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Gestione dell’insufficienza respiratoria cronica dei servizi, le modalità adottate e la scarsa disponibilità di risorse sia economiche che umane. Da alcuni anni, pertanto, i Servizi Sanitari dei Paesi più avanzati stanno dedicando una crescente attenzione non solo alla valutazione degli esiti sanitari ma anche ai trend epidemiologici delle malattie cronico-degenerative. In particolare questo accade per le malattie respiratorie che, interessando un elevato numero di soggetti, generano costi rilevanti. In questa ottica la Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) si configura come il problema sanitario mondiale più rilevante sia per il trend epidemiologico in progressiva crescita (proiezioni statistiche al 2020 collocano la BPCO al 3° posto quale causa di morte) (2), che per i numerosi studi di epidemiologia e farmaco-economia dimostranti un suo crescente incremento con importante impatto sui costi (3, 4). L’analisi del “Cost of Illness” (monitoraggio del consumo di risorse impiegate per la gestione delle malattie in oggetto) rappresenta oggi il metro di valutazione elettivo. Già nel 1992 alcuni autori (5) calcolarono che negli USA un paziente BPCO costava circa il doppio di uno assistito da Medi- Care con punte del 400% in più se era in ossigenoterapia a lungo termine (LTOT). Valori confermati negli anni successivi ove si evidenziò che i pazienti con BPCO costano annualmente 2,5 volte in più rispetto ai controlli, per i ricoveri ospedalieri; 1,6 volte in più per i servizi ambulatoriali e 2 volte in più per quanto riguarda il consumo dei farmaci (6). I costi diretti riportati, tuttavia, sono da ritenere sottostimati in quanto riferiti ai ricoveri in cui la BPCO rappresenta la prima diagnosi. Andrebbero invece considerate anche le dimissioni ospedaliere correlate alla BPCO quali l’insufficienza respiratoria acuta e le riacutizzazioni infettive che ne innalzano significativamente il peso economico (7, 8). L’impatto della BPCO sui costi indiretti ha comunque evidenziato come solo il 46% dei pazienti in età lavorativa (18-64 anni) presenti un’occupazione stabile ed un rischio elevato di lunghe assenze lavorative per BPCO (9). AggiornAmenti di terAPiA Riguardo alla disabilità, la BPCO rappresenta una delle princiali cause di disabilità valutabile in termini di perdita di DAILY (disability-adjusted life years) con proiezioni al 2020 di quinta causa (12° nel 1990) (10). Da quanto finora discusso si evidenzia come gran parte degli studi e dei dati disponibili riguardi gli USA, molto più sensibili alla monetizzazione della patologia dato il sistema assicurativo molto capillare ed attento alla spesa sanitaria. Nella maggior parte degli Stati europei invece è presente un Sistema Sanitario in cui il peso economico è sostanzialmente sostenuto dallo Stato che garantisce dei livelli minimi di assistenza variabili. La carenza di risorse ha comunque evidenziato la difficoltà e, in alcuni casi, l’impossibilità di garantirli a tutti stimolando la ricerca anche in questo settore. Nel 2003 l’European Respiratory Society ha pubblicato il primo Libro Bianco Europeo sulle malattie respiratorie richiamando l’attenzione dei cittadini e delle autorità competenti proprio sul trend epidemiologico, i costi sociali e le opzioni terapeutiche di queste patologie, in particolare della BPCO (11). In Italia la BPCO nel 1997 ha rappresentato la quinta causa di ospedalizzazione non chirurgica (dati ISTAT) e, nel 1999, 2,6 milioni di italiani risultavano affetti da BPCO con una mortalità paragonabile al 50% di tutte le cause respiratorie (12, 13). Uno studio italiano condotto su 5 milioni di abitanti, volto alla valutazione dei costi della BPCO ha evidenziato un costo medio annuo per paziente pari a € 2.100,00 con significative oscillazioni tra € 1.500,00 (forme lievi) e € 3.900,00 (forme gravi) (14). I costi della BPCO, lievitano in presenza di riacutizzazioni (nelle forme gravi possono arrivare a 3-4 episodi annui di gravità variabile), di ricoveri ospedalieri o di terapie inadeguate (15). In particolare il fallimento terapeutico di una riacutizzazione comporta un dispendio di risorse di gran lunga superiore a quello necessario per la riacutizzazione stessa (16). Recentemente è stato pubblicato lo studio italiano, SIRIO (Social Impact of Respiratory Integrated Outcomes) Medicina Toracica • 1/2009 21
AggiornAmenti di terAPiA n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n PeRuGiA TeRni Figura 1 Strutture pneumologiche territoriali in Umbria. 22 Medicina Toracica • 1/2009 PeRuGiA (AsL2) Riabilitazione Respiratoria) FoLiGno (AsL3) Riabilitazione Respiratoria) TeRni (AsL4) u.o. Pneumologia (17), che ha coinvolto 37 centri di Pneumologia distribuiti sul territorio nazionale ed ha reclutato 561 pazienti con BPCO di grado moderato intorno al 50% dei casi. Il costo di questi pazienti è risultato consistente per il frequente ricorso al consulto del Medico di Medicina Generale, dello Specialista e delle strutture di ricovero. Si è documentato come, a pochi anni di distanza dall’ultima rilevazione (13), si assista a un sensibile incremento dell’impatto di questa patologia sul sistema sanitario con un costo medio per paziente di € 2.700,00 (+22%), correlato soprattutto ai costi diretti sostenuti per le ospedalizzazioni. Nel contempo, tuttavia, durante il periodo di monitoraggio, a seguito di una maggiore appropriatezza diagnostico-terapeutica, si è registrato un decremento del costo medio totale pari al 17% prevalentemente a carico dei costi diretti. L’evento sembra riconducibile alla diminuzione delle consultazioni del personale medico e ai ricoveri ospedalieri a fronte di una lievitazione di spesa per le terapie. Questo dato è estremamente interessante dal momento che conferma, in accordo con i precedenti lavori (18), come un attento e congruo utilizzo delle risorse disponibili possa consentire una gestione proficua di tale patologia. Inoltre, vale la pena ricordare come questa dovrebbe essere di pertinenza territoriale riservando l’ospedalizzazione ai casi acuti non gestibili a livello domiciliare. iL RuoLo DeLLA PneuMoLoGiA TeRRiToRiALe neLLA GesTione DeLL’insuFFicienZA ResPiRAToRiA cRonicA Il concetto di territorialità è alquanto elastico nel nostro Paese essendo il panorama italiano piuttosto variegato in proposito. Esistono infatti prevalentemente strutture “territoriali” poste all’interno di poli ospedalieri, spesso connesse a reparti di pneumologia, costituendone di fatto un ambulatorio divisionale o poco più. Molto più spesso le ASL organizzano dei poliambulatori specialistici in cui operano specialisti pneumologi ambulatoriali “a prestazione”. Molto più raramente sono vere e proprie entità nel territorio, di sovente eredi dei vecchi Dispensari Antitubercolari riconvertiti in unità pneumologiche. È pertanto difficile trovare una struttura pneumologica territoriale nata ex novo e parte di un progetto finalizzato al controllo delle malattie respiratorie sul territorio. A tale proposito le strutture pneumologiche dedicate, nella regione Umbria, sono piuttosto scarse e per lo più ospedaliere (Figura 1). Manca il progetto di una vera rete specialistica territoriale sia locale che regionale in grado di interfacciarsi con il MMG per la gestione dei pazienti con malattia ostruttiva polmonare. Manca inoltre una vera attenzione da parte della programmazione sanitaria regionale verso le problematiche respiratorie che vengono relegate ad un ruolo marginale in quanto prive di forte impatto emotivo sull’opinione pubblica. Se si consultano i documenti della Regione Umbria riguardanti i vari osservatori epidemiologici non si rileva un paragrafo dettagliato riguardante l’epidemiologia della patologia respiratoria cronica ostruttiva a fronte di corposi capitoli su mortalità e morbilità di tumori e patologia cardiovascolare. La nostra Unità Operativa di Pneumologia nasce sulle ceneri del vecchio Dispensario Antitubercolare (ex CPA) a metà degli anni 90. È il frutto di un lungimirante progetto
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