logements comme pour les bureaux, la règle suivante s’applique:
L’usure normale d’un objet loué est acquittée par le loyer. Le locataire sortant supporte
uniquement les frais de réparation des dommages causés par une usure excessive pendant
la durée du bail. S’il y a dommage, le bailleur doit apporter des preuves. Cependant,
seuls les dommages dénoncés à temps par le bailleur doivent être pris en charge. Pour
déterminer le montant des frais de remplacement des objets endommagés, on se base
sur la valeur vénale. Si la durée de vie de l’objet endommagé a déjà entièrement expiré,
les frais de remplacement ne peuvent pas être imputés au locataire. Les petites réparations
pouvant être réalisées sans l’aide d’un professionnel, de même que le remplacement de
petits objets tels qu’une ampoule électrique, sont à la charge du locataire, même si la
durée de vie a déjà expiré.
Alexandra Pestalozzi,
avocate spécialisée en droit immobilier,
AXA-ARAG Protection juridique SA
AXA-ARAG propose aux membres MEDISER-
VICE une assurance de protection juridique
à des conditions très avantageuses. Vous avez
d’autres questions? N’hésitez pas à vous
adresser à votre interlocuteur chez MEDI-
SERVICE VSAO-ASMAC par téléphone au
031 350 44 22, ou par e-mail à l’adresse suivante:
info@mediservice-asmac.ch.
Etat des lieux de sortie: une garantie pour les deux parties
L’état des lieux de sortie spécifie les postes de dommage à la charge du locataire ainsi que
d‘éventuels autres frais (un nettoyage supplémentaire, par exemple). Ce document sert de
base au bailleur pour le décompte final et doit donc être soigneusement vérifié. En cas de
doute, le locataire peut formuler une réserve ou refuser de signer. Les dommages figurant
dans un état des lieux signé par les deux parties sont considérés comme reconnus.
Cas particulier: aménagements locatifs
Si le locataire a procédé à des aménagements, des dispositions spéciales s’appliquent pour
ces derniers. Le mieux est de consigner en détail dans le contrat de bail les éléments réglant
la question des aménagements locatifs à la résiliation du contrat. Souvent, les clauses du
bail prévoient que les locataires doivent rendre l’objet loué dans son état d’origine si le
bailleur n’accepte pas de reprendre le logement avec les aménagements effectués.
Pour revenir à la question initiale:
En tant que locataire, vous ne devez prendre en charge les dommages (valeur vénale)
que si ceux-ci ont été dénoncés à temps (dans l’état des lieux ou d’une autre manière)
et uniquement dans la mesure où le bailleur a apporté la preuve des dommages et de
l’usure excessive.
Si, pour un litige, vous avez besoin d’aide, votre assureur de protection juridique est à
vos côtés. ■
Ce que vous devez savoir:
• Les menus travaux d’entretien et le remplacement de petits objets sont à la charge
du locataire.
• L’usure normale est acquittée par le loyer.
• En cas d’aménagements locatifs, veuillez vérifier dans votre contrat de bail si des
dispositions spéciales s’appliquent.
• Les coûts liés à une usure excessive ou à d’éventuels dommages n’incombent au
locataire que si les défauts ont été dénoncés à temps lors de la remise.
• Les coûts pour le remplacement et la réparation du dommage dépendent de la
durée de vie de l’objet concerné.
• Vérifiez attentivement l’état des lieux de sortie et formulez éventuellement une
réserve ou refusez de le signer.
52 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Que pensez-vous des assurancesménage,
de responsabilité civile
privée et de protection juridique?
Hannes Bichsel, Productmanager – Visana
Il paraît qu’en Suisse, on a tendance à se
surassurer. En effet, toutes les assurances
ne sont pas absolument nécessaires. Toutefois,
une chose est sûre, vous ne devriez
pas faire de compromis en ce qui concerne
l’assurance-ménage, l’assurance de responsabilité
civile privée et l’assurance de
protection juridique. Chaque ménage
devrait en effet disposer de ces couvertures.
Assurance-ménage:
recommandée
Sur le thème de l’assurance-ménage, tous
les experts/es s’accordent: bien qu’elle ne
soit pas obligatoire, aucun ménage ne
devrait y renoncer. Un petit incendie ou
une rupture de canalisation peuvent déjà
provoquer des dommages de plusieurs
dizaines de milliers de francs. L’assurance-ménage
protège vos biens contre les
conséquences financières d’un tel évènement.
Et elle aide aussi dans d’autres cas
de dommage ou de vol.
Assurance de responsabilité
civile privée:
recommandée
L’assurance de responsabilité civile privée
fait également partie des assurances auxquelles
il ne peut pas être renoncé. Elle
intervient lorsque vous causez un dommage
à un tiers. Par exemple, en cas de
collision à vélo ou à ski. Une assurance de
responsabilité civile privée comprend généralement
une somme de garantie d’au
moins 5 millions de francs. La prime annuelle
pour une famille entière reste assez
modeste, quand on pense aux risques
qu’elle couvre. A partir de 100 francs, vous
pouvez obtenir une assurance avec des
prestations importantes.
Assurance de protection
juridique: recommandée
L’assurance de protection juridique (privée,
en matière de circulation et/ou en
matière de santé) fait également partie des
assurances facultatives recommandées
par les expert/es. Des conflits d’ordre juridique
sur le lieu de travail, avec le bailleur
ou en cas d’accident de la circulation
Bien plus qu’un assureur-maladie
Visana n’est pas «seulement» un assureur-maladie, nous disposons aussi d’une expérience de plus de
20 ans dans les assurances-ménage, responsabilité civile privée et bâtiments. Nos produits Directa
occupent régulièrement les meilleurs rangs de comparaisons de primes indépendantes (par exemple
celle du magazine romand des consommateurs «Bon à savoir»). Vous trouverez la comparaison sur
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Rabais exclusifs sur les primes des assurances complémentaires
Grâce au partenariat entre Visana et MEDISERVICE VSAO-ASMAC, vous bénéficiez, ainsi que tous les membres
de votre ménage, de rabais exceptionnels sur les primes des assurances complémentaires de Visana:
• jusqu’à 20% de rabais collectif sur l’assurance complémentaire d’hospitalisation
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Fixez un rendez-vous de conseil sans plus attendre! En guise de remerciement, vous recevrez un bon
Coop d’une valeur de 30 francs. Nous vous conseillerons volontiers dans votre agence Visana
ou chez vous. Voici nos coordonnées:
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15, tél. 0848 848 899
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peuvent rapidement devenir très coûteux.
Un conseil et un soutien professionnels
constituent alors une aide précieuse. Bon
à savoir: une assurance de protection juridique
en matière de circulation n’est pas
seulement recommandée pour les automobilistes.
Elle est également utile pour
les conducteurs et conductrices de scooter,
de vélo électrique ou de vélo de course. De
même pour les passagers et passagères de
bus et les piétons et piétonnes.
Voici ce que vous offre une bonne assurance
de protection juridique
• Prise en charge de prestations jusqu’à
250 000 francs pour un cas de sinistre
assuré
• Couverture des coûts des expertises
ainsi que des éventuels dépens
• Prise en charge des frais d’avocat et
de justice
• Assistance juridique par des spécialistes
ou par le biais de renseignements
juridiques téléphoniques gratuits
• Pas de franchise et pas de somme de
litige minimale
Assurance des bâtiments:
généralement obligatoire
Si vous êtes propriétaire de logement, vous
avez probablement conclu une assurance de
bâtiment. En effet, elle est obligatoire dans
la plupart des cantons. Elle protège votre
chez-vous en cas de dommages dus aux
incendies ou aux autres évènements naturels,
aux dégâts d’eaux et aux bris de glace.
Elle prend aussi en charge les dommages
dus aux évènements naturels tels que la
grêle, un glissement de terrain, la pression
de la neige ou une inondation. En plus des
prestations de base de l’assurance des bâtiments,
vous pouvez aussi intégrer des prestations
supplémentaires, par exemple les
dégâts dus aux martres, aux rongeurs ou
aux insectes, ainsi qu’au vandalisme par
graffitis. Vous pouvez également couvrir vos
installations solaires, par le biais d’une assurance
complémentaire. ■
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
53

Nous conseillons les médecins, parce que nous les comprenons bien.
Laissez-nous vous prescrire un check-up des assurances gratuit. Ensuite, nous
parlerons de vos assurances de personnes, de chose et de patrimoine et accidents.
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FONDATION DE PRÉVOYANCE ASMAC
Passage de témoin à la Fondation
de prévoyance ASMAC
Après plus de 20 années passées à la tête de la Fondation de prévoyance de l’ASMAC, Peter Scotton
démissionne du poste de directeur. Christoph Rytz, jusqu’ici responsable de la gestion des assurés,
lui succède. La caisse de pension des médecins employés possède une assise financière robuste et
s’attend pour 2018 à un très bon résultat des placements.
Christoph Rytz, directeur de l’agence
Chers assurés, chères assurées,
L’exercice 2017 a été marqué par une
année boursière particulièrement positive,
une situation dont nous avons aussi
pu profiter. Le climat de consommation
s’est fortement amélioré, même si les
taux d’intérêts sont restés à un niveau
historiquement bas, ce qui a incité les
investisseurs à prendre de plus grands
risques. Avec notre stratégie de placement
prudente, nous avons réalisé dans
ce contexte une performance globale de
10,43% et avons ainsi nettement dépassé
la moyenne de la branche de 7,3%
(d’après le baromètre UBS). Le risque de
voir apparaître une bulle spéculative et
les corrections de cours qui ont commencé
au début de cette année ont incité le
conseil de fondation à prendre d’importantes
décisions concernant l’utilisation
de l’excellent résultat sur les placements.
Lors de la prise de décision sur la manière
de répartir le résultat, le conseil de
fondation a d’une part tenu compte de la
stabilité financière à long terme de la
fondation et d’autre part des intérêts des
rentières, des rentiers et des personnes
assurées.
Dans un premier temps, nous avons
constitué toutes les provisions techniques
ainsi que la réserve de fluctuation de
valeurs, sur la base de notre capacité de
risque définie dans la stratégie de placement,
jusqu’à la valeur maximale. De
plus, nous avons constitué une provision
pour une future réduction du taux d’intérêt
technique (rémunération attendue
du capital des futurs rentiers et rentières)
d’aujourd’hui de 2% à 1,5%. Dans un
deuxième temps, nous avons intégré la
compensation du renchérissement pour
les rentières et rentiers repoussée
jusqu’ici. Suite à la décision prise en 2016
de baisser les taux de conversion au 1er
janvier 2018, nous avons, dans une troisième
étape, crédité une rémunération
supplémentaire de 0,75% pour toutes les
personnes assurées de 45 à 54 ans et de
1,5% pour toutes celles âgées de 55 ans
et plus à titre de compensation de la réduction
de la rente attendue. Dans une
quatrième étape, une rémunération supplémentaire
unique de 4% a été créditée
à toutes les personnes assurées à la fin
2017, cela en plus de la rémunération du
capital épargne vieillesse de 1,25% décidée
en novembre 2016. Pour finir, nous
avons constitué une provision à la charge
des comptes annuels 2017 pour des améliorations
de prestations décidées (rémunération
accrue 2018 – 2% au-dessus de
la rémunération minimale de 1% fixée
par le Conseil fédéral). Avec la dissolution
de la provision susmentionnée en 2018,
nous pouvons garantir que la rémunération
plus élevée pendant l’année en cours
sera assurée, malgré d’éventuelles corrections
sur les marchés financiers, et ne
se répercutera pas sur les comptes annuels
2018.
Ce printemps, les comptes annuels ont
été établis avec le nouveau logiciel de
gestion. Nous sommes très satisfaits des
travaux de clôture qui se sont déroulés
sans problèmes. Cela confirme que l’introduction
d’un nouveau logiciel au 1er
janvier 2017 s’est avérée payante. Le nouveau
logiciel et les frais administratifs
réduits de CHF 111.– par dossier d’assuré
(les frais administratifs moyens selon
Swisscanto Prévoyance SA s’élèvent à
CHF 337.– par dossier d’assuré), nous
permettent de rester compétitifs à l’avenir.
Le degré de couverture provisoire au 31
juillet 2018 s’élevait à 114,5%, un chiffre
réjouissant.
Des adieux ...
Après 21 ans passés à la direction, Peter
Scotton a décidé de réduire son engagement
à compter du 1er juillet 2018. Il a
dirigé notre fondation selon les principes
entrepreneuriaux avec circonspection,
efficience et en tenant compte des coûts.
Peter Scotton continuera, sur mandat, de
s’occuper de nos projets de construction
en cours et futurs. De plus, il continuera
d’assumer la présidence du conseil d’administration
de l’entreprise PK Immo AG
(filiale à 100% de la Fondation de prévoyance
ASMAC) fondée il y a dix ans.
Celle-ci s’occupe avant tout de la gestion
de nos biens immobiliers dans la région
de Berne, du Seeland et de Soleure, mais
gère aussi avec succès des biens immobiliers
d’autres caisses de pension ainsi que
d’autres mandats de tiers. Je remercie vivement
Peter Scotton pour son engagement.
Peter Scotton
et un nouveau départ
Le conseil de fondation m’a élu le 1 er juillet
2018 au poste de directeur de l’agence.
Je me réjouis de ce témoignage de
confiance et de relever ce nouveau défi.
N° 5 Octobre 2018
VSAO JOURNAL ASMAC
55

• Gériatrie/Dépressions
• TripAdvisor de l’emploi
No 1 février 2018
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Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
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FONDATION DE PRÉVOYANCE ASMAC
Mon parcours professionnel m’a conduit,
après avoir terminé ma formation commerciale,
pour quatre ans à l’Office cantonal
de l’industrie, de l’artisanat et du
travail (KIGA Berne), département caisse
du chômage, comme gestionnaire et responsable
de groupe. Pendant la durée de
mon engagement à l’Office de la vieillesse
et des assurances de la ville de Berne, département
prestations complémentaires,
j’ai commencé ma formation de spécialiste
des assurances sociales avec diplôme
fédéral et l’ai terminée avec succès en
septembre 2000. Pendant ma formation,
j’ai pris mes fonctions de responsable suppléant
de la gestion des assurés auprès de
la Fondation de prévoyance ASMAC. Le 1er
janvier 2004, je suis passé responsable du
département. Au cours des 18 dernières
années, j’ai effectué les cours pour devenir
formateur professionnel, suivi l’école spécialisée
de prévoyance professionnelle et
conclu avec succès ma formation de responsable
de caisse de pension avec le diplôme
fédéral en automne 2013. Je garde
mes connaissances à jour en suivant des
séminaires spécialisés.
Avec ma longue expérience dans le domaine
de la prévoyance professionnelle et
sachant que je peux compter sur des collaboratrices
et collaborateurs de longue
date, bien formés et novateurs, nos partenaires
commerciaux, les assurés et les
employeurs affiliés peuvent à l’avenir
aussi compter sur notre travail professionnel
orienté vers les services.
Perspectives
Si les marchés financiers continuent
d’évoluer comme ils l’ont fait en mai, juin
et juillet, et si les mois suivants ne sont pas
marqués par de fortes corrections des
cours, nous pouvons une nouvelle fois
nous attendre à de très bons résultats sur
les placements cette année. Dès que la
révision de l’informatique et de la sécurité
des informations sera terminée, nous
mettrons notre plateforme en ligne à disposition
de nos assurés et de tous les employeurs
affiliés. La plateforme offrira aux
assurés la possibilité de procéder à des
simulations (calcul de la somme de rachat
maximale, retraite, augmentations de
salaire, etc.) Elle permettra aussi de nous
annoncer les changements de l’état civil
et d’adresses. Tous les employeurs auront
la possibilité de communiquer en ligne
des entrées et sorties, les modifications de
salaire et d’autres mutations. Nous espérons
que la plateforme en ligne permettra
de réduire la masse de documents au bénéfice
de l’environnement.
Je vous souhaite un bel automne doré.
Taux d’intérêts hypothécaires pour nouvelles affaires
valable dès le 1.07.2018
Hypothèques Libor
Hypothekarzinssätze
Hypothèque Libor de 3 mois en CHF max. 70% de la valeur de gage 0.800%
Hypothèques Hypothekarzinssätze variablesfür Neugeschäfte gültig ab 01.07.2018
Hypothèque variable de 1 er rang max. 70% de la valeur de gage 1.750%
Hypothèque variable de 2 e rang max. 10% de la valeur de gage (obligation d›amortissement) 2.000%
Libor-Hypotheken
Hypothèques fixes
Durée 3-Monats-Libor-Hypothek 5 ans in CHF max. 70% de la max. valeur 70% de gage des Belehnungswertes1.000%
0.800%
Durée 10 ans max. 70% de la valeur de gage 1.200%
Variable Hypotheken
Adaptation des affaires existantes au –
Sous Variable réserve Hypothek d’une modification 1. Rangdes taux d’intérêts. max. 70% des Belehnungswertes
Christoph Rytz
1.750%
Variable Hypothek 2. Rang max. 10% des Belehnungswertes (amortisationspflichtig) 2.000%
Festhypotheken
Laufzeit 5 Jahre max. 70% des Belehnungswertes 1.000%
Laufzeit 10 Jahre max. 70% des Belehnungswertes 1.200%
Anpassung bestehende Geschäfte per: -
Änderungen der Zinskonditionen bleiben vorbehalten.
N° 5 Octobre 2018
Taux d'intérêts hypothécaires
VSAO JOURNAL ASMAC
57

IMPRESSUM
ADRESSES DE CONTACT DES SECTIONS
N o 5 • 37 e année • Octobre 2018
Editeur
MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne
Téléphone 031 350 44 88
journal@asmac.ch, journal@vsao.ch
www.asmac.ch, www.vsao.ch
Sur mandat de l’ASMAC
Rédaction
Catherine Aeschbacher (rédactrice en chef),
Giacomo Branger, Franziska Holzner-Arnold, Kerstin
Jost, Lukas Staub, Anna Wang, Sophie Yammine
Comité directeur
Anja Zyska (présidente), Patrizia Kündig (vice-présidente),
Angelo Barrile (vice-président), Nora Bienz,
Christoph Bosshard, Michel Clément, Karin Etter,
Marius Grädel-Suter, Dina-Maria Jakob, Gert Printzen,
Miodrag Savic, Sergio Sesia, Hervé Spechbach, Robin
Walter (swimsa)
Impression et expédition
Stämpfli AG, Wölflistrasse 1, CH-3001 Bern
Téléphone +41 31 300 66 66, info@staempfli.com
www.staempfli.com
Maquette
Tom Wegner
Annonces
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien, Markus Haas
Laubisrütistrasse 44, 8712 Stäfa
Telefon 044 928 56 53
E-Mail vsao@fachmedien.ch
Tirage
Exemplaires imprimés: 22 500
Certification des tirages par la REMP/FRP 2017:
21 842 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’ASMAC
ISSN 1422-2086
L’édition no 6/2018 paraîtra en décembre 2018.
Sujet: Miracles
© 2018 by ASMAC, 3001 Berne
Printed in Switzerland
AG VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der Mauer 2,
8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
BL/BS
VSAO Sektion beider Basel,
Geschäftsleiterin und Sekretariat: lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin,
Hauptstrasse 104, 4102 Binningen, tél. 061 421 05 95,
fax 061 421 25 60, sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch
BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,
bern@asmac.ch, www.vsao-bern.ch
FR ASMAC section fribourgeoise, Gabriela Kaufmann-Hostettler, Wattenwylweg 21,
3006 Berne, tél. 031 332 41 10, fax 031 332 41 12, info@gkaufmann.ch
GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14, amig@amig.ch, www.amig.ch
GR
JU
VSAO Sektion Graubünden, 7000 Chur, Samuel B. Nadig, lic. iur. HSG,
RA Geschäftsführer/Sektionsjurist, tél. 078 880 81 64, info@vsao-gr.ch,
www.vsao-gr.ch
ASMAC Jura, 6, chemin des Fontaines, 2800 Delémont, marie.maulini@h-ju.ch
NE ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier, avocat, Rue du Musée 6,
Case postale 2247, 2001 Neuchâtel, tél. 032 725 10 11, vuilleumier@valegal.ch
SG/AI/AR VSAO Sektion St. Gallen-Appenzell, Bettina Surber, Oberer Graben 44,
9000 St. Gallen, tél. 071 228 41 11, fax 071 228 41 12,
Surber@anwaelte44.ch
SO
TI
VSAO Sektion Solothurn, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
ASMAC Ticino, Via Cantonale 8-Stabile Qi, 6805 Mezzovico-Vira,
segretariato@asmact.ch
TG VSAO Sektion Thurgau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der Mauer 2,
8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
VD
VS
ASMAV, case postale 9, 1011 Lausanne-CHUV,
asmav@asmav.ch, www.asmav.ch
ASMAVal, p.a. Maître Valentine Gétaz Kunz,
Ruelle du Temple 4, CP 20, 1096 Cully, contact@asmaval.ch
Suisse centrale (LU, ZG, SZ, GL, OW, NW, UR)
VSAO Sektion Zentralschweiz, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
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de l’association média suisses
ZH/SH VSAO ZURICH/SCHAFFHOUSE, avocate Susanne Hasse, Rämistrasse 31,
case postale 160, 8024 Zurich, tél. 044 941 46 78, info@vsao-zh.ch
58 VSAO JOURNAL ASMAC N° 5 Octobre 2018

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