Toracica Medicina - SIMeR

52 Medicina Toracica • 1/2009
tesi di laurea n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n
teriale granulare, eosinofilo, PAS positivo
(Figura 5 D e 5 E) in cui sono evidenti
macrofagi sia integri sia in degenerazione;
le colorazioni immunoistochimiche rivelano
un abbondante accumulo di proteine
del surfactante, soprattutto quella di tipo
A (Figura 5 F).
Nell’era post-anticorpi anti GM-CSF la
biopsia chirurgica è stata pressochè soppiantata
sia dalla valutazione anatomopatologica
del materiale recuperato in
corso di lavaggio bronchiolo alveolare
che dal dosaggio sierico degli Ab anti
GM-CSF. Macroscopicamente il liquido di
lavaggio ha un aspetto opaco, lattescente
(Figura 5 A), mentre microscopicamente
si riscontrano voluminosi macrofagi alveolari
schiumosi (Figura 5 B) o macrofagi
alveolari monocito-simili, un aumentato
numero di linfociti, ma relativamente poche
cellule infiammatorie di altro tipo,
grandi ed acellulati corpi eosinofili sullo
sfondo di materiale granulare basofilo
colorato con acido periodico-Schiff (PAS
positivo) ed elevati livelli di proteine del
surfactante (1, 19, 20).
La microscopia elettronica mostra che il
materiale accumulato negli alveoli consiste
in frammenti amorfi, granulari, contenenti
numerose strutture a membrana,
fusate, osmiofile con una periodicità di
4.7 nm (corpi lamellari e mielina tubulare,
Figura 5 C).
APPROCCI TERAPEUTICI
La terapia corrente della forma congenita
è di supporto (21), anche se è stato riportato
un caso di trapianto polmonare coronato
da successo (22). La terapia per la
PAP secondaria generalmente comporta il
trattamento della condizone sottostante:
ad esempio, quando la malattia è associata
ad una neoplasia ematologica, un regime
chemioterapico efficace o il trapianto
di midollo osseo possono correggono la
malattia polmonare associata (5).
Lavaggio polmonare massivo
La PAP autoimmune è stata trattata con
successo fin dall’inizio degli anni 1960
con il lavaggio polmonare massivo (Whole
Lung Lavage, WLL): questa procedura
rimane anche oggi il punto chiave del trattamento
(23).
Il lavaggio polmonare massivo migliora
i reperti chimici, funzionali, radiologici
nonchè la sopravvivenza.
La durata media del beneficio clinico del
WLL è stata riportata nell’ordine di 15
mesi (24).
Interessante sottolineare come il WLL sia
associato anche ad un miglioramento dei
difetti di migrazione (25) e di fagocitosi
(26) dei macrofagi alveolari.
Lavaggio polmonare segmentale
Il lavaggio lobare in fibrobroncoscopia
viene indicato come trattamento alternativo
al WLL. A
liquote di 50-100 ml di soluzione salina
vengono ripetutamente infuse in ogni
segmento lobare del polmone fino a raggiungere
un volume totale di 2000 ml. Il
polmone controlaterale viene sottoposto
alla medesima procedura circa 2-4 giorni
dopo; il tutto può essere ripetuto dalle 2
alle 5 volte (27).
Terapia con GM-CSF
Le recenti comprensioni patogenetiche
sulla proteinosi alveolare polmonare autoimmune
hanno condotto allo sviluppo
di trial clinici sull’impiego del GM-CSF
nel trattamento della malattia.
È stato dimostrato che la somministrazione
di GM-CSF esogeno, sia per via sottocutanea
che per via aereosolica, riduce la
capacità neutralizzante degli autoanticorpi,
facilitando il ripristino di una normale
funzione dei macrofagi alveolari (28).
Plasmaferesi
II legame tra la PAP primitiva e la presenza
di autoanticorpi anti GM-CSF non ha
fornito il razionale solo per la somministrazione
esogena del GM-CSF, ma anche
per tutti quei trattamenti volti a ridurre la
concentrazione degli anticorpi circolanti,
come per esempio la plasmaferesi.
I risultati relativi a tale metodica sono
però al momento ancora solo il frutto di
due singoli reports (29).