Pengaruh Lingkungan Eksternal dan Internal terhadap Motivasi dan Hasil Belajar Siswa

ANGKET STUDI KASUS
Nama Siswa :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Alamat orang tua :
Nama Wali (bagi yang dibiayai wali) : Hubungan :
Pekerjaan :
Alamat wali :
Jumlah Saudara kandung………..Laki-laki …………..Perempuan………..
No Nama Sekolah/kerja Keterangan
Bagi yang punya saudara tiri /angkat jumlah……laki-laki……perempuan…….
Penyakit yang sering dirasakan sekarang ini ialah :
Lulus SD th……..di SDN……….Lulus SLTP th…….SMP…………..
Kegiatan yang Anda lakukan di luar sekolah :
Ekstra kulikuler yang diikuti : ……………seminggu………….kali
: ……………seminggu………….kali
Kegiatan ekstra di rumah
: ……………seminggu………….kali
: …………….seminggu………….kali
Keterangan khusus
Belajar di rumah di lakukan setiap harinya jam…….s/d….. dan jam……s/d……
Apakah ada ruang tersendiri untuk belajar di rumah….dengan penerangan lampu..
Kalau ada kesulitan belajar dibahas dengan…….
Menurut Anda bagaimana perhatian orang tua terhahadap belajar Anda………..
Kalau diminta keperluan sekolah Anda bagaimana reaksi orang tua cepat/memunda/masa
bodoh……
Teman dekat Anda di sekolah : Nama….kelas…..alasan dekat……..
Teman dekat Anda di sekolah : Nama….sek/bekerja :………
Kalau Anda punya kesulitan pertama kali curhat kepada…………alasan……
Ke sekolah Anda naik………..berapa kali ganti angkot……..
Jarak sekolah Anda ke sekolah kira-kira memerlukan waktu……
Saran yang akan Anda sampaikan pada sekolah……………........
28