Toracica Medicina - SIMeR

More documents

Recommendations

Info

Gestione dell’insufficienza respiratoria cronica della dirigenza ASL di allora che videro nella specialistica territoriale organizzata un valido modo per migliorare il controllo e ridurre i costi di gestione delle malattie cronico-degenerative. Analogamente alla nostra, nella ASL 4, esistono altre Unità Operative integrate: laboratorio analisi, cardiologia, diabetologia, endoscopia digestiva, medicina del lavoro, medicina dello sport e radiologia. Nel 2005 il progetto ha avuto la sua completa realizzazione in quanto tutte queste realtà sono state riunite in un unico moderno edificio con spazi adeguati. Questo ha consentito l’adozione di percorsi integrati organizzati, estremamente utili al paziente ed economici per l’azienda. L’impiego di personale medico ed infermieristico giovane e motivato (3 medici e 5 infermieri professionali nella nostra U.O.) ha consentito di affiancare ai compiti di controllo clinico e profilassi della patologia specifica, una visione moderna della pneumologia nei riguardi di patologie attuali quali BPCO, asma, allergologia, OSAS ed insufficienza respiratoria. Il tutto nella consapevolezza di operare in un territorio ad elevata concentrazione di realtà industriali e post industriali con elevato numero di esposti. Forte di un rapporto collaborativo e proficuo sia con la medicina generale che la pneumologia ospedaliera, nel corso degli anni la Pneumologia Territoriale è divenuta un punto di riferimento indispensabile nel controllo della patologia respiratoria. Attualmente più dell’80% dei pazienti respiratori della conca ternana transita nei nostri ambulatori. L’organizzazione interna consente l’applicazione di percorsi diagnostici condivisi con i MMG per la BPCO in grado di differenziare le prime diagnosi dai controlli. Si ha la possibilità di gestire direttamente il follow up grazie alla disponibilità di un punto CUP interno che permette al paziente, terminata la visita, di programmare subito l’appuntamento per il controllo successivo. Nei confronti della pneumologia ospedaliera ad alta specialità la nostra attività di filtro consente di selezionare pazienti che AggiornAmenti di terAPiA richiedono indagini specialistiche particolari e di livello superiore evitando, per quanto possibile, la pletora ospedaliera. Inoltre per i pazienti con insufficienza respiratoria cronica in riacutizzazione, la cui prenotazione richiederebbe tempi lunghi, sono disponibili 4 visite “urgenti” al giorno, previo colloquio tra lo specialista pneumologo ed il medico curante. Nella nostra U.O. è centralizzato anche il controllo dei pazienti in ossigenoterapia liquida del comprensorio. Il registro computerizzato permette la gestione, anche mediante richiamo periodico dei pazienti che non rispettano gli appuntamenti, del rinnovo dei piani terapeutici con prestazioni cliniche e emogasanalitiche erogate sia a livello ambulatoriale che domiciliare. Infine, caso crediamo unico, almeno nel centro Italia, la ASL 4 ha affidato alla U.O. di Pneumologia la gestione dei pazienti con protesi respiratorie (ventilatori polmonari, cannule tracheostomiche, aspiratori, nebulizzatori, materiale di consumo). Questo avviene sia per quanto riguarda il controllo clinico dei pazienti, anche a domicilio, che per tutte le procedure di autorizzazione, erogazione e controllo della congruità di utilizzo. La gestione degli apparecchi e del materiale avviene attraverso un programma computerizzato e permette di ottimizzare i costi di una terapia così complessa e costosa. La procedura prevede anche il controllo attivo dei pazienti in ventilazione con visite periodiche, sia ambulatoriali che domiciliari, per la verifica del corretto utilizzo e della efficienza del servizio di manutenzione da parte delle aziende incaricate. Attualmente seguiamo circa 6000 pazienti con BPCO in vario GOLD grading; abbiamo 471 pazienti in LTOT, (53% maschi e 47% femmine) con un’età media di 75 anni, 194 ambulatoriali e 257 domiciliari, con una media giornaliera di 21 ore ad un flusso medio di 2.3 litri/minuto; il 50% circa in OLT da più di 5 anni. Circa 230 pazienti sono in ventilazione meccanica (140 CPAP, 50 in ventilazione pressometrica, 40 in ventilazione volumetrica), 20 in ventilazione invasiva tracheale. Medicina Toracica • 1/2009 23
AggiornAmenti di terAPiA n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n 24 Medicina Toracica • 1/2009 Discussione La gestione dei pazienti in insufficienza respiratoria cronica necessita, a parere nostro, di un approccio globale e complesso le cui priorità possono essere ricercate in una serie di provvedimenti ad ampio respiro comprendenti: la prevenzione della BPCO, sia collettiva che individuale; l’abbattimento dei ricoveri ospedalieri evitabili; la prevenzione ed il trattamento delle disabilità correlate al disagio respiratorio. In questa ottica le realtà pneumologiche territoriali occupano una posizione centrale costituendo l’interfaccia qualitativamente sensibile tra la medicina generale, la pneumologia ospedaliera e la programmazione politico-sanitaria. La prevenzione della BPCO rappresenta un elemento chiave se volta al controllo dei fattori di rischio ambientali, lavorativi e voluttuari. Troppo poco viene fatto individualmente e collettivamente sul fronte dell’inquinamento atmosferico urbano, ove incidono più che altro decisioni di politica ambientale e dove ancora non è completamente definito il rapporto tra aggravamento della BPCO ed inquinamento outdoor. Molto più chiari sono invece gli effetti dell’inquinamento ambientale sulla patologia asmatica. Sicuramente deve esser fatto qualcosa in più a livello dell’ambiente di lavoro dove l’esposizione professionale rappresenta un fattore di rischio rilevante con un rischio calcolabile intorno al 15-20% (19, 20) ed un costo per la BPCO stimabile intorno ai 3,3 miliardi di dollari (21, 22). Individualmente il fumo di sigaretta è il più importante dei fattori di rischio essendo teoricamente più controllabile degli altri. I programmi di cessazione del tabagismo, a fronte di un ottimo rapporto costo-beneficio, non forniscono un’adeguata percentuale di risultati a causa di fattori come la dipendenza, il libero arbitrio del paziente (23, 24) e anche per la carenza di strutture integrate. La collocazione dei centri antifumo in strutture pneumologiche territoriali consentirebbe un approccio meno integralista (fumo = cancro del polmone) e più completo nei confronti dei danni da fumo. La nostra U.O. ha in progetto un centro antifumo integrato con un team specialistico in cui oltre allo pneumologo collabori un cardiologo ed uno psicologo. Abbiamo visto come i ricoveri ospedalieri, gravati da costi eccessivi, siano particolarmente elevati nei pazienti BPCO, soprattutto in conseguenza di una riacutizzazione. La scorretta gestione della patologia di fondo con fallimento terapeutico, ritardo nella diagnosi o scarsa compliance del paziente, frutto di una non corretta applicazione delle linee guida, sono spesso alla base delle riacutizzazioni. Una migliore ed oculata gestione della malattia di fondo, ottenibile con adeguata somministrazione di farmaci secondo i dettami delle linee guida, accompagnata da una corretta prevenzione sono sicuramente in grado di ridurre il fenomeno e, conseguentemente, i costi della malattia. In questa ottica naturalmente rientrano fattori come l’aderenza terapeutica del paziente, spesso scarsa, in quanto non adeguatamente motivata, che rappresenta un limite e nello stesso tempo una sfida educazionale interessante. Infine una corretta gestione dell’ossigenoterapia a lungo termine con controlli sia ambulatoriali che domiciliari è un requisito indispensabile per migliorare la sopravvivenza dei pazienti più critici. Non abbiamo, invece, dati sicuri sul fatto che i programmi di screening per una diagnosi precoce della malattia siano di reale utilità all’abbattimento dei costi dal momento che lo screening stesso è una metodica piuttosto dispendiosa e può indurre un aumento di spesa farmaceutica (25). Nel tentativo di ridurre il numero e la durata dei ricoveri per BPCO riacutizzata si è cercato di prospettare una valida alternativa al ricovero ospedaliero. A tale proposito uno dei primi tentativi fu l’home care pneumologico che tuttavia non fornì un rapporto costo-beneficio favorevole (26). Anche se il dibattito è ancora aperto tale provvedimento non è proponibile a tutte le tipologie di pazienti BPCO ma solo ai più gravi e non scompensati (27, 28). Necessita comunque di una adeguata organizzazione ed addestramento di personale specialistico.
Page 1 and 2: Toracica anno XXIX · 1 · marzo 20
Page 3 and 4: anno XXIX · 1 · marzo 2009 Toraci
Page 5 and 6: dossier n n n n n n n n n n n n n n
Page 21 and 22: AggiornAmenti di terAPiA sandro Ros
Page 23: AggiornAmenti di terAPiA n n n n n
Page 27 and 28: AggiornAmenti di terAPiA n n n n n
Page 29 and 30: AggiornAmenti di terAPiA Giulia Ste
Page 37 and 38: AggiornAmenti di FisiopAtologiA Fra
Page 39 and 40: AggiornAmenti di FisiopAtologiA ■
Page 41 and 42: AggiornAmenti di FisiopAtologiA Giu
Page 43 and 44: AggiornAmenti di FisiopAtologiA n n
Page 49 and 50: Figura 1 Omeostasi del surfactante
Page 51 and 52: Figura 4 differente presenza degli
Page 53 and 54: 52 Medicina Toracica • 1/2009 tes
Page 55: 54 Medicina Toracica • 1/2009 tes

Toracica Medicina - SIMeR

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?