ELEMENTI DI MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO ...

Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Allergologia
Dipartimento di Medicina Interna - Universita’ di Genova
Direttore Prof. G.W. Canonica
ELEMENTI DI MALATTIE
DELL’APPARATO
RESPIRATORIO
Dispense per il Corso di Laurea
in Medicina e Chirurgia
Aggiornamento 2005
Giovanni Passalacqua, Vito Brusasco, Angela Cinquegrana,
Emanuele Crimi, Andrea De Maria, Carlo Mereu,
Manlio Milanese, Roberto Quaglia,
Antonio Scordamaglia, Mario Taviani,
Giorgio Walter Canonica

CONTENUTI
1. INTRODUZIONE E CONCETTI GENERALI
2. STRUTTURA E FUNZIONI DELL’APPARATO RESPIRATORIO
3. IL RESPIRO E IL SUO CONTROLLO
4. LE PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
5. SCAMBIO DEI GAS ed EMOGASANALISI
6. DIAGNOSTICA FISICA E STRUMENTALE
7. LE POLMONITI
8. TUBERCOLOSI (TBC)
9. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
10. ASMA BRONCHIALE
11. ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE
12. SARCOIDOSI
13. PNEUMOCONIOSI
14. NEOPLASIE POLMONARI E PLEURICHE
15. MALATTIE IMMUNOLOGICHE E GRANULOMATOSI
16. FIBROSI INTERSTIZIALI DIFFUSE
17. SINDROME BRONCHIECTASICA
18. POLMONE E PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
19. TROMBOEMBOLIA POLMONARE (TEP)
20. VERSAMENTO PLEURICO E PLEURITI.
21. PNEUMOTORACE (PNX)
22. SINDROME MEDIASTINICA
23. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
24. ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)
25. MALFORMAZIONI, MALATTIE DELLA GABBIA TORACICA E
DEL DIAFRAMMA
26. APPENDICE

PREFAZIONE
Le malattie dell’apparato respiratorio sono, insieme con quelle cardiovascolari, le patologie
internistiche di più frequente riscontro e l’incidenza di alcune di esse e’ in aumento
costante. Fin dall’inizio della Professione, i medici sono chiamati ad affrontare ed
interpretare sintomi e segni di possibile origine polmonare, a fare diagnosi e magari ad
instaurare immediatamente una terapia. Come in ogni branca della Medicina, una buona
conoscenza si acquisisce solo con l’esperienza diretta, ma e’ vero anche che la
preparazione teorica di base e le nozioni fisiopatologiche elementari sono irrinunciabili
perché l’esperienza clinica diventi produttiva ed utile.
Ci rendiamo conto che non e’ possibile insegnare “tutta la pneumologia” nel corso di un
anno accademico e che non è proponibile imporre allo studente l’acquisto e lo studio di
testi di pneumologia completi, ma voluminosi e costosi. D‘altro canto, esiste un corpo di
conoscenze di base sulle malattie dell’apparato respiratorio dalle quali non si può
prescindere per il futuro esercizio della professione.
Da tutte queste considerazioni è nata l’idea originaria delle “dispense” di pneumologia,
pubblicate per la prima volta nel 2000. Il successo tra gli studenti di tali dispense, ed il
recente sviluppo del mezzo informatico, ci hanno stimolato ad aggiornare la precedente
versione rendendola più disponibile alla consultazione.
Come già accennato nella precedente versione cartacea, questi Elementi di Pneumologia
non devono essere considerati il testo su cui si studia “per passare l’esame”, ma la base
delle minime conoscenze indispensabili ed una traccia degli argomenti che devono essere
approfonditi.
La buona volontà di fare didattica attiva è testimoniata dall’impegno di tutti i collaboratori
che si sono dedicati alla stesura dei singoli capitoli, amalgamando chiarezza espositiva ed
aggiornamento
Clinica di Malattie Dell’Apparato Respiratorio
Padiglione Maragliano, piano terra
Segreteria 0103538933
FAX: 0103538904
e-mail canonica@unige.it
Prof. Giorgio Walter Canonica
Direttore Clinica di Malattie
dell’Apparato Respiratorio

1. CONCETTI GENERALI
Dal punto di vista strettamente anatomico, l’apparato respiratorio è costituito da: vie respiratorie
superiori (naso, seni paranasali, faringe, laringe), vie respiratorie inferiori (trachea e bronchi),
polmoni, pleure. Dal punto di vista clinico e fisiologico esso comprende però anche tutte quelle
strutture che ne garantiscono il funzionamento: gabbia toracica (coste, articolazioni, muscoli
respiratori scheletrici, diaframma e mediastino), sistemi di controllo (centrale e periferico) e
vascolarizzazione. L’apparato respiratorio include un’enorme estensione di superficie epiteliale,
di rete vascolare e linfatica e contiene una cospicua quantità di cellule e strutture
immunologicamente competenti.
Com’è noto, la principale funzione fisiologica dell’apparato respiratorio è l’ematosi, cioè lo
scambio dei gas tra ambiente esterno e sangue (apporto di O2 e rimozione di CO2) per garantire il
metabolismo cellulare; tale funzione è strettamente connessa al mantenimento dell’equilibrio
acido-base. La funzione dell’ematosi (o respirazione propriamente detta) e’ assicurata,
schematicamente, da alcuni principali componenti:
- ventilazione: spostamento di gas dall’ambiente esterno agli alveoli polmonari.
- perfusione: arrivo del sangue da ossigenare agli alveoli e ritorno alla circolazione
- diffusione: passaggio dei gas dal sangue all’aria alveolare e viceversa
Funzioni accessorie sono: la difesa immunologica, funzioni endocrine, metaboliche e di
emuntorio.
L’apparato respiratorio è contenuto nella gabbia toracica e prende rapporto con tutte le
strutture in essa presenti (cuore, grossi vasi, grandi vie linfatiche, nervi e tratto digerente).
Pertanto, alterazioni di tali strutture possono influenzare il funzionamento dell’apparato
respiratorio, ma anche le malattie dell’apparato respiratorio possono estendersi alle strutture
circostanti.
L’apparato respiratorio può ammalarsi primitivamente, oppure essere coinvolto
secondariamente a malattie sistemiche o di altri organi. Nella maggior parte dei casi, le malattie
primitive dell’apparato respiratorio sono dovute ad agenti (infettivi, organici od inorganici) che
penetrano direttamente nell’albero bronchiale dall’esterno, a neoplasie o a malformazioni. Nel
caso di patologie non primitivamente respiratorie ci si trova di fronte a malattie cardiovascolari,
disordini immunologici o patologie complesse. In entrambi i casi si manifesteranno segni e
sintomi respiratori: sono questi segni e sintomi che di solito il medico osserva sul paziente, e dai
quali deve risalire alla malattia che li ha prodotti. Aiutano il medico nella diagnostica, la serie di
osservazioni semeiologiche tipiche dell’apparato respiratorio (dispnea, tosse, emottisi, cianosi
ecc.) e le indagini strumentali o per immagini.
Non sempre la sistematica patologica è di aiuto nella pratica clinica. Ad esempio, alcune
entita’ (fibrosi interstiziali diffuse, ipertensione polmonare) solo rarissimamente sono primitive
ed usualmente rappresentano l’evoluzione anatomopatologica di altre malattie. Identicamente,
l’insufficienza respiratoria non è una malattia a sé, ma una condizione fisiopatologica provocata
da numerose malattie polmonari o extrapolmonari
Per motivi storici e culturali vi sono alcune branche della medicina respiratoria che hanno
mantenuto una certa autonomia. Molto schematicamente, tutto quanto riguarda il flusso dell'aria
nell'AR viene definito ventilazione ed e' di competenza della fisiopatologia respiratoria in senso
stretto, che si occupa quindi della funzione meccanica del polmone e dei bronchi e le indaga per
mezzo delle prove di funzionalita' respiratoria (PFR). La broncologia studia essenzialmente i
grossi bronchi e le loro malattie, avvalendosi di tecniche endoscopiche diagnostiche ed
interventistiche. Infine, la tisiologia, fino a pochi decenni fa specializzazione a sé stante, si
occupa della tubercolosi.

Nell’affrontare la”sfida” che ogni paziente propone, l’anamnesi accurata e l’esame obiettivo
restano il punto di partenza indispensabile. Non è accettabile l’uso indiscriminato degli
accertamenti strumentali e laboratoristici ed ogni indagine deve essere richiesta solo per
comprovare o escludere una diagnosi razionalmente formulata sul paziente.
La tabella 1 riporta una sinossi delle malattie di interesse pneumologico o prevalentemente
pneumologico e di quelle non pneumologiche ma in cui è rilevante l’aspetto respiratorio.
TABELLA 1.1: MALATTIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO
Malattie primitivamente respiratorie
• Malattie ostruttive
- Asma bronchiale
- Bronchite cronica
- Enfisema
• Malattie infettive
- Tracheobronchiti
- Broncopolmoniti
- Polmoniti
- Pleuriti
- Tubercolosi
- Infezioni del paziente immunodepresso
• Neoplasie (e sindromi paraneoplastiche)
- Broncopolmonari
- Pleuriche
• Pleuriti
• Pneumoconiosi
• Alveoliti allergiche estrinseche
• Bronchiectasie
• Fibrosi polmonari diffuse
• Tromboembolia polmonare
• Pneumotorace
• Malformazioni polmonari
Malattie non polmonari con possibile coinvolgimento dell’apparato respiratorio
Malattie autoimmuni
(Es. Lupus, sclerosi sistemica, artrite reumatoide, Sjogren ecc)
Malattie cardiovascolari
(Es Scompenso cardiaco, ipertensione polmonare primitiva)
Vasculiti e granulomatosi
(Es. Sarcoidosi, Churg-Strauss, Wegener)
Malattie metaboliche
Malattie ereditarie e complesse
(Es. Fibrosi cistica, Deficit alfa1 antitripsina)
Malattie della gabbia toracica e del diaframma
Malattie neuromuscolari
(Es. SLA, sclerosi multipla, danno midollare)

2. STRUTTURA E FUNZIONI DELL'APPARATO
RESPIRATORIO
Per affrontare lo studio sistematico delle malattie respiratorie, alcune nozioni di anatomia e
fisiopatologia sono assolutamente irrinunciabili. Per tale motivo in questo capitolo e nei seguenti
verranno sintetizzate alcuni elementi di base da utilizzare per affrontare gli argomenti successivi.
L’apparato respiratorio (AR) e’ costituito anatomicamente dalle vie aeree, dai polmoni e dalle
numerose componenti strutturali e di controllo che contribuiscono in maniera essenziale alla
principale funzione dello scambio gassoso. Dal punto di vista anatomico può essere utile
suddividere le strutture in: vie aeree superiori ed extrapolmonari, polmone e vie aeree
intrapolmonari, pleure, gabbia toracica, mediastino, sistema linfatico, piccola circolazione. La
conoscenza di tali strutture è indispensabile (e data per scontata) almeno per la localizzazione
delle patologie.
2.1 STRUTTURA ANATOMICA
Il naso e’ la parte dell’AR che provvede alla conduzione dell’aria alle vie aeree inferiori.
Le cavita’ nasali sono rivestite da epitelio cigliato e ghiandole mucipare e intensamente
vascolarizzate. Normalmente tutto il flusso aereo passa per il naso ove l’aria viene riscaldata e
saturata in umidita’ fino al 95%. Il muco, le ciglia ed il battito ciliare svolgono una fondamentale
funzione di depurazione dell’aria inalata. I seni paranasali svolgono funzione di coibentazione
termica e di risuonatori. Sono rivestiti anch’essi di epitelio ciliato e drenano nella cavita’ nasale.
La faringe e’ un tratto di conduzione comune anche all’apparato digerente ed e’ rivestita da
epitelio ciliato in alto e pluristratificato in basso. In faringe (retrobocca) sono contenute le
tonsille e l’anello di Waldeyer. La muscolatura faringea e’ responsabile della deglutizione
coordinata e della chiusura dell’epiglottide ad ogni deglutizione. L’epiglottide e la rima glottidea
connettono la faringe con l’apparato respiratorio. La laringe, con il complicato sistema di
muscoli e cartilagini e’ deputata alla fonazione. L’innervazione e’ fornita dai nervi ricorrenti
(vago) ed in parte dai laringei superiori. L’innervazione della laringe passa nel mediastino ed è in
contatto (tramite le pleure) con i polmoni. La trachea ha struttura rigida (cartilagini tracheali) e si
estende per 10-12 cm dalla laringe alla biforcazione dei bronchi principali (detta carena
tracheale), posteriormente all’esofago. Il bronco principale sinistro, di circa 4-5 cm decorre più
orizzontalmente del destro e si trova sopra all’atrio omolaterale. Il bronco principale destro e’ più
verticale e più corto (1-3 cm). Nella maggior parte dei casi, i bronchi principali e quelli dei lobi
inferiori sono extrapleurici e pertanto ci si riferisce a loro come vie respiratorie extrapolmonari.
L’albero bronchiale si suddivide dalla trachea alla periferia, in modo dicotomico, in bronchi
sempre piu’ piccoli numerati convenzionalmente in ordine crescente (Figura 2.1). Partendo dalla
trachea (per definizione ordine 0), si incontra la prima divisione nei bronchi principali (di ordine
1); ogni bronco principale da origine ai bronchi lobari (ordine 2), ogni bronco lobare si divide
nei bronchi segmentali (ordine 3) e cosi’ via. Al bronchiolo terminale si arriva, a seconda della
zona polmonare, dopo suddivisioni di 15-20 ordini. Ogni bronchiolo terminale da’ origine ad
altre 3 o 4 suddivisioni di bronchioli respiratori che terminano, tramite i dotti alveolari) a fondo
cieco nei sacchi alveolari. In questi avviene lo scambio dei gas vero e proprio.

Le vie aeree si definiscono propriamente bronchi fino a che e’ presente una struttura cartilaginea
(diametro di circa 1 mm), dopodiche’ diventano bronchioli. A partire dai bronchioli cominciano
ad essere presenti gli alveoli (dove si effettua lo scambio dei gas); gli alveoli diventano poi
sempre piu’ numerosi fino ai sacchi alveolari propriamente detti. Ogni bronchiolo terminale
ventila un acino, che costituisce quindi l’unita’ funzionale del polmone. Da ogni bronchiolo
terminale originano dunque 3-4 divisioni di bronchioli respiratori e da ciascuno di questi ultimi,
due ulteriori suddivisioni, fino al sacco alveolare. La superficie disponibile per lo scambio di gas
varia tra 40 e 80 m2. Il lobulo polmonare e’ invece la piu’ piccola unita’ anatomica ed e’
costituito da numerosi acini. Dal punto di vista anatomico, ogni lobo dei polmoni e’ costituito da
zone quasi completamente indipendenti sia anatomicamente che dal punto di vista circolatorio: i
segmenti. Ve ne sono 10 a destra e 9 a sinistra. La suddivisione segmentale dei bronchi e’
conosciuta in vivo fino almeno al V ordine grazie alla fibrobroncoscopia. La nomenclatura
endoscopica dei bronchi e’ ormai standardizzata e numera i bronchi segmentali da b1 a b10 in
senso craniocaudale.
2.2 ISTOLOGIA DELL’ALBERO BRONCHIALE E DELLA SUPERFICIE
RESPIRATORIA
Le vie aeree inferiori fino ai bronchi di circa 1 mm hanno struttura rigida mantenuta da anelli
cartilaginei (che diventano placche isolate man mano che si procede verso la periferia): queste
vie respiratorie quindi possono variare solo di poco il calibro. A partire dai bronchioli la struttura
e’ prevalentemente muscolare ed il calibro puo, variare anche considerevolmente. Tutta la parte
che non contiene alveoli e’ definita vie aeree di conduzione.
Nei bronchi, l’epitelio è ciliato con numerose cellule mucose, caliciformi mucipare e di Clara. Le
fibre muscolari sono disposte concentricamente e collegano tra di loro gli anelli o le placche
cartilaginee. A livello dei bronchi di calibro più piccolo e dei bronchioli sono disposte le fibre
elastiche che danno la particolare consistenza del polmone. Nei bronchioli terminali l’epitelio
diventa progressivamente cubico e le fibre muscolari sono disposte prevalentemente alle
biforcazioni.
La parete degli alveoli è rivestita da pneumociti di I tipo, che sono meno numerosi ma dotati di
maggior superficie e pneumociti di II tipo di forma cubica. Al di sotto di questi e’ presente la
membrana basale, poche fibre collagene e fibre elastiche. Ancora oltre vi e’ l’endotelio dei
capillari polmonari che servono allo scambio dei gas. Nell’alveolo sono particolarmente
abbondanti i macrofagi (Mφ). Lungo tutto l’albero respiratorio vi sono anche mastociti, linfociti
B (che secernono le IgA) e linfociti T CD4+ e CD8+. Il tessuto linfatico e’ organizzato in

placche sparse di centri germinativi o meno organizzati, che costituiscono globalmente il BALT
(Bronchial Associated Lymphoid Tissue). Gli alveoli, separati dai setti alveolari, possono
comunicare direttamente tramite i pori di Kohn.
Il surfactante e’ una miscela complessa di fosfolipidi, secreta dai pneumociti di II tipo e che
riveste tutta la superficie interna degli alveoli. La sua funzione e’ quella di aumentare la tensione
superficiale e mantenere quindi gli alveoli beanti.
L’interstizio polmonare e’ la struttura che regge e circonda gli alveoli, contiene i capillari
polmonari e le ultime diramazioni respiratorie. E‘ inoltre responsabile in parte del ritorno
elastico del polmone. Parallelamente alla superficie di scambio dei gas, l’interstizio è molto
esteso e vascolarizzato. Essendo costituito prevalentemente di collagene, fibre elastiche e
strutture rigide è ben visibile alla radiografia standard ed alla TAC. L’interstizio contiene
bronchi, bronchioli, capillari e linfatici. La sua importanza è dovuta al fatto che proprio in esso
si verificano spesso le principali manifestazioni di malattia: infiltrazione cellulare, deposizione di
collagene, alterazione dei vasi sanguigni, distruzione della struttura connetivale-elastica. Infine,
l’interstizio polmonare è sottile e di limitata compliance e quindi non può impregnarsi di liquidi.
La superficie interna delle vie aeree di conduzione è costituita da epitelio cigliato ricoperto da un
sottile strato di muco che viene continuamente prodotto dalle ghiandole caliciformi e mucose. Le
ciglia, col loro battito, fanno muovere lentamente lo strato di muco (5-10 mm/min) e lo spostano
dalle parti più profonde fino alla trachea e faringe. Lo scorrimento del muco determinato dalle
ciglia è detto clearance mucociliare. A livello della faringe, il muco proveniente continuamente
dalle vie aeree viene poi deglutito in maniera impercettibile. L’aumento della produzione di
muco causa espettorazione.
Il muco ha consistenza viscoelastica ed è particolarmente adesivo: esso intrappola ogni impurità
e particella che vengono quindi riportate all’esterno. Qualsiasi difetto o delle ciglia o del muco
riduce o annulla la funzione di filtro attivo delle vie aeree.
2.3 CIRCOLAZIONE SANGUIGNA
Il polmone è servito da due circolazioni largamente indipendenti, di cui una funzionale (piccolo
circolo) ed una nutritiva.
• La circolazione polmonare (ventricolo destro, valvola polmonare, arterie polmonari, capillari,
vene polmonari, atrio sinistro) provvede allo scambio dei gas. I rami delle arterie polmonari si
suddividono finemente nell’interstizio seguendo i bronchi ed i bronchioli, fino a formare la rete
capillare che avvolge gli alveoli. Dai capillari alveolari, le vene polmonari in coppia riportano il
sangue ossigenato all’atrio sinistro. Fino al calibro di circa 1 mm le arterie hanno struttura
prevalentemente elastica, poi prevale la struttura muscolare (vasi di resistenza). La circolazione
polmonare è a bassa pressione (

aggregati sparsi retrosternali, intercostali e mediastinici. I linfonodi ilari, tracheobronchiali e
paraaortici sono ben visibili alla TAC e vanno incontro a linfoadenomegalia in corso di processi
neoplastici e infiammatori. (Figura 2.2)
2.5 PLEURA
La pleura è formata da due foglietti (sierose) deputati a facilitare lo scorrimento dei polmoni.
Essi rivestono la cavità in cui sono contenuti (pl. parietale) senza interruzione e si riflettono sul
peduncolo ilare ad avvolgere i polmoni (pl. viscerale o polmonare). La pleura viscerale si
addentra nelle fessure interlobari ed intersegmentarie. La pleura, partendo dal versante del cavo,
e’ formata da: mesotelio, connettivo sottostante (scomponibile in uno strato di fibre collagene ed
elastiche), strato fibroelastico superficiale, strato di tessuto connettivo lasso, strato fibroelastico
profondo.
Il rivestimento mesoteliale è rappresentato da cellule uniformi regolari, allungate ed unite tra
loro; caratteristica essenziale è la polarità : un versante della cellula mesoteliale è a contatto con
la lamina basale, l' altro è cosparso di numerosi microvilli. Alle cellule mesoteliali competono la
funzione meccanica (scivolamento dei foglietti pleurici) la permeabilita’ e l’assorbimento del
liquido pleurico e l’attivita’ macrofagica. La pleura parietale è iirrorata dai vasi sistemici (arterie
intercostali); quella viscerale e’ essenzialmente vascolarizzata dai rami delle arterie polmonari
La rete linfatica della pleura viscerale (drenaggio profondo) sbocca nei linfonodi ilopolmonari e
mediastinici, ampiamente collegata con quella dei polmoni. La linfa della sierosa parietale è in
rapporto con i sistemi regionali sottostatnti nella catena mammaria interna e nei linfonodi
intercostali (drenaggio superficiale).
L'innervazione della pleura viscerale proviene dal plesso polmonare, presentando cellule
gangliari lungo il suo decorso. L'innervazione della pleura parietale proviene dai nervi
intercostali, dal vago, dal frenico e dal simpatico ed’ e’ di tipo senssoriale (stimoli dolorosi) . Lo
spazio pleurico e’ virtuale (cavo pleurico) e contiene scarso liquido sieroso (circa 150 ml).
Figura 2.2 Linfonodi del polmone
1 Mediastinici; 2 Paratracheali; 3 Pre-retrotracheali; 4 Azygos; 5 Subaortici;
6 Para-aortici; 7 Carena e Subcarenali; 8 Paraesofagei; 9 Paraesofagei; 10 Ilari; 11
Intrapolmonari; 12 Peribronchiali; 13 Segmentali.

2.6 CENNI SULLE FUNZIONI
La funzione vitale dell’AR e’ quella di consentire lo scambio dei gas e l’ossigenazione ai tessuti.
In pratica, l’AR deve fornire ossigeno al sangue e smaltire all’esterno l’anidride carbonica. Cio’
si realizza tramite il mantice ventilatorio che muove l’aria all’interno dei polmoni ed il circolo
arterioso polmonare (piccolo circolo) che porta il sangue in contatto con l’aria alveolare. Il
contatto fisico tra sangue ed aria e’ realizzato dallo spazio interstiziale (endotelio, collagene,
epitelio alveolare). L’umidificazione, il riscaldamento e la depurazione meccanica dell’aria fanno
parte della funzione respiratoria. Lo scambio dei gas consente una regolare ossigenazione del
sangue e dei tessuti; qualsiasi alterazione dello scambio gassoso mette in funzione meccanismi di
compenso ventilatori (variazione del respiro) e metabolici (variazioni degli elettroliti e del pH.
La funzione respiratoria comprende quindi anche la regolazione dell’equilibrio acido-base.
Anche se non è parte anatomica dell’apparato respiratorio, il sistema di trasporto dei gas nel
sangue è parte funzionale della respirazione.
Il polmone, in quanto dotato di vasta rete circolatoria e di un sistema immunitario molto
rappresentato svolge alcune funzioni immunologiche e metaboliche. Le IgA secretorie che sono
presenti su tutta la superficie dell’albero respiratorio fungono da barriera immunologica per gli
antigeni. I macrofagi alveolari, molto numerosi sono in grado poi di fagocitare e presentare al
sistema immunitario le particelle o microrganismi che raggiungono gli alveoli. Il sistema
immunitario e’ comunque abbondantemente rappresentato lungo tutto l’AR, ed organizzato in
aree linfocitarie definite BALT e linfonodi a struttura propria.
La funzione di emuntorio consiste nell’eliminazione delle sostanze tossiche volatili (chetoni,
etanolo, ammoniaca) col respiro. Il circolo polmonare rappresenta il principale sito di
degradazione della noradrenalina e della 5-idrossitriptamina. Peculiare del polmone e’
l’attivazione dell’angiotensina I ad angiotensina II, mediante l’angiotensin converting enzyme
(ACE).

3. REGOLAZIONE DEL RESPIRO E SUE ALTERAZIONI
3.1 CENNI DI FISIOLOGIA
I centri che regolano il respiro sono situati nel tronco dell’encefalo. L’integrazione dei
segnali dalla periferia ai centri e fra i centri stessi contribuisce alla regolazione del ritmo e del
profilo ventilatorio. Le variazioni di tensione di CO2, O2 e del pH evocano variazioni della
ventilazione al fine di mantenere il loro equilibrio, ciò avviene tramite la stimolazione di specifici
recettori. I chemocettori centrali situati nella superficie ventrale del midollo allungato sono sensibili
agli ioni H + , la cui concentrazione aumenta all’aumentare della PCO2. I chemocettori periferici del
glomo carotideo, della biforcazione della carotide comune e dell’arco aortico sono rispettivamenti
innervati dal IX e X paio di nervi cranici e sono sensibili sia alla variazioni di PO2 che a quelle di
PCO2 e pH. Gli stimoli respiratori provenienti dai recettori vengono integrati a livello dei centri
situati nella regione bulbo-pontina in modo da mantenere un ritmo respiratorio costante e idoneo a
mantenere costanti le variabili bioumorali nelle diverse situazioni fisiologiche o patologiche. Gli
stimoli ai muscoli effettori vengono inviati tramite il nervo frenico.
3.2 CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE
La ventilazione polmonare è normalmente automatica e controllata da centri pacemaker
bulbopontini (inspiratorio, espiratorio, pneumotassico, apneustico), che inviano impulsi ritmici al
diaframma e agli altri muscoli respiratori tramite il frenico e i nervi toracici. Pertanto, in condizioni
di riposo, la ventilazione avviene spontaneamente ad un ritmo fisso (nell’adulto 14-18 atti al
minuto). Tali centri possono essere controllati in parte dalla corteccia e questo consente di variare
frequenza e profondità del respiro anche volontariamente. Anche il cervelletto, che rileva la
posizione del corpo e l’equilibrio può modificare almeno in parte la ventilazione automatica.
La ventilazione è poi controllata in maniera involontaria dai parametri interni (PO2, PCO2, pH). I
recettori deputati all’analisi del sangue sistemico sono i glomi e i chemocettori centrali.
Infine, vi sono riflessi intrapolmonari probabilmente mediati da recettori meccanici e trasmessi per
via vagale:
- il riflesso da eccessiva distensione (o inflattivo o di Hering-Brauer) che inibisce la ventilazione;
- il riflesso da recettori j (juxtapulmonar capillary), sensibili alla congestione arterovenosa, alla
ipossia e bradicardia, che stimolano la ventilazione;
- il riflesso irritativo, verosimilmente mediato da recettori epiteliali.
- il riflesso di Head, responsabile verosimilmente dei respiri profondi involontari che intercalano
la normale respirazione.
La complessità delle connessioni (FIGURA 3.1 e i diversi livelli di controllo spiegano perchè la
ventilazione a riposo può essere controllata volontariamente, mentre in condizioni di sforzo, quando
compaiono ipossia o ipercapnia, intervengono i meccanismi automatici. Analogamente, quando il
controllo corticale non è possibile (coma) od esistono gravi alterazioni metaboliche o dei gas
ematici, il respiro è regolato prioritariamente da centri bulbopontini che funzionano autonomamente
ed hanno pattern ventilatori caratteristici. A riposo, il soggetto normale respira a volume corrente
(tidal volume) e non ne è cosciente. Mano a mano che aumenta la richiesta di ossigeno ai tessuti
(sotto sforzo), i centri respiratori rispondono aumentando la profondità e poi anche la frequenza
del respiro.
1

3.3 ALTERAZIONI DEL RITMO RESPIRATORIO (FIGURA 3.2)
Irregolarità dell’attività respiratoria, sia in termini di frequenza che di volume corrente, possono
manifestarsi in varie condizioni morbose. Nei pazienti affetti da encefalopatie (es. acidosi
metabolica, encefalopatia portale, grave vasculopatia) si può osservare un tipo di alterazione del
ritmo respiratorio caratterizzata da alternanza di incrementi e decrementi del volume corrente
seguiti da periodi di apnea (respiro di Cheyne-Stokes). Durante il sonno l’attività ventilatoria è
depressa per cui si osservano, anche nei soggetti sani, aumento della PaCO2 con lieve diminuzione
della PaO2 ed occasionali apnee di breve durata (

3.4 IPERVENTILAZIONE E IPOVENTILAZIONE
L’iperventilazione è l’aumento della ventilazione alveolare in eccesso rispetto alle richieste
metaboliche e viene pertanto definita dalla riduzione della PaCO2, mentre si definisce iperpnea
l’aumento della ventilazione minuto con normale PaCO2. L’iperventilazione si osserva in alcune
malattie polmonari in maniera saltuaria (crisi di asma) o persistente (fibrosi), ma è più spesso
associata a condizioni patologiche extrapolmonari (tab.3.1).
L’ipoventilazione è la riduzione della ventilazione alveolare al di sotto di quanto richiesto dal
metabolismo energetico e viene pertanto definita dall’aumento della PaCO2. Essa può manifestarsi
per anomalie a carico della cosiddetta pompa respiratoria (sistema neuromuscolare) che a carico
dell’organo di scambio (polmone).
Tabella 3.1. Cause più frequenti di alterazione della ventilazione
IPERVENTILAZIONE IPOVENTILAZIONE
Fibrosi polmonare Alterazioni del SNC (vascolari, morbo di Parkinson)
Edema polmonare Ipoventilazione primitiva (sindrome di Ondine)
Posizione supina Lesioni midollari
Attacco asmatico Miastenia gravis
Diabete Polineuriti
Insufficienza epatica Sclerosi laterale amiotrofica
Uremia Poliomielite
Alterazioni del SNC (ponte, mesencefalo) Paralisi del nervo frenico
Febbre Malattia di Pompe
Ansia Cifoscoliosi
Intossicazione da salicilati Spondilite anchilosante
Esercizio fisico intenso Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Encefalite Mixedema
3

3.5 MUSCOLI RESPIRATORI
Il principale muscolo dell’inspirazione è il diaframma. La sua forma a cupola lo rende unico dal
punto di vista funzionale rispetto a tutti gli altri muscoli scheletrici. La disposizione dall’alto verso
il basso delle fibre muscolari della sua porzione laterale giustapposta al cavo addominale (Figura
3.3) fa sì che la loro contrazione innalzi le coste le quali, per l'orientamento del loro asse di
rotazione sulle articolazioni costo vertebrali, si spostano anche in direzione laterale. Questo
meccanismo, oltre alla spinta verso l’esterno esercitata dall’aumento della pressione addominale,
dovuto alla discesa della cupola diaframmatica, determina un allargamento della cavità toracica.
Altri muscoli inspiratori sono i muscoli intercostali esterni, la cui contrazione determina
innalzamento delle coste, i muscoli parasternali, che rappresentano le porzioni di muscolo
intercostale situate fra le parti cartilaginee delle coste, i muscoli scaleni, la cui contrazione causa
innalzamento delle prime due coste, ed i muscoli sterno-cleido-mastoidei, che non sono attivi
durante il respiro tranquillo. L'attività coordinata dei muscoli inspiratori è necessaria in quanto, se il
diaframma fosse l'unico muscolo che si contrae durante l'inspirazione, la pressione pleurica negativa
farebbe rientrare la gabbia toracica. Ciò non avviene in quanto quest'ultima viene stabilizzata dal
tono dei suoi muscoli inspiratori.
I principali muscoli espiratori sono quelli addominali (obliquo esterno, obliquo interno,
trasverso e retto), la cui contrazione determina abbassamento delle ultime coste e spostamento del
contenuto addominale verso l’alto. Altri muscoli ad azione espiratoria sono il triangolare dello
sterno, la cui contrazione determina un abbassamento della gabbia toracica, e gli intercostali
interni. I muscoli espiratori non partecipano al respiro tranquillo, nel quale l’espirazione avviene
passivamente, ma vengono attivati quando è necessario un aumento della ventilazione minuto
(esercizio fisico) o in presenza di ostruzione bronchiale.
Figura 3.3 Disposizione anatomica del diaframma.
3.6 ALTERAZIONI DEI MUSCOLI RESPIRATORI
La funzione dei muscoli respiratori può essere compromessa sia per malattie primitivamente
muscolari, che a seguito di altre anomalie della funzione del sistema respiratorio (ipossia,
ipercapnia, iperdistensione polmonare).
Le lesioni midollari causano più frequentemente disfunzione dei muscoli espiratori che
inspiratori, in quanto il maggior muscolo inspiratorio (diaframma) è innervato a livello cervicale.
Nella distrofia muscolare e nella miastenia vengono invece coinvolti in maniera simile i muscoli
inspiratori ed espiratori. Anche l’entità e l’importanza della disfunzione dei muscoli respiratori può
variare a seconda della malattia. Ad esempio, nella sclerosi laterale amiotrofica il danno dei muscoli
respiratori è generalmente grave e precoce, mentre nella sclerosi multipla esso diventa clinicamente
rilevante solo nelle fasi avanzate della malattia.
4

La funzione del diaframma può essere compromessa per paralisi da lesione del nervo frenico
(interventi di cardiochirurgia, lesioni da freddo), per inibizione riflessa (interventi di chirurgia
toracica o dell’addome superiore), per affaticamento da sovraeccitazione (obesità, ascite) o per
appiattimento dovuto ad iperdistensione del parenchima polmonare (enfisema). In quest’ultimo
caso, le fibre del diaframma non sono più orientate in direzione cranio-caudale ma trasversalmente,
per cui la loro contrazione riduce il diametro del torace nella sua parte inferiore, con rientramento
degli spazi intercostali bassi durante l’inspirazione (segno di Hoover).
.
3.7 MECCANICA RESPIRATORIA: TORACE E POLMONE
Il polmone esibisce un comportamento elastico, conferitogli dal tensioattivo alveolare, dal
tessuto connettivo-elastico dell’interstizio, dai bronchi ed i vasi con le loro strutture elastiche e
muscolari, ed infine da cellule contrattili del polmone come gli anelli muscolari posti all’entrata
degli alveoli e le cellule contrattili interstiziali.
Le caratteristiche elastiche del polmone sono descritte dalla pressione necessaria per
insufflare e desufflare il polmone in funzione del volume (curva pressione-volume). La figura 3.5
mostra come la pressione necessaria per insufflare il polmone aumenti linearmente col volume nei
due terzi inferiori della curva, per poi aumentare in modo progressivamente maggiore fino a
raggiungere un plateau in prossimità del massimo riempimento. Ciò indica che il polmone ha nella
sua struttura un limite alla massima espansione.
P, cmH2O
La parete del torace è delimitata superiormente dalla gabbia toracica ed inferiormente dal
diaframma e, data la scarsa compressibilità del suo contenuto, dalla parete addominale. Le
caratteristiche elastiche del torace sono sostanzialmente diverse da quelle del polmone (figura 3.5).
Se non esposta ad alcuna forza esterna, il volume della parete toracica si colloca al suo punto di
equilibrio, che corrisponde circa al 60% del volume di massimo riempimento del sistema
respiratorio. Per distendere il torace al di sopra di questo punto è necessario applicare un’ulteriore
pressione sulla sua superficie interna, mentre per comprimerlo è necessario applicare una pressione
sulla sua superficie esterna. A differenza della curva pressione-volume del polmone, quella del
torace è lineare nella parte superiore e presenta un plateau nella parte inferiore. Ciò indica che il
torace ha nella sua struttura un limite alla massima compressione.
5

4. LE PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA
4.1 CARATTERISTICHE DEL SISTEMA RESPIRATORIO E VOLUMI POLMONARI
L’elasticità del sistema respiratorio è la somma delle caratteristiche elastiche del polmone e
della parete toracica, come mostrato in figura 3.5 .In condizioni statiche, essa regola tre volumi
polmonari di grande rilevanza clinica e funzionale: la capacità polmonare totale (CPT), il volume
residuo (VR) e la capacità funzionale residua (CFR).
La CPT è la quantità d'aria contenuta nel polmone alla fine di una inspirazione massimale,
ovvero quel volume a cui la forza dei muscoli inspiratori è in grado di controbilanciare la forza di
retrazione elastica del sistema respiratorio (dovuta in maggior parte alle caratteristiche elastiche del
polmone ed in misura minore a quelle del torace). Nell’ambito della patologia cardiorespiratoria si
riscontrano aumenti e riduzioni della CPT. Nell’enfisema per esempio, la CPT aumenta perché la
pressione elastica del polmone è ridotta così che la forza dei muscoli inspiratori può maggiormente
espandere il sistema respiratorio. Al contrario, nelle fibrosi polmonari l’aumento dell’elasticità del
polmone contrasta la forza dei muscoli inspiratori e l’espansione massimale del sistema respiratorio
risulta ridotta.
Il VR è la quantità di gas che rimane nel polmone dopo un’espirazione massimale, ovvero
quel volume a cui la forza dei muscoli espiratori è in grado di controbilanciare la forza espansiva
del sistema respiratorio (dovuta quasi totalmente alle caratteristiche elastiche del torace). Con
l'avanzare dell'età il VR tende però ad aumentare non tanto perché si riduca la forza dei muscoli
espiratori ma perché le vie aeree si chiudono durante l'espirazione. Lo stesso vale per le malattie
ostruttive, in cui l’aumento del VR è proporzionale alla gravità della malattia. In corso di difetti
ventilatori restrittivi quali la fibrosi e gli esiti della resezione polmonare il VR si riduce.
La CFR è la quantità di gas che rimane nel polmone alla fine di un’espirazione corrente. In
un individuo sano a riposo la CFR è quel volume al quale la pressione dell’apparato respiratorio è
zero, quando cioè vi è un equilibrio statico fra la pressione di ritorno elastico del polmone e la
pressione espansiva della parete toracica. Fisiologicamente la CFR si riduce nel passaggio dalla
posizione eretta a quella supina, a causa dello spostamento in direzione cefalica del diaframma per
azione della forza di gravità sul contenuto addominale. Durante l'esercizio fisico la CFR si riduce
per l'azione dei muscoli espiratori. Nella patologia, la CFR si riduce nelle malattie restrittive per
aumento della forza di retrazione del polmone o del torace, mentre aumenta nelle malattie ostruttive
per riduzione della forza di retrazione elastica del polmone (enfisema) o per fattori dinamici (es.
ostruzione al flusso aereo) che non consentono di raggiungere il volume di rilasciamento del
sistema nel tempo di espirazione.
Fra le ulteriori suddivisioni della CPT, riveste particolare interesse clinico la capacità vitale
(CV), che è la massima quantità d'aria mobilizzabile con un singolo atto in o espiratorio, ovvero la
differenza tra CPT e VR. Una sua riduzione è sempre segno di patologia polmonare sia essa
restrittiva od ostruttiva. Le cause di riduzione della CV possono essere la riduzione in toto del
volume polmonare (restrizione) o la precoce chiusura delle vie aeree e conseguente intrappolamento
d'aria (ostruzione). Ulteriori suddivisioni della CV sono il volume di riserva inspiratoria (VRI), che
è la massima quantità di aria che può essere introdotta nel polmone a partire dal livello di fine
inspirazione corrente, ed il volume di riserva espiratoria (VRE), che è la massima quantità di aria
che può essere espulsa a partire dalla CFR. Questi parametri indicano il volume disponibile per
aumentare la profondità del respiro qualora le richieste metaboliche lo richiedano, come nel caso
dell'esercizio fisico. La ripartizione dei volumi e delle capacità polmonari in condizioni normali e
patologiche sono illustrate nella figura 4.1.

Figura 4.1. Volumi e capacità polmonari in condizioni normali (A), nell'enfisema (B) e nella
fibrosi (C). CPT, capacità polmonare totale; VR, volume residuo; CV, capacità vitale; VRE,
volume di riserva espiratoria; VRI, volume di riserva inspiratoria; VT, volume corrente; CFR,
capacità funzionale residua; CI, capacità inspiratoria.
4.2 I PARAMETRI SPIROMETRICI
Respiro spontaneo
Il volume corrente (VT) è la quantità di aria mobilizzata ad ogni respiro e corrisponde, in
condizioni di riposo, a crca 600-800 mL. Il prodotto di VT per la frequenza respiratoria (f), che è di
12-14 atti al minuto in condizioni normali a riposo, corrisponde alla ventilazione minuto. La
frequenza respiratoria può, quando notevolmente aumentata, essere indicativa di un evento acuto
grave (per es. crisi asmatica acuta con pericolo di vita). Il VT è di scarso interesse clinico, ma
assume un notevole interesse nella risposta all'esercizio fisico in quanto un suo mancato incremento
indica un limite ventilatorio.
Resistenze al flusso
Durante respiro spontaneo, il flusso espiratorio è generato da una differenza di pressione fra
gli alveoli e la bocca, dovuta in parte al dispendio di energia necessario per accelerare l'aria
(accelerazione convettiva) da una zona a superficie totale molto ampia (vie aeree periferiche) ad una
a superficie totale piccola (vie aeree centrali e trachea) ed in parte agli attriti fra le molecole in
movimento lungo le vie aeree. La resistenza delle vie aeree aumenta in presenza di ostruzione
bronchiale, ma anche nell’ostruzione delle vie aeree centrali (trachea) o superiori (laringe).
Espirazione forzata
In corrispondenza dei due terzi inferiori del volume polmonare il flusso espiratorio aumenta
durante una manovra espiratoria forzata proporzionalmente alla pressione applicata fino ad una
soglia sopra la quale non vi è più incremento di flusso per incremento di pressione (figura 4.2). Ciò
documenta la presenza di limitazione al flusso. Per comprendere il fenomeno si immagini un
contenitore rigido (torace) contenente un pallone (polmone) collegato con l'esterno da un tubo
compressibile (via aerea). Il flusso d’aria che ne esce dipende dalla pressione di spinta (pressione di
retrazione elastica del polmone più pressione pleurica) e dalla resistenza del tubo. Con il
movimento dell’aria la pressione viene dissipata, per cui ci sarà un punto in cui la pressione
all’interno della via aerea uguaglierà la pressione circostante (nel cavo pleurico). A valle di questo
punto la via area verrà compressa. Aumentando la pressione muscolare il flusso aereo non aumenta
poiché la maggiore pressione di spinta viene controbilanciata da una maggiore compressione della
via aerea. Pertanto, la manovra di espirazione forzata è in gran parte indipendente dallo sforzo e può
essere utilizzata per valutare la funzione polmonare.

Numerosi parametri funzionali possono essere estratti dalla curva di espirazione forzata ed
utilizzati a scopo diagnostico (figura 4.3). Di questi, i più importanti sono il volume espiratorio
massimo nel primo secondo (VEMS) e la capacità vitale forzata (CVF). Il rapporto VEMS/CVF
(indice di Tiffeneau), ha un valore diagnostico importante in quanto la sua riduzione è
patognomonica di anomalia ostruttiva (asma, broncopneumopatia ostruttiva cronica,
bronchiettasie, fibrosi cistica, bronchiolite obliterante). Il rapporto VR/CPT è detto indice di
Motley o di enfisema e quantifica lo stato di intrappolamento d'aria.
1 s
VEMS
CVF
Massima ventilazione volontaria (MVV)
E’ la massima quantità d’aria che un soggetto può mobilizzare in un minuto. Una riduzione
della MVV sproporzionata rispetto alla riduzione del VEMS è indicativa di disfunzione dei muscoli
inspiratori o di ostruzione delle vie aeree extratoraciche.
1 s
VEMS
CVF

Anomalie tipiche dei principali difetti ventilatori.
OSTRUTTIVI RESTRITTIVI
PARAMETRI ASMA/BRONCHITE
CPT
CFR
VR
VEMS
CVF
VEMS/CV
F
CRONICA
Normale
Normale o
aumentata
Aumentato
Ridotto
Normale o ridotta
Ridotto
ENFISEMA EXTRAPOLMONARI PARENCHIMALI
Aumentata
Aumentata
Aumentato
Ridotto
Normale o ridotta
Ridotto
Ridotta
Ridotta
Normale o ridotto
Normale o ridotto
Ridotta
Normale
Ridotta
Ridotta
Ridotto
Normale o ridotto
Ridotta
Normale
4.3 LE PFR: ASPETTI PRATICI
La fisiopatologia respiratoria studia la ventilazione (volumi e flussi di aria nell’apparato
respiratorio), la meccanica respiratoria (elasticità e compliance polmonare) e la diffusione dei
gas. Pertanto sono tradizionalmente di competenza di questa branca le prove di funzionalità
respiratoria (PFR), i test di diffusione, le prove broncodinamiche (test di provocazione
bronchiale e di reversibilità). Le PFR studiano lo spostamento di gas (flussi e volumi) dal
polmone all’aria atmosferica e viceversa. Si utilizzano spirometri, pneumotacografi e cabine
pletismografiche.
• Gli spirometri registrano gli spostamenti dei volumi mobilizzabili attraverso il movimento di
una campana il cui bordo inferiore è immerso nell’acqua (spirometri a campana), o di un
mantice a soffietto (spirometri a secco): i movimenti sono graficati nella curva
volume/tempo(che abbiamo già descritto sopra in figura 4.1) . I volumi non mobilizzabili quali
VR e capacità che lo comprendono (CPT, CFR) non sono determinabili con la normale
spirometria .
• I pneumotacografi sono in grado di misurare i flussi in ed espiratorio misurando la caduta di
pressione attraverso una resistenza nota o la velocità di rotazione impressa ad una turbina. Il
volume espirato si ottiene quindi per integrazione elettronica o numerica. Sono attualmente gli
strumenti più utilizzati e forniscono la curva flusso-volume mostrata in figura 4.4. Quest’ultima
fornisce pressoché le stesse informazione dello spirogramma classico, ma graficate in modo
leggermente diverso. Da osservare che nella curva flusso-volume, la manovra espiratoria è
forzata e massimale.
• La cabina pletismografica è utilizzata per la misura diretta del volume di gas intratoracico
facendo compiere le manovre respiratorie al soggetto chiuso in una cabina a tenuta stagna che
registra le variazioni di volume e pressione.

Tutti i volumi ed i flussi, oltre che in valore assoluto (L o L/s) sono espressi solitamente come %
del valore predetto o teorico (in base a peso altezza, sesso e razza) per quella data persona
Utilizzando i parametri descritti sopra, e soprattutto in base al rapporto VEMS/CVF, è possibile
distinguere anomalie ostruttive, restrittive o miste. Ricordiamo che l'anomalia restrittiva
configura un quadro in cui tutti i volumi e le capacità polmonari sono ridotte, mentre
l'anomalia ostruttiva rappresenta il quadro di ostacolo al flusso nelle vie aeree,
indipendentemente dai volumi.
Un buon esempio di anomalia restrittiva è la pneumonectomia, in cui tutti i volumi ed anche il
VEMS sono dimezzati, ma il rapporto VEMS/CV rimane proporzionalmente normale. Esempio
della anomalia ostruttiva pura è l’asma, in cui i volumi sono conservati ma esiste una importante
resistenza al flusso. Le principali alterazioni volumetriche e di flusso nelle sindromi ostruttive e
restrittive sono riassunte in tabella e riprodotte in figura 4.5 e 4.6.

FIGURA 4.5: Sindrome ostruttiva
FIGURA 4.6 SINDROME RESTRITTIVA

4.4 PROVE BRONCODINAMICHE E DI DIFFUSIONE
Le prove broncodinamiche valutano in maniera indiretta la motilità bronchiale, ovvero la risposta
funzionale (VEMS) in seguito all’inalazione di agenti broncocostrittori o broncodilatatori. Tali
prove si suddividono in:
4.4.1 Test di broncodilatazione o di reversibilità
Si effettua su soggetti con ostruzione bronchiale in atto. Si somministrano 200 mcg di
salbutamolo per inalazione e si ripete la prova di espirazione forzata dopo 15 minuti. E’
considerato significativo un incremento di almeno 12% del VEMS rispetto al valore basale
(almeno 200 mL in valore assoluto). La reversibilità della broncostenosi è caratteristica
distintiva dell’asma (vedi definizione), mentre nei soggetti con broncopneumppatia cronica
ostruttiva (BPCO) la risposta al test è scarsa o nulla.
4.4.2 Test di provocazione bronchiale (TPB)
L’iperreattività bronchiale aspecifica (IRBA) viene generalmente definita come una risposta
anomala in termini di funzione polmonare a stimoli che hanno poco o nessun effetto negli
individui sani ed è tipica (anche se non esclusiva) dell’asmatico. E’ possibile testare l’IRBA
facendo inalare metacolina (MCh) (o istamina, soluzioni ipo- ed iperosmolari, aria secca e
fredda. Più frequentemente si utilizza la metacolina che stimola direttamente i recettori
muscarinici sulla superficie del muscolo liscio. Nel caso si volesse riprodurre l’asma da esercizio
fisico è possibile utilizzare l’inalazione isocapnica di aria secca (in grado di causare ostruzione
delle vie aeree con meccanismo verosimilmente legato a variazioni di osmolarità e di
temperatura) o l’ esercizio fisico stesso secondo protocolli ben definiti. Mentre nel test alla
metacolina una caduta del VEMS del 20% rispetto al controllo (dopo inalazione di soluzione
fisiologica) è considerata significativa, nel caso dell’ esercizio fisico è sufficiente una variazione
del 10% dopo la cessazione dell'esercizio stesso. In pratica, ai fini clinici, il test si esegue in
soggetti con valori spirometrici nella norma o con ostruzione lieve (VEMS>70%) facendo
inalare MCh a varie concentrazioni e raddoppiando le dosi fino alla riduzione significativa del
VEMS. La dose di metacolina in grado di ridurre il VEMS del 20% rispetto al controllo viene
definita PD20-VEMS (Provocative Dose). Tanto più bassa è la PD20 tanto più elevata è
l’iperreattività. Convenzionalmente, se dopo l’inalazione di 1200 mcg di MCh (dose massima)
non si raggiunge la riduzione del 20% del VEMS, si parla di PD20>1200 mcg e di normale
risposta al TPB con MCh.
4.4.3 Test di diffusione
I test di diffusione valutano l’integrità della membrana alveolo-capillare ossia la sua capacità di
lasciar diffondere i gas dall’aria al sangue. La capacità globale di diffusione (DL) per un
determinato gas è:
-direttamente proporzionale: alla superficie del letto capillare in contatto con gli alveoli
al volume del sangue capillare (o al suo contenuto in Hb)
alla costante di diffusione dei tessuti
- inversamente proporzionale: allo spessore della membrana alveolo-capillare
Capacità di diffusione alveolo-capillare per il Monossido di Carbonio (DLCO). E’ il test di
diffusione più utilizzato. Il CO, inalato a bassissime concentrazioni (0.3%), è il gas di elezione
per lo studio della diffusione per la sua altissima affinità per l’Hb (200 volte quella per l’O2), per
il suo rapido equilibrio aria-sangue capillare (eliminando così la dipendenza dal flusso ematico),
per la sua concentrazione nulla nel sangue capillare all’ inizio dell’equilibrio.

5. PERFUSIONE, TRASPORTO DEI GAS ED EQUILIBRIO
ACIDO-BASE
5.1 PERFUSIONE
Perché lo scambio dei gas (CO2 ed O2 ) avvenga in maniera ottimale occorre che siano efficienti
sia la ventilazione (vedi capitolo 4) che la perfusione. La perfusione polmonare deputata alla
respirazione è sostenuta dal piccolo circolo che parte dal cuore destro, si sfiocca nei capillari
polmonari attorno agli alveoli, e ritorna al cuore sinistro tramite le 4 vene polmonari.
Fino al calibro di circa 1 mm le arterie hanno struttura prevalentemente elastica, poi prevale la
struttura muscolare (vasi di resistenza). Questi vasi di resistenza sono molto sensibili
all’ipossiemia e quindi in corso di ipossiemia cronica si ha sempre vasocostrizione polmonare
con aumento delle pressioni. Normalmente la circolazione polmonare e’ a bassa pressione (10-
15 cm H2O) ed amplissimo letto vascolare e fornisce quindi bassa resistenza al flusso. In
prossimità dei capillari alveolari, la pressione è prossima ai 10 cm di acqua (figura 5.1). Il
ventricolo destro, per sua struttura anatomica, non è in grado di far fronte a pressioni elevate e la
sua capacità di ipertrofizzarsi è molto ridotta, quindi risponde agli aumenti di pressione
essenzialmente dilatandosi.
5.2 RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE
Lo scambio dei gas respiratori tra l’ambiente esterno ed il sangue dipende dall’efficienza
della ventilazione, della perfusione e dal loro corretto accoppiamento. Nella posizione eretta, sia
la ventilazione che la perfusione sono, a causa della forza di gravità, maggiori alle basi che agli
apici dei polmoni. Tuttavia la differenza apice-base è più marcata per la perfusione che per la
ventilazione, per cui il rapporto fra ventilazione e perfusione (V’/Q’) è maggiore agli apici e
progressivamente si riduce scendendo verso le basi. Ad un rapporto V’/Q’ ideale di 1
corrisponderebbe uno scambio di gas ideale scambio fra alveoli e sangue, per cui la pressione in
ossigeno del sangue arterioso (PaO2) sarebbe di 100 mmHg e quella di anidride carbonica (PaCO2)
sarebbe di 40 mmHg. I due casi estremi di anomalia della distribuzione della V’/Q’ sono quelli di
V'/Q' = 0 (assenza di ventilazione) e V’/Q’= ∞ (assenza di perfusione). Nel primo caso il sangue
venoso non può cedere la CO2 né assumere O2 e pertanto torna alle sezioni sinistre del cuore con la
stessa composizione con cui era arrivato dalle sezioni destre come sangue venoso (shunt destrosinistro),
nel secondo caso l’aria alveolare non può cedere O2 né assumere CO2 (spazio morto).

5.3 SCAMBI GASSOSI E DIFFUSIONE ALVEOLO-CAPILLARE
Il sistema respiratorio ha come funzione fondamentale quella di provvedere allo scambio dei
gas fra l’ambiente esterno e l’organismo. Il metabolismo energetico dell’intero organismo comporta
l’assunzione di O2 e la produzione di CO2. Lo scambio dei gas che raggiungono le unità alveolari
avviene per diffusione passiva attraverso uno strato molto sottile (~1µ), la membrana alveolocapillare,
la cui estensione di superficie è però assai vasta (~100 m 2 ).
Sia la funzione della pompa che del polmone hanno ampi margini di riserva al fine di far fronte alle
richieste metaboliche durante in condizioni di normalità. Eventi patologici possono ridurre le
riserve sia della pompa che del polmone e causare insufficienza respiratoria durante lo sforzo e, nei
casi più gravi, anche a riposo. La misura dei gas (O2 e CO2) nel sangue che raggiunge i tessuti
(sangue arterioso) fornisce le indicazioni sul funzionamento globale del sistema.
Durante la fase inspiratoria l’aria percorre le vie aeree a velocità sempre minore fino a
raggiungere gli alveoli, dove trova l’aria della precedente espirazione con la quale si mescola per
diffusione molecolare (mixing alveolare). La diffusione dei gas dall’alveolo all’emoglobina avviene
per diffusione multifase aria-sangue ed è regolato dalla legge di Fick, secondo cui i fattori favorenti
la diffusibilità sono la superficie di scambio, la differenza di pressione parziale fra i due comparti, la
diffusibilità del gas, mentre quello sfavorevole è lo spessore della barriera alveolo-capillare.
La capacità di diffusione aria-sangue viene modificata da cause sia fisiologiche che patologiche.
Nella broncopneumopatia cronica ostruttiva l’esame consente di valutare il grado di enfisema, in
quanto riflette le riduzioni della superficie alveolare e del ridotto volume capillare tipiche di questa
malattia. Nelle malattie restrittive l’esame consente di valutare le interstiziopatie, anche in stadio
preclinico (sarcoidosi, alveolite allergica, polmoniti da radiazioni, connettiviti, interstiziopatie da
farmaci, polmoniti in corso di infezione HIV). Nelle vasculopatie polmonari (embolia polmonare
ricorrente), ipertensione polmonare, connettiviti la spirometria può essere normale e la misura della
diffusione alveolo capillare misurata col monossido di carbonio ridotta.

5.4 TRASPORTO DELL’ O2 E DELLA CO2 NEL SANGUE
La solubilità dell’ ossigeno molecolare (O2) nel plasma sanguigno è molto bassa, ed infatti
esiste una molecola (Hb) specificamente deputata al trasporto del gas. La capacità per l’ O2 del
sangue circolante in condizioni fisiologiche e per valori di emoglobinemia di 14.6 g/dL, è circa 9
mmol/L (20mL per 100 mL). Pertanto 1 g di emoglobina è in grado di legare 1.39 mL di O2.
Il rapporto esistente in condizioni di equilibrio, fra la saturazione dell’Hb con l’O2 e la tensione
parziale arteriosa (PaO2) dello stesso è tradizionalmente raffigurato dalla curva di dissociazione
dell’ossiemoglobina. La sua forma sigmoide assume un’importanza fondamentale nel corso del
fisiologico meccanismo di trasporto dell’O2. Infatti, al di sopra dei 60 mmHg di PaO2 l’Hb è
saturata per oltre il 90%, mentre al di sotto di tale valore la saturazione decresce in maniera
critica. Per tale motivo si assume convenzionalmente una PaO2 di 60 mmHg come limite per
definire l’insufficienza respiratoria.
L’ anidride carbonica (CO2) ha una solubilità in soluzione acquosa 20 volte maggiore rispetto a
quella dell’O2, anche se la quantità di CO2 fisicamente disciolta corrisponde soltanto al 5% del
suo contenuto totale nel sangue ed è pertanto insufficiente da sola al trasporto della CO2.
Tuttavia la CO2 disciolta in semplice soluzione chimico-fisica riveste dal punto di vista
fisiologico un ruolo fondamentale in quanto:
- l’accesso alla riserva degli ioni bicarbonato (HCO3 - ) e carbamato (NHCOO - ) avviene
attraverso la CO2 solubilizzata
- l’elevata solubilità e liposolubiltà ne consentono l’agevole passaggio transmembranale
- la velocità diffusiva alveolo-capillare della CO2 è così elevata da risultare non solo
sovrapponibile a quella dei gas inerti, ma talmente istantanea da non essere misurabile.
Il 90% della CO2 del sangue circolante è presente in forma di HCO3 - e l’anidrasi carbonica
eritrocitaria è l’enzima deputato a convertire la CO2 intracorpuscolare in acido carbonico
(H2CO3), la maggior parte del quale andrà incontro a dissociazione in idrogenioni (H + ) ed HCO3 -
. I sistemi di trasporto della CO2 sono riassunti in Figura 5.3.

5.5 SISTEMA ACIDO-BASE
L’equilibrio acido-base nel sangue è regolato dalla legge di Henderson-Hasselbach: pH= 6.1 +
log [HCO3 - ]/[CO2] . Il pH ematico ha un range di normalità molto ristretto (7.35-7.45) entro il
quale si possono svolgere normalmente le funzioni cellulari. Il pH viene mantenuto costante
dalla funzione tampone della CO2 e dei bicarbonati ,dalle proteine plasmatiche e dagli acidi fissi.
Il sistema più rapido di compenso del pH è quello respiratorio, mediante la variazione
dell’equlibrio CO2-HCO3 - . Il compenso renale agisce tramite l’escrezione o la ritenzione di ioni
H + sotto varie forme, ma impiega alcuni giorni per essere completamente efficace. Per contro,
aumenti o diminuzioni della PaCO2 (patologie respiratorie con ritenzione di CO2) fanno variare
molto rapidamente il pH del sangue. L’aumento o la diminuzione del pH dovute invece a perdite
o ritenzione di idrogenioni (alcalosi o acidosi metabolica) vengono compensate dalla
respirazione in maniera molto meno efficiente. Come è noto, l’equilibrio acido base, si esprime
in termini pratici come rapporto [rene]/[polmone]. Il rene, in risposta all’acidosi e alla riduzione
del pH (aumento della CO2), regola la concentrazione di ioni HCO3 - , mediante il riassorbimento
di HCO3 - e la aumentata escrezione di H + ; tale meccanismo impiega alcuni giorni per essere
pienamente efficiente. In acuto si avranno quindi diminuzione del pH (e dell’ossiemia) e
aumento della CO2 plasmatica (acidosi respiratoria acuta). Una volta entrato in funzione il
compenso renale, il pH verrà riportato in range normale grazie ad un aumento dei bicarbonati
plasmatici, nonostante la PaCO2 possa rimenere elevata (acidosi respiratoria compensata).
D’altro canto, una aumentata eliminazione di CO2 (iperventilazione psicogena, asma, occlusione
di rami delle arterie polmonari) conduce ad una alcalosi respiratoria che vede aumento del pH,
riduzione della CO2 e diminuzione dell’O2. Pertanto, in caso di alterazioni gasanalitiche, la
riduzione della PaO2 configura quasi sempre una causa respiratoria. Anche se i termini di
acidosi ed alcalosi respiratoria permangono nell’uso comune, sarebbe più corretto utilizzare i
termini di acidemia e alcalemia quando siano presenti variazioni misurabili del pH. Speculari
variazioni si possono avere se il pH del sangue varia per aumento o diminuzione delle valenze
acide (alcalosi o acidosi metabolica). In tali casi, il compenso respiratorio (riduzione o aumento
della PaCO2) intervengono prontamente, ma sono di scarso rilievo.
5.6 DATI DELL’EMOGASANALISI ARTERIOSA (EGA)
L’EGA si esegue prelevando un campione di sangue arterioso che viene immediatamente
analizzato con apposito strumento. I principali parametri sono riportati in tabella
PARAMETRO RANGE NORMALE
PaO2
80-100 mmHg
PaCO2
35-45 mmHg
PH 7..35 - 7.45
HCO3 -
16-30 mEq/L
SaO2% > 95%
Nel soggetto normale, a livello del mare la PaCO2 è di 35-45 mm Hg e la PaO2 di 80-100
mm Hg, con un pH compreso fra 7,35 e 7,45. La ventilazione alveolare (V’A), che è data dal
prodotto del volume corrente sottratto del volume dello lo spazio morto anatomico e moltiplicato
per la frequenza ventilatoria, è di circa 5 L/min a riposo. Ogni riduzione del valore di V’A è
causa di riduzione della pressione alveolare di O2 e di incremento di quella di CO2. Mentre la
PaO2 dipende da vari fattori oltre la V’A (spessore di membrana, flusso ematico, quantità di
emoglobina), la PaCO2 è strettamente correlata alla V’A poiché la CO2 non ha praticamente
ostacoli alla diffusione dal sangue verso l’alveolo. Pertanto ogni incremento di PaCO2 indica un
decremento di V’A, che può essere dovuto ad ipoventilazione globale o aumento dello spazio
morto. Sul piano pratico ciò significa che un eccesso di ritenzione di CO2 può essere corretto
aumentando la ventilazione minuto (es. ventilazione meccanica). Per contro, l’ipossiemia non

può essere corretta aumentando la ventilazione in quanto dovuta principalmente ad alterato
rapporto ventilazione/perfusione.
Tramite ossimetri cutanei (pulsiossimetri) applicati ad un dito o al lobo dell’ orecchio, si può
determinare la saturazione di O2 nel sangue capillare. La saturazione percentuale (Sa%)
emoglobinica per l’O2 indica la quantità di O2 legata rispetto a quella teoricamente massima
possibile. La SatO2% non costituisce un indice particolarmente utile nella valutazione della
funzionalità polmonare poiché se la PaO2 è superiore a 60 mmHg le modificazioni di Sa% sono
modeste. Rimane utile nel monitoraggio di pazienti affetti da importante deficit funzionale per la
sua facile determinazione, in modo non invasivo ed economico. Viene inoltre utilizzata nello
studio dei disturbi del sonno e per valutare la risposta all’esercizio.
In linea di massima, le alterazioni piu’comuni dell’emogasanalisi possono essere compendiate in
tabella.
PaO2 PaCO2 pH HCO3 -
Acidosi respiratoria acuta ↓ ↑ ↓ = o ↓
Acidosi respiratoria compensata ↓ ↑ = ↑
Alcalosi Respiratoria acuta = ↓↓ ↑ =/↓
Alcalosi Respiratoria compensata =/↓ ↓ = ↑
Acidosi metabolica = ↓ ↓ =↓
Alcalosi metabolica = = ↑ ↑

6. METODOLOGIA DIAGNOSTICA
La raccolta della storia clinica del paziente costituisce l’anamnesi, mentre il rilievo dei dati
oggettivi costituisce l’esame obiettivo. La semeiotica (interpretazione di segni e sintomi) e’
sempre il primo e spesso l’unico approccio diagnostico per il medico, considerando che nella
pratica (ambulatorio, studio specialistico, guardia medica) non sono sempre disponibili le
metodiche strumentali. L’esame obiettivo di un malato ha forse scarsa sensibilità (frequenti i
falsi negativi), ma specificità abbastanza elevata (rari i falsi positivi). Ciò implica che qualsiasi
reperto anomalo è da approfondire. Cosa sia “normale” all’ascoltazione o alla percussione si può
descrivere solo approssimativamente a parole e deve essere imparato con la pratica.
Un sunto delle numerose tecniche di indagine usate in pneumologia è riportato in tabella 6.1
Tabella 6.1
FUNZIONALI PER IMMAGINI LABORATORISTICHE/
BIOLOGICHE
Spirometria Radiogramma standard Esame escreato
Emogasanalisi Tomografia computerizzata Esame liquido pleurico
Test di diffusione Risonanza magnetica Test cutanei allergologici
Test da sforzo Scintigrafia Test alla tubercolina
Arteriografia Markers tumorali
ENDOSCOPICHE PET
Broncoscopia Ecografia CHIRURGICHE
Pleuroscopia Mediatinoscopia
Biopsia transbronchiale
Biopsia TC guidata
6.1 ANAMNESI
Come in tutte le altre branche della clinica, l’anamnesi comprende:
• anamnesi famigliare (presenza di malattie allergiche, metaboliche od ereditarie);
• fisiologica: funzioni vitali, alvo e diuresi, peso, nutrizione, attività fisica, attività lavorativa,
abitudini voluttuarie. Nell’ambito delle patologie respiratorie sono di speciale importanza il
fumo di tabacco e le esposizioni lavorative (polveri, fumi, gas tossici ecc.)
• patologica remota e prossima Occorre stabilire da quanto tempo durano i sintomi respiratori,
com’e' stato il loro esordio (graduale o brusco), il decorso e la risposta ad eventuali terapie.
Importante indagare la presenza di tosse, emoftoe, dispnea (a riposo, sotto sforzo, notturna) e
febbre.
6.2 METODOLOGIA DELL’ESAME OBIETTIVO
L’esame obiettivo va eseguito secondo una procedura razionale. Se possibile, il paziente
dovrebbe stare seduto, a torace completamente scoperto. I punti di repere sono indicati in figura
6.1
6.2.1 ISPEZIONE
Si valutano la forma del torace e la sua simmetria statica. Devono essere osservate deformità
della gabbia toracica (cifosi, scoliosi ecc.). La simmetria dinamica (durante una inspirazione
profonda) considera se i due emitoraci si espandono contemporaneamente e nella stessa misura.
Devono essere valutate le cicatrici, le lesioni cutanee, i circoli venosi ed il colorito. La cianosi
(Hb ridotta> 5g/100mL) si valuta meglio e precocemente a livello delle labbra (prolabio), della

lingua e delle estremita’ (soprattutto il letto ungueale). La presenza di coilonichia (unghie a
vetrino d’orologio) e di dita a bacchetta di tamburo (osteopatia di Pierre-Marie) sono indice di
ipossiemia di lunga durata.
Dovrebbe sempre essere misurata la frequenza respiratoria che nell’adulto normale è di 14-18
atti/min. L’aumento e la diminuzione della frequenza respiratoria si chiamano tachipnea e
bradipnea; le variazioni della profondità del respiro sono dette iperpnea e ipopnea. La retrazione
in inspirazione degli spazi intercostali e delle fosse sovraclaveari (tirage) è sempre patologica,
come pure l'utilizzo dei muscoli respiratori accessori. Va valutato anche il decubito del paziente:
le alterazioni di piu’ frequente riscontro sono la semiortopnea e l’ortopnea.
Figura 6.1 Reperi del torace

6.2.2 PALPAZIONE
Alla palpazione si valutano innanzitutto l’espansibilità e l’elasticità del torace durante
l’inspirazione, ponendo le mani a piatto con i pollici sulla linea paravertebrale all’altezza della 9-
10 costa. Il torace normale si espande simmetricamente e contemporaneamente sui due emilati
all’atto dell’inspirazione (si parla altrimenti di respiro asimmetrico). Si valuta poi il fremito
vocale tattile (FVT), facendo parlare il paziente o facendogli pronunciare una parola ricca di
consonanti (es. trentatré). Il FVT è la vibrazione dell’aria prodotta dalla laringe e trasmessa
a bronchi, bronchioli, alveoli, fino alla gabbia toracica. Perchè il FVT sia percepibile occorre
quindi che: a) la vibrazione sia generata, b) che sia trasmessa al polmone c) che dal polmone si
trasmetta alla parete toracica. L’occlusione di un bronco o la presenza di aria o liquido nel cavo
pleurico, riducono la trasmissione del FVT alla superficie. La presenza di un addensamento
polmonare, che sia a contatto diretto con la parete toracica (assenza di versamento pleurico)
aumenta l’intensità del FVT. Gli aspetti del FVT sono riassunti in tabella 6.2.
6.2 FVT e sue alterazioni
Meccanismo
Fisiologico
Produzione della
vibrazione in
laringe
Conduzione della
vibrazione tramite
le vie aeree
Trasmissione alla
Parete toracica
Alterazione Meccanismo
Patologico
La vibrazione non si
produce
La vibrazione non si
trasmette
La vibrazione e’
condotta in eccesso
La vibrazione non
arriva alla parete
toracica
Occlusione di uno o
piu’ bronchi
Addensamento
parenchimale con
bronco pervio
Il polmone non e’ a
contatto della parete
toracica
Esempio F
V
Alterazioni delle corde
vocali.
Paralisi dei ricorrenti
Tumori, compressione
estrinseca
Polmonite lobare
Grandi masse
neoplastiche
Pneumotorace,
Versamento pleurico
6.2.3 PERCUSSIONE
La percussione si effettua in maniera mediata (dito plessore che percuote il dito plessimetro
appoggiato sulla cute). La percussione evoca dal polmone normale il tipico suono chiaro
polmonare (SCP). La presenza di SCP indica sempre l’esistenza di parenchima polmonare
aerato. Con la percussione si può delimitare topograficamente il sottostante polmone solo se
questo contiene aria ed è a contatto con la parete toracica. E’ consigliabile effettuare prima una
percussione comparativa (alternativamente a dx e a sx simmetricamente) sui due emitoraci per
individuare possibili differenze del suono plessico. La successiva percussione delimitativa
definisce le aree di SCP sul torace alle quali corrisponde il parenchima aerato. Si delimitano per
prime le aree di Konig di SCP che corrispondono agli apici polmonari, comprese tra il muscolo
cucullare e l’articolazione della spalla e che devono essere simmetriche. Partendo poi dal II
spazio intercostale dorsale si scende, con il dito plessimetro parallelo alle coste, una costa per
volta, fino ad individuare il passaggio dal SCP al suono ottuso degli organi addominali. Tale
cambiamento di suono indica che si sono raggiunte le basi polmonari. A questo punto si valuta se
le basi polmonari sono alla stessa altezza (IX-X costa) e se si espandono normalmente. Ciò si
effettua facendo fare un’inspirazione profonda al paziente e verificando se l'area di SCP si sposta
caudalmente di 1-2 spazi intercostali. La presenza di ottusità (o ipofonesi) indica che al di sotto
della zona percossa esiste una regione addensata: addensamento parenchimale, neoplasia,
versamento pleurico, atelettasia. La presenza di suono iperchiaro indica aumento del contenuto
aereo, mentre un suono timpanico indica la presenza di una cavità unica ripiena d’aria
T
↓
↓
↑
↓

I suoni plessici
SUONO GENESI ESEMPIO DI PATOLOGIA
SUONO CHIARO Parenchima polmonare aerato
SUONO IPERCHIARO Aumento del contenuto aereo Enfisema, pneumotorace
SUONO TIMPANICO Presenza di grandi cavita’ Caverne, pneumotorace
contenenti aria
SUONO OTTUSO Addensamento del parenchima Polmoniti, masse neoplastiche
SUONO OTTUSO Interposizione di liquido Versamenti pleurici
6.2.4 ASCOLTAZIONE
Sul torace normale si ascolta su tutti i campi polmonari (ossia dove esiste polmone ventilato) il
murmure vescicolare fisiologico (MVF). Tale reperto ascoltatorio e’ dovuto al flusso turbolento
dell’aria negli alveoli e che si trasmette alla parete toracica. Perche’ il MVF sia percepito occorre
che: a) gli alveoli siano ventilati, b) che bronchi, bronchioli e alveoli siano pervi, c) che il
polmone sia a contatto con la parete toracica (cavo pleurico virtuale e pleure intatte). In
determinate regioni, corrispondenti alla trachea ed ai grossi bronchi può anche essere percepito il
soffio bronchiale o tracheale. L’ascoltazione si effettua comparativamente sui due emitoraci, con
particolare attenzione alle basi. Il MVF può ridursi in intensità o scomparire (silenzio
respiratorio) dove il polmone non sia aerato (addensamento, ostruzione bronchiale) o se il
polmone non e’ a contatto con la parete toracica (versamento pleurico, pneumotorace). Se il
soggetto viene invitato a parlare, si ascolta solo una vibrazione che riporta le parole
estremamente distorte (pettoriloquia). Nel soggetto normale si ascolta solo il MVF. Ogni altro
rumore, che puo’ provenire dai bronchi, dagli alveoli o dalla pleura, è da considerarsi patologico.
Si distinguono: rumori umidi, rumori secchi e sfregamenti pleurici.
• I rumori umidi (rantoli) sono prodotti dalla presenza di liquido all’interno dei bronchi o degli
alveoli. Ovviamente, il passaggio di aria durante la respirazione forma delle vere e proprie bolle
che si rompono. A seconda del calibro del bronco dove si genera il rumore, si distinguono
grossolanamente rantoli a grandi, medie e piccole bolle. I rantoli di origine alveolare hanno un
particolare timbro di crepitio fine ed infatti sono detti crepitanti, quelli bronchiolari sono detti
subcrepitanti; si ascoltano nello scompenso cardiaco o nelle fasi precoci delle polmoniti e
broncopolmoniti.
• I rumori secchi (ronchi) si producono allorchè l’aria incontra una riduzione di calibro dei
bronchi e il flusso da laminare (silenzioso) diventa turbolento (rumoroso). Pertanto i ronchi
indicano sempre la presenza di ostruzione bronchiale. A seconda del tono, che in parte dipende
dal calibro dei bronchi interessati, si possono avere ronchi russanti, gementi, fischianti e sibilanti
(comunemente detti sibili e fischi o wheezing). Poichè i bronchi tendono già fisiologicamente a
ridursi di calibro durante l’espirazione, i rumori secchi si ascoltano preferenzialmente o più
intensi durante la fase espiratoria.
• I rumori pleurici (sfregamenti) sono dovuti alla confricazione dei due foglietti pleurici tra di
loro durante il movimento respiratorio. Perche’ si producano occorre che le superfici pleuriche,
che normalmente sono lisce e lubrificate, siano scabrose o irregolari. Gli sfregamenti pleurici
pertanto si ascoltano solo in determinate regioni, sono fissi, sono sincroni col respiro e sono in-
ed espiratori.
• L’occlusione/ostruzione delle alte vie aeree da’ origine allo stridore inspiratorio (o cornage),
che rappresenta quasi sempre il sintomo di patologia acuta e di emergenza.
• Se su una certa area si possono ascoltare le parole distintamente (pettoriloquia), occorre
sospettare un sottostante addensamento. Se esiste un cospicuo versamento pleurico ed il
parenchima è quindi compresso, ma i grossi bronchi sono pervi, si puo’ ascoltare il soffio
bronchiale. Nel caso di grandi cavità (caverne ed escavazioni), che comunicano con i bronchi si
puo’ ascoltare il soffio anforico.

I suoni respiratori
SUONO MECCANISMO ESEMPI
MVF Aria che produce una
turbolenza negli alveoli
Polmone normalmente ventilato
Rumori umidi Presenza di liquido nei Processi infiammatori: bronchite, polmonite,
(rantoli)
bronchi che forma bolle broncopolmonite,
ARDS, edema polmonare, bronchiectasie
Rumori secchi Riduzione di calibro dei Malattie ostruttive: asma, BPCO.
(ronchi)
bronchi
Compressione dei bronchi da edema interst.
Sfregamenti
Attrito dei due foglietti Pleuriti (fase iniziale o come esito)
pleurici
pleurici
Stridore Ostruzione/occlusione al di Edema laringeo, masse neoplastiche.
Sopra dei br. segmentari Corpi estranei
Pettoriloquia Trasmissione della voce Masse neoplastiche, polmoniti
Assenza/riduzione
attraverso addensamenti
Distretti non ventilati
Occlusione di bronchi, pneumotorace
del MVF
Distretti addensati
Neoplasie, polmoniti
Riduz globale della Enfisema
ventilazione
Interposizione di liquido
Versamento pleurico
6.3 METODICHE LABORATORISTICHE
Le metodiche che specificamente valutano le due principali funzioni dell’apparato respiratorio
cioè la meccanica ventilatoria (PFR) e lo scambio dei gas (EGA) sono descritte nei capitoli 4
e 5. Si fa cenno qui di seguito alle altre metodiche di indagine che vengono utilizzate per la
diagnosi delle malattie respiratorie. Ognuna di queste metodiche deve essere scelta sulla base di
un ragionamento fisiopatologico e di un sospetto clinico; il loro utilizzo e la loro affidabilità
verranno trattate di volta in volta per ciascuna delle patologie. Il loro impiego indiscriminato e
“a tappeto” espone i pazienti a rischi ingiustificati e complica la procedura diagnostica.
Si possono studiare le secrezioni bronchiali, il liquido pleurico, la struttura anatomica del
polmone, l’istologia dei tessuti, i marker sierologici di malattia: alcune di queste indagini
possono essere più o meno invasive e rischiose.
6.3.1 ESAME DELL’ESCREATO
L’escreato può essere prodotto spontaneamente (cosa che si verifica in molte patologie
polmonari) oppure essere indotto artificialmente. In quest’ ultimo caso si applica la procedura
dell’espettorazione indotta (induced sputum), che consiste nel fare inalare al paziente un aerosol
ultrasonico di soluzione salina ipertonica al 3-5%. La procedura è semplice, e relativamente
sicura e può essere applicata anche in presenza di significative riduzioni della ventilazione
polmonare se il soggetto è collaborante.
All’esame macroscopico si valutano immediatamente colore, aspetto, densità ecc. L’esame
microscopico comprende: a) citologia: tipo di cellule presenti; b) batteriologia: ricerca germi
comuni, coltura ed antibiogramma (compresa la ricerca di micobatteri vedi TBC.
L’esame escreato è di primaria importanza in tutte le patologie infettive (specialmente
batteriche), ma puo’ fornire anche indicazioni sulla presenza o meno di determinate malattie
infiammatorie, alcune delle quali presentano una particolare citologia. Infine, può essere eseguita
la ricerca di cellule atipiche e/o neoplastiche.

6.3.2 TORACENTESI ED ESAME DEL LIQUIDO PLEURICO
La toracentesi è una metodica invasiva che consiste nel prelevare il liquido pleurico tramite la
puntura della parete toracica e della pleura parietale (puntura esplorativa). Si esegue ovviamente
solo se la presenza di versamento pleurico è accertata (semeiotica fisica e radiologia) o
fortemente sospetta. Dopo accurata disinfezione della cute ed anestesia di superficie, si punge
con un ago di grosso calibro montato su siringa la parete toracica, fino a penetrare in cavo
pleurico. A questo punto si aspira il liquido pleurico (solitamente 5-20 cc sono sufficienti). Se si
vuole svuotare un versamento abbondante, si collega l’ago ad un sistema di aspirazione a
stantuffo oppure si lascia defluire il liquido per gravità (toracentesi evacuativa). La comparsa di
tosse, ipotensione o di dolore puntorio impone di sospendere la manovra. La toracentesi si
effettua a paziente seduto; si preferisce pungere su ascellare media o posteriore all’altezza del
IV-VI spazio intercostale. L’ago va introdotto sfiorando il margine superiore della costa per
evitare lesioni al fascio vascolonervoso. Le complicanze della toracentesi (pneumotorace,
emotorace, infezione) sono rarissime. La distinzione fondamentale è tra essudati (di origine
infiammatoria) e trasudati (da alterazioni idrostatiche). Si definisce essudato se: a) LDH
versamento/LDH siero > 0.6; b) proteine versamento/proteine siero > 0.5; c) LDH > 100 (per
dettagli vedi capitolo 20).
6.3.3 TEST ALLERGOLOGICI
I test cutanei (skin prick test) individuano la presenza di sensibilizzazione a determinati
allergeni respiratori (acari della polvere, graminacee, olivo, parietaria, epiteli di cane e di gatto,
muffe ecc.). Si applica una goccia di ciascun estratto allergenico alla faccia volare
dell’avambraccio e la si punge con apposita lancetta. Lo sviluppo di un pomfo indica che
esistono IgE specifiche per tale allergene adese ai mastociti cutanei che li fanno degranulare.
L’entità del pomfo si rapporta (classi da 0 a ++++) al pomfo prodotto dall’istamina che è il
controllo positivo. Il test è molto sensibile e specifico, si legge in circa 10 minuti ed è privo di
rischi. Pertanto, è sempre la prima scelta nel sospetto di allergia respiratoria.
Il dosaggio delle IgE specifiche nel siero (RAST) è altrettanto specifico e sensibile, ma costoso
e fornisce i risultati in alcuni giorni. Pertanto è sempre di seconda scelta o di conferma; oppure si
esegue in prima istanza ove lo skin test non sia effettuabile (ad esempio perchè il paziente
assume antistaminici). Il dosaggio delle IgE totali (PRIST) e gli eosinofili circolanti sono poco
sensibili e specifici: non sono quindi mai test diagnostici dirimenti.
Molto sensibili e specifici sono i tests di provocazione nasale e congiuntivale. La
somministrazione di piccole quantità di allergene nel naso o nella congiuntiva riproduce nel
soggetto allergico i sintomi clinici (rinite e congiuntivite). Si utilizza specialmente nel caso di
multiple positività per valutare quale allergene e’ il principale responsabile dei sintomi.
6.3.4 TEST ALLA TUBERCOLINA
Implica una reazione ritardata di IV tipo e valuta (dopo inoculo nel derma) l’avvenuta
sensibilizzazione al bacillo di Koch. La sua positività indica che l’organismo è già venuto in
contatto col bacillo ed è quindi in grado di sviluppare una risposta immunitaria specifica. Quindi
non è diagnostico di malattia in atto, ma solo di pregressa infezione o di avvenuta vaccinazione.
Si utilizza per l’inoculo la PPD (purified protein derivative), una miscela di antigeni
micobatterici; una unita’ tubercolinica (UT) corrisponde a 0.02 mcg di PPD. Il test alla
tubercolina si può effettuare:
- con appositi dispositivi già pronti (tine test), costituiti da 4 punte imbevute di PPD da
premere sulla cute
- mediante inoculazione intradermica di 0.1 mL di PPD (reazione di Mantoux)
Il risultato si legge dopo 48-72 ore; la positività è documentata da eritema, papule, infiltrazione,
indurimento

6.4 METODICHE PER IMMAGINI
6.4.1 RADIOGRAFIA STANDARD
La radiografia convenzionale del torace rappresenta a tutt’oggi la metodica per immagini di
prima scelta e dotata di elevatissima capacità di discriminare le strutture normali dalle
patologiche; si esegue praticamente sempre nel caso di patologia pneumologia. La radiografia
standard del torace comprende la proiezione postero-anteriore (PA) e la latero-laterale (LL)
sinistra. L’ RX del torace mostra alcuni reperti caratteristici e riproducibili (FIGURA 6.2).
Il fascio vascolonervoso (FVC) è costituito dal profilo cardiaco, dall’aorta e dai grossi vasi e
dagli ili. I polmoni sono radiotrasparenti ed e’ visibile la trama interstiziale che è più spessa
all’ilo e si affina verso la periferia. L’emidiaframma destro è più alto del sinistro, mentre sotto al
sinistro si puo’ osservare talvolta l’aria della bolla gastrica. Gli angoli costrofrenici sono sempre
acuti: la loro opacazione indica presenza di versamento o di aderenze pleuriche. Le scissure
interlobari non sono normalmente visibili; si delineano solo in caso di processi infiammatori con
raccolte liquide o ispessimento (scissurite). Per tutti i casi dubbi all’RX, la seconda istanza è
sempre la TC. Un suggerimento per l’osservazione ordinata del radiogramma del torace e’
riportata in tabella.
Osservazione del radiogramma postero anteriore
STRUTTURA NORMALE ESEMPIO DI
ALTERAZIONE
Colonna vertebrale In asse
Scoliosi, malposizione del
Clavicole e sternoclaveari Allo stesso livello
paziente
Trachea e bronchi principali Tracheogramma aereo (trasparente) Compressioni estrinseche
Arco aortico Privo di calcificazioni Calcificazioni aortiche
II arco SX (cono Appena visibile Congestione polmonare
polmonare)
III arco SX (ventricolo sx) Ipertrofia/dilatazione
I arco DX (cava sup.) Verticale rettilineo Turgore della cava
II arco DX (atrio DX) Possibile il doppio contorno dell’atrio
SX
Dilataz atrio dx o sx
Campi polmonari Trasparenti uniformemente Opacita’ da polmonite o
Ili polmonari Ben visibili
neoplasia o da versamento
Adenomegalia ilare
Interstizio Trama interstiziale che si assottiglia Interstiziopatie (puntiformi,
verso la periferia
nodulari, reticolari)
Diaframmi Il dx piu’ alto di 1-2 cm. Paralisi di un emidiaframma
Seni costofrenici
Radiotrasparenti e appuntiti Versamento pleurico non
cospicuo, aderenze.

Figura 6.2 RADIOGRAMMA STANDARD POSTERO-ANTERIORE

6.4.2 TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC)
E' l'esame per immagine di seconda scelta dopo l’RX standard. Fornisce immagini di strati
traversi del corpo (sottili da 5 ad 1 cm) visti idealmente dalla parte caudale. La gamma di
contrasto (scala dei grigi) e' estremamente ampia (da -1000 per l'aria a +1000 per l'osso) e
pertanto si possono scegliere finestre appropriate per la densita' della struttura da studiare.
Usualmente si applicano le finestre parenchimale (che dettaglia interstizio, vasi e bronchi) e
mediastinica (che dettaglia tutte le strutture dense toraciche), come in 6.3. La TC ad alta
risoluzione (HRCT) consente di effettuare sezioni sottili (2 mm) e di vedere quindi in dettaglio
l'interstizio polmonare, i piccoli vasi ed i bronchi fino al IV-V ordine di suddivisione. La TC con
metodica a spirale è un particolare tipo di tecnica ad alta velocità che consente di eliminare in
parte gli artefatti dovuti alla respirazione.
La TC ha praticamente le stesse indicazioni della radiologia convenzionale: di solito si esegue in
seconda istanza per motivi di costi, tempi ed esposizione alle radiazioni.
Figura 6.3 Esempi di sezioni TC
Finestra Parenchimale Finestra Mediastinica
6.4.3 SCINTIGRAFIA
Scintigrafia di perfusione. Si somministrano endovena dei macroaggregati di albumina marcata
con Tc99. I macroaggregati vanno a localizzarsi e sono trattenuti nei capillari polmonari più
distali e pertanto indicano fedelmente la vascolarizzazione arteriosa polmonare. La radioattività
accumulata si rileva dall’esterno mediante gamma camera. Di solito si eseguono 6 proiezioni
(Figura 6.4). Se esiste una occlusione in qualche punto dell’albero arterioso, il tracciante non
arriva a valle di quel punto e si osserverà un’area “fredda”. La scintigrafia perfusoria è
importante quindi in tutte le sospette alterazioni vascolari, prima tra tutte la tromboembolia
polmonare, ove rimane l’esame diagnostico di riferimento. Scintigrafia ventilatoria. Si fa
respirare al paziente dello Xn133, il quale arriva fino agli alveoli ma non diffonde nel sangue.
Tale metodica rileva quindi l’integrità della ventilazione. E’ utile soprattutto in associazione con
la scinti perfusoria per evidenziare aree ventilate ma non perfuse o viceversa.
Scintigrafia con Ga67. Il Ga67 si localizza preferenzialmente in zone ad elevato metabolismo e
quindi in zone di attiva infiammazione e ben vascolarizzate. E’ ovviamente poco sensibile e poco
specifica, ma utile come test di conferma e per il follow-up di malattie infiammatorie come la
sarcoidosi.
Scintigrafia ossea total body. Si utilizza esclusivamente per la ricerca di metastasi ossee nei
tumori polmonari, e conseguentemente per il follow-up della terapia.

Figura 6.4 SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE NORMALE IN 6 PROIEZIONI

6.4.4 ECOGRAFIA E RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
L'ecografia è una metodica non invasiva e priva di rischi. Tuttavia essa è di scarsa utilità nello
studio del polmone a causa del predominante contenuto aereo. Può essere utilizzata
occasionalmente per precisare la diagnosi di raccolte saccate o per guidarne l'esplorazione. Può
essere anche utile per individuare ascessi subfrenici o definire meglio le patologie
sottodiaframmatiche.
La risonanza magnetica nucleare (RMN) del parenchima polmonare di solito aggiunge poco alle
informazioni ottenute con RX e TC. Risulta invece molto utile per lo studio del mediastino e
delle strutture ad alta densità in quanto consente di precisare molto bene i rapporti anatomici e di
visualizzarli anche sul piano sagittale e su piani obliqui. Pertanto la sua indicazione si rivolge
principalmente alla diagnostica delle malattie neoplastiche.
6.4.5 TOMOGRAFIA A EMISSIONE DI POSITRONI (PET)
In realtà è più una metodica metabolica che di immagine. Infatti rivela l’accumulo selettivo di
glucidi radioattivi in determinate strutture che li utilizzano per la loro attività metabolica. Non
sostituisce in alcun modo la TC per quanto riguarda i rapporti anatomici delle strutture, ma ha
indicazione nella diagnostica differenziale dei noduli solitari, per i quali ha una elevata
sensibilità (in altre parole un nodulo solitario sospetto neoplastico e negativo alla PET, è quasi
certamente negativo). La PET può causare falsi positivi, in quanto il radiotracciante si accumula
selettivamente non solo nelle neoplasie ma anche nelle zone di rimaneggiamento infiammatorio.
6.4.6 ARTERIOGRAFIA BRONCHIALE
Consiste nell’iniettare, tramite accesso periferico, un mezzo di contrasto nei vasi polmonari
mentre si esegue la radiografia. Consente di visualizzare con estrema precisione tutto l’albero
vascolare del polmone e individuare quindi sia ostruzioni che sanguinamenti. Nel caso di
sanguinamenti è possibile anche eseguire la microembolizzazione. Non è mai un esame di
routine in quanto richiede strutture specificamente attrezzate e personale qualificato.
6.5 METODICHE ENDOSCOPICHE
6.5.1 BRONCOSCOPIA
La broncoscopia è un’indagine endoscopica che può essere eseguita con strumenti rigidi o a fibre
ottiche (fibrobroncoscopia) e che permette di visualizzare le vie aeree, identificare anomalie
endobronchiali e raccogliere materiale diagnostico tramite lavaggio bronchiale
(Bronchoalveolar lavage, BAL), spazzolamento (brushing), e biopsia.
Il broncoscopio a fibre ottiche permette la valutazione di vie aeree più piccole e distali rispetto a
quelle visualizzabili col broncoscopio rigido, ma quest’ultimo permette un maggiore controllo
delle vie aeree e una più efficace aspirazione; per questo è particolarmente utile in pazienti con
neoplasie ostruenti centrali, corpi estranei o emottisi massiva.
Le indicazioni all’esecuzione della broncoscopia sono:
a) radiologiche. Quadri sospetti per neoplasie broncopolmonari, opacità rotondeggianti,
ingrandimenti del mediastino, addensamenti, ecc.
b) cliniche. Emoftoe, tosse persistente, stridori e sibili, paralisi delle corde vocali e
diaframmatiche, disfagia, algie toraciche adenopatie sovraclaveari ed ascellari, sindromi
paraneoplastiche, ecc.
c) laboratoristiche. Cellule atipiche nell’espettorato, positività del micobatterio nell’espettorato
senza alterazione RX.
d) Endoscopia chirurgica, in rianimazione respiratoria, broncoinstillazioni e broncoaspirazioni,
estrazioni di corpi estranei.

Con l’esame broncoscopico è possibile accompagnare alla diagnostica per immagini
endoscopica, una valutazione biologica mediante l’esecuzione di particolari metodiche di
prelievo:
• Lavaggio bronchiale (BL)
• Brushing bronchiale (spazzolamento con scovolino per la raccolta delle cellule superficiali)
• Biopsia bronchiale
• Agoaspirazione transbronchiale (TBNA)
• Lavaggio broncoalveolare (BAL)
La broncoscopia è utilizzata anche a scopo terapeutico per esempio nella rimozione di corpi
estranei, nelle intubazioni difficili, nel posizionamento di stents tracheali o bronchiali, nella
laser-terapia per il trattamento di tumori benigni o maligni delle vie aeree, nel posizionamento di
radiocateteri per la terapia radiante endobronchiale (brachiterapia).
6.5.2 LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE (BAL)
Si esegue in corso di fibrobroncoscopia e si effettua instillando (tramite broncoscopio) in un
bronco segmentale o subsegmentale soluzione fisiologica e poi aspirandola. L’esame del BAL
rispecchia abbastanza fedelmente la cellularita’ del polmone profondo (bronchioli ed alveoli) ed
e’ utile per la diagnosi di malattie infiammatorie caratterizzate da alveolite (alveoliti allergiche,
sarcoidosi, fibrosi interstiziali etc.), per la ricerca di cellule atipiche (neoplasie) e per
l’individuazione di batteri. Nel BAL del soggetto normale si osservano:
- Macrofagi alveolari (90-95%)
- Linfociti (2-5%), che sono per l’85% di tipo T (con rapporto CD4/CD8 = 2/1), per il 10% di
tipo NK e per il 5% di tipo B.
- Neutrofili: circa il 3% (aumentano nei fumatori)
6.5.3 MEDIASTINOSCOPIA
La mediastinoscopia rappresenta un metodo diagnostico e stadiativo di tipo chirurgico che
consiste nell’eseguire biopsie mirate di linfonodi mediastinici, o altre lesioni solide del
mediastino supero-anteriore. In anestesia generale si esegue un’incisione sopragiugulare
attraverso cui si raggiunge il piano tracheale; si incide la fascia pretracheale e la si scolla dalla
trachea creando uno spazio attraverso cui si inserisce il mediastinoscopio, si ricerca la lesione da
bioptizzare sulla guida del radiogramma T.C., e con la pinza bioptica si eseguono numerosi
prelievi per il successivo esame istologico.
La diagnosi di lesione solida del mediastino si avvale della mediastinoscopia solo quando altre
indagini bioptiche, meno invasive (broncoscopia e agoaspirazioe T.C. guidata), si siano rivelate
non diagnostiche. Le indicazioni sono:
a) Rilievo alla T.C. di una lesione solida in sede paratracheale non diagnosticata con la
broncoscopia, l’agoaspirazione o altro metodo meno invasivo.
b) Stadiazione di neoplasie polmonari di cui è noto l’istotipo, associate a linfonodi mediastinici
paratracheali aumentati di volume, specie se la neoplasia interessa il lobo inferiore sinistro.
6.5.4 TORACOSCOPIA
La toracoscopia rappresenta un’indagine endoscopica rivolta ad accertare la diagnosi di lesioni
occupanti lo spazio pleurico, sia se a partenza dalla pleura parietale o viscerale, sia se di origine
polmonare o mediastinica.
La toracoscopia si esegue introducendo uno strumento rigido nel cavo pleurico attraverso uno
spazio intercostale dopo aver creato un pneumotorace, il che consente di ispezionare i recessi
pleurici, il mantello polmonare e la pleura mediastinica. Alla fine dell’indagine si lascia nel cavo
pleurico un tubo di drenaggio per il controllo del versamento e per un eventuale pneumotorace. Il
liquido pleurico e le biopsie pleuriche verranno poi sottoposte alle indagini cito-istologiche.
Sono indicazioni:

a) Versamenti pleurici non diagnosticati con la broncoscopia e la toracentesi.
b) Lesioni solide della pleura parietale visibili alla TC. Inoltre un versamento pleurico, non
neoplastico all’esame citologico, in presenza di carcinoma polmonare, può richiedere una
toracoscopia stadiativa.
6.5.5 VIDEOTORACOSCOPIA (VATS)
Non è altro che l’abbinamento di una telecamera e di uno strumento televisivo alle ottiche
toracoscopiche tradizionali; la possibilità di usare strumenti adatti per un’endoscopia
intereventistica quali dissettori, coagulatori, forbici, pinze, suturatrici, permette di eseguire veri e
propri interventi terapeutici sul polmone, sul mediastino e sulla pleura.
Indicazioni della VATS
DIAGNOSTICA TERAPEUTICA
Versamento pleurico
Lisi di aderenze
Lesioni pleuriche
Pleurodesi
Stadiazione di neoplasie
Pleurectomia
Lesioni della parete toracica
Resezione di bolle
Malattie mediastiniche
Resezione di noduli
Pneumotorace
Emostasi nell’emotorace
Emotorace
Simpaticectomia
Empiema
Finestra pericardica
Malattie polmonari diffuse
Noduli polmonari
Asportazione di masse mediastiniche
La caratteristica fondamentale (e il vantaggio) della toracoscopia rispetto alla chirurgia a cielo
aperto è la riduzione del trauma senza tuttavia compromettere la buona esposizione del campo
operatorio.

7. LE POLMONITI
7.1 GENERALITA’
Le polmoniti sono processi flogistici del parenchima polmonare, e possono essere determinate da
fattori infettivi, chimici, fisici ed autoimmunitari. Con il termine polmonite s’intendono
comunemente le forme ad eziologia infettiva di natura batterica, micobatterica, virale, fungina,
protozoaria o, raramente, elmintica. Le polmoniti fanno parte delle sindromi infettive delle basse
vie aeree; nella definizione di polmonite è implicita la presenza d’alterazioni RX compatibili con
tale diagnosi, e che permettono di differenziarla ad esempio dalle riacutizzazioni di bronchite
cronica.
Le polmoniti rappresentano attualmente la sesta causa di morte nei Paesi industrializzati e
possono essere classificate su base eziologica (batteriche, virali, ecc.), su base anatomopatologica
(alveolare, interstiziale, alveolo-interstiziale, necrotizzante) o su base epidemiologica
(nosocomiale, acquisita sul territorio o comunitaria, da aspirazione, in ricovero protetto,
nell'ospite immunocompromesso). Scopo di queste distinzioni è di formulare una diagnosi
presuntiva dell’agente eziologico, di identificare l’iter diagnostico e di formulare una prognosi
prevedendo eventuali complicanze proprie delle singole forme, ma soprattutto di stabilire una
terapia ragionata con farmaci antimicrobici attivi sugli agenti prevalenti nelle differenti forme.
7.2 CORRELAZIONI ANATOMO-CLINICHE ED EPIDEMIOLOGICHE
La classificazione anatomo-patologica presuppone la disponibilità di una radiografia del torace.
Nelle forme interstiziali l’essudato flogistico è localizzato prevalentemente nei setti
interalveolari. L’estensione della flogosi è spesso ampia con interessamento generalizzato
plurilobare e bilaterale. In alcuni casi può essere più evidente una compartecipazione flogistica
anche alveolare, con conseguenti polmoniti alveolo-interstiziali.
Nelle polmoniti alveolari la flogosi è localizzata prevalentemente negli alveoli con relativo
risparmio dei setti interalveolari, l’estensione può essere segmentale o lobare o multilobare.
Le forme necrotizzanti, che comprendono l’ascesso polmonare e la polmonite necrotizzante,
sono caratterizzate da sovvertimento della struttura polmonare e necrosi del tessuto.
Esiste una discreta, ma non assoluta correlazione fra le differenti forme di polmonite. Le
polmoniti interstiziali sono in genere determinate da virus (p.es. influenza A e B, adenovirus,
CMV, virus parainfluenzali, RSV), micoplasmi, clamidie, rickettsie (tutti patogeni intracellulari),
e solo più raramente da batteri, miceti e protozoi. Le forme alveolari, di cui è il prototipo la
polmonite pneumococcica (polmonite lobare franca), sono più frequentemente determinate da
batteri a replicazione extracellulare. Le forme necrotizzanti sono sempre determinate da una flora
microbica mista che comprende, oltre a stafilococco e germi Gram-negativi, la presenza di
anaerobi. E’ tuttavia il caso di ricordare che nella pratica clinica alcuni patogeni possono
determinare quadri assai variabili da caso a caso e differenti da quanto descritto sopra. Ad
esempio, micoplasma e clamidia possono frequentemente anche manifestarsi con quadri
radiografici di tipo interstizio-alveolare localizzato od adenopatico, come pure miceti possono
dare luogo a focolai di tipo interstiziale.
La distinzione su base epidemiologica delle polmoniti è basata su una differente prevalenza di
agenti infettivi nei differenti ambienti e tipologia di pazienti in cui esse si possono manifestare:
1) polmoniti acquisite in comunita', sono contratte sul territorio, in ambiente extranosocomiale,
da soggetti immunocompetenti, sono piu' frequentemente determinate da pneumococco (S.
1

pneumoniae), Haemophylus influenzae, M. catarrhalis, Micoplasma, Clamidie (C.
pneumoniae e C. psittaci) e virus (p.es. Influenza A e B);
2) polmoniti nosocomiali, acquisite in ospedale, ad insorgenza > 48h dopo il ricovero, in
pazienti con riduzione delle difese ma non necessariamente immunocompromessi (interventi
chirurgici, cateteri venosi centrali, politraumatizzati, etc.), più frequentemente determinate da
batteri Gram-negativi (p.es. Pseudomonas spp., Serratia marcescens, Klebsiella spp.,
Enterobacter aerogenes, Acinetobacter aerogenes) e Gram-positivi (S.aureus, Enterococco,
S.epidermidis) ospedalieri spesso multiresistenti in seguito alla elevata pressione antibiotica e
selezione di resistenze, e da miceti;
3) polmoniti nell'ospite immunocompromesso, acquisite sia in comunita' sia in ambiente
nosocomiale, in soggetti con deficit immunitari primitivi o secondari (chemioterapia
antineoplastica, trapianto d'organo, AIDS), determinate da riattivazioni endogene da patogeni
endocellulari (CMV, P.carinii, Criptococco, M.tuberculosis hominis, Histoplasma
capsulatum, ), endogeni enterici sia Gram-negativi sia Gram-positivi (P.aeruginosa,
Enterobacter, Enterococco), o circolanti in comunità (pneumococco, H.influenzae, S.aureus,
S.epidermidis).
7.3 POLMONITI ALVEOLARI
L'agente eziologico paradigmatico di queste forme e' rappresentato dallo pneumococco
(Streptococcus pneumoniae), che in era preantibiotica era responsabile di oltre il 90% delle
forme acquisite sul territorio. L'evoluzione clinica ed anatomo-patologica decorrono in parallelo.
Si ha di solito l'interessamento d’interi segmenti o lobi polmonari, con disseminazione ed
estensione del germe per via endobronchiale. Questa fase d’invasione e' segnata clinicamente
dalla comparsa di febbre elevata, subcontinua o remittente, preceduta solo da brevi prodromi
costituzionali, tosse produttiva, cefalea, dispnea, escreato rugginoso (o croceo). L'obiettivita'
clinica e' costituita da un reperto iniziale di rantoli crepitanti (crepitatio indux) seguita da assenza
di murmure vescicolare, comparsa di soffio bronchiale ed ipofonesi. In fase di risoluzione
compare nuovamente un reperto ascoltatorio umido (crepitatio redux). La remissione della
febbre avviene spesso per crisi, oppure per lisi accelerata con rapida defervescenza. Il reperto
radiologico e' quello di un'opacità omogenea, lobare o multilobare, a risoluzione lenta,
frequentemente accompagnata da reperti di versamento pleurico (pleurite metapneumonica o
parapneumonica a seconda del tempo di comparsa rispetto alla polmonite). Possibili complicanze
sono rappresentate da empiema libero o saccato, batteriemia con sepsi, meningite (rare in era
antibiotica con trattamento adeguato), localizzazioni settiche a distanza. L’età di maggiore
incidenza è nell’anziano e nel bambino. E’ frequente fino al 40% dei casi l’insorgenza di herpes
labialis concomitante. Le manifestazioni cliniche sono associate a notevole leucocitosi con
neutrofilia assoluta e relativa che talora assume caratteristiche di reazione leucemoide, con
aumento notevole di tutti i parametri di flogosi componenti la reazione di fase acuta
(Fibrinogeno, Proteina C reattiva, α 1 e α 2-globuline, C3, C4, VES, piastrinosi, etc.) E’
disponibile una preparazione vaccinale 23-valente di antigeni polisaccaridici, efficace nel
prevenire forme invasive nell’anziano.
La polmonite stafilococcica, determinata da Staphylococcus aureus, ha caratteristiche spesso
intermedie fra le forme alveolari e necrotizzanti. Si tratta di una forma grave, spesso ad
acqusizione extraospedaliera particolarmente in eta' pediatrica, ma anche di tipo nosocomiale. E'
caratterizzata da flogosi alveolare con interessamento suppurativo (microascessi confluenti
perivasali e peribronchiali) e fenomeni necrotico-emorragici localizzati. L'immagine radiologica
2

e' caratterizzata in un primo tempo da opacita' multiple delimitate di tipo alveolare, che
nell'evoluzione successiva assumono aspetti bollosi o cavitari con livelli idroaerei
(pneumatoceli), con aspetto generale "a volo di palloncini". Le caratteristiche cliniche sono
comuni alle altre forme alveolari, ma possono assumere anche caratteristiche fulminanti ad
evoluzione tumultuosa. Analogamente alla polmonite streptococcica (S. pyogenes ß-emolitico e
S. viridanti α-emolitici), può insorgere come polmonite secondaria ad infezione da virus
influenzale (A o B). Il virus replica infatti nelle cellule epitelialibronchiali, è citopatico e ne
determina necrosi e sfaldamento favorendo in modo significativo la colonizzazione ed invasione
della lamina propria da parte di comuni patogeni respiratori (S.aureus, S.pyogenes,
S.pneumoniae) altrimenti controllati dalla barriera mucosa.
Le polmoniti da Haemophylus influenzae sono più frequenti in età pediatrica, nel giovane adulto,
e nei pazienti anziani, sono tipicamente extraospedaliere, hanno caratteristiche d’interessamento
alveolare a manifestazione segmentale o lobare con possibile versamento pleurico concomitante.
La disponibilità e diffusione in età pediatrica del vaccino contro H.influenzae b (Hib) dovrebbe
ridurre in futuro l’incidenza di infezioni invasive (meningite, polmonite) in età pediatrica, come
già verificato negli USA dove la vaccinazione è stata applicata universalmente dal 1990.
Le polmoniti da batteri Gram-negativi (E.coli, Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Proteus
spp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp.), sono poco frequenti sul territorio (2-4% del
totale), ed usualmente compaiono in pazienti anziani con bronchite cronica. In ambiente
ospedaliero sono più frequenti (fino al 50-60% del totale) dopo interventi chirurgici, trapianto
d’organi, chemioterapia antineoplastica, unità di terapia intensiva. Si possono manifestare con
iniziale febbricola in ascesa, seguita da febbre elevata e progressivo peggioramento delle
condizioni cliniche, tosse produttiva con espettorato muco-purulento, sudorazione, tachipnea e
tachicardia, reperto di ronchi e rantoli a medie e piccole bolle su vaste aree d’auscultazione
polmonare. L’evoluzione può essere rapidamente peggiorativa con batteriemia, sindrome settica
e shock. Infiltrati radiografici rilevanti possono essere assenti nei pazienti neutropenici a causa
della neutropenia stessa e della ridotta capacità di risposta flogistica, e solo in fase di ripresa
midollare possono apparire segni radiografici precedentemente assenti. L’interessamento
polmonare ha caratteristiche diffuse, alveolari, fioccose, ed è prevalente (ma non esclusivo) ai
lobi e segmenti superiori per K.pneumoniae, mentre P.aeruginosa ha una maggiore preferenza
per i segmenti e lobi inferiori, con interessamento più diffuso ed esteso.
I miceti determinano polmoniti alveolari od interstizio-alveolari, con focolai multipli e più
raramente singoli, d’aspetto fioccoso in parte cofluente a disposizione multisegmentale.
Compaiono usualmente nell’ospite neutropenico o comunque immunocompromesso e sono
determinate da Candida spp. Aspergillus spp., Mucor spp. Particolarmente severa è l’aspergillosi
polmonare invasiva o polmonite da aspergillo, che richiede terapia per periodi prolungati e
conserva elevata mortalità malgrado la scelta di antimicotici adeguati. Alla radiografia possono
essere visibili uno o più focolai, spesso più delimitati rispetto alle altre forme da miceti. La
tomografia computerizzata può mostrare immagini suggestive di questa forma, un aspetto a
vetro smerigliato della lesione od una semiluna aerea. Si ricorda che la presenza di miceti
all’esame colturale dell’espettorato è sicuramente indicativo di colonizzazione delle vie aeree,
ma non e’ sufficiente a definire l’eziologia micotica di una polmonite. Alcune forme di
polmonite da miceti possono essere acquisite in particolari situazioni ricreative o lavorative,
quali Coccidioides inmitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum (non endemici in
Italia, ma in Nord-, Centro e Sud America), e Cryptococcus neoformans associato a volatili in
genere.
3

Infine anche Actinomyces spp e Nocardia asteroides possono determinare polmoniti alveolari
con frequenza molto bassa.
7.4 POLMONITI INTERSTIZIALI
Caratteristica comune a tutte le polmoniti interstiziali è la discrepanza, particolarmente in fase
iniziale di malattia, fra quadro radiologico ed obiettività clinica (si parla infatti di polmoniti
atipiche) . Le presentazioni cliniche ed evoluzioni di malattia possono differire notevolmente per
estensione e gravità a seconda degli agenti eziologici coinvolti e le condizioni cliniche ed
immunitarie dei pazienti. Gli agenti eziologici sono usualmente patogeni intracellulari, quali
virus (Influenza A e B, parainfluenza, ECHO, Coxackie, Adenovirus, Cytomegalovirus),
Mycoplasma pneumoniae, Clamidie (C.psittaci e C.pneumoniae), Rickettsie, talora miceti
(P.carinii, Histoplasma capsulatum, Coccidioidomicosi) e sono più frequentemente acquisiti in
comunità. Fanno eccezione le forme da P.carinii, Cytomegalovirus, H.capsulatum e
C.neoformans che sono riattivazioni endogene nel paziente immunocompromesso o con AIDS.
La sintomatologia clinica ha esordio spesso subdolo, graduale, con segni a carico delle prime vie
aeree, iniziale febbricola che può assumere caratteristiche subcontinue o remittenti, usualmente
senza brivido. Tali sintomi sono accompagnati da astenia intensa, cefalea, artralgie diffuse e
mialgie dorso-lombari ed alla radice degli arti. Compare tosse secca, che solo in fase avanzata in
caso di sovrapposizioni batteriche può diventare produttiva. L’esame obiettivo in questa fase è
generalmente negativo, e nella maggior parte dei pazienti resta tale durante tutto il decorso della
malattia. Talora possono comparire in una fase successiva ipofonesi localizzata e rantoli
crepitanti circoscritti. Le caratteristiche radiologiche sono variabili. Possono essere presenti
infiltrati flogistici interstiziali diffusi ilofughi, infiltrati interstiziali circoscritti in aree mantellari
oppure ilo-parailari isolati od accompagnati da eventuale adenopatia ilare satellite. La
persistenza di queste immagini può prolungarsi anche per un periodo consistente (2 settimane). Il
quadro clinico è accompagnato da leucocitosi contenuta (a volte assente), con linfocitosi relativa
o monocitosi. In fase iniziale può talora essere presente neutrofilia, che tuttavia viene sostituita
rapidamente da una linfocitosi. Sono associati segni di flogosi sistemica, tuttavia piu’ contenuti
rispetto a forme batteriche. Queste caratteristiche sono usualmente speculari a quanto osservato
nelle forme batteriche. Il livello di gravità di queste polmoniti è variabile. Sono spesso
autolimitate a prognosi fausta le forme virali dell’ospite competente. Assumono gravità rilevante
la forma primaria da virus influenzale associata ad estensione alveolare dell’invasione virale ed
insorgenza precoce durante la malattia e la forma secondaria da sovrapposizione batterica, di
comparsa più tardiva in fase di convalescenza nei pazienti anziani o con comorbilità. Una delle
possibili evoluzioni gravi è la sindrome da “distress” respiratorio (ARDS, Adult Respiratory
Distress Syndrome), che richiede terapia respiratoria intensiva.
7.5 POLMONITI NECROTIZZANTI
Sono quasi sempre dovute alla attiva replicazione nel parenchima polmonare di batteri anaerobi,
eventualmente associati a batteri Gram-negativi. Si verificano più spesso in seguito ad inalazione
di materiale enterico o faringeo (vomito, alterazioni dello stato di coscienza, rigurgito) od in caso
di atelettasie segmentali o lobari da ostruzione bronchiale endogena od esogena (neoplasie).
Qualora la replicazione con distruzione di tessuto polmonare venga delimitata dalle difese
dell’organismo si avranno ascessi polmonari con aspetto di livelli idro-aerei alla radiografia del
torace. In caso contrario si avrà rapida progressione senza delimitazione ad una gangrena
polmonare. Le manifestazioni cliniche sono simili alle forme batteriche, con possibilità di quadri
4

tossiemici rilevanti. Si avrà vomica, in caso di apertura di un ascesso in un bronco. Leucocitosi
neutrofila e segni di flogosi sistemica sono usualmente accentuati.
7.6 CLINICA E ITER DIAGNOSTICO
A parte alcune caratteristiche delle singole forme, i segni e sintomi clinici generali sono: febbre
spesso elevata (febbre settica), tosse produttiva (alveolari) o secca (interstiziali), all’ascoltazione
rantoli crepitanti (ca.70-80%), segni di consolidamento (ca.20-30% dei casi), brivido (20% dei
casi), ed un corteo di sintomi costituzionali aspecifici (astenia, iporessia, mialgie, artralgie,
sudorazione, ecc.) che compaiono in periodo prodromico e persistono in fase acuta.
Se l’interessamento del parenchima o dell’interstizio e’ abbastanza esteso, è compromesso anche
lo scambio dei gas con conseguente ipossia.
L’anamnesi, l’esame obiettivo, alcuni dati ematochimici (esame emocromocitometrico con
formula leucocitaria, VES, fibrinogeno, PCR e elettroforesi proteica) e la radiografia del torace
permettono sempre di porre diagnosi di polmonite e di iniziare un processo diagnostico
eziologico ragionato. La diagnosi definitiva si avvale di (a) esame colturale dell’espettorato, per
ricerca di batteri, micobatteri o miceti; (b) emocolture; (c) sierologia per patogeni intracellulari
(2 sieri, acuto e convalescente a distanza di almeno 12-15 gg.) sui quali ricercare l’incremento
anticorpale patogeno-specifico.
In casi particolari possono essere effettuare anche indagini invasive quali:
• fibrobroncoscopia con prelievi mirati endobronchiali di secrezioni, sulle quali eseguire gli
accertamenti batteriologici, mediante catetere protetto (ciò al fine di evitare contaminazione
di flora orofaringea o bronchiale non rilevante), o con lavaggio selettivo broncoalvolare,
• eventuale biopsia transbronchiale endoscopica (p.es. Aspergillus spp, miceti invasivi,
Nocardia, Actinomices)
• biopsia polmonare percutanea guidata (tomografia). (Tabella 7.1)
Nel caso di versamento pleurico complicante la polmonite deve essere eseguita la toracentesi con
esami chimico-fisico, citologico e colturale.
7.7 CENNI DI TERAPIA
La terapia deve possibilmente essere mirata sulla base dell’agente infettivo identificato come
responsabile del quadro clinico. In fase iniziale, in attesa dell’esito degli accertamenti specifici
ed in ambiente domiciliare o dove non siano disponibili strumenti diagnostici adeguati a
raggiungere una definizione eziologia, va applicata una terapia ragionata basata sull’esperienza
scientifica acquisita sulla base dei dati pubblicati (empirica-esperienza). Vengono generalmente
utilizzati schemi di ragionamento adeguati alla situazione epidemiologica (comunità,
nosocomiale, immunocompromissione), all’aspetto radiologico (vedi sopra) ed alla prevalenza di
sensibilità e resistenze ai farmaci nell’ambiente dove è stata acquisita la polmonite (territorio,
ospedale, reparto). Sono riportati in tabella 7.2 e 7.3 alcuni schemi di possibile terapia
antibiotica empirica delle polmoniti acquisite in comunità (CAP) ed in alcune forme di
polmonite nosocomiale.
5

Tabella 7.1 Metodiche diagnostiche per accertare la presenza di Schizomiceti, Miceti e Virus
Organismo
Batteri
Campione Colorazione Sierologia Sperimentale
Aerobi+F.Anaer. Esp,BAQ,EC,
ATT,AE
Gram No No
Anaerobi ATT, BAQ, AE, Gram No No
Legionella sp. Esp., ATT, BP,
BA
IFAd IFAi, EIA Antigenuria
Nocardia sp. Esp., BAL, BP, Gram,
No No
ATT
Carbolfucsina
Chlamydia sp. TNF, Esp, BAL Negativa CF (c.psittaci)
µIF(c.pneum.)
PCR (c.pneum.)
Mycoplasma sp. Esp, TNF negativa CF, EIA PCR
Micobatteri Esp, EI, TTA, ZN, Fluorocromi EIA PCR
Miceti
BAL, BAQ Carbolfucsina
Blastomyces sp. Esp., EI, BAL, KOH+PC CF, ID, LA No
coccidioides sp. BP
Histoplasma sp. Esp., EI, BAL, GMS CF, ID Antigene, urine,
BP
siero
P.carinii EI, BAL Blu Toluidina,
Giemsa, GMS,
IFAd
No no?
Aspergillus sp. BP EE, GMS ID Antigene sierico
Cryptocossus sp. Esp, Siero, BAL EE, GMS, India No Antigene sierico
o BAL
Zygomiceti
Virus
Esp, BP EE, GMS No No
Influenza LN, ANF,BAL IFAd CF,EIA,LA, IFA PCR
Parainfluenza 1-
4
LN, ANF,BAL no CF,EIA,LA, IFA PCR
RSV LN, ANF,BAL IFAd CF,EIA,LA, IFA PCR
Adenovirus LN, ANF,BAL IFAd CF,EIA PCR
Enterovirus LN, ANF,BAL IFA, LA CF,EIA PCR
CMV LN, ANF,BAL Giemsa IFAd, IFAi,EIA, PCR
Hantavirus LN, ANF,BAL no EIA PCR
Esp=espettorato BAQ=broncoaspirato quantitativo
EC=emocoltura ATT=aspirato transtracheale
AE=aspirato empiema BP= biopsia polmonare
IFA= immunofluorescenza EIA=immunoenzimatico
BAL=lavaggio broncoalveolare TNF=tampone nasofaringeo
CF=fissazione complemento µIF=microimmunofluorescenza
6

EI=espettorato indotto PC=contrasto di fase
ID= immunodiffusione LA=agglutinazione latex
GMS=Gomori Metenamina Arg. ZN=Ziehl-Neelsen
LN=lavaggio nasale ANF=aspirato naso-faringeo
EE=ematossilina-eosina
Tabella 7.2. Terapia iniziale delle polmoniti acquisite in comunità (CAP, community acquired
pneumonia)
A
B
Tipo di paziente Sospetta Polmonite Batterica Sospetta Forma Atipica
(Clamidia,
Legionella)
Micoplasma,
Ambulatoriale 1°scelta: Amoxicillina/clavulanato Uno di 1° o 2° scelta colonna A
(

Tabella 7.3. Alcuni schemi esemplificativi di terapia ragionata nelle possibili polmoniti
battericche nosocomiale
Tipo di
paziente/polmonite
Polmonite “ab
ingestis”
Sospetta infezione
stafilococcica
(S.aureus)
Deficit
immunologici e/o
manovre strumentali
Sospetta Polmonite Batterica Note:
Amoxicillina/clavulanico +
metronidazolo
Cefalosp. 2° gen. + metronidazolo.
Cefalosp 3° gen. + metronidazolo
Carbapeneme
Cefalotina o cefamandolo o
amoxicillina/clavulanico.
Cotrimossazolo + Glicopeptide o
Glicopeptide o
Rifampicina+fluorochinolone
Cefalosporina di 3° gen.±
aminoglicoside, Carbapeneme,
Piperacillina o Mezlocillina ±
Aminoglicoside
Sempre maggiori resistenze a
Cefalosp. 1° e 2° generazione
anche in comunità.
In caso di S.epidermidis
(nosocomiale) è necessario un
antibiogramma, evitare Cefalosp.
e Pen protette
8

8. TUBERCOLOSI (TBC)
La tubercolosi (TBC), nota fin dall’antichità, è sempre stata una causa maggiore di morbilità e di
mortalità. La sua importanza e la sua diffusione sono testimoniate dallo sviluppo di una specifica
branca della pneumologia (tisiologia) e dall’intenso sforzo sanitario durante tutto il 1800 e la
prima meta’ del 1900 (sanatori, cliniche tisiologiche). Le caratteristiche del micobatterio e le
risposte dell’organismo, rendono la TBC una malattia peculiare tra tutte quelle infettive con una
estrema varietà di quadri clinici, anatomopatologici e radiologici. La maggior parte delle
conoscenze sulla TBC derivano dalla Scuola Italiana (Cardarelli, Monaldi, Forlanini), le cui
definizioni cliniche restano per la maggior parte valide a tutt’oggi. Ancora attualmente si
definisce il processo tubercolare come specifico, per differenziarlo dalle altre forme infettive.
Nonostante i progressi dell’immunologia, la TBC sfugge ad ogni tentativo di inquadramento
patogenetico organico: la sua classificazione e la sua nosografia rimangono essenzialmente
cliniche e descrittive. Dopo la scoperta dell’agente etiologico - bacillo di Koch (bK) - (1882) e
dei raggi X (1895), la piu’ recente svolta clinica risale agli anni ‘40 e ‘50 con la scoperta dei
farmaci antitubercolari, che ancora oggi sono in uso.
8.1 EPIDEMIOLOGIA
La prevalenza dell'infezione a livello mondiale e’ di circa 1/3 della popolazione (1,7 miliardi) e
variabile per aree geografiche, massima nel sud-est asiatico e nell'Africa sub-sahariana. All'eta’
di 14 anni l'indice tubercolinico (positivita’ all'intradermoreazione tubercolinica) che esprime
l'avvenuto contatto con il bK, cioe’ dell'infezione, e’ passato in Italia dal 10-12% degli anni '70
al 3-4% del 1990 (10% a 20 anni). La morbosita’ in Italia e’ passata dallo 0,2-0,3% del 1950 al
0,05% degli anni '70, ed allo 0.004 % nel 1990.
La mortalita’ in Italia e’ passata da circa lo 0,2% all'inizio del secolo allo 0,005 % degli anni
'70; nel mondo si stima attualmente di circa 3 milioni anno (nel 1990 i pazienti HIV/bK positivi
nel mondo erano circa 3 milioni, dei quali circa l'80% in Africa e solo il 6% in Europa e nei paesi
industrializzati).
La TBC è classicamente una malattia dei ceti meno abbienti e di coloro che vivono in condizioni
igieniche e di nutrizione scadenti. Infatti la denutrizione e le concomitanti infezioni
compromettono la risposta immunitaria dell’organismo e facilitano lo sviluppo di malattia.
Questo spiega sia la distribuzione geografica, sia il fatto che negli ultimi anni ci sia stata una
ripresa della malattia in Italia, correlata all’immigrazione.
8.2 EZIOLOGIA
Il Mycobacterium tuberculosis (Famiglia Mycobacteriacee) fu individuato da Koch come
repsonsabile della malattia nel 1800 e da allora è comunemente definito bacillo di Koch (bK). I
patogeni per l'uomo sono rappresentati dalle varieta’ hominis, bovis e africanum che sono
definiti tipici (M. tuberculosis complex), per le loro caratteristiche di crescita.
Il bK e’ un bacillo (2-5 x 0,3µ), aerobio a 37° C, ed a crescita molto lenta (scissione semplice in
24 h), resistente al calore ma non alla luce solare. La sua struttura lo rende acido-alcool
resistente: alla colorazione di Ziehl-Nielsen (fucsina fenicata, decolorazione con HCl o H2SO4,
controcolorazione con blu di metilene) appare pertanto di colore rosso su sfondo azzurro. I
costituenti principali e tipici del bK sono:
- esoproteine (tubercoline), responsabili dell'ipersensibilita’ (PPD)
- lipidi (circa il 30%): cere con acidi micolici, responsabili dell'acido-resistenza
- fosfatidi
- acidi grassi ramificati (fattore”cordale” ), responsabili della virulenza
Ha metabolismo aerobio ed in specifici terreni forma colonie a crescita lenta, irregolari,
grigiastre e rugose, cosiddette colonie eugoniche o tipiche.
I Micobatteri atipici: sono quei micobatteri patogeni solo in particolari condizioni di

immunodepressione, che formano in coltura colonie atipiche (a rapida crescita, insensibili o
sensibili alla luce, colorate, lisce, ecc.). Tra questi ricordiamo il gruppo detto Mycobacterium
Avium Intracellularis Complex, il M. Kansasi, Scrofulaceum ecc.). Il BCG (Bacillo di Calmette-
Guerin) e’ un particolare ceppo patogeno a virulenza ridotta.
Classificazione di Runyon dei micobatteri patogeni
Sviluppo Produz.
Pigmento
Varieta’/specie
TIPICI tuberculosis Lento Assente hominis, bovis,
complex
africanum
ATIPICI (Avium-intracell.
comp)
Gruppo I (Fotocromogeni) Lento Alla luce Kansasii,
simiae
asiaticum,
Gruppo II Lento Al buio Gordonae,
(Scotocromogeni)
scrofulaceum
Gruppo III (Non Lento Assente Avium, terrae, ulcerans
cromogeni)
Gruppo IV (A rapida
crescita)
Rapido Assente Fortuitum, chelonae
8.3 PATOGENESI
Le vie di infezione da bK sono: aerogena (di gran lunga la piu’ frequente); enterica (piu’ rara e
abbastanza tipica del Myc. Bovis); genitale o cutanea (rarissime). Il quadro clinico ed
anatomopatologico sono la risultante di un equilibrio tra bK ed ospite che si puo’ esprimere
come:
bK Virulenza e carica batterica
Malattia = -------- = -------------------------------------------
ospite fattori genetici/acquisiti di resistenza
Per resistenza individuale anti-tubercolare si intende la capacita’ di limitare la moltiplicazione
del bK, nonche’ di eliminarlo dalle sedi sia intra- che extra-cellulari, in rapporto a fattori
acquisiti geneticamente o naturalmente.
Fattori individuali di rischio sono: razza (?), terapie immunosoppressive, malattie concomitanti
(silicosi, diabete, ecc), malnutrizione, ecc.
La risposta immunitaria al bK e’ rappresentata da una classica reazione cellulare: la fagocitosi
macrofagica del bK, l’elaborazione delle componenti antigeniche e loro presentazione ai linfociti
T, l'attivazione linfocitaria T ed il succesivo "arming" macrofagico, rappresentano i cardini
fondamentali nell'evoluzione dell'infezione verso l'eventuale malattia o guarigione; la reazione
anticorpale sembra avere invece scarsa importanza.
L'evoluzione dell'infezione e’ pertanto variabile in ogni individuo, ed anche in diversi momenti
nello stesso individuo, in rapporto al bK (carica e virulenza) ed in rapporto alla resistenza
dell'organismo infettato; ne conseguono risposte immunologiche diverse con quadri anatomopatologici
e clinici estremamente variabili.
• Ad elevata resistenza individuale genetica (fagocitosi macrofagica o attivita’ linfocitaria NK
costituzionalmente molto efficienti) e ridotta carica e virulenza del bK, consegue di solito la
distruzione immediata del bK e quindi la guarigione.

• Nel caso di reazione immunologica abnorme (o d'ipersensibilita’) in risposta a carica
antigenica ridotta, si puo’ assistere alla formazione del tubercolo, espressione di relativa
resistenza organica. Tale elemento istopatologico e’ caratterizzato da scarsa, o talvolta assente,
necrosi caseosa centrale con macrofagi, cellule epitelioidi e giganti, circondate da un vallo
periferico linfocitario, connettivo e fibroblasti.
• Se la reazione immunologica (o d'ipersensibilita’) avviene in risposta ad una elevata carica
antigenica si puo’ assistere a un maggiore processo di caseificazione (necrosi caseosa); il
processo di caseificazione e’ un ulteriore tentativo dell'organismo di limitare la moltiplicazione
del bK in quanto il "caseum", scarsamente ossigenato, rappresenta un ambiente non idoneo alla
moltiplicazione dello stesso bK. I focolai caseosi possono andare incontro a incapsulamento
fibrotico e/o calcificazione con possibilita’ di "murare" all'interno del focolaio, o all’interno degli
stessi macrofagi, dei bK quiescenti, come puo’ avvenire in esito a un complesso primario.
• Infine, nel caso di una scarsa reazione immunologica ad una elevata carica/virulenza batterica
puo’ svilupparsi una tubercolosi essudativa o nodulare. In tal caso la delimitazione del processo
infettivo e’ scarsa/assente e sono imponenti i fenomeni essudativi circostanti con infiltrazione
neutrofila. I lipidi e le proteine del "caseum" vengono rapidamente idrolizzati con svuotamento
dello stesso nelle vie bronchiali, cui puo’ conseguire disseminazione per via broncogena e
possibile broncopolmonite tubercolare; possono altresi’ formarsi ampie cavita’ (tisi) nelle quali
la moltiplicazione del bK avviene con estrema facilita’.
Nei pazienti con immunodeficienza acquisita da HIV, con risposta T linfocitaria scarsa/assente, i
quadri istopatologici e clinico-radiologici si presentano generalmente senza queste
caratteristiche.
La normale reazione immunologica dell’organismo origina il granuloma tubercolare o
tubercolo, che ha come caratteristica distintiva la necrosi caseosa. Si parla di miliare in caso di
disseminazione a largo raggio di tubercoli (

1. focolaio parenchimale di alveolite aspecifica, essudazione, necrosi caseosa e
sclerocalficazione
2. linfangite consensuale
3. adenopatia ilare con essudazione, necrosi caseosa e sclerocalcificazione.
Nella maggior parte dei casi il complesso primario evolve verso la guarigione spontanea senza
esiti, oppure con esiti calcifici entro i quali possono peraltro sopravvivere micobatteri murati
intracaseosi e/o intramacrofagici. Questi, in caso di episodi di immunodepressione, possono
riattivarsi (TBC post-primaria).
Raramente, l'infezione primaria puo’ presentare un decorso sfavorevole, per scarsa risposta
immunitaria o elevata carica/virulenza del bK, ed evolvere verso la formazione di:
- caverne (tisi primaria)
- processi broncopolmonitici (broncopolmonite tubercolare primaria)
- disseminazione miliare (miliare primaria)
8.4.2 TBC POST PRIMARIA.
La tubercolosi polmonare post-primaria puo’ essere secondaria a riattivazione endogena (piu’
frequente) o a reinfezione (esogena). La sintomatologia e’ variabile in rapporto alla forma
evolutiva: astenia, deperimento, febbricola serotina, tosse con espettorazione talora emoftoica.
Dal punto di vista classificativo la tbc post-primaria riconosce i seguenti quadri clinicoradiologici:
Infiltrato tisiogeno, forma essudativa solitamente localizzata agli apici polmonari, generalmente
singola, con facile tendenza all'escavazione (tisi)
Broncopolmoniti (e/o lobiti) tbc, sempre espressione di fenomeni essudativi e secondarie a
disseminazione broncogena-aspirativa di materiale caseoso
Miliari tubercolari, secondarie a diffusione per via linfo-ematogena e pertanto con possibile
diffusione a organi extra-polmonari, in cui l'elemento istologico caratteristico e’ il tubercolo,
espressione di un certo grado di risposta immunologica all'agente patogeno.
8.4.3 PLEURITE TUBERCOLARE
L'incidenza e’ variabile nei vari paesi ed in rapporto a diversi fattori (risposta immunologica
dell'ospite, HIV, ecc) ed e’ generalmente secondaria a rottura nel cavo pleurico di un focolaio
caseoso sub-pleurico 6-12 settimane dopo l'infezione primaria. Tale evento determina lo
sviluppo di una reazione immunologica di tipo ritardato nel cavo pleurico con infiammazione e
compromissione del drenaggio linfatico; pertanto, sono coinvolti sia i macrofagi, con
produzione di TNF e IL-1, linfociti (anche NK) con produzione di IL-2 e IFNγ. La
sintomatologia e’ aspecifica (febbre, perdita di peso, ecc.) accompagnata dai classici segni
semeiologici del versamento pleurico. La toracentesi permette di valutare le caratteristiche
chimico-fisiche, la citologia (essudato ricco di linfociti) del liquido pleurico sia la ricerca del bK.
La diagnosi di certezza dell'eziologia viene raggiunta solo con la dimostrazione del bK, mediante
esami batterioscopici diretti o colturali, sui possibili campioni: liquido pleurico (la positivita’ è
ridotta e variabile dal 10 al 35%), biopsie pleuriche multiple (dal 50 all'80%).
8.4.4 TBC EXTRAPOLMONARE
La TBC extrapolmonare, quadro di TBC postprimaria, e’ generalmente secondaria ad una
miliare diffusa e, come tale, puo’ essere disseminata a svariati organi e/o apparati. Le sedi che
possono essere generalmente interessate da tale processo sono:
- sierose (pleurite, meningite, peritonite)
- laringe (laringite tubercolare)
- urogenitale (pielonefrite, orchi-epididimite)
- ossa e articolazioni (in particolare osteomielite TBC vertebrale, M.di Pott)
8.5 DIAGNOSTICA

Intradermoreazione tubercolinica (vedi cap 6, diagnostica); si ribadisce che il riscontro di una
positività dell’intradermoreazione tubercolinica non è espressione di malattia in atto, ma solo di
pregresso avvenuto contatto (infezione) con il bK.
Diagnosi batteriologica di malattia. Deve essere effettuata evidenziando l'agente patogeno su
campioni biologici: escreato, lavaggio bronchiale, broncoaspirato, liquido pleurico, succo
gastrico, urine, feci, prelievi istologici, ecc. Le metodiche utilizzabili sono le seguenti.
- Esame batterioscopico diretto. Si effettua colorando il campione con il metodo di Ziehl-
Nielsen e sfrutta l'acido-alcool resistenza del bK (sono necessari almeno 5-10 4 batteri/ml per
poterli individuare all'esame microscopico diretto). La diagnosi differenziale si pone con le
nocardie che hanno caratteristiche batterioscopiche simili.
- Esame colturale. Si effettua inseminando il campione su opportuni terreni di crescita: individua
una carica batterica notevolmente inferiore (10-100 batteri/ml) e permette sia la tipizzazione che
l'antibiogramma. Tuttavia, richiede tempi molto lunghi (oltre 20-30 giorni) a causa del lento
sviluppo del bK.
- Recenti metodiche. Includono l’amplificazione di materiale genetico (polymerase chain
reaction) e la sua individuazione con sonde di DNA. Tuttavia, queste metodiche sembrano
presentare problemi di sensibilita’ e specificita’; inoltre, nessuno dei test sierologici proposti per
la ricerca di anticorpi specifici e’ in grado di consentire una diagnosi affidabile.
Radiologia. Nonostante l’avvento della TAC e delle altre tecniche di diagnostica per immagini,
la radiologia convenzionale rimane il principale strumento di diagnosi ed anche di
classificazione delle varie forme cliniche di TBC.
8.6 CENNI DI TERAPIA ANTITUBERCOLARE
Nel trattamento della tubercolosi vanno considerate le problematiche inerenti sia le
caratteristiche del bK, che i farmaci utilizzati ed il paziente. Riguardo il bK ricordiamo che e’
dotato di una crescita lenta e quindi non e’ necessaria una concentrazione ematica costante di
farmaco (questo giustifica la somministrazione giornaliera in dose unica o pulse dose). Inoltre, il
bK puo’ presentare resistenza naturale o acquisita ad un farmaco; ciò richiede l’uso
contemporaneo di piu’ farmaci antitubercolari per evitare la selezione di ceppi resistenti. Infine,
in fase di malattia attiva il bK può essere contemporaneamente presente in diverse sedi e
presentare diversi gradi di attività (intracavitario=moltiplicazione intensa;
intracaseoso=moltiplicazione intermittente; intramacrofagico=scarsa moltiplicazione). I farmaci
possono avere attivita’ battericida o batteriostatica ed hanno assorbimento ed eliminazione
variabili. Per cio’ che concerne il paziente, e’ essenziale la sua buona aderenza (compliance) al
trattamento e le eventuali patologie concomitanti.
I farmaci impiegati nel trattamento della TBC sono: la rifampicina (RMP), l'idrazide dell'acido
isonicotinico o isoniazide (INH), l'etambutolo (ETB), la pirazinamide (PZA) e la streptomicina
(SM).
La terapia farmacologica antitubercolare d’attacco prevede l'impiego contemporaneo di almeno
2 farmaci battericidi al fine di superare, se possibile, la resistenza naturale e l'insorgenza di
resistenza acquisita; il trattamento deve essere condotto per lungo tempo anche dopo il
raggiungimento della negativizzazione degli esami batteriologici e la stabilizzazione del quadro
clinico. Il piu’ usato tra gli schemi terapeutici prevede un trattamento per 2 mesi con almeno tre
o quattro farmaci (es.: INH + RMP + PZA + ETB o SM), seguito da un ciclo di 4 mesi con RMP
+ INH. Tale strategia permette anche di ottenere una rapida sterilizzazione, con riduzione della
contagiosità.
Chemioterapia preventiva e chemioprofilassi anti-tbc. In alcuni soggetti ad alto rischio di
contrarre o sviluppare la malattia tubercolare (infetti da HIV, conviventi con malati affetti da tbc,
personale sanitario, ecc.) e’ necessario un trattamento farmacologico al fine di prevenire la

malattia. Il farmaco di preferenza e’ l'INH che si somministra almeno per 6 mesi sia per la
prevenzione che per la profilassi
Nomenclatura clinico-radiologica delle forme TBC
TBC PRIMARIA TBC POSTPRIMARIA
Complesso primario (tubercolo, linfangite, Focolaio isolato (reinfetto di Paul-Aschoff)
adenopatie)
Infiltrato fugace a risoluzione
Complicanze: adenopatia gigante, focolai Lobite tubercolare
multipli apicali (di Simon)
Infiltrato a cavitazione precoce (Assmann-
Broncopolmonite caseosa primaria
Redeker)
Caverna (tisi) primaria
Miliare acuta generalizzata
Miliare acuta diffusa primaria
Scissurite o pleurite
ESITI
Tubercoloma
Fibrosclerosi
Bronchiectasie
Fibrotorace

9. BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
(BPCO): BRONCHITE CRONICA ED ENFISEMA
9.1 DEFINIZIONI
Premesso che non esiste a tutt'oggi nessuna definizione di broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO, COPD) universalmente accettata, la definizione più attuale è la seguente:
"Sindrome caratterizzata dallo sviluppo di progressiva riduzione del flusso aereo espiratorio,
non completamente reversibile, associata ad una risposta infiammatoria broncopolmonare,
dovuta all’inalazione di particelle o gas tossici” – GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease 2003) (http://goldcopd.com/)
La bronchite cronica e l'enfisema rappresentano, o possono rappresentare in maniera più o
meno prevalente uno sull’altro, due aspetti fondamentali caratterizzanti tale condizione
clinica; tuttavia, occorre precisare che la definizione di bronchite cronica è essenzialmente
clinica mentre quella d’enfisema è fondamentalmente anatomo-patologica. Infatti, si definisce
come bronchite cronica quella condizione clinica caratterizzata da “tosse con espettorazione
per almeno 3 mesi l'anno e per 2 anni consecutivi, non attribuibile ad altra patologia
polmonare o cardiaca. Con il termine d’enfisema si definisce “l'aumento permanente del
contenuto aereo a valle dei bronchioli terminali con distruzione dei setti interalveolari, senza
fibrosi”.
In linea di massima si può affermare che nella BPCO coesistono in grado variabile le 3
componenti (ipersecrezione, ostruzione, enfisema) e che i quadro clinico di ciascun paziente è
dato dalla variabile associazione delle 3 componenti.
Anche se i pazienti con asma bronchiale persistente di grado moderato-grave possono
presentare nel corso degli anni un’ostruzione cronica irreversibile del flusso aereo espiratorio,
non vi è accordo se questi casi possano essere classificati come BPCO; così come devono
essere escluse da questa definizione tutte le altre sindromi con diffusa ostruzione, non solo
extratoracica ma anche intratoracica cronica al flusso aereo espiratorio, causate da altre
patologie ben definite, quali ad esempio la fibrosi cistica e la sindrome bronchiectasica.
L'unica eccezione è rappresentata dal deficit ereditario di α1-antitripsina (AAT), forse perchè
gli effetti negativi sui polmoni sono significativamente aggravati dal fumo di tabacco ed in
questi pazienti la BPCO è quasi sempre associata a enfisema polmonare.
La BPCO ha un’incidenza di circa il 10% nei soggetti con età maggiore di 60 anni ed è la
quinta causa di mortalità nel mondo. Oltre all’elevata prevalenza, la BPCO è una malattia
cronica ad evoluzione decennale (possono passare fino a 20 anni dalla diagnosi al decesso),
invalidante ed ingravescente nonostante la migliore terapia. Gli elevati costi sociali sono
dovuti alla spesa farmaceutica, all’assistenza domiciliare, all’O2 terapia a lungo termine, ai
ricoveri ospedalieri ed in rianimazione.
9.2 EZIOLOGIA
Dal punto di vista eziopatogenetico non esiste a tutt'oggi un'unica e semplice teoria che possa
spiegare l'insorgenza e l'evoluzione della malattia, tuttavia sono chiaramente dimostrati fattori
sia ambientali che legati all'ospite in grado di svolgere un ruolo etiologico importante.
• Fattori ambientali. Il fumo di sigaretta è certamente il fattore di rischio più importante di
questa malattia. Nella pratica clinica, oltre il 90% dei BPCO sono o sono stati fumatori,
mentre non è vero il contrario: solo circa il 50% dei forti fumatori sviluppa BPCO. Studi
condotti su biopsie bronchiali e/o polmonari di fumatori con BPCO hanno evidenziato la
presenza di un processo infiammatorio caratterizzato da infiltrazione T-linfocitaria (CD8+),
sia nella mucosa bronchiale delle vie aeree centrali e periferiche sia nei setti interalveolari,
unitamente a distruzione degli stessi setti e delle fibre elastiche polmonari (enfisema); anche

la muscolatura delle arterie polmonari presenta infiltrazione linfocitaria. E' stata evidenziata
una correlazione tra grado di infiammazione/sviluppo d'enfisema e ostruzione al flusso aereo
espiratorio (gravità della BPCO).
Tra gli altri fattori ambientali che possono svolgere un ruolo etiologico importante ricordiamo
l'esposizione ad inalanti professionali (NO2 e SO2, silice, ecc) e urbani (SO2, O3 e
particolati), fumi e gas tossici. Dubbia è l'importanza di altri fattori esogeno-ambientali quali
il fumo passivo, il basso stato socio-economico, l'alcoolismo, ecc.
• Fattori legati all'ospite. Un chiaro ruolo etiologico importante è rappresentato dal deficit di
α-antitripsina (AAT), nonchè pregresse infezioni respiratorie (specialmente infezioni
polmonari tubercolari), mentre risulta ancora discusso l'eventuale ruolo etiologico di altri
fattori quali un basso peso alla nascita, infezioni virali in età infantile o dell'atopia. Tuttavia, è
bene ricordare al riguardo che un certo ruolo, sia favorente che di protezione nello sviluppo
della BPCO, deve essere svolto da alcuni fattori genetici tutt'ora non ben conosciuti alla luce
del fatto che circa il 10-15% dei forti fumatori non sviluppa BPCO.
9.3 PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA (Figura 9.1)
Come i fattori, ambientali e/o genetici, intervengano nella patogenesi della malattia è
ancora oggetto di dibattito; esistono al proposito due teorie, la teoria inglese e la olandese.
Secondo la teoria inglese il fumo e gli agenti inquinanti ambientali condurrebbero allo
sviluppo della malattia attraverso le seguenti fasi: 1°) bronchite cronica semplice (con
ipersecrezione mucosa e espettorazione), seguita da 2°) bronchite cronica mucopurulenta
(ristagno mucoso intrabronchiale con infezioni ricorrenti) a cui conseguirebbe la 3°)
bronchite cronica ostruttiva (espressione del danno broncoalveolare persistente ed evolutivo a
seguito delle infezioni ricorrenti).
Secondo la teoria olandese in alcuni individui esisterebbe una predisposizione genetica
caratterizzata da atopia ed iperreattività bronchiale; su tale substrato genetico nel corso della
vita interverrebbero fattori esogeni ambientali, quali allergeni o inquinanti ambientali (fumo,
fattori occupazionali, infezioni respiratorie), che favorirebbero lo sviluppo o dell'asma o della
BPCO. Indipendentemente dalla validità o meno di tali teorie, è fondamentale nello sviluppo
della BPCO il concetto di uno sbilanciamento del sistema proteasi/antiproteasi
(elastina/elastasi) nonchè ossidanti/antiossidanti: da una parte i fattori etiologici
(principalmente fumo di sigaretta) determinerebbero l'insorgenza di un processo
infiammatorio con un eccesso di carico proteasico-ossidante, dall'altra parte i sistemi di difesa
dell'organismo non sarebbero più in grado di fronteggiare tale carico; ne conseguirebbe, oltre
che al danno infiammatorio della parete bronchiale, una distruzione delle fibre elastiche
polmonari e dei setti interalveolari (enfisema).

In generale, si passa comunque dalla semplice ipersecrezione mucosa, via via
all’ostruzione irreversibile delle piccole vie con ostacolo al flusso espiratorio, fino alla
distruzione dei setti e all’enfisema. Nella bronchite cronica semplice il meccanismo
fisiopatologico è l’aumentata produzione di muco associata a riduzione della clearance ciliare
(da danno epiteliale), il che favorisce ovviamente le sovrinfezioni e l’aggravamento del
danno. Quando interviene l’ostruzione si squilibra ovviamente il rapporto
ventilazione/perfusione e si determina innanzitutto ipossiemia, dapprima lieve e poi via via
sempre piu’ marcata. L’ipossiemia è uno dei fattori principali della dispnea (dapprima da
sforzo e poi a riposo). L’ipossiemia provoca come risposta compensatoria e la riduzione di
calibro delle arterie polmonari con conseguente ipertensione polmonare e cuore polmonare
cronico. L’ipossiemia inoltre, tramite stimolo eritropoietinico induce poliglobulia, la quale
aggrava la cianosi e aumenta la viscosità ematica, peggiorando il quadro. Col procedere della
malattia, si ha distruzione dei setti che induce da una parte riduzione della superficie di
scambio (che aggrava l’ipossiemia) e dall’altra la riduzione del ritorno elastico del polmone
che rimane iperinflato (aumento del volume residuo e dello spazio morto). Ciò comporta
un’aumento della capacità funzionale residua ed il fatto che il soggetto debba ventilare a
volumi alti: questo è l’altro importante determinante della dispnea. L’iperinflazione peggiora
inoltre l’ostruzione dei bronchioli piu’ piccoli. La distruzione parenchimale coinvolge anche
le arterie polmonari, che vengono inoltre compresse dagli alveoli iperinflati. La perdita di
superficie respiratoria comporta che neanche la CO2 possa più essere eliminata
efficacemente, ed infatti col progredire della malattia l’insufficienza respiratoria diventa
ipercapnica. L’ipercapnia comporta acidosi, che viene solitamente compensata dal rene
trattenendo bicarbonato. E’ chiaro che un paziente in acidosi respiratoria compensata ha un

equilibrio molto labile e bastano minime ulteriori variazioni della CO2 (infezioni, scompenso
cardiaco, embolia polmonare) per precipitare il quadro verso l’insufficienza respiratoria
acuta, il coma ipercapnico e l’arresto respiratorio.
Quindi la BPCO si articola su un continuum di alterazioni fisiopatologiche che
subentrano negli anni, via via che la malattia peggiora e che costituiscono un circolo vizioso
che conduce a insufficienza respiratoria, dapprima ipossica e poi ipossica-ipercapnica, fino
all’acidosi respiratoria e al cuore polmonare cronico. In fase di stabilità il paziente con
BPCO ha una insufficienza respiratoria lieve o moderata, ma è predisposto a sovrinfezioni
intercorrenti (batteriche o virali), le quali scompensano rapidamente la situazione e
precipitano l’insufficienza respiratoria che diventa manifesta e spesso grave. Le cause piu’
frequenti di riesacerbazione sono i virus influenzali, lo streptococco, l’emofilo, la
pseudomonas aeruginosa.
9.4 ANATOMIA PATOLOGICA
Le alterazioni anatomo-patologiche presenti nei polmoni di soggetti con BPCO interessano le
vie aeree centrali, periferiche e il parenchima polmonare; nelle fasi avanzate della malattia
possono essere presenti anche alterazioni del circolo polmonare (ipertensione polmonare) e
del cuore destro.
• Vie aeree centrali. E' presente infiammazione della mucosa con infiltrazione T-linfocitaria
(CD8+ attivati) e conseguente iperproduzione di muco secondaria all'infiammazione delle
ghiandole mucose; in passato tale iperproduzione di muco era considerata secondaria
all'ipertrofia delle ghiandole mucose (cosiddetto indice di Reid aumentato = rapporto spessore
ghiandola/parete). Nelle fasi più avanzate di malattia si assiste ad una marcata neutrofilia
intrabronchiale, espressione di gravità di malattia, la cui origine risulta ancora non ben chiara
(azione chemiotattica svolta dall'IL-8 rilasciata dall'epitelio bronchiale sotto stimoli
infiammatori?, stimoli infettivi?, ecc.).
• Vie aeree periferiche. E' presente infiammazione anche a livello dei piccoli bronchi e
bronchioli (diametro 2 mm circa) con iperproduzione di muco, ipertrofia del muscolo liscio
bronchiale, ispessimento della parete bronchiale, fibrosi, deformità e restringimento
bronchiolare, distruzione degli attacchi alveolari peribronchiolari; quest'ultima correla con il
grado di infiammazione nelle vie aeree e contribuisce, unitamente al restringimento
bronchiolare, alla limitazione al flusso espiratorio. Inoltre, è presente metaplasia della mucosa
bronchiale.
• Parenchima polmonare. Il parenchima polmonare è sede di un processo infiammatorio con
distruzione della struttura alveolare dei setti e allargamento degli spazi aerei intorno ai
bronchioli terminali (enfisema). In passato sono state descritte due forme principali di
enfisema, distinte sia sul piano clinico-funzionale che sulla base della regione dell'acino
interessata dal processo di distruzione: l'enfisema centrolobulare (Tipo B) e l'enfisema
panlobulare (Tipo A). Nel primo le zone di distruzione sono localizzate principalmente nella
parte centrale dell'acino, intorno ai bronchioli terminali, circondate da aeree di parenchima
polmonare; tale tipo di enfisema sarebbe piu’ comune nei fumatori ed e‘ quello che (tramite
aumento dello spazio morto) produce, il maggiore squilibro ventilazione/perfusione.
L'enfisema panlobulare è invece caratterizzato da una distruzione omogenea del parenchima
polmonare coinvolgendo uniformemente tutto l'acino, ed è spesso associato a deficit di AAT.
9.5 CLINICA
I sintomi più frequenti sono:
- la tosse cronica, specie al mattino al risveglio e spesso produttiva, con espettorazione a
carattere mucopurulento nel corso delle esacerbazioni

- la dispnea, ad insorgenza graduale e progressiva, all’inizio solo sotto sforzo e che poi nelle
fasi avanzate di malattia limita notevolmente le normali attività quotidiane, fino alla dispnea
a riposo.
Con la progressione della malattia e dell’ ipossiemia, compare la cianosi e nelle fasi piu’
avanzate cuore polmonare, edemi declivi (scompenso destro) e ippocratismo digitale.
All'esame obiettivo può evidenziarsi un'espirazione prolungata, eventualmente a labbra
socchiuse (“pursed lips breathing”) e con possibile ricorso ai muscoli accessori della
respirazione, nonchè presenza di respiro sibilante o "ronchi russanti". Sono presenti anche
rantoli a medie/grosse bolle, modificabili sotto i colpi di tosse, espressione dell'ipersecrezione
e dell'espettorato presente nelle vie respiratorie. Data la varieta’ di rumori che si ascoltano, il
torace del paziente con BPCO è spesso definito come “juke-box chest”. Con il progredire
dell'ostruzione bronchiale e l’insorgenza dell’enfisema diviene evidente l'iperinsufflazione,
aumenta il diametro antero-posteriore del torace (torace a botte), si riduce la mobilita’ e
l’espansibilita’, cala l'intensità dei suoni polmonari e dei toni cardiaci. Spesso sono presenti
rientramenti paradossi degli spazi intercostali inferiori.
Si definisce riesacerbazione, il peggioramento della dispnea e/o l’aumento della quantità e
purulenza dell’escreato. Oltre all'accentuazione dei sintomi citati sopra, può comparire
febbre. Nel caso di pazienti con acidosi respiratoria compensata, l’esacerbazione conduce
spesso all’indufficienza respiratoria acuta e all’arresto respiratorio da carbonarcosi.
In passato si è utilizzata una terminologia particolarmente descrittiva per differenziare dal
punto di vista clinico/obiettivo i pazienti affetti rispettivamente da enfisema centrolobulare (o
di tipo B) da quelli affetti da enfisema panlobulare (o di tipo A). In particolare, nei primi (tipo
B) sembravano piu’ frequenti cianosi, cuore polmonare e edemi ma scarsa dispnea a riposo,
mentre nei secondi (tipo A) non vi era cianosi, a prezzo di una dispnea evidente; pertanto,
all'inizio degli anni '60, sulla base di tale aspetto clinico alcuni specialisti inglesi, coniarono
rispettivamente i termini “blue bloater” (gonfio blu) e “pink puffer” (sbuffatore roseo).
Tuttavia, nella pratica clinica quotidiana la maggior parte dei pazienti non può essere
schematicamente classificata in questi due gruppi e, contrariamente a passate interpretazioni,
questi termini descrittivi non sono strettamente correlati a specifici quadri funzionali o
anatomo-patologici: pertanto, il loro uso non va incoraggiato.
La BPCO è una patologia che evolve nel tempo con livelli crescenti di gravità; può essere
classificata in stadi sulla base del grado di ostruzione bronchiale, come riportato nelle nuove
linee guida internazionali (GOLD):
- Grado 0 (a rischio): tosse con espettorazione, spirometria nella norma
- Grado 1 (BPCO lieve): VEMS/CVF 80% del predetto
- Grado 2 (BPCO moderata): VEMS/CVF

malattia e della sua progressione nel tempo. Potrà essere anche valutata la capacità di
diffusione del CO.
L' EGA, se non importante nelle fasi lievi di malattia, diventa essenziale nelle fasi più gravi o
nel corso delle riacutizzazioni della malattia (valutazione dell'ipossiemia e dell'eventuale
ipercapnia). 'RX del torace anche se non è importante per la diagnosi di BPCO è comunque
utile per escludere altre eventuali patologie o complicazioni (polmoniti, distrofie bollose,
neoplasie). L’ esame batteriologico dell'escreato, consente l'individuazione dei germi
frequentemente responsabili degli episodi di riacutizzazione e peggioramento della malattia
nonchè, sulla base dell'antibiogramma, il loro corretto trattamento. L’ ECG per valutare
l’interessamento cardiaco (segni di cuore polmonare), e l’emocromo (valutazione della
eventuale poliglobulia) andrebbero comunque eseguiti.
In particolari casi si eseguono: dosaggio AAT, nei casi di enfisema ad inizio giovanile,
generalmente di tipo panacinoso, in pazienti senza rischio tabagico o professionale;
polisonnografia, nei casi sospetti di sindrome di apnea del sonno; TC ad alta risoluzione, nel
sospetto di bronchiectasie o bolle di enfisema associate.
Infine, nell'ambito di una diagnostica differenziale, bisogna ricordare come talvolta possa
risultare particolarmente difficile differenziare i pazienti affetti da BPCO da quelli anziani
con storia di asma ed ostruzione bronchiale persistente.
9.7 CENNI DI TERAPIA
La sospensione del fumo è il "trattamento" più efficace.
Anche se per definizione la BPCO è caratterizzata da ostruzione al flusso aereo espiratorio
scarsamente reversibile, la terapia farmacologica di fondo e basata sull'uso di farmaci
broncodilatatori per via inalatoria (anticolinergici, β2-stimolanti a lunga durata
d'azione).Tuttora dibattuta è l'utilità dei preparati di teofillina a lento rilascio, che comunque
vengono ancora largamente impiegati.
A fianco del trattamento farmacologico trovano posto sia i programmi di riabilitazione
respiratoria che, nei pazienti con ipossiemia cronica, l'ossigenoterapia a lungo termine (OLT).
In casi particolari, quali pazienti permanentemente incapaci di adeguata ventilazione
spontanea o nel caso di insufficienza respiratoria acuta, può essere proposta la ventilazione
meccanica.
In corso di riacutizzazioni, generalmente secondarie a infezioni batteriche o virali delle vie
aeree, possono essere impiegati steroidi per via parenterale per un breve (4-5 gg) ciclo di
terapia unitamente a un trattamento antibiotico (penicillina protetta, macrolide, chinolonico,
cefalosporina); nel caso di riacutizzazioni particolarmente gravi o che non rispondono alla
terapia domiciliare deve essere prescritto il ricovero in ospedale.
In questi ultimi anni, alcuni risultati positivi si sono ottenuti nel grave enfisema con
iperdistensione mediante la riduzione chirurgica del parenchima polmonare; tuttavia i risultati
di tale nuovo trattamento sono ancora oggetto di valutazione.
9.8 DEFICIT DI α1-ANTITRIPSINA (DAAT)
L’ AAT e’ una globulina sintetizzata dagli epatociti che appartiene alla famiglia delle
proteasis inhibitors (Pi) e blocca l’attivita’ dell’elastasi e di altre proteasi. La sua ridotta
produzione per difetto genetico (trasmesso in maniera rigorosamente mendeliana) consente la
distruzione progressiva, da parte delle proteasi, dell’impalcatura del polmone. Sono presenti
3 fenotipi elettroforetici: PiMM, PiMZe PiZZ; il primo e’ quello normale, il secondo e’
l’eterozigote con livelli di AAT pari al 60% circa, mentre l’omozigote PiZZ ha livelli di AAT
intorno al 10-15% del normale. Questi ultimi soggetti sviluppano precocemente (intorno ai 40
anni) un enfisema panlobulare e quindi un’insufficienza respiratoria cronica grave. Il fumo di
sigaretta aggrava e anticipa il danno anatomico. Pertanto, il rilevo di dispnea ingravescente e

di un quadro di enfisema diffuso e imponente in un soggetto giovane, in assenza di altra
patologia dovrebbe far sospettare tale deficit, che si conferma con il dosaggio della AAT
sierica. La terapia consiste nella sospensione del fumo e nella somministrazione di AAT
endovenosa, la quale comunque non risolve la patologia, ma ne ritarda l’evoluzione.

10. ASMA BRONCHIALE
10.1 DEFINIZIONI
Secondo la definizione operativa proposta nelle linee guida (dette GINA, Global INitiative for
Asthma) dell' O.M.S (www.ginasthma.com) l'asma bronchiale e’ una “Malattia
infiammatoria cronica delle vie aeree, in cui molte cellule giocano un ruolo. Questa
infiammazione causa un aumento della responsività bronchiale che provoca episodi ricorrenti di
respiro sibilante (wheezing), respiro corto, costrizione toracica e tosse, particolarmente di notte
ed al primo mattino. Questi episodi sono solitamente associati ad una ostruzione bronchiale
diffusa e variabile, solitamente reversibile sia spontaneamente che dopo trattamento”. La
versione italiana delle linee guida GINA (www.ginasma.it) aggiunge anche che l’asma
causa un declino progressivo della funzionalità respiratoria e provoca un rimodellamento della
parete bronchiale.
I caratteri distintivi dell’asma sono comunque: infiammazione cronica delle vie aeree, episodi di
broncospasmo reversibile (spontaneamente o con farmaci) ed iperreattività bronchiale. Gli
episodi di broncospasmo sono i ben noti attacchi asmatici; se il broncospasmo persiste senza
periodi di remissione si ha lo stato di male asmatico. L'ostruzione bronchiale, che è l'evento
principale‚ è sostenuta da vari fattori tra loro strettamente connessi: spasmo della muscolatura
liscia, ipersecrezione di muco, edema della mucosa e infiammazione. A differenza di quanto si
pensava fino a pochi anni fa, attualmente è accettato che l’asmatico va comunque incontro nel
lungo periodo ad una perdita progressiva della funzionalità respiratoria, anche se meno
importante di quello che si verifica nella BPCO. Ricordiamo che broncostenosi non implica
automaticamente asma: l’ostruzione bronchiale si puo’ avere anche in BPCO, infezioni virali,
scompenso cardiaco etc. La diagnosi di asma richiede la dimostrazione della reversibilità del
broncospasmo, dell’iperreattività e se possibile della natura infiammatoria. Esistono delle
“zone grigie”: nelle fasi iniziali della BPCO la broncostruzione può ancora essere reversibile e,
viceversa, nell’asma grave il broncospasmo può temporaneamente non esserlo.
10.2 EPIDEMIOLOGIA ED EZIOLOGIA
L'asma bronchiale interessa oltre il 5% della popolazione, con punte di prevalenza del 10-
15% nei bambini e adolescenti. Dopo almeno due decenni di incremento costante della
prevalenza, questa sembra essersi stabilizzata negli ultimi anni. La mortalità rimane comunque
attestata su 10-15/100.000. In almeno 2/3 dei casi, l’asma ha eziologia allergica, ossia è
sostenuta da una reazione IgE-mediata. Gli allergeni piu’ frequentemente responsabili sono:
acari della polvere (dermatofagoidi), pollini (parietaria, graminacee, olivo, betulla, ambrosia),
epiteli animali (gatto, cane) e piu’ raramente muffe (aspergillo, alternaria). Esistono anche forme
di asma professionale, da sostanze inorganiche (isocianati, formalina, acrilati), ma sono piu’
rare. Casi particolari sono l’asma da sforzo fisico e da aspirina e salicilati in genere. Nel primo
caso si invoca uno squilibrio della termoregolazione dell’aria inalata e nel secondo caso uno
squilibrio della produzione di prostaglandine/prostacicline. Altra possibile causa di asma è il
reflusso gastroesofageo, nel quale si suppone si abbia inalazione di piccole quantità di materiale
acido che scatena il broncospasmo. Tutte le precedenti, che richiedono comunque la
predisposizione, vengono comunemente e per comodita’ definite asma estrinseco (ad indicare
che sono causate da fattori esogeni noti ed individuabili) . Le forme di asma per cui non e’
chiaramente individuabile il fattore scatenante (ipotizzata l’infezione virale) vengono definite
anche se impropriamente asma intrinseco.
In corso di scompenso cardiaco congestizio, si possono avere delle crisi dispnoiche
notturne con sibili (dovute all’imbibizione dell’interstizio). A tale fenomeno è stato dato per
motivi storici il nome di asma cardiaco, ma non si tratta di asma e deve essere più correttamente
definito come dispnea parossistica notturna.

10.3 ANATOMIA PATOLOGICA
Il reperto fondamentale è l'infiltrazione di cellule infiammatorie con alterazioni della mucosa e
sottomucosa bronchiali. Le cellule principalmente coinvolte sono gli eosinofili ed i linfociti
CD4+. L’intensità dell’infiammazione varia nelle varie fasi della malattia. Reperto abbastanza
tipico dell’asma è il remodelling (rimodellamento della parete bronchiale) costituito da:
desquamazione epiteliale, ipertrofia del muscolo liscio, deposizione di collagene e ispessimento
della membrana basale, iperplasia delle ghiandole e ipervascolarizzazione. Il remodelling sembra
essere parzialmente indipendente dall’infiltrazione infiammatoria e almeno in parte responsabile
dell’iperreattività. Nei casi d’asma grave si riscontrano tappi di muco denso a stampo bronchiale
(spirali di Crushman) e cristalli di proteina eosinofila cationica (cristalli di Charcot-Leyden)
10.4 FISIOPATOLOGIA
Come già detto, nella maggior parte dei casi l’asma è di natura allergica. In tale situazione, nella
mucosa bronchiale esistono mastociti che sono ricoperti da IgE specifiche per un determinato
allergene. Quando l’allergene inalato viene in contatto con tali IgE il mastocita degranula e
rilascia i mediatori infiammatori preformati (istamina) che inducono direttamente il
broncospasmo. In aggiunta, vengono sintetizzati altri mediatori (es. leukotrieni) e secrete
citochine e chemochine che favoriscono il richiamo di altre cellule infiammatorie le quali a loro
volta perpetuano l’infiammazione. L’infiammazione della mucosa rende a sua volta la
muscolatura bronchiale più sensibile a qualsiasi stimolo (anche non allergenico) e, con
l’ispessimento della mucosa e l’ipersecrezione, favorisce l’ulteriore restringimento del lume
bronchiale. Quale che sia il primum movens, nell’asma è sempre presente un certo grado di
infiammazione e questo spiega perché la crisi di broncospasmo possa essere indotta più
facilmente che nei soggetti normali.
Una delle principali caratteristiche dell'asma è quindi l’iperreattività bronchiale aspecifica che è
appunto l’abnorme risposta contrattile della muscolatura liscia ad una serie di stimoli (fisici,
chimici e farmacologici) che alla stessa dose non hanno effetto nel soggetto sano..
L’iperreattività bronchiale è sostenuta da:
- squilibrio della regolazione nervosa e umorale della motilita’ bronchiale (ipertono vagale,
deficit dei β2 recettori, aumentata responsivita' colinergica
- squilibrio del sistema non adrenergico-non colinergico (NANC) e alterazioni della sintesi dei
derivati dell'acido arachidonico
- una alterazione della parete bronchiale conseguente alla flogosi
Questa complessita’ di fattori può variare ovviamente molto da soggetto a soggetto.
Il risultato finale della broncostruzione è l’ipossia, tanto più grave quanto più l’ostruzione è
intensa. L’ipossia induce come compenso una iperventilazione. Poiché la perfusione e la parete
alveolare sono indenni, l’iperventilazione provoca quasi sempre un certo grado di ipocapnia e
alcalosi respiratoria. Se il broncospasmo non recede, si aggrava l’ipossia, si ha esaurimento dei
muscoli respiratori e lentamente si va verso l’ipoventilazione alveolare con ipercapnia e quindi
insorgono sopore, acidosi e coma.
10.5 QUADRO CLINICO
Nel paziente allergico, l'asma può essere associata ad altre manifestazioni quali la
rinocongiuntivite e la dermatite atopica o può essere scatenato da infezioni virali banali delle vie
aeree superiori.
L'attacco asmatico solitamente si caratterizza per la presenza di una triade fondamentale: la
tosse, la dispnea ed il respiro sibilante. La tosse: inizialmente secca e stizzosa, che sovente
precede l'accesso vero e proprio, solitamente al termine dell'attacco acquisisce caratteri
francamente produttivi e si accompagna all'espettorazione di muco viscoso e filante. Il paziente è
agitato, ansioso, parla con difficoltà ed è tachicardico. La dispnea e’ espiratoria dal punto di vista
fisiopatologico (l’aria trova ostacolo ad uscire dai bronchi) ma il soggetto l’avverte come

inspiratoria o fame d’aria (perché obbligato a ventilare a volumi polmonari maggiori). In corso di
attacco acuto può osservarsi l’atteggiamento iperespanso del torace, con iperfonesi diffusa, ma il
reperto caratteristico sono i sibili e fischi diffusi e di varie tonalità, spesso avvertiti anche dal
paziente ed udibili senza fonendoscopio. Sono segni di allarme (imminente arresto respiratorio):
il sopore, la bradicardia (ipercapnia), la cianosi e la scomparsa dei rumori bronchiali
(ipoventilazione).
La tosse può comparire anche da sola (equivalente asmatico): in tal caso ha carattere stizzoso, è
prevalentemente notturna, e non si accompagna ad alterazioni significative della funzionalita’
ventilatoria, mentre è positivo il test alla metacolina.
Al di fuori dell’attacco acuto, l'asma può essere classificata, secondo le linee guida GINA (fig.
10.1) in quattro stadi clinici, in rapporto alla frequenza delle crisi ed al grado di compromissione
ventilatoria. Tale classificazione di gravità assume altresì rilevanza clinica al fine del trattamento
farmacologico.
10.6 DIAGNOSI
L'anamnesi consente di raccogliere tutta una serie d’informazioni utili per poter inquadrare sia le
caratteristiche di presentazione clinica del singolo paziente che per valutare i vari fattori
eziopatogenetici coinvolti nella genesi del fenomeno. Importante la famigliarità atopica,
l’allergia nota, le infezioni delle vie superiori come fattore scatenante, l’esposizione
all’allergene.
L'esame obiettivo è molto tipico e suggestivo durante l’attacco asmatico. L'ascoltazione
evidenzia la presenza di rumori secchi (fischi, sibili, gemiti), che talvolta si possono udire anche
senza fonendoscopio. L’EGA, durante la crisi rivela ipossiemia più o meno marcata, ma normo-
o ipocapnia (quest’ultima dovuta alla tachipnea). Il rilevo di ipossiemia con ipercapnia indica
insufficienza respiratoria acuta e impone possibili immediati interventi rianimatori. Il
radiogramma toracico durante una crisi evidenzia solo l’atteggiamento inspiratorio e una
modesta iperdiafania e quindi non è mai fondamentale. Se è possibile eseguire una spirometria,
si evidenzierà una anomalia ostruttiva pressoché pura.

Durante le fasi intercritiche l’esame obiettivo può essere completamente negativo.
Le prove di funzionalità respiratoria (PFR) rappresentano l'indagine routinaria e necessaria
per la diagnosi (figura). Permettono di valutare l’eventuale presenza di ostruzione, il suo grado e
soprattutto la reversibilità. Le PFR evidenziano nel soggetto con asma in atto un quadro di
insufficienza ventilatoria di tipo ostruttivo quasi puro (FEV1/CVF

Terapia di mantenimento. Al di fuori dell’attacco occorre: mantenere una buona funzionalita’
respiratoria, impedire ulteriori attacchi, consentire le normali attività. Nell’asma allergica è
fondamentale l’igiene ambientale per evitare l’esposizione all’allergene. Poichè l’asma è una
malattia cronica, il paziente deve essere monitorato con continuità: questo può essere fatto ad
esempio con la misurazione biquotidiana a domicilio del PEF e con una corretta educazione.
Nello stadio I si usano solo i broncodilatatori short-acting al bisogno. A partire dallo stadio II si
usano gli steroidi inalatori a dosaggi via via crescenti (fino a 2000 mcg/die di beclometasone
equivalenti); se necessario si aggiungono anche broncodilatatori a lunga durata d’azione
(salmeterolo, formoterolo). Nello stadio III si aggiungono teofilline a lento rilascio per via orale
e farmaci anti-leucotrienici; nel IV si fa ricorso anche agli steroidi per via generale.

11. ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE (AAE)
O POLMONITI DA IPERSENSIBILITA’
11.1 DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE
Le AAE definiscono un quadro morboso uniforme dal punto di vista clinico (febbre, tosse,
broncospasmo) e anatomopatologico (alveolite) dovuto all’inalazione di proteine di origine
organica o piu’ di rado di composti chimici. Tali sostanze causano, solo in soggetti predisposti,
una alveolite da reazioni immunologiche di tipo III e IV e conseguente immunoflogosi. Il nome
allergiche e’ solo convenzionale, infatti, la patogenesi non e’ IgE mediata. Si tratta quindi nella
maggior parte dei casi di malattie professionali ed alcune di esse sono clinicamente note fin dal
1700. La malattia paradigmatica e piu’ conosciuta e’ il polmone del contadino (farmer’s lung).
Se il quadro clinico ed anatomopatologico sono uniformi, gli agenti eziologici sono molto diversi
tra loro: li accomunano le dimensioni tali da farle penetrare fino all’alveolo, l’antigenicita’ e la
natura proteica.
ANTIGENE MALATTIA
Actinomiceti termofili
(Microspora faeni, Termoactyn.
Vulgaris )
B.cereus, B subtilis
Farmer’s lung o polm. del contadino (fieno)
Bagassosi (canna da zucchero)
Bissinosi (cotone)
Mal. da condizionatori, Mal da detersivi
Mal dei lavoratori dei funghi
Proteine di deiezioni aviarie Mal. dell’allevatore di uccelli (pidgeon’s
lung)
Aureobasidium, Graphium spp Sequoiosi
Cryptostoma corticale Suberosi (sughero)
Penicillum frequentans Mal. dei tagliatori d’acero
Aspergillus clavatus Mal. dei lavoratori del malto
Penicillum casei e roqueforti, Mal. dei lavoratori caseari
Sitophylus grnarius Mal. del mugnaio
Toluene disocianato e Mal. Degli addetti alle verniciature
monoisocianato
anidride ftalica
(DDI, TDI),
Piretro Mal dei lavoratori di insetticidi
Aureobasidium pullulans Mal. Della sauna
Polvere di caffe’ Mal. dei lavoratori di caffe’
11.2 PATOGENESI
Il primum movens e’ probabilmente una reazione di tipo III: il soggetto predisposto produce IgG
ed IgA verso gli antigeni inalati e si formano immunocomplessi che attivano il complemento e
richiamano altre cellule infiammatorie. Nonostante si possano rilevare nel BAL aumentati livelli
di istamina e spesso si verifichino attacchi asmatici veri e propri, non sono mai state dimostrate
IgE specifiche per gli antigeni. La reazione di tipo IV e’ quella che mantiene e amplifica il
processo: verosimilmente dopo presentazione dell’antigene dai macrofagi ai linfociti T, questi
ultimi si attivano e secernono le citochine attivatorie e chemiotattiche (IL-1, IL-2, IL-8, IL-12).
La reazione infiammatoria alveolare si mantiene fino a che persiste l’esposizione all’antigene,
conduce alla formazione di granulomi veri e propri, e se dura nel tempo arriva al danno
anatomico dovuto alla distruzione dei setti, delle fibre elastiche e alla deposizione di collagene

(fibrosi polmonare). Il rilievo anatomopatologico principale nelle forme acute e’ l’alveolite
linfocitaria (CD8+) e neutrofilica, mentre via via che il processo si mantiene si formano anche
granulomi, ispessimento o distruzione dei setti. E’ da sottolineare che il quadro
anatomopatologico non dipende dall’antigene causale ma dalla durata dell’esposizione.
11.3 CLINICA
Sono colpiti quasi sempre soggetti giovani adulti (30-50 aa) e che lavorano; solo
occasionalmente l’inalazione degli antigeni proteici puo’ avvenire da animali presenti
nell’abitazione. Nelle esposizioni episodiche, acute e massive, il quadro e’ florido e mima la
polmonite batterica con febbre, malessere generale, tosse, dispnea. All’esame obiettivo si
rilevano rantoli a piccole bolle sparsi e non di rado rumori secchi da broncostenosi. Una
inalazione massiva di antigene puo’ provocare veri e propri attacchi asmatici severi. Il quadro
clinico si risolve rapidamente se il soggetto cessa di esporsi alla fonte antigenica e si ripresenta
alla successiva esposizione. Se l’esposizione e’ prolungata e subdola ed il processo
infiammatorio diventa cronico, i sintomi diventano piu’ sfumati ma ingravescenti: dispnea da
sforzo e poi anche a riposo, febbricola persistente, crisi di broncospasmo ricorrenti. Alla lunga
compaiono anche i segni di insufficienza respiratoria (cianosi, dita a bacchetta di tamburo), che
indicano una compromissione della funzione ventilatoria, essenzialmente dovuta al danno
interstiziale.
11.4 DIAGNOSI E CENNI DI TERAPIA
La diagnosi e’ suggerita quasi completamente dall’anamnesi, dall’attivita’ lavorativa e dal
ricorrere dei sintomi ad ogni esposizione. I reperti RX ed ematochimici sono estremamente
aspecifici. All’RX si possono rilevare dai segni di broncopolmonite al semplice aumento della
trama interstiziale o un quadro a vetro smerigliato. Il BAL e’ piu’ suggestivo, data l’alveolite
linfocitaria CD8+, l’aumento dei mastociti e dei polimorfonucleati la riduzione dei macrofagi.
Importante e’ la riduzione del rapporto CD4/CD8, che e’ invece sempre aumentato nella
sarcoidosi. Le alterazioni ventilatorie e respiratorie si manifestano in modo eclatante solo quando
e’ gia’ presente l’evoluzione ad interstiziopatia. La ricerca delle precipitine agli antigeni proteici
e’ di scarso aiuto poiche’ poco sensibile. Il test di provocazione bronchiale specifico puo’ essere
eseguito con alcuni antigeni, ma e’ di solito competenza delle strutture di Medicina del Lavoro:
dovrebbe essere riservato sempre e solo ai casi non altrimenti diagnosticabili.
Unica terapia efficace e’ l’allontanamento dalla fonte di esposizione antigenica. Nelle fasi acute
si somministrano steroidi ed ossigeno. Se l’evoluzione e’ cronica ed a fibrosi interstiziale si
usano essenzialmente i corticosteroidi ad alte dosi e poi alla dose minima efficace, monitorando
la funzionalita’ ventilatoria, il quadro RX e l’EGA.

Riassunto degli elementi diagnostici
SEGNI SISTEMICI Febbre, malessere, calo ponderale.
SEGNI POLMONARI Tosse, dispnea, broncospasmo (rara l’emoftoe)
RX TORACE Variabile dagli addensamenti tipo broncopolmonite
(forme acute) alla interstiziopatia diffusa (forme a
lungo decorso)
PFR S. dapprima ostruttiva; restrittiva o mista e ↓ DLCO
nelle fasi evolventi in fibrosi
EGA ↓ PaO2 in caso di grave interessamento diffuso o nelle
forme acute
BAL ↑ linfociti (40-60%); ↓ CD4/CD8 (circa 1: 1 o meno)
↑ mastociti (3-5 %) in fase acuta
↑ polimorfonucleati (5-10 %) in fase acuta
↓ MF (50-60%)
↑ IgG solubili
EMOCROMO Anemia normocronica normocitica.
EMATOCHIMICI ↑ VES
SCINTI Ga67 Solitamente aspecifica
SEGNI
Solitamente assenti
EXTRAPOLMONARI

12. SARCOIDOSI (Malattia di Besnier-Boeck-Schaumann)
La sarcoidosi è (secondo la definizione ufficiale WASOG) una malattia granulomatosa cronica
sistemica, ma con prevalente interessamento del polmone, ad eziologia sconosciuta. La lesione
elementare e' il granuloma sarcoideo, che non ha mai necrosi caseosa; sono rilevabili
alterazioni della risposta immunitaria sia locale che sistemica e della cellularita' polmonare.
L'associazione di malattia polmonare e cutanea (lupus pernio) e' nota fin dalla meta' del secolo
scorso. Il granuloma sarcoide fu descritto da Boeck all'inizio del 900, ma il primo inquadramento
nosografico della sarcoidosi come patologia è opera di Schaumann nel 1914. La malattia ha
assunto il nome di sarcoidosi solo a partire dagli anni 40 e la sua importanza è testimoniata
dall’esistenza di una società ad essa dedicata (WASOG, World Association of Sarcoidosis and
Other Granulomatous diseases).
12.1 EPIDEMIOLOGIA E IPOTESI EZIOLOGICHE
Non esistono dati dettagliati sull'epidemiologia della Sarcoidosi in quanto la malattia è
riconosciuta come entita' a se' solo da circa 50 anni ed i criteri di diagnosi sono stati precisati
nell'ultimo ventennio. La prevalenza e' comunque bassa e si aggira tra 10 e 70 per 100.000 (in
Italia 15/100.000). La razza nera e' colpita maggiormente di quella bianca. L'incidenza massima
e' nella 3-4 decade e la mortalita' si aggira intorno al 5-10% dei casi diagnosticati. L'eziologia è
sconosciuta, ma esistono diverse ipotesi indirette.
• Genetica: vi sono casi di aggregazione famigliare della malattia ed una significativa maggior
frequenza nei gemelli identici. HLA-B8 e' associato all'evoluzione ingravescente della malattia,
ma non alla sua insorgenza, mentre HLADR17 sembra protettivo.
• Infettiva. Occasionalmente nei granulomi sarcoidei indotti sperimentalmente sono stati rilevati
batteri acido alcol resistenti, ed è sospetta l’analogia tra sarcoidosi e TBC (tabella 12.1). Inoltre,
l'inoculazione di omogenato sarcoideo nel topo causa la formazione di granulomi, ma tale
fenomeno non si verifica se l'omogenato viene sterilizzato. Date alcune analogie con la malattia
infiammatoria intestinale, si e' ipotizzato anche il ruolo di nocardia, borrelia e yersinia, ma
nessuna di queste ipotesi ha ricevuto finora conferme. Infine, uno studio caso controllo ha
dimostrato che il 40% dei soggetti con sarcoidosi, aveva avuto contatto con altri soggetti malati.
• Fisica. La berilliosi ha caratteristiche cliniche e granulomi indistinguibili dalla sarcoidosi, ma
le storie cliniche dei pazienti non confermano se non i rari casi l'esposizione.
Tabella 12.1 SARCOIDOSI E TBC
SARCOIDOSI TBC
Granuloma Non caseoso Caseoso
Interessamento polmonare Preferenziale Preferenziale
Eritema nodoso 30% dei casi 20% dei casi
Segni sistemici Frequenti Frequenti
Diffusione sistemci Frequente Infrequente
12.2 PATOGENESI E ASPETTI IMMUNOLOGICI (Figura 12.1)
Il fenomeno iniziale e' rappresentato da una alveolite linfocitaria e solo in un secondo tempo le
cellule si organizzano in granulomi interstiziali. Nel granuloma della sarcoidosi la necrosi e'
assente o minima e mai caseosa. Sono presenti: macrofagi attivati (MF), istiociti, cellule
epiteliodi, linfociti T attivati.
Le cellule epitelioidi sono di origine macrofagica: non sono solitamente fagocitanti ma
secretrici. Le cellule giganti (tipo Langhans) sono anch'esse di origine MF, con 20 30 nuclei.

Tipiche inclusioni sono corpi asteroidi, corpi birifrangenti e corpi di Schaumann. Le cellule
epitelioidi e giganti, stipate, occupano il centro del granuloma, insieme a linfociti CD4+; alla
periferia del granuloma esiste un vallo di linfociti T CD8+. Si suppone che la formazione del
granuloma non caseoso si verifichi a seguito di stimolazione da parte di un antigene sconosciuto.
Il processo centrale e' il rapporto tra infociti T e M( alveolari. L'antigene, viene presentato da
cellule dendritiche o MF ai LT che si attivano, secernono citochine (fenotipo TH1) e richiamano
altri MF e PMN in sito. Il granuloma si automantiene e poi evolve o in fibrosi o si risolve. Nella
sarcoidosi attiva, i linfociti T del BAL superano il 20% ed anche i PMN sono aumentati. I
linfociti T hanno un elevato rapporto CD4+/CD8+ (intorno al 10-15/1, nel normale 2/1). D'altra
parte, e' ridotto il numero dei linfociti CD4+ in sede periferica, e la linfopenia piu' o meno
marcata e' la regola. Infatti, spesso sono ritardate o assenti le reazioni cutanee a BCG, o tossina
tetanica. I MF verrebbero reclutati dalle citochine MCP1, TNFa e RANTES e prolifererebbero
grazie a GM-CSF. Tutti i MF esprimono recettori di adesione, attivazione e crescita (CD11a
CD11c ma non VLA1). Anche ICAM-1 e' coinvolta nella migrazione. Il vallo di CD8+ periferici
potrebbe servire da elemento di controllo. Nel BAL si marcano il CD25+, CD4+, e mRNA per
Il6 e IL8. Si ipotizza, che all'inizio del processo prevalgano i linfociti T di fenotipo TH1; nel
caso di evoluzione a fibrosi interstiziale sembra avvenga uno switch al fenotipo Th2 che secerne
citochine favorenti la fibrosi come IL4 e IL13.

12.3 CLINICA
La sarcoidosi puo' colpire praticamente tutti gli organi, ma alcuni sono piu' frequentemente
interessati di altri.
I segni sistemici sono estremamente aspecifici: febbre, poliartralgie, astenia, calo ponderale,
linfoadenopatie, malessere generalizzato. Accanto a queste manifestazioni generali, si presentano
poi i segni del coinvolgimento di specifici organi e apparati:
• Polmone (90%): tosse (raramente emottisi), presenza di rantoli fini variamente distribuiti (rari i
rumori secchi), dolore toracico variabile. Se la malattia evolve in fibrosi, compaiono i segni
dell'insufficienza respiratoria: dispnea dapprima sotto sforzo e poi a riposo, cianosi, dita a
bacchetta di tamburo. L'interessamento delle pleure e' molto raro (1-2%).
• Linfonodi (90%): la linfoadenomegalia mediastinica e' la piu' frequente. Piu' raro
l'interessamento dei linfonodi laterocervicali, ascellari e inguinali.
• Cute (30%): eritema nodoso, lupus pernio o maculopapule variamente associate, fino
all'aspetto di vasculite franca. L’eritema nodoso consiste di lesioni violacee dolenti e rilevate
distribuite prevalentemente sulla faccia anteriore della gamba, che tendono a risolversi in 1-2
mesi. Il Lupus pernio consiste in placche depigmentate, indurate ma indolenti distribuite al volto
e ad andamento cronico.
• Occhio (25%): uveite anteriore e posteriore, congiuntivite, cheratite, xeroftalmia (s. Sjogrensimile)
• Sistema nervoso (25%): polinevrite, mononevrite (paralisi del faciale), lesioni del chiasma
ottico (emianopsia), lesione della postipofisi (diabete insipido).
• Sistema osteo-articolare (10%): poliartralgie, entesiti, cisti ossee. La colonna dorsolombare e'
colpita abbastanza frequentemente.
• Cuore (5%): pericardite, disturbi di conduzione
Esistono delle particolari associazioni di sintomi descritte per convenzione con l'eponimo:
S. di Heerfordt: sarcoidosi + uveite + parotite.
S.di Lofgren: sarcoidosi con adenopatia ilare + eritema nodoso.
S.di Jungling: Sarcoidosi con cisti ossee mutiple + poliartralgie.
In genere, le forme "floride" che esordiscono in forma relativamente acuta con poliartralgie o
interessamento cutaneo sono quelle ad evoluzione piu' favorevole. L'interessamento dell'occhio,
del sistema nervoso e del cuore sono elementi prognostici sfavorevoli.
Le lesioni polmonari sono le piu' frequenti in assoluto, tanto che ne esiste una classificazione
radiologica in stadi (Wurm 1958), riassunta in tabella 12.2
_____________________________________________________________________________
______________
- stadio I: adenopatia ilare bilaterale senza segni di interessamento parenchimale
- stadio II: adenopatia ilare + lesioni parenchimali reticolo-nodulari
- stadio III: solo lesioni parenchimali,
- stadio IV: fibrosi polmonare diffusa con aspetto a vetro smerigliato o a nido d'ape (honeycomb
lung)
_____________________________________________________________________________
______________
In numerosi casi la sarcoidosi e' silente e viene diagnosticata casualmente in corso di un esame
radiologico eseguito per altri motivi.

12.4 DIAGNOSTICA (tabella 12.3)
LA diagnostica si basa su: quadro clinico e radiologico e dimostrazione del granuloma.
I sintomi di esordio sono solitamente sistemici o aspecifici: poliartralgie, febbre, calo ponderale,
tosse. Più indicative sono le lesioni cutanee o le cisti ossee. La radiografia del torace, con le
lesioni sopra descritte, in associazione al sospetto clinico, e' suggestiva.
La diagnosi di certezza richiede comunque la dimostrazione del granuloma sarcoideo; occorre
quindi procedere alla biopsia delle linfoadenomegalie accessibili o dei linfonodi mediastinici.
Esistono comunque alcuni elementi che da soli non sono probanti, ma tutti insieme
contribuiscono alla diagnosi:
• Il BAL e' rilevante: l'alveolite linfocitaria CD4+ (aumento dei linfociti T e aumento del
rapporto CD4+/CD8+), associata alle lesioni polmonari, solitamente completa la diagnosi.
• L’aumento aspecifico degli indici di flogosi (VES, PCR) e l’anemia normocromica normocitica
(da malattia cronica). La linfopenia e la riduzione del rapporto CD4/CD8 sono abbastanza
suggestive, ma tali alterazioni cellulari periferiche si rilevano solo dopo un certo tempo.
• L’ipercalcemia (da incrementata produzione di vit.D da parte dei macrofagi attivati) e
l’aumento dell'ACE sierico.
• La positività della scintigrafia polmonare con Gallio67
• La ridotta reattività al test intradermico con antigeni comuni come la tubercolina o la tossina
tetanica
L'inoculazione intradermica di omogenato sarcoideo (test di Kveim-Siltzbach) e' molto specifica,
ma l'estratto non e' disponibile in Italia.
Tabella 12.3 Riassunto degli elementi diagnostici
SEGNI SISTEMICI Febbricola, artralgie, calo ponderale, astenia
SEGNI POLMONARI Tosse, dolore toracico, dispnea, emottisi
EGA ↓ PaO2 (solo in fase molto avanzata)
BAL ↑ Linf. T (> 25%); ↑ CD4+/CD8+ > 5; ↓ MF alveolari
EMOCROMO Anemia normocronica, normocitica. Linfopenia.
Riduz. del rapp. CD4/CD8
EMATOCHIMICI ↑ Ca++; ↑ ACE; ↑ VES
SCINTI Ga67 Accumulo selettivo del tracciante agli ili o linfonodi maggiori
SEGNI D'ORGANO Riduz. campo visivo; diabete insipido; riduz. Velocita'
conduzione nervosa; uveite; parotite.
ISTOLOGIA LINFONODI Granuloma sarcoideo
Purtroppo, sia il quadro clinico che quello RX si prestano a numerose diagnosi differenziali
(tabella 12.4), che vanno tutte prese in considerazione durante il workup diagnostico Nel caso di
linfoadenopatia ilare bilaterale, senza altri segni diagnostici o lesioni polmonari occorre fare
diagnosi differenziale con i linfomi. Entrano anche in diagnosi differenziale le granulomatosi
polmonari da esposizionre professionale (Berilliosi) e le granulomatosi infettive (TBC).
TABELLA 12.4. Diagnosi differenziale
QUADRO RX
Linfoma
Pneumoconiosi
Fibrosi diffuse
Berilliosi
Alveolite allergica
TBC
K metastatico
Istoplasmosi
Polmone reumatoide
QUADRO CLINICO
Linfoma
Fibrosi diffuse
Berilliosi
TBC
Mal autoimmuni
Infezioni croniche
Leucemie
Tutte le cause di febbre ndd

13.5 EVOLUZIONE E CENNI DI TERAPIA
Si ha remissione completa in oltre il 70% dei casi in stadio radiologico 1 e 2. In caso di fibrosi
polmonare gia' instaurata l'evoluzione e' ingravescente. La prognosi e' particolarmente
sfavorevole se vi e' interessamento endocrino o neurologico.
Nell'adenopatia ilare bilaterale senza altri segni di malattia si osserva il decorso. Se sono presenti
lesioni cutanee o poliartralgia si tratta con antinfiammatori, riservando gli steroidi alle fasi di
attivita'. Se vi sono segni di interessamento pomonare si comincia con prednisone 20 mg/die per
3 mesi; se guarisce follow up ogni 6 mesi, se il miglioramento e' insufficiente si
raddoppia la dose di steroide e se peggiora si ricorre ad immunosoppressori (azatioprina,
metotrexate).

13. PNEUMOCONIOSI
Le pneumoconiosi sono patologie causate dall’accumulo di polveri inorganiche inalate e dalla
conseguente reazione dei tessuti polmonari. Le polveri inorganiche si distinguono in inerti e
fibrosanti, ma tale distinzione non è comunque assoluta. Particolare rilievo hanno la silicosi (per
la prevalenza ancora elevata), l’asbestosi (associazione col mesotelioma pleurico) e la berilliosi
(che puo’ causare una granulomatosi fibrosante simile alla sarcoidosi). L’importanza delle
pneumoconiosi e’ dovuta al fatto che esse sono frequentemente il risultato di una esposizione
lavorativa e pertanto implicano particolari problematiche medico-legali, assicurative ed
assistenziali. Trattandosi di pneumopatie lavorative, vale per tutte l’importanza delle misure
preventive primarie (controllo dell’esposizione, visite periodiche per i soggetti a rischio)
Pneumoconiosi da polveri fibrosanti ed esposizione professionale
POLVERI FIBROSANTI:
TIPO DI
ESPOSIZIONE LAVORATIVA
Silicosi
miniere, cave, estrazione di farina fossile,
Silice crsitallina (quarzo, tridimite, industria della ceramica, fonderie, sabbiatura,
cristobalite)
industria del vetro, gres, cemento, lavorazione
Silice amorfa (farina fossile, tripoli)
Silice anidra (vetro di quarzo, pomice)
di pietre silicee e mole artificiali.
Asbestosi
Industria estrattiva e siderurgica;
Serpentino: crisotilo (amianto bianco) lavorazione di tessuti di amianto, freni,
Anfiboli: crocidolite, amosite, tremolite frizioni, guarnizioni, pannelli per edilizia,
isolanti, filtri, vernici.
Berilliosi Industria elettronica, ceramiche
Talcosi Lavoratori di gomma, ceramica, cosmetici,
vernici.
Pneumoconiosi da Caolino Industria della carta e della pocellana
Pneumoconiosi da Mica Industria elettrica, costruzione di stufe e
fornaci
13.1 SILICOSI
13.1.1 Fisiopatologia e clinica
E’una pneumoconiosi da inalazione di silice (Si) libera o (biossido di silicio) che si trova in
natura come: Si cristallina, Si amorfa idrata o anidra. Il potere patogeno della Si è legato a: a)
Concentrazione della polvere nell’aria che deve essere superiore a 100 part/ml; b) volume delle
particelle: quelle con diametro tra 0,5/2 µ sono le più patogene; c) temperatura: oltre i 1000-
1500 gradi il quarzo si trasforma in cristobalite, più fibrosante; d) durata: la pneumoconiosi
insorge dopo 10-20 anni di esposizione; e) fattori individuali: danno della clearance mucociliare,
tabagismo, flogosi, diversa reattività immunologica.
La patogenesi della silicosi riconosce due stadi. Nel primo le particelle di Si vengono fagocitate
dai macrofagi alveolari e interstiziali. I cristalli provocano lesione delle membrane lisosomiali
con spandimento di enzimi e autodigestione della cellula. In questa fase si verifica la liberazione
di mediatori chimici che richiamano ed attivano altre cellule (macrofagi, linfociti, fibroblasti).
Nel secondo stadio prevale la stimolazione del fibroblasto, da parte del macrofago leso, con
produzione di collageno e tessuto fibroso.
La lesione elementare è costituita dal nodulo silicotico centroacinare (in prossimità del
bronchiolo respiratorio). Inizialmente ha i caratteri di un granuloma (nodulo istiocitario),
successivamente e’ formato da da fibre collagene ialinizzate con una periferia di collageno
recente con macrofagi e linfociti (nodulo fibro-istiocitario), con aspetto a bulbo di cipolla. Si ha

infine il nodulo fibroialino, scarsamente cellulare. I noduli sono disposti in sede parailare e nei
lobi superiori in prossimità del connettivo perivascolare, subpleurico, interlobare. Si hanno:
occlusione dei linfatici, ed ectasie venose. Le particelle di Si raggiungono i linfonodi con
fenomeni di fibrosi e calcificazioni in tale sede. Macroscopicamente possiamo avere una forma
disseminata con nodulazioni (micro o macronoduli) diffuse su entrambi i polmoni, una forma
confluente con masse compatte in sede parailare bilateralmente e una forma massiva con fibrosi
estesa e con zone pseudoescavate. Talvolta il quadro è quello di fibrosi diffusa senza noduli.
La silicosi come malattia insorge solitamente dopo anni di esposizione a silice. I sintomi sono
inizialmente vaghi e non sempre correlati al quadro radiologico che può costituire il primo segno
di silicosi. Sintomi comuni sono la dispnea da sforzo ingravescente e la tosse. Nelle forme
evolutive compaiono i segni di compromissione cardiocircolatoria (cuore polmonare) e frequenti
sovrainfezioni batteriche. Non sono specifiche le alterazioni funzionali respiratorie e cardiache
che presentano caratteristiche simili a quelle in corso di BPCO. Non sempre la malattia è
evolutiva; in assenza di ulteriore esposizione alla silice il quadro può mantenersi costante per
anni. Per motivi storici, ma non fisiopatologici, sono rimaste in uso le denominazioni di silico-
TBC e la Sindrome di Caplan-Collinet (silicosi+artrite rematoide).
13.1.2 Quadri RX e nomenclatura
Nell’evoluzione del quadro RX si ritiene che un primo stadio di reticolazione diffusa prevalente
nelle regioni parailari preceda un secondo stadio nodulare e/o reticolonodulare con disposizione
caratteristica ad “ali di farfalla”.
L’evoluzione puo non essere così schematica: in alcune forme prevale la componente
interstiziale in altre quella nodulare. L’interessamento linfonodale è costante con linfonodi ilari
calcificati a guscio d’uovo. Negli stadi avanzati possono essere presenti opacità grossolane a
volte escavate.
Esiste una nomenclatura standard ad uso assicurativo per le lesioni radiologiche silicotiche. I
noduli (prevalentemente ai campi superiori) sono indicati con i simboli p (

producono fattori chemiotattici per neutrofili, eosinofili e linfociti. E’ rilevante l’aumentata
produzione di radicali ossidanti. Conseguono lesioni a carico dei pneumociti di tipo I e
proliferazione riparativa dei pneumociti di tipo II. I macrofagi attivati producono fattori
(fibronectina, PDGF) favorenti l’adesione dei fibroblasti alla matrice connettivale e secernono
fattori di progressione (AMDGF) in grado di indurre proliferazione fibroblastica. Altri mediatori
macrofagici coinvolti nell’ attivazione dei fibroblasti sono IL-1β, TNFα e IGF-1. La
proliferazione fibroblastica rimpiazza i pneumociti di tipo II con successiva deposizione di
tessuto. L’esito finale è l’ispessimento delle pareti alveolari, bronchiolari e la fibrosi diffusa. I
neutrofili vengono richiamati precocemente nell’alveolo ad opera della IL-8 secreta dai
macrofagi.. La fibrosi pleurica ha patogenesi nell’azione delle fibre di asbesto sulle cellule
mesenchimali sub-mesoteliali che proliferano per effetto dei fattori di crescita liberati nel
processo infiammatorio. L’effetto mutageno (fibre tra 1 e 5 µ) responsabile dell’insorgenza di
mesotelioma sembrerebbe dovuto ad un danno diretto; quando le cellule entrano in mitosi le
fibre interagiscono con le strutture cromosomiche o con le proteine a esse associate.
13.2.2 Quadro clinico e radiologico
La sintomatologia nelle fasi iniziali è sempre modesta ed anche nelle fasi avanzate non ha nulla
di caratteristico rispecchiando completamente la sintomatologia delle BPCO: dispnea da sforzo
ingravescente e tosse. L’interessamento pleurico può dar luogo a versamento (anche emorragico)
con tutti i segni e sintomi della pleurite. Se non interviene una neoplasia pleurica o polmonare, la
pneumoconiosi evolve verso un quadro di insufficienza respiratoria e cuore polmonare. Questa
pneumoconiosi ha spesso un carattere evolutivo anche dopo la cessazione dell’esposizione. Il
quadro funzionale è quello della fibrosi con associati segni di ostruzione delle vie aeree
(insufficienza ventilatoria restrittiva o mista).
La fibrosi si manifesta radiologicamente con un quadro di tipo reticolare o reticolo-nodulare,
inizialmente con opacità tenui prevalenti ai lobi inferiori; sucessivamente si possono avere
opacità dense, conglomerazione di opacità nodulari o fibrosi massiva, ma tali quadri sono molto
rari. Il quadro RX è quindi sempre meno importante rispetto alla silicosi; le opacità prevalgono
ai lobi inferiori e non si escavano. Frequente è l’ispessimento pleurico fino a quadri di
pachipleurite con calcificazioni.
13.3 BERILLIOSI
L’esposizione al berillio (Be), usato nella produzione del fosforo fluorescente e come costituente
di leghe metalliche, puo dare un quadro del tutto simile alla sarcoidosi. La patogenesi è riferibile
a reazioni di 4°tipo. Il Be provoca una risposta cutanea di tipo ritardato simile a quella
tubercolinica nei pazienti affetti da berilliosi. Inoltre i linfociti di sangue periferico e quelli di
BAL (soprattutto T CD4+) di soggetti che presentano la malattia proliferano in vitro se stimolati
con berillio. La stessa cosa non accade in soggetti che, pur esposti al berillio, non sviluppano la
malattia. Questo suggerisce l’esistenza di fattori individuali predisponenti per lo sviluppo di
ipersensibilità nei confronti di questo metallo e quindi delle lesioni a livello polmonare da esso
indotte. Inoltre conferisce valore diagnostico al test di proliferazione linfocitaria in vitro. In
base a recenti acquisizioni sperimentali, il berillio si comporta da aptene che, una volta legato a
proteine endogene,acquista potere antigenico. Dal punto di vista clinico,la berilliosi si manifesta
con un quadro di granulomatosi sistemica del tutto simile alla sarcoidosi. Il granuloma è
similsarcoideo con cellule giganti, linfociti, plasmacellule; nel BAL è presente linfocitosi di tipo
T. Rispetto alla sarcoidosi si ha un minor interessamento ghiandolare ilare.
13.4 PNEUMOCONIOSI DA POLVERI INERTI
Sono pneumopatie da accumulo nel polmone di polveri che non provocano fibrosi e non
stimolano in maniera particolare la risposta immune. Il danno polmonare è dovuto al venir meno
dei meccanismi di depurazione del polmone per il superamento delle capacità della clearance

mucociliare di smaltire tutte le polveri inalate. Se le polveri superano la concentrazione di 10/ml
le normali capacità di depurazione vengono meno e si creerà un accumulo di polveri tanto
maggiore quanto maggiore sarà la concentrazione nell’aria inspirata e quanto più prolungata sarà
l’esposizione. In certi casi tali pneumoconiosi possono evolvere in fibrosi sia per la
contemporanea presenza di silice nelle polveri sia per il coesistere di processi flogistici. La
durata di esposizione prima che si manifesti il quadro clinico è in genere di molti anni. La non
progressione del quadro clinico dopo la sospensione dell’esposizione (perche’ non esiste
attivazione immunitaria) le differenzia dalle pneumoconiosi fibrosanti.
POLVERI INERTI
Accumulo e impregnazione del
parenchima
TIPO DI
ESPOSIZIONE LAVORATIVA
Antracosi Minatori e lavoratori del carbone
Grafitosi Lavoratori di grafite
Siderosi Miniere di ferro, laminatoi, industria siderurgica,
Pneumoconiosi da Stagno, Cerio,
Bario
saldatori
Lavorazione del minerale specifico
Nell’antracosi, il carbone inalato provoca un danno da sovraccarico dei sistemi di depurazione
bronchiale con accumulo delle polveri a livello bronchiolare, danno dei bronchioli respiratori per
atrofia della muscolatura e dilatazione del lume. L’accumulo delle polveri determina la
formazione del nodulo coniotico costituito da macrofagi che inglobano le particelle di carbone; è
questo lo stadio della pneumoconiosi semplice che puo complicarsi con un quadro di fibrosi se
insorgono processi flogistici o per la coesistenza di quote di silice nelle polveri inalate. Il quadro
RX iniziale di pneumoconiosi semplice è di tipo reticolare o reticolonodulare mentre nelle forme
di fibrosi massiva prevalgono opacità di varie dimensioni prevalenti ai campi superiori. La
sintomatologia è quella delle broncopneumopatie croniche.
La siderosi è una pneumoconiosi che si riscontra nei minatori di miniere di Fe, negli addetti ai
laminatoi, negli operai delle acciaierie, nei saldatori. E’ una pneumoconisi benigna e spesso
asintomatica. Si manifesta all’RX con un quadro di reticolonodulazione che puo’ anche regredire
dopo la sospensione dell’esposizione. Nell’espettorato di questi soggetti è caratteristica la
presenza di macrofagi inglobanti Fe (siderociti). Dal punto di vista anatomopatologico si hanno
macrofagi contenenti Fe in sede bronchiolare, peribronchiolare, perivascolare e linfatica.
Esistono ovviamente forme miste di pneumoconiosi, dovute a polveri fibrosanti associate a
quelle inerti. Va comunque evidenziato che le polveri di carbone esercitano, in alcuni casi, un
effetto protettivo nei riguardi della fibrosi da silice per la presenza di silicato di alluminio che
blocca la tossicità della silice stessa. Dal punto di vista anatomo patologico e radiologico
l’evoluzione della fibrosi è lenta e meno grave rispetto alla silicosi pura. Le forme più comuni
sono l’antracosilicosi (minatori di carbone addetti alla perforazione ed allo spargimanto di
sabbia sulle rotaie) e la siderosilicosi che si riscontra nei lavoratori delle fonderie, negli addetti
alla molatura di materiali ferrosi, nei macinatori di terra d’ocra.

14. NEOPLASIE POLMONARI E PLEURICHE
I tumori del polmone possono esser distinti in primitivi (se il tumore è d'origine polmonare), e
secondari (metastasi di tumori a partenza da altri organi). I tumori primitivi sono, a loro volta,
distinti in benigni e maligni. I tumori benigni sono rari (circa il 6% delle neoplasie), mentre i
maligni (carcinoma broncogeno) rappresentano la stragrande maggioranza. In teoria, ciascuno
degli istotipi presenti nel polmone può dare origine a neoplasie benigne o maligne, ed infatti la
classificazione dell’OMS ècbasata sull’istologia. Ricordiamo tuttavia che nella pratica clinica
rimane valida la suddivisione generale in tumori benigni e maligni.
14.1 TUMORI BENIGNI E A MALIGNITA’ RIDOTTA
I tumori benigni possono presentarsi con forme istologiche diverse (tabella 14.1). Alcuni di loro,
pur essendo classificati tra le forme benigne, hanno una certa potenzialità evolutiva. Per queste
forme (tumori carcinoidi e cilindromi), si preferisce parlare di tumori polmonari a basso grado
di malignità. Tali neoplasie evolvono lentamente, recidivano in loco e danno rare metastasi. I
tumori benigni, come quelli a malignità ridotta, devono comunque essere tenuti ben distinti dai
comuni carcinomi broncogeni per l’istogenesi, l’evoluzione clinica e il trattamento. A differenza
del carcinoma broncogeno, non riconoscono alcun fattore eziologico particolare. I tumori
periferici (amartoma, fibroma, leiomioma) sono asintomatici e solitamente di riscontro
occasionale; i tumori situati in sede endobronchiale possono simulare un carcinoma broncogeno
oppure dare luogo a processi infettivi ricorrenti o sindromi da ostruzione bronchiale.
TAB 14.1 Classificazione dei tumori benigni e a basso grado (adenomi)
Epiteliali: papilloma, polipo, timoma Origine ignota: amartoma, teratoma,
Mesenchimali vascolari: angioma,
linfangiomatosi
chemodectoma, t.a cellule chiare
Mesenchimali bronchiali: fibroma,
condroma,
lipoma, leiomioma, neurinoma,
neurofibroma
t.a cellule granulose
Dal punto di vista macroscopico gli adenomi si presentano come neoformazioni con sede in un
bronco principale o lobare, aggettanti nel lume (forma peduncolata), con accrescimento
endobronchiale, oppure si estrinsecano verso il parenchima polmonare assumendo particolari
aspetti definiti ad “iceberg” (forme sessili). Dal punto di vista istologico si distinguono tumori
carcinoidi (85%), adenomi adeno-cistici, carcinomi mucoepidermoidi, adenomi polimorfi.
• Il carcinoide è una neoplasia costituita da cellule del sistema APUD e può quindi essere
inserita nel capitolo delle neoplasie neuroendocrine; sembrano derivare patogeneticamente dalle
cellule di Kultschitzski originate dalla cresta neurale. In base alla sede si distinguono: il
carcinoide a sede centrale che si manifesta con un quadro sintomatologico di tipo ostruttivo; il
carcinoide a sede periferica di riscontro poco frequente e paucisintomatico; e il carcinoma atipico
con comportamento simile al microcitoma, con maggiore linfoinvasività e possibilità di
metastatizzazione a distanza.
• L’adenoma adenocistico insorge frequentemente a livello della trachea o della carena; ha
crescita lenta e progressiva che non si accompagna ad un concomitante peggioramento del
quadro clinico, tanto che la diagnosi è spesso posta quando la neoplasia ha raggiunto dimensioni
tali da comprometterne la resecabilità.
• Il tumore muco-epidermoide deriva dalle ghiandole mucose del bronco, microscopicamente
può presentare svariati quadri che dall’adenoma muco-epidermoide benigno vanno fino al

carcinoma epidermoide con possibilità di diffusione metastatica, a seconda del grado di
differenziazione.
• I tumori misti (adenomi polimorfi) sono solitamente ubicati in trachea e possono raggiungere
dimensioni notevoli richiedendo interventi di ricostruzione tracheale.
14.2 TUMORI MALIGNI (Carcinomi polmonari o broncogeni)
14.2.1 EPIDEMIOLOGIA
Nei primi decenni del secolo, il carcinoma polmonare (CaP) era una vera e propria rarità: la
prima resezione per tumore del polmone, di cui si ha notizia, fu eseguita nel 1933. Oggi la
situazione è radicalmente cambiata: il CaP rappresenta la neoplasia toracica più frequente,
costituendo il 90% di tutte le forme neoplastiche primitive polmonari. Esso è anche la neoplasia
più frequente nell'uomo, e la quinta nel sesso femminile. E’ la neoplasia che detiene il record
della mortalità.
Secondo i dati dell’OMS i nuovi casi di tumore del polmone sono stati 660.000 nel 1980, e
896.000 nel 1985 (11,8% di tutti i nuovi casi di cancro). La crescita ha tasso di 0,5% all'anno. Il
KP e’ la neoplasia più comune nei maschi (17,6% di tutti i nuovi casi). In Europa, tale
percentuale raggiunge il 21% ed e’ responsabile del 29% delle morti per cancro nell’uomo.
Nelle donne, le percentuali sono sensibilmente inferiori essendo rispettivamente pari al 4 e
all'8%. Su base mondiale, il CaP rappresenta, nella donna, il quinto più frequente tipo di cancro,
ed è in rapida crescita. In Italia, si hanno percentuali che si collocano ai livelli medio-alti
Europei, con ampie differenze regionali tra le regioni del nord (altissimo rischio) e quelle del sud
(rischio medio-basso). Globalmente, nel nostro paese, il numero di nuovi casi di CP continua ad
aumentare, rappresentando la prima causa di morte per neoplasia. Il picco d’incidenza si registra
tra la quinta e la sesta decade di vita. Oltre un terzo dei nuovi casi è diagnosticato in soggetti
d’età superiore ai 70 anni. Essendo la letalità del CaP molto alta, i tassi di mortalità rispecchiano
fedelmente i tassi d’incidenza. In Italia il tasso di mortalità è di 81 per 100 000 maschi e di 12
per 100 000 femmine. In relazione all’età, il carcinoma del polmone è in rapido aumento con
incidenza inferiore a 1 per 100 000 prima dei 30 anni e di 329 per 100 000 tra 70 e 74 anni. Alla
diagnosi l’età media è di 60 anni.
14.2.2 FATTORI DI RISCHIO E CENNI DI PREVENZIONE
Il CaP, come tutte le neoplasie, è una condizione ad insorgenza multifasica e multifattoriale;
numerosi sono i fattori di rischio e nell’ambito di questi possono essere individuate le seguenti
categorie: fumo di sigaretta, fattori genetici, fattori occupazionali, inquinamento ambientale e
dieta.
• Fumo. Numerosi studi hanno evidenziato una reale relazione statisticamente significativa tra
fumo di sigaretta ed incidenza del carcinoma broncogeno. L’incidenza del CaP segue fedelmente
il tabagismo nella popolazione. Secondo una recente stima, in Italia, fuma circa il 41% della
popolazione maschile ed il 18% di quella femminile e la percentuale di decessi per tumore
dell’apparato respiratorio da attribuire al fumo di sigaretta è pari all’87%. Altri studi dimostrano
che le consorti di soggetti fumatori presentano un rischio 2-3 volte più elevato di contrarre la
malattia; inoltre si è dimostrato un incremento significativo (da 35 a 53%) del rischio di
insorgenza di carcinoma broncogeno nei soggetti non fumatori che convivono con fumatori.
• Fattori genetici. Le neoplasie polmonari si associano ad anomalie cromosomiche (delezioni,
amplificazioni, mutazioni) a carico della struttura dei cromosomi (3p, 13q e 17p) e del loro
numero.
Un ulteriore approfondimento dei meccanismi genetici della origine del carcinoma broncogeno è
dato dalla recente scoperta del gene FHIT (fragile histidine triad) che si trova sul braccio corto
del cromosoma 3 (regione 3p14.2). anomalie dei prodotti di trascrizione di questo gene sono
state riscontrate soprattutto nei microcitomi ma sono presenti anche nei non-microcitomi. La

mutazione più studiata è quella a carico del gene p53 situato sul 17p: in una quota di pazienti
(13-23%) sono stati rilevati anticorpi che riconoscono la p53.
• Fattori occupazionali. E’ stimato che una percentuale di carcinomi broncogeni (variabile a
seconda delle casistiche, ma sempre molto inferiore a quella legata al funo) può essere attribuita
all’esposizione occupazionale; gli agenti eziologici possono essere chimici (organici ed
inorganici) o fisici: radiazioni, catrame, peci, fuliggini, paraffine grezze oli lubrificanti,
clorometiletere e bisclorometiletere, asbesto, arsenico, cromo, nichel, cadmio, silice; è comunque
da considerare l’effetto moltiplicatore del fumo di sigaretta.
• Fattori ambientali Il benzopirene ed altri idrocarburi aromatici presenti nell’atmosfera si sono
dimostrati cancerogeni nell’animale; queste sostanze hanno la prerogativa di permanere a lungo
nei polmoni per la loro stabilità e per la loro difficile eliminazione. Comparando l’incidenza di
neoplasie polmonari negli abitanti delle zone urbane rispetto a quelle rurali, in alcuni si nota per i
primi un aumento di 2-3 volte. Il radon è un prodotto naturale del decadimento dell’uranio
capace di indurre mutazioni del DNA; è emesso dai materiali di costruzione, dal suolo,
dall’acqua e si diffonde attraverso le strutture interrate degli spazi abitati. Interagendo con altri
fattori, quali il fumo di sigaretta, si è notato un sinergismo con moltiplicazione del rischio CaP.
• Dieta L’assetto nutrizionale vitaminico è considerato un fattore che può incidere sul rischio per
carcinoma broncogeno: è stata evedenziata una correlazione tra maggior consumo di verdure e
minor rischio; il contrario è dimostrato per i grassi poliinsaturi: le reazioni di questi con
l’ossigeno molecolare ed il loro metabolismo verso le preostaglandine sono in grado di
promuovere la formazione di radicali liberi, dai quali viene indotto un danno sia a livello di
membrana sia a livello di DNA.
• Cenni di prevenzione
Esistono tre livelli di intervento preventivo per il tumore del polmone:
prevenzione primaria, il cui intento è quello di diminuire l’incidenza della malattia. Questa
pertanto si prefigge lo scopo di far sì che la popolazione si ammali di meno. La prevenzione
primaria deve pertanto agire sul controllo dei fattori di rischio attraverso un’adeguata educazione
sanitaria. Attualmente, la miglior misura di prevenzione primaria è la lotta al tabagismo.
Prevenzione secondaria, che ha l’obbiettivo di diminuire la mortalità, per cui essa è volta al
raggiungimento di diagnosi precoci e quindi utili ai fini di un trattamento adeguato.
Prevenzione terziaria, il cui scopo è quello di controllare le complicazioni al fine di ottenere una
adeguata qualità di vita, senza intervenire sulla sopravvivenza.
14.2.3 ANATOMIA PATOLOGICA
Dal punto di vista istopatologico, i tumori maligni del polmone traggono origine nel 90-95% dei
casi dall’epitelio di rivestimento e dalle ghiandole dell’albero bronchiale. Quattro sono gli
istotipi principali, che, peraltro, vengono distinti in due sole grandi classi: i tumori non
microcitomi (Non Small Cell Lung Cancer – NSCLC) ed i microcitomi o tumori a piccole
cellule (SCLC, Small Cell Lung Carcinoma). I primi sono: il carcinoma a cellule squamose o
epidermide (circa il 40%)), l’adenocarcinoma (circa il 20%) ed il carcinoma a grandi cellule
(15%). Fra i secondi sono compresi i tumori indifferenziati a piccole cellule di derivazione
neuroendocrina. Questi due grandi tipi cellulari presentano differente evoluzione clinica e
differente risposta al trattamento. In particolare, i SCLC sono virtualmente disseminati fin
dall’inizio, molto invasivi ed a rapida replicazione. Queste caratteristiche fanno si che i SCLC
paradossalmente rispondano meglio nel breve termine alla terapia citotossica.
a) Tumori NSCLC
- Carcinoma squamoso. I carcinomi squamosi si sviluppano come lesioni isolate, nodulari,
rotondeggianti nel contesto del parenchima polmonare, o come tumori endoluminali e
stenosanti all'interno dell'albero bronchiale. La superficie di sezione appare di aspetto friabile,
talvolta granulare e caratteristicamente asciutta. La necrosi del tumore, talvolta visibile come
ampie cavità, è tipica degli stadi avanzati. Microscopicamente si osservano complessi epiteliali

uniformi, similepidermici; talvolta sono evidenti le tipiche formazioni a bulbo di cipolla e i
caratteristici ponti intercellulari. La componente cheratinica è caratteristicamente responsabile
della formazione di perle epiteliali dette anche perle cornee. Il tumore contiene uno stroma
costituito prevalentemente da collagene di tipo I e III. Col diminuire della differenziazione, il
contenuto stromale si riduce. L'espressione delle proteine del citoscheletro, dei tonofilamenti e la
cheratinizzazione alterata sono correlate all'entità della differenziazione.
Immunoistochimicamente, tutti i carcinomi bronchiali spinocellulari reagiscono con gli anticorpi
anticitocheratina.
- Adenocarcinoma L'adenocarcinoma si sviluppa prevalentemente alla periferia dei polmoni e
si caratterizza per la presenza di strutture similghiandolari. Dal punto di vista istochimico, è
dimostrabile la presenza di vacuoli secretori nel contesto di cellule epiteliali atipiche. In più del
50% dei casi si osservano aree focali di differenziazione squamosa. In una elevata percentuale si
possono osservare strutture pleomorfe, sdifferenziate e a cellule giganti.
Esistono quattro sottotipi principali di adenocarcinoma: 1) l’adenocarcinoma acinoso; 2)
l’adenocarcinoma papillare; 3) l’adenocarcinoma solido con formazione di muco e 4) il
carcinoma bronchioloalveolare. L'adenocarcinoma acinoso è caratterizzato da strutture
ghiandolari atipiche. Il carcinoma papillare presenta un modello di crescita a villi papillari che
infiltrano il lume ghiandolare o che crescono all 'interno degli alveoli. L'adenocarcinoma solido
cresce sotto forma di cordoni cellulari solidi. La dimostrazione di vacuoli citoplasmatici
contenenti mucina è essenziale per distinguere queste forme dai carcinomi a grandi cellule. Nel
carcinoma bronchioloalveolare, le cellule tumorali aderiscono strettamente alle pareti alveolari
preesistenti. Attualmente, si ritiene che l'epitelio della parte terminale del bronchiolo, le cellule
di Clara (cellule presenti su bronchi e bronchioli coinvolte nella secrezione della sostanza
tensioattiva polmonare) o i pneumociti di tipo II siano le cellule d'origine del carcinoma
bronchioloalveolare.
- Carcinoma a grandi cellule La classificazione dell'OMS considera ancora il carcinoma a grandi
cellule come entità a se stante, nonostante sia sempre più evidente che i carcinomi a grandi
cellule sono varianti degli adenocarcinomi e, talvolta, dei carcinomi spinocellulari. Dal punto di
vista istochimico, sono espressi diversi marcatori epiteliali, fra cui la cheratina, l'antigene
epiteliale di membrana (EMA) ed il CEA. Nel carcinoma a grandi cellule possono osservarsi
segni di differenziazione esocrina e/o neuroendocrina.
b) Tumori SCLC
- Carcinoma a piccole cellule Il carcinoma polmonare a piccole cellule si sviluppa di solito
centralmente, mostrando una crescita a cuffia peribronchiale e perivascolare. Al microscopio
ottico è documentabile la presenza di piccole cellule con nuclei apparentemente vuoti e con poco
citoplasma. Le cellule assomigliano ai linfociti e possono avere un aspetto fusiforme. Il
carcinoma a piccole cellule può essere del tipo "a chicco d'avena" (circa l'88%) o di tipo cellulare
intermedio. Se un carcinoma a piccole cellule contiene anche significative aree di
differenziazione istologica in senso spinocellulare e/o di adenocarcinoma è denominato
carcinoma "combinato". Dal punto di vista citologico, le cellule tumorali sono di dimensioni 1,5
volte più grandi dei linfociti, sono disposte in ampi cordoni e presentano nuclei ipercromatici di
forma irregolare spesso senza nucleoli e con sottili margini citoplasmatici. Le indagini
immunoistochimiche sono utili per l'ulteriore caratterizzazione. Nel carcinoma a piccole cellule,
originantesi da cellule simili a quelle del sistema neuroendocrino, è dimostrabile la presenza di
sostanze simil-ormonali. Al microscopio elettronico si possono osservare strutture analoghe ai
granuli neurosecretori intracitoplasmatici. Nel 95% dei casi, le cellule contengono granuli
elettrondensi. Questi granuli contengono, tra gli altri peptidi, l'enolasi neurospecifica (NSE).
Dal punto di vista istogenetico, il carcinoma a piccole cellule deriverebbe dalle cellule endocrine
del Kultschitzky del sistema bronchiale (il cosiddetto sistema APUD). Differiscono dai
carcinoidi per le loro caratteristiche pleomorfe, per l'invasione locale e vascolare, per la fibrosi
stromale, per l'attività mitotica e per l'entità della necrosi.

Utilizzando marcatori di proliferazione, i carcinomi a piccole cellule rivelano frazioni di crescita
del 50% in confronto al 10% circa degli adenocarcinomi. Questo si correla bene con un tempo di
raddoppiamento approssimativo di 50 giorni, rispetto ai 183 giorni degli adenocarcinomi.
c) Tipi speciali di tumori del polmone e lesioni preneoplastiche
Carcinoma occulto. Si parla di carcinoma occulto, quando si rinvengono cellule tumorali con
l'esame citologico dell'escreato in presenza di negatività radiologica. In tali situazioni cliniche è
necessario effettuare immediatamente l'esame endoscopico, possibilmente con metodiche in
grado di identificare un carcinoma ad uno stadio precoce di sviluppo.
Microcarcinoma. Tale termine è usato per i tumori primitivi del polmone che misurano meno di
3 mm, in assenza di malattia polmonare clinicamente rilevabile. Istologicamente la maggior
parte dei microcarcinomi polmonari sono carcinomi a piccole cellule con diffusione metastatica
già estesa, clinicamente manifesta. All'autopsia la minuta lesione primaria può in alcuni casi
essere rilevata solo dopo l'attenta preparazione dell'intero sistema bronchiale.
Formazioni neoplastiformi (Tumorlets) Le formazioni neoplastiformi sono proliferazioni
epiteliali atipiche a carico del bronchiolo terminale nelle zona di passaggio alla componente
alveolare. Si rinvengono frequentemente negli stadi avanzati della fibrosi polmonare,
particolarmente nell'asbestosi, e nel tessuto polmonare dopo chemioterapia citotossica. Le
formazioni neoplastiformi sono focali, visibili solo microscopicamente, talvolta multiple. Si
pensa che siano precursori dei carcinomi a piccole cellule periferici.
La diffusione linfatica del carcinoma polmonare colpisce inizialmente i linfonodi regionali
peribronchiali ed ilari, successivamente i linfonodi mediastinici omolaterali e infine i
controlaterali.
La sede più frequente di metastatizzazione per via ematica risulta essere il fegato (40%); altri
organi interessati sono lo scheletro (29%), surrene (26%), sistema nervoso centrale (14%) con
differenze dovute al tipo istologico del tumore primitivo.
14.2.4 CLASSIFICAZIONE TNM
La stadiazione è una misura dell'estensione della neoplasia. Si determina la dimensione del
tumore, la sede ed il grado di infiltrazione loco-regionale (T). Successivamente, viene valutata la
presenza di disseminazione linfatica (N) o ematogena (M). In base a questi parametri viene
assegnato lo stadio. Le definizioni del grado di estensione della malattia neoplastica (TNM) per i
NSCLC sono adottate universalmente e consentono confronti di casistiche all'interno della stessa
istituzione, o tra istituzioni diverse. La stretta correlazione esistente fra estensione di malattia
(stadio) da un lato e possibilità terapeutiche e prognosi dall’altro è di estremo valore per il
singolo paziente. La classificazione TNM attualmente in uso è stata proposta da C. Mountain nel
1986 e riveduta nel 1997 (Tab 14.2).

14.2 Classificazione TNM
T
T0
T1s
T1
T2
T3
T4
N
N0
N1
N2
N3
M
M0
M1
Tumore primitivo
Nessuna evidenza di tumore primitivo
Carcinoma in situ
Tumore 3 cm che interessa il bronco principale distalmente almeno 2 cm dalla carena, o
che invade la pleura viscerale o con atelettasia o polmonite ostruttiva che non interessa il
polmone in toto.
Tumore che si estende alla parete toracica, al diaframma, o pleura mediastinica, o
pericardio senza interessare le strutture mediastiniche, o tumore del bronco a meno di 2 cm
dalla carena tracheale senza interessarla.
Tumore che invade gli organi mediastinici. Cuore, grossi vasi, esofago trachea, vertebre,
carena o con versamento pleurico citologicamente positivo.
Linfonodi regionali
Assenza di interessamento linfonodale
Interessamento dei linfonodi peribronchiali o ilari omolaterali
Interessamento dei linfonodi mediastinici omolaterali o sottocarenali
Interessamento dei linfonodi mediastinici e/o ilari e/o scalenici omo- e controlaterali
Metastasi a distanza
Assenza di metastasi a distanza
Presenza di metastasi a distanza
Le varie combinazioni TNM sono raggruppate in un piccolo numero di stadi di malattia così che
in ogni stadio vi sia un'aspettativa di vita comparabile. La Tabella 14.3 riassume le modalità di
raggruppamento in stadi.
Stadi secondo il TNM
Stadio 0
Stadio I
Stadio II
Stadio IIIA
Stadio IIIB
Stadio IV
T1s N0 M0
T1-2 N0 M0
T1-2 N1 M0
T3 N 0-1 M0
T1-3 N2 M0
T1-3 N3 M0
T4 N0-3 M0
T1-4 N0-3 M1
Per quanto riguarda i SCLC, la classificazione è molto più semplice, indicando una forma
localizzata (confinata ad un emitorace ed ai LN regionali compresi in una finestra TC) ed una
forma diffusa.
14.2.5 PRESENTAZIONE CLINICA
La storia naturale del tumore polmonare, come per tutti i tumori maligni, inizia con
l’esposizione di un soggetto ad agenti cancerogeni che inducono modificazioni cellulari con
comparsa di atipie che possono evolvere a loro volta verso il carcinoma in situ e/o verso il
carcinoma invasivo vero e proprio. Con l’inizio dell’accrescimento locale e dei fenomeni
invasivi, il cancro del polmone può dare origine a segni e sintomi che dipendono dalla crescita
locale del tumore, dall’invasione delle strutture circostanti e dei linfatici (vedi figura 14.1),

dalla diffusione metastatica sistemica ed infine da effetti a distanza della malattia neoplastica
(sindromi paraneoplastiche).
I sintomi e segni locali sono dovuti alla crescita del tumore entro il parenchima. Poiché il
parenchima polmonare non ha recettori algogeni, il tumore può anche crescere senza
manifestarsi e dare segno di sé solo quando invade qualche struttura “non muta”. L’invasione dei
bronchi può causare tosse, emottisi, dispnea. L’atelettasia può favorire l’insorgenza di polmonite
e talvolta ascesso. Non è infrequente diagnosticare occasionalmente il CaP proprio in corso di
polmonite. Date le strutture anatomiche contigue, il CaP può anche presentarsi come:
- Sindrome di Pancoast (algie persistenti alla spalla e al braccio) dovuta all’invasione del plesso
brachiale
- Sindrome di Claude Bernard-Horner (miosi ptosi, enoftalmo), da deficit dell’ortosimpatico
cervicale che decorre presso l’apice polmonare. La sindrome irritativi di Pourfur-Petit (midriasi,
retrazione palpebrale) è rarissima. Queste tre sindromi sono dovute ai tumori dell’apice, presso
cui decorrono le strutture nervose.
- Disfagia, da interessamento dell’esofago
- Disfonia, da deficit e compressione del ricorrente
- Singhiozzo, da irritazione del frenico o paralisi di un emidiaframma da compressione del
frenico con dispnea
- Versamento pericardico, con turgore delle giugulari, aritmie, segni di tamponamento.
- Sindrome della vena cava superiore, con edema a mantellina
- Versamento pleurico. Quest’ultimo può associarsi o no a dolore pleurico e provocare dispnea
quando diventa molto abbondante.
I segni e sintomi da replicazione metastatica dipendono ovviamente dalla sede della metastasi.
Sedi preferenziali di metastatizzazione sono: surrene, ossa della gabbia toracica, vertebre e
bacino (dolori ossei profondi e intensi), encefalo (crisi comiziali, sindrome psicorganica, deficit
della coordinazione e movimenti fini), pleura e pericardio (versamenti), fegato ed il polmone
stesso. Non è raro scoprire il CaP solo in seguito a manifestazioni delle sue metastasi.
Le sindromi paraneoplastiche sono rare a vedersi (5% dei CaP) e sono dovute all’azione
di sostanze secrete dal tumore e dotate di attività biologica. Tali sindromi sono più frequenti con
i SCLC e sono riassunte in tabella 14.4.
Tabella 14.4 Sindromi Paraneoplastiche
Endocrine Cushing, S.da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico,
iperglicemia, iperparatiroidismo, ginecomastia.
Neuromuscolari S. miasteniforme (di Lambert-Eaton), parestesie, polinevriti
Dermatologiche Acanthosis nigricans, sclerodermie localizzate, ipertricosi
Vascolari Tromboflebiti ricorrenti e migranti (anche trombosi arteriose)
Osteoarticloari Poliartralgie non infiammatorie, ippocratismo digitale

14.2.6 DIAGNOSI E STAGING
La fase diagnostica e la successiva valutazione dell'estensione di malattia richiedono l'impiego
razionale e ordinato dei molti metodi oggi disponibili (tab 14.5). Un approccio di tipo
sequenziale prevede diversi interventi, partendo comunque da anamnesi, esame obiettivo, RX
torace ed esami ematochimici. Ricordiamo che spesso, in presenza di sintomi suggestivi ed
esposizione a fumo, il solo RX torace consente di indirizzare la diagnosi. E’ altresì vero che il
CaP, una volta individuato deve essere tipizzato (istotipo) e stadiato (estensione TNM).
Tab 14.5 Procedure diagnostiche
Primo livello Secondo livello Terzo livello
Anamnesi ed esame obiettivo TAC torace
Toracoscopia
Esame emocromocitometrico Fibrobroncoscopia ( biopsia, Mediastinoscopia
completo
brushing, BAL per esami L.I.F.E. (Lung Imaging
Esami ematochimici completi citoistologici)
Fluorescence Endoscopy)
Rx torace (2 proiezioni: PA-LL) Prove di funzionalità Scintigrafia ossea
Esame citologico su espettorato respiratoria
Scintigrafia polmonare
Marker tum. (CEA, NSE, Toracentesi (in caso di perfusoria
CYFRA)
versamento )
TAC total body
Agoaspirato transparietale NMR
(sotto guida TAC o ecografica)
Le tecniche di imaging, consentono la stadiazione macroscopica (estensione, localizzazione,
linfonodi, metastasi).
La diagnosi tipizzazione può essere sia citologica che istologica. La certezza della diagnosi
dipende dalla quantità di cellule maligne non necrotiche presenti nel campione bioptico. Alcune

iopsie broncoscopiche sono danneggiate dalle pinze bioptiche, così che la distinzione fra SCLC
e NSCLC è resa talvolta difficoltosa. Vi sono almeno 6 diversi materiali biologici che possono
essere prelevati per esame citologico: espettorato, lavaggio bronchiale, spazzolamento
bronchiale, lavaggio bronco-alveolae, aspirato transbronchiale e transtoracico. I prelievi di
tessuto per esame istologico sono invece eseguiti mediante biopsie bronchiali, transbronchiali,
transtoraciche, toracoscopiche, biopsie a torace aperto (dalle biopsie cuneiformi o resezioni
atipiche alle segmentectomie, lobectomie e pneumonectomie), biopsie di eventuali sedi
metastatiche linfonodali (mediastinoscopia, mediastinotomia, biopsia di linfonodi sovraclaveari e
scalenici). Ovviamente, questi ultimi prelievi, oltre a confermare la natura e l'istotipo della
lesione, servono a documentarne l'estensione di malattia (informazioni di staging).
La diagnosi patologica presenta difficoltà diverse a seconda della collocazione centrale o
periferica del tumore primario. Per le lesioni centrali endoscopicamente visibili, la conferma
cito-istologica si ottiene di solito tramite citologia dell'espettorato o con biopsia-abrasione e
broncoaspirato in corso di fibrobroncoscopia. Per le lesioni periferiche, la possibilità di una
diagnosi patologica è funzione del diametro della lesione (essendo molto bassa per le lesioni
inferiori a 2 cm) e della sua collocazione topografica. La combinazione di lavaggio bronchiale,
abrasione e biopsia bronchiale con ago e con pinze consente di ottenere la diagnosi in quasi la
totalità dei casi in cui la presenza di una neoplasia dia segni endoscopici. Inoltre l'impiego,
entrato progressivamente nella pratica clinica, del prelievo per agoaspirazione transtoracica sotto
guida radiologica, consente di ottenere una definizione diagnostica nella stragrande maggioranza
delle lesioni polmonari periferiche. Tuttavia, qualora la fibrobroncoscopia e l'agobiopsia
transtoracica risultino negative, in assenza di una specifica diagnosi di patologia benigna,
occorre obbligatoriamente giungere a una diagnosi ricorrendo, se necessario, a uno dei
procedimenti bioptici di natura chirurgica già accennati.
I markers tumorali possono essere di supporto diagnostico, ma da isolatamente sono privi di
valore, mentre sono utili per il follow-up. Abbastanza istotipo specifici sono il CYFRA
(CYtokeratine Fragment) per il Ca epidermoide e l’NSE (neurospecific enolase) per il SCLC.
Gli altri marcatori (aFP, CA19.9, CEA) sono comuni a tutte le neoplasie di derivazione
epiteliale.
14.2.7 CENNI DI TERAPIA E PROGNOSI
Nel NSCLC gli interventi terapeutici possono essere raggruppati in: ad intento radicale e ad
intento palliativo. La scelta è possibile solo dopo aver preso in considerazione i fattori
prognostici. Per pazienti in stadio I e II, le determinanti prognostiche da considerare sono le
dimensioni del tumore e la presenza o meno di metastasi linfonodali. Per pazienti in stadio III e
IV, fattori prognostici importanti sono l’avanzamento di stadio, dal IIIA al IIIB e al IV, lo stato
di validità generale del paziente. La chirurgia rappresenta la modalità terapeutica più efficace in
quanto è l’unica che può garantire con buona probabilità la guarigione nel tempo, anche se più
del 40% dei casi è inoperabile al momento della diagnosi. Il restante 45-55% dei casi risulta
clinicamente operabile e di questi il 40% è rappresentato da carcinomi al I e II stadio. Per
pazienti in stadio IIIA (con metastasi linfonodali al mediastino omolaterale e/o sottocarenali), il
trattamento chirurgico ha scarsi risultati per cui è utilizzato in combinazione (chirurgia +
radioterapia e/o chemioterapia). Nello stadio IIIA, in questi ultimi anni, ha acquisto popolarità
crescente l’impiego della chemioterapia (neoadiuvante) seguita dall’intervento chirurgico. Per i
pazienti allo stadio IIIB (mediastinico e metastasi ai linfonodi mediastinici controlaterali o
sovraclaveari), è escluso qualsiasi trattamento chirurgico, con possibilità invece di trattamenti
di combinazione con chemio- e radioterapia o con sola chemioterapia. In ogni caso, per i tumori
allo stadio IIIA e IIIB la tendenza è quella di impiegare il trattamento combinato (controllo
locale chirurgico o la radioterapico, e controllo della malattia metastatica con la chemioterapia).
Per i pazienti con evidenza di metastasi a distanza, stadio IV, il solo trattamento possibile è
rappresentato dalla chemioterapia palliativa. Nei casi in cui il tumore determini ostruzione

endoluminale della trachea e dei grossi bronchi è possibile procedere a tecniche disostruttive
endobronchiali (laserterapia o radioterapia endobronchiale) con buoni risultati in termini di
qualità di vita.
Per il SCLC, il trattamento ha subito negli ultimi venti anni profonde modifiche, dal momento
che la natura sistemica e la capacità di diffusione a distanza hanno reso evidente l’inefficacia dei
trattamenti locoregionali. Di fatto, la chirurgia e la radioterapia da sole non costituiscono un
trattamento efficace (sopravvivenza dell’1-3% a 5 anni). Tuttavia, sulla base di alcune
considerazioni, è possibile definire il ruolo che ciascuna delle due modalità occupa attualmente
nel trattamento del SCLC. La radioterapia trova utilizzo nei pazienti con malattia limitata,
garantendo un buon controllo locoregionale e un miglioramento della sopravvivenza con
migliore beneficio in combinazione con la chemioterapia. La radioterapia è poi indicata nel
trattamento del SNC a scopo precauzionale, come radioterapia di profilassi, nei pazienti che
hanno conseguito la remissione completa e come terapia palliativa in caso di metastasi cerebrali.
In casi selezionati la chirurgia può trovare spazio quale trattamento iniziale o preceduto dalla
chemioterapia. La polichemioterapia costituisce il trattamento di scelta del SCLC.
L’evoluzione del carcinoma polmonare non sottoposto a terapia è molto rapida, con una
sopravvivenza che nell’istotipo a piccole cellule è di circa 6 settimane, mentre negli istotipi non
a piccole cellule può raggiungere una durata maggiore, pari a una sopravvivenza media di 12
settimane. Nelle forme non a piccole cellule la sopravvivenza a 5 anni è del 60-70% allo stadio I
e del 40-50% dei casi allo stadio II, dopo resezione. Si riduce nei pazienti allo stadio IIIA dal 15-
40% a meno del 5-30% rispettivamente dopo chirurgia o dopo chirurgia/radioterapia o
chemioterapia/chirurgia. Nei pazienti allo stadio IIIB e IV la sopravvivenza a 5 anni è minore
dell1% dei casi.
Per il SCLC la sopravvivenza libera da malattia superiore a 5 anni è raggiungibile nel 10% dei
pazienti con malattia limitata. Nei pazienti con malattia estesa la durata di risposta alla
chemioterapia è di 6 mesi e la sopravvivenza mediana di 6-7 mesi.
14.3 MESOTELIOMA PLEURICO MALIGNO
I tumori pleurici primitivi si dividono in benigni e maligni. Tra i primi vi è il mesotelioma
localizzato fibroso, che origina dalla pleura viscerale spesso in forma peduncolata, e la placca
pleurica ialina, che origina più spesso dalla pleura perietale costale: queste placche, che non
danno gravi manifestazioni cliniche, sono spesso calcifiche e bilaterali.
Le neoplasie secondarie sono di gran lunga più comuni, e derivano per via ematica o linfatica
dal polmone, dalla mammella e dallo stomaco. Tra i tumori pleurici primitivi assume una
particolare rilevanza il mesotelioma pleurico maligno (MPM), perché viene riscontrato
clinicamente molto più di frequente rispetto alle altre neoplasie primitive, per la sua refrattarietà
alle attuali terapie e per l’associazione all’asbesto.
14.3.1 EPIDEMIOLOGIA
Il MPM è una neoplasia rara, ma la sua incidenza aumenta in alcune aree dal 1950 ad oggi; ciò
rispecchia l’esposizione ad asbesto (A), risalente almeno ad alcune decadi fa, e visto che
l’utilizzo dell’A è cresciuto dalla seconda guerra mondiale alla fine degli anni ’70, si pensa che
l’incidenza di MPM aumenterà ancora per alcuni decenni nei paesi industrializzati. L’incidenza
mondiale è di 1-2 per milione ogni anno, ma vi sono notevoli variazioni geografiche, dovute
soprattutto alla presenza di cantieristica navale. I casi nei maschi superano di molto quelli nelle
femmine. Il lungo periodo di latenza per lo sviluppo del MPM, 30-40 anni, determina una
crescita dell’incidenza per almeno un pari numero di anni dall’emanazione di leggi che limitino
decisamente l’utilizzo dell’A. In Italia nel periodo 1970-1990 il tasso annuo di mortalità è
passato da 0.78 a 1.31 per 100,000 e il numero annuo di decessi da 375 a 826. Tra il 1994 e il
1998, il Registro Mesoteliomi della Liguria, ha registrato 495 nuove diagnosi. L’età media alla
diagnosi è di circa 60 anni, anche se sporadici casi sono segnalati in bambini. I lavoratori addetti

alla coibentazione, quelli delle miniere e della manifattura dell’A, sono ad alto rischio. Anche le
donne che convivono con questi lavoratori sono a rischio, a causa dell’A che si deposita sugli
abiti da lavoro.
14.3.2 EZIOPATOGENESI
Asbesto o amianto (A) è un termine commerciale che designa una serie di fibre minerali
resistenti al calore e all’attrito. L’A ha molteplici applicazioni, ma viene utilizzato soprattutto nel
settore della cantieristica navale, dell’edilizia e della fabbricazione di tessuti ignifughi.
L’esposizione all’A è pericolosa non solo per chi lo manipola direttamente, ma anche per chi
soggiorna negli stessi ambienti dove l’A è utilizzato (esposizione paraoccupazionale) e per i
conviventi dei lavoratori. L’A liberato dal normale invecchiamento di edifici in cui esso è
contenuto è pericoloso per la popolazione generale (esposizione ambientale).
Nel 1960 Wagner dimostrò l’associazione tra A e MPM, sulla base dell’esposizione, del
riscontro dei corpi dell’A nel polmone e della capacità cancerogena dei vari tipi di A se iniettati
nelle cavità sierose di animali. Intorno al 1960 fu anche evidenziata l’associazione dell’A con il
mesotelioma peritoneale e pericardico e con il CaP.
La cancerogenicità è legata alla struttura fibrosa dell’A e alle dimensioni dei vari tipi di fibre, in
relazione alla capacità di arrivare e permanere in fondo all’albero respiratorio. Fibre di diametro
inferiore a 0.25 µ e di lunghezza maggiore di 8 µ, sono più pericolose delle fibre più corte e più
spesse (vedi Pneumoconiosi).
Le fibre, giunte in fondo all’albero respiratorio, vengono fagocitate dai macrofagi polmonari che
però non riescono ad eliminarle, per la conformazione fisica che non consente un inglobamento
totale, provocando un’infiammazione e la produzione di radicali liberi. Si è determinato che l’A
catalizza la riduzione da H2O2 a OH • altamente reattivo, instabile e tossico, che danneggia la
parete cellulare e secondariamente produce anione superossido. L’effetto tossico dell’A sembra
essere mediato dal contenuto in ferro. Le fibre lunghe di A inducono oltretutto la produzione di
citochine e fattori di crescita che promuovono la progressione neoplastica delle cellule
mesoteliali determinando mutagenesi e miscoding del DNA mesoteliale.
Sporadicamente appaiono tumori mesoteliali dopo radioterapia o infiammazioni croniche. Il
MPM è prodotto sperimentalmente da vari agenti: il virus della leucosi aviaria, il
dietilstilbestrolo e la sterigmatocistina, un metabolita della muffa; recentemente il virus SV40
inserito nel cavo pleurico di hamster ha provocato MPM. Questi riscontri, e il fatto che 10-30%
dei casi non sono associati all’esposizione ad A, implica che fibre non asbestiformi e altri
cancerogeni possano avere un ruolo causale. Il fumo non aumenta il rischio di MPM.
14.3.3 ANATOMIA PATOLOGICA
Nei primi stadi il MPM si presenta come multipli foci prominenti sulla pleura parietale in forma
di minuscole vegetazioni o di accumuli circolari; negli stadi successivi, subentra la confluenza
dei foci, con incarceramento del polmone in toto e dei singoli lobi. La corazza tumorale è spessa
parecchi centimetri, soprattutto alle basi; il cavo pleurico è obliterato, anche se persiste in parte
come cisti piene di liquido viscoso.
Il MPM ha una citoarchitettura varia, pur se derivato da una singola linea cellulare; può
essere:
- epiteliale (tubulo papillare ed epitelioide) 50%
- sarcomatoide (mesenchimale) o misto 25%
- scarsamente differenziato o indifferenziato 25%
Il MPM epiteliale si presenta con citoplasma acidofilo e nucleo vescicoloso, le cellule sono
colonnari e pleiomorfe; è fortemente analogo all’adenocarcinoma polmonare da cui si differenzia
tramite: 1) le mucine epiteliali, 2) l’anatomia macroscopica, 3) il maggior pleiomorfismo
nucleare, 4) la presenza di grossi vacuoli citoplasmatici, 5) la presenza di cellule giganti. Il MPM
sarcomatoso ha il mesenchima costituito da cellule fusate od ovali, con molteplicità di quadri

istologici. Oltre a queste varietà e al MPM misto (bifasico), vi sono la varietà transizionale e la
desmoplastica.
Stadio DESCRIZIONE
T1a: Tumore limitato alla pleura omolaterale inclusa quella mediastinica e
T1 diaframmatica; la pleura viscerale è indenne
T1b: Tumore limitato alla pleura omolaterale, inclusa la mediastinica e diaframmatica,
ma con localizzazioni focali anche alla viscerale
Neoplasia che coinvolge tutte le superfici pleuriche (viscerale e parietale) piu’ uno dei
T2 seguenti quadri:
1) interessamento del diaframma
2) tumore viscerale confluente incluse le scissure o estensione al sottostante parenchima
polmonare
Neoplasia localmente avanzata ma potenzialmente asportabile; tumore che coinvolge
tutte le superfici pleuriche omolaterali e con almeno uno dei seguenti quadri:
T3 1) coinvolgimento della fascia toracica
2) estensione al grasso mediastinico
3) focus solitario di tumore nei tessuti molli della parete toracica
4) coinvolgimento del pericardio non transmurale
Neoplasia localmente avanzata, tecnicamente inoperabile; tumore che coinvolge tutte le
superfici pleuriche omolaterali e con almeno una delle seguenti caratteristiche:
1) estensione diffusa o con masse multifocali nella parete toracica, con possibile
T4 distruzione delle costole
2) estensione diretta transdiaframmatica nel peritoneo
3) estensione diretta alla pleura controlaterale
4) estensione diretta a uno o più organi mediastinici
5) estensione diretta alla spina dorsale
14.3.4 MANIFESTAZIONI CLINICHE E DIAGNOSI
L’esordio del MPM è di solito insidioso; un modesto deficit respiratorio ostruttivo, seguito da
dolore toracico ed affanno, sono i sintomi più comuni. Tosse, perdita di peso e astenia tendono a
svilupparsi successivamente. Raramente il MPM si presenta con pneumotorace ricorrente o
ingrossamento dei linfonodi sovraclaveari omolaterali. Il sintomo più penoso, con il progredire
della malattia, è il dolore dovuto all’infiltrazione della parete toracica; esso può essere riferito
all’addome e alle spalle.
L’esame radiografico iniziale mostra versamento pleurico nel 92% dei casi, una neoformazione
nodulare senza versamento nel 7% e pneumotorace spontaneo nello 0.5% dei casi. Il liquido
pleurico è limpido o emorragico alla toracentesi; è un essudato con scarsa evidenza di
infiammazione: c’è un alto numero di cellule mesoteliali senza l’aumento dei neutrofili e dei
linfociti; Il versamento è in genere di media entità, ma possono riscontrarsi da subito effusioni
massive e recidivanti, tali da richiedere ripetute toracentesi. I versamenti tendono a ridursi nelle
fasi più avanzate per il progressivo ispessimento della pleura e l’obliterazione del cavo.
L’evacuazione del liquido migliora l’osservazione della pleura, che risulta diffusamente nodulare
o irregolarmente ispessita; a volte si rilevano masse ilari e mediastiniche o di apparente origine
polmonare. Il quadro radiologico evolve in poco tempo. La diffusione del tumore e la risposta al
trattamento sono difficilmente valutabili nella pleura diaframmatica, nel pericardio, nel
mediastino e nei linfonodi.
In stadi avanzati può esserci la retrazione dell’emitorace affetto, con lo spostamento omolaterale
degli organi mediastinici. Possono comparire infiltrati tumorali della parete, specie in
corrispondenza dell’inserzione di aghi per la toracentesi, di tramiti per la toracoscopia o di
cicatrici post-toracotomia.

Il MPM si sviluppa localmente, a volte per un lungo periodo di tempo, prima di invadere gli
organi circostanti. La progressione dei sintomi verso l’exitus, è comunque legata
all’interessamento locale. La diffusione al polmone è in genere solo locale, ma la
compromissione funzionale è quasi totale, per la compressione da parte della massa tumorale
(polmone incarcerato). La neoformazione può estendersi direttamente al diaframma, al
peritoneo, al pericardio, allo spazio pleurico controlaterale o al mediastino. La diffusione alla
fascia endotoracica e agli spazi intercostali, si ritrova nel 30-50% dei pazienti sottoposti a
procedure diagnostiche o chirurgiche. Metastasi linfo-ematogene a distanza (al fegato, ai surreni,
all’intestino, alle ossa e al cervello), sono riscontrate frequentemente all’autopsia, ma danno
scarsa evidenza clinica in vita. Le metastasi a distanza sono più frequenti dopo la chirurgia
(pleuropneumonectomia). E’ stato riportato in un discreto numero di casi l’aumento
dell’interleuchina 6 (IL6) e della proteina C reattiva. Il riscontro di dita deformate a mazza di
tamburo e di osteoartropatia ipertrofica è raro; altrettanto rare sono la flebite, la trombocitosi,
l’anemia emolitica e l’ipercalcemia; l’ipoglicemia e la secrezione inappropriata di ormone
antidiuretico (ADH) e gonadotropine sono sporadiche.
Diagnostica per il MPM
Anamnesi: esposizione lavorativa, dispnea
ingravescente, calo ponderale marcato
Toracentesi ed analisi del versamento,
citologia, immunoistochimica
Clinica: obiettivita’ di versamento, dispnea, Morfologia macroscopica: TC , RMN
RX: versamento, lesioni leuriche ed
Biopsia a cielo coperto o con ago
ispessimento, linfonodi, interessamento
polmonare.
Marcatori tumorali: CYFRA, CEA Esplorazione chirurgica
L’intervallo medio di sopravvivenza è tra i 9 e i 14 mesi a seconda delle serie di casi, mentre una
sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è praticamente nulla. Sono comunque fattori prognostici
favorevoli l’assenza di calo ponderale e l’integrita’ della pleura viscerale, l’insorgenza dei
sintomi oltre 6 mesi dalla diagnosi. La morte è dovuta a progressiva dispnea e insufficienza
respiratoria, con notevole perdita di peso e lisi muscolare.
14.3.5 CENNI DI TERAPIA E PROGNOSI
Per assicurare che la chirurgia sia più radicale possibile, la resezione deve includere la pleura
(allo stadio 1a) e il polmone (stadio 1b, 2, 3) e in molti casi il diaframma, il pericardio e una
porzione della parete toracica. La pleuropneumonectomia è un intervento demolitivo, con un alto
rischio intraoperatorio e sopravvivenza a 5 anni minore dell’11%. La sopravvivenza media è
sovrapponibile per la pleuropneumonectomia e per la pleurectomia, che risulta dunque
preferibile. I risultati della RXterapia sono scarsi in parecchi studi ma essa può essere efficace
come palliativo per sedare il dolore dovuto all’estensione della neoplasia alla parete toracica e
alle costole ed e’ utilizzata soprattutto come profilassi per impedire la gemmazione neoplastica
dopo esami diagnostici invasivi. Con la monochemioterapia la risposta e’ 20-30%, ma la
sopravvivenza e’ invariata. La polichemioterapia da’ una risposta variabile dal 33 al 66%.
Esistono tutta una serie di trattamenti locali intrapleurici. La pleurodesi fa parte dei trattamenti
palliativi, da utlizzare nei pazienti con ricorrenti versamenti pleurici, che procurano una notevole
dispnea e richiedono ripetute toracentesi. La pleurodesi (unione della pleura parietale al
polmone) si effettua spruzzando in toracoscopia talco sterile nel cavo pleurico il quale provoca
pleurodesi permanente. L’inoculazione di IL-2 (immunoterapia intrapleurica) che attiva le cellule
LAK ha dato nell’uomo risultati molto promettenti.
Da un punto di vista generale, lo stadio iniziale sembra essere il fattore più importante per il
successo del trattamento. Dopo le procedure diagnostiche è raccomandata la radioterapia
profilattica locale per impedire la diffusione alla parete toracica o a siti secondari. Se la neoplasia

è ancora intrapleurica (stadio 1 e 1a), si applica l’immunoterapia intrapleurica. E’ ancora incerto
il ruolo della chirurgia adiuvante, così come il ruolo della chemioterapia adiuvante per impedire
la metastatizzazione a distanza. In pazienti allo stadio 2 e 3 nessun trattamento ha mostrato
un’efficacia migliore degli altri, pertanto si può procedere con un trattamento palliativo o con un
approccio multimodale (chirurgia radicale, radio e chemioterapia) il cui risultato dipende
dall’esperienza dei chirurghi nel mantenere bassa mortalità intraoperatoria (4-8%) e dalla
radicalità dell’intervento. Nello stadio 4 si tende a praticare solo un trattamento conservativo e
palliativo, mirato a lenire il dolore e la dispnea.

15. GRANULOMATOSI POLMONARI
Le granulomatosi polmonari costituiscono un gruppo assai eterogeneo di malattie (tabella
15.1), che vengono classificate e suddivise in maniera diversa da diversi autori. Spesso, le
granulomatosi polmonari vengono incluse nel capitolo delle eosinofilie polmonari o delle
vasculiti, poiché molte di esse in effetti hanno tali caratteristiche. A rigor di logica dovrebbero
far parte delle granulomatosi anche la TBC e la sarcoidosi, che però vengono sempre trattate a
parte. Senza addentrarci nei problemi classificativi, tratteremo qui di seguito le più importanti
malattie granulomatose del polmone, facendo anche cenno al coinvolgimento polmonare nelle
malattie autoimmunitarie sistemiche.
15.1 VASCULITI AD INTERESSAMENTO POLMONARE
Le vasculiti in generale sono malattie immunopatologiche in cui il danno e’ limitato o prevalente
a carico dei vasi. Ogni tipo di vasculite colpisce preferenzialmente determinati vasi (grandi
arterie o vene o capillari) e interessa la parete vasale a tutto spessore oppure solo in parte. In
quasi tutte le vasculiti si formano granulomi, spesso necrotizzanti (da qui il nome di
granulomatosi). Il meccanismo patogenetico piu’ frequente e predominante e’ la formazione di
immunocomplessi che si impiantano sulla parete vasale: gli immunocomplessi attivano il
complemento, l’immunita’ cellulo-mediata e le reazioni citolitiche. Alcune vasculiti danno
prevalente interessamento dei vasi polmonari o dell’apparato respiratorio in genere, tanto che
vengono spesso considerate come vere e proprie malattie polmonari.

15.1.1 Granulomatosi allergica di Churg-Strauss.
E’ una vasculite necrotizzante dei piccoli-medi vasi, che coinvolge indifferentemente le arterie e
le vene e interessa prevalentemente l’apparato respiratorio. La sua caratteristica distintiva e' la
intensa eosinofilia periferica (da qui il nome) e bronchiale. I vasi sono interessati a tutto spessore
da granulomi destruenti. Esordisce solitamente come rinite o con poliposi nasale a cui fa seguito
a variabile distanza di tempo un’asma severa e difficilmente controllabile con la terapia. A
seguito dell’apparato respiratorio che è quasi sempre il primo ad essere coinvolto, la malattia
colpisce i reni (insufficienza renale) ed i vasi cronarici (infarti). Durante l’evoluzione interessa
anche i nervi periferici con mono e polinevriti fino alla paralisi o paresi di gruppi muscolari. A
livello polmonare si possono avere anche tosse, emottisi, infiltrati polmonari multipli con
febbre. In circa il 75% dei casi sono positivi gli anticorpi p-ANCA. La s. di Churg Strass
andrebbe sospettata nelle forme di asma grave e refrattaria con intensa eosinofilia periferica e
bronchiale. La diagnosi df certezza si ha solo con la dimostrazione del tipico granuloma
eosinofilo. L’unica terapia efficace e’ quella steroidea sistemica e con immunosoppressori.
15.1.2 Granulomatosi di Wegener. E’ anch’essa una vasculite dei medi piccoli vasi,
necrotizzante. Non e’ presente il corteo sintomatologico asma/rinite e non vi e’ eosinofilia
periferica, mentre e’ comune la lesione renale. La malattia esordisce di solito nelle vie aeree
superiori con sinusite cronica purulenta, perforazione del setto, otite media. A carico del
polmone si hanno tosse, emottisi, infiltrati polmonari multipli ed e’ sempre presente la
sintomatologia sistemica, compresa l’insufficienza renale o la sindrome nefritica. Esiste anche
una forma circoscritta in cui non vi e’ lesione renali. La diagnosi di certezza e’ bioptica. Nelle
altre vasculiti l’interessamento polmonare e’ comunque poco rilevante rispetto alla
sintomatologia sistemica
15.2 INTERESSAMENTO POLMONARE NELLE MALATTIE DEL CONNETTIVO
Le malattie del connettivo sono patologie autoimmuni in cui la formazione di svariati
autoanticorpi provoca danni d’organo con necrosi fibrinoide del collageno. E’ presente una
attivazione patologica del sistema immunitario e una alterata regolazione della risposta
immunitaria cellulare. Essendo il polmone ricco di tutti i tipi di collageno e dotato di un
amplissima rete vascolare capillare, esso è frequentemente interessato in corso di
connettivopatie. Ognuna delle connettivopatie da’ origine ad alcuni tipi preferenziali di
manifestazione pleuropolmonare (tabella 15.2) e puo’ anche accadere che il quadro polmonare
sia la manifestazione di esordio della malattia sistemica, altrimenti misconosciuta. Peraltro,
pressoche’ tutte le connettiviti (tranne forse la S.di Sjogren), tendono ad evolvere lentamente
verso la fibrosi interstiziale diffusa e a instaurare una ipertensione polmonare. La pleurite e’
forse la manifestazione acuta piu’ frequente: solitamente e’ secca e fibrinosa o con scarso
versamento; si manifesta pertanto con il tipico dolore pleurico e con gli sfregamenti. Si possono
formare aderenze, ispessimenti e pinzettature pleuriche soprattutto alle basi. La fibrosi
polmonare si presenta con il classico interessamento diffuso dell’interstizio (quadro radiologico a
vetro smerigliato, fibronodulare o a nido d’ape) e una sindrome di insufficienza ventilatoria
restrittiva.
Alcuni quadri patologici sono invece abbastanza tipici, come ad esempio la polmonite lupica
(LES), i noduli reumatoidi (identici a quelli sottocutanei dell’artrite reumatoide), l’insufficienza
respiratoria da deficit muscolare (polimiosite) e la bronchite atrofica da iposecrezione mucosa
(Sjogren). Per la clinica e la diagnostica dettagliata delle connettivopatie si rimanda ai testi
specialistici di immunologia o di medicina interna.

Tabella 15.2
MALATTIA QUADRI POLMONARI ELEMENTI DI DIAGNOSI
LUPUS
Pleurite (e pericardite) Ab anti dsDNA
ERITEMATOSO Polmonite lupica
Ab anti RNP
SISTEMICO
Fibrosi interstiziale
ENA a vario titolo e positivita’
Atelettasie
↑ IC circolanti ↓ C3 e C4
Vasculite tromboembolica,
emorragie,
polmonare.
ipertens.
ARTRITE
Pleurite
Fatt.reumatoide (RA test, reaz.
REUMATOIDE Noduli reumatoidi
Di Waaler-Rose).
Fibrosi interstiziale
Ipertensione polmonare
↑ IC circolanti
SCLEROSI
SISTEMICA
PROGRESSIVA
POLIMIOSITE/
DERMATOMIOSITE
Fibrosi interstiziale diffusa
Fibrosi con evoluzione
cistica
Polmonite ab ingestis (da
esofagopatia)
Insuff. Respiratoria da
deficit dei muscoli striati
Fibrosi interstiziale
S. DI SJOGREN Bronchite atrofica
Bronchiectasie
Ab SCL70, Ab
anticentromero,
Ab anti muscolo liscio
↑ GOT, GPT, CPK, aldolasi
Fatt. reumatoide, anti
SSa/SSb, FAN
15.3 ASPERGILLOSI BRONCOPOLMONARE
Anche in questo caso, l’inserimento dell’aspergillosi tra le granulomatosi può essere discutibile
trattandosi di una patologia di tipo infettivo, ma le sue caratteristiche immunologiche e cliniche la
pongono per tradizione tra le granulomatosi. L’aspergillo (Aspergillus fumigatus, niger, flavus) è un
saprofita resistente alla fagocitosi ed angioinvasivo che cresce bene a 37 gradi. Può causare malattia
in due modi (fig 15.1): o tramite i suoi antigeni e quindi provocare una classica asma allergica IgE
mediata o un’alveolite allergica estrinseca, oppure colonizzando i polmoni e proliferando all’interno
di essi. Quest’ultimo caso è quello che si manifesta come malattia granulomatosa con varie
caratteristiche. L’aspergillosi broncopolmonare (impripriamente detta allergica) è dovuta appunto
alla colonizzazione bronchiale da aspergilo, che evoca una intensa risposta cellulare e umorale (IgE,
IgG). Si formano granulomi bronchiali, bronchiectasie e focolai di vera e propria polmonite
eosinofila. La malattia evolve tra fasi acute (tosse, febbre, espettorazione di tappi brunastri,
emottisi, infiltrati polmonari all’RX del torace) e fasi di quiescenza in cui può residuare solo una
“tipica” asma allergica. Nell’aspergillosi polmonare solitamente gli eosinofili periferici sono molto
elevati e così pure le IgE totali. La diagnosi di certezza si fa dimostrando le ife fungine nell’escreato
o nel broncolavaggio. A conferma della particolarità della malattia, gli antimicotici sono
solitamente inefficaci e l’unica terapia che funziona sono gli steroidi sistemici.
L’aspergillo può anche formare dei veri e propri conglomerati voluminosi (micetomi) su bronchi
sani, ma più di frequente all’interno di caverne, cisti o bronchiectasie. In tal caso, alla
sintomatologia sopra descritta potranno essere associati segni dovuti all’espansione della massa
fungina. La terapia dell’aspergilloma è chirurgica. Nei soggetti immunodepressi si può avere la
gravissima forma di aspergillosi disseminata invasiva che conduce ad una polmonite necrotizzante.

15.4 SINDROME DI GOODPASTURE
E’ una forma particolare di malattia autoimmune in cui sono prodotti autoanticorpi IgM diretti
esclusivamente contro il collagene di tipo IV della membrana basale capillare. Poiche’ il rene ed
il polmone sono di gran lunga i piu’ colpiti, la S. di Goodpasture viene alternativamente inclusa
nelle glomerulonefriti o nelle malattie polmonari. Il danno vascolare polmonare compare quasi
invariabilmente prima di quello renale e si manifesta con emottisi ricorrenti e spesso massive,
che possono essere accompagnate da febbre e tosse: coesiste comunque sempre lo screzio renale
da glomerulonefrite. La diagnosi di certezza si ha solo con l’immunoistochimica della biopsia
renale o polmonare.
15.5 SINDROME DI LOEFFLER
E’ caratterizzata da infiltrati polmonari nodulari (di solito eosinofili) fugaci e migranti, con
febbre e broncospasmo acuto. L’eziologia non e’ nota ed il termine serve spesso da contenitore
per patologie non meglio definite. La S. di Loffler si manifesta tipicamente in corso di sindrome
ipereosinofila idiopatica ed in tal caso sono sempre elevate le IgE totali. Puo’ manifestarsi anche
in caso di granuloma eosinofilo del polmone (eziologia sconosciuta) o di aspergillosi
broncopolmonare. In questo ultimo caso la diagnosi si fa con il lavaggio broncoalveolare, la
coltura dell’escreato ed il rilievo di precipitine. Alla radiografia si osservano addensamenti
nodulari sfumati che cambiano aspetto e sede nel giro di pochi giorni.

16. FIBROSI INTERSTIZIALI DIFFUSE
(INTERSTIZIOPATIE POLMONARI)
16.1 DEFINIZIONE E NOSOGRAFIA
Rappresentano di solito l’evoluzione anatomopatologica terminale di svariate patologie o cause
di danno (Tabella 16.1); infatti la FID si ritrova citata come possibile complicazione o esito di
molte patologie differenti tra loro. Solo la forma idiopatica, per definizione rappresenta una
malattia a se stante e verra’ descritta a parte.
Tabella 16.1 CAUSE DI FIBROSI POLMONARI DIFFUSE O MALATTIE CHE
POSSONO EVOLVERE IN TAL SENSO
_____________________________________________________________________________
__________
• Agenti fisici e tossici
- Radiazioni ionizzanti
- Veleni (paraquat, lacche, solventi)
- Tossicita’ da ossigeno puro
- Uremia
• Farmaci
- amiodarone
- nitrofurantoina
- penicillamina, sali d’oro
- metisergide
- citotossici (bleomicina, mostarde azotate)
• Malattie immunologiche
- Collagenopatie (LES, Artrite reumatoide, Sclerodermia)
- Vasculiti (Churg-Strauss, Wegener)
- S. di Goodpasture
• Infettive (TBC, Cytomegalovirus, Pneumocystis)
• Pneumoconiosi (silice, berillio, asbesto)
• Alveoliti allergiche estrinseche
• Sarcoidosi
• Istiocitosi X
• Congenite
- Facomatosi (Sturge-Weber, neurofibromatosi, sclerosi tuberosa)
- Tesaurismosi (sfingolipidosi, glicogenosi)
_________________________________________________________________________
16.2 ANATOMIA PATOLOGICA
Il processo iniziale e’ verosimilmente sempre una alveolite (qualunque sia la causa), con
ispessimento delle pareti alveolari, attivazione dei MΦ e rilascio di enzimi litici che danneggiano
poi lentamente l’interstizio. Caratteristica comune e’ quindi l’ispessimento delle pareti alveolari.
Sono spesso presenti cellule giganti negli alveoli (di derivazione macrofagica). Tale reperto ha
ingenerato il nome di alveolite desquamativa. Sono aumentati in numero assoluto i neutrofili e i
macrofagi che sono sempre attivati. Sono presenti eosinofili, linfociti organizzati in centri
germinativi e immunocomplessi di IgG. SI suppone che un antigene ignoto, mediante
formazione di IC attivi i macrofagi che richiamano in sito anche i neutrofili. Queste cellule ed i
linfociti T attivati producono citochine che attivano i fibroblasti e conducono alla deposizione di
collagene. Una classificazione anatomopatologica di gravita’ e’ quella in stadi di Livingstone:

I: solo ispessimento degli alveoli, che sono liberi
II: presenza di essudato e/o cellule negli alveoli, con architettura conservata
III: distruzione degli alveoli ma bronchioli respiratori ancora riconoscibili
IV: fibrosi diffusa; sono ancora riconoscibili le cellule muscolari lisce
V: completo sovvertimento del parenchima con spazi cistici e fibrosi.
Secondo la causa che la genera e dell’evoluzione, si possono riconoscere alcuni caratteri
distintivi; per esempio, nelle forme autoimmuni o infettive da virus predominano i linfociti
(Lymphocytary Interstitial Pneumonia, LIP), mentre nelle forme da polveri inorganiche
predominano cellule giganti tipo Langhans (Giant-cell Interstitial Pneumonia, GIP). In alcuni
casi, che sono i piu’ gravi, predomina la fibrosi diffusa con deposizione abbondante di collagene
e distruzione dell’architettura; in altri casi, che spesso rispondono alla terapia costicosteroidea,
predomina l’infiammazione attiva, con numerose cellule, spesso distribuite in focolai isolati.
Quale che sia la causa, il polmone fibrotico è rigido, contiene meno aria ed ha l’interstizio
ispessito, quindi sia la ventilazione propriamente detta che lo scambio dei gas alveolare sono
sempre compromesse in maniera profonda.
16.3 CLINICA E DIAGNOSTICA
Ogni fibrosi polmonare ha un suo aspetto clinico, caratteristico della malattia che la produce,
tranne che per la forma idiopatica. L’evoluzione in fibrosi rappresenta una complicanza, e di
solito la malattia e’ gia’ stata diagnosticata. Solo in casi meno numerosi (da farmaci, da
radiazioni), la fibrosi polmonare esordisce come tale e allora solo l’anamnesi puo’ indirizzare
all’eziologia.
I sintomi generali comuni sono: la dispnea/tachipnea (prima sotto sforzo, poi sempre piu’ grave),
ma solitamente senza uso dei muscoli accessori e la tosse secca. La febbre e’ incostante e puo’
associarsi calo ponderale Le dita a bacchetta di tamburo sono un reperto frequente ma solo nelle
forme a lenta evoluzione e di lunga durata. Si ascoltano rantoli crepitanti dapprima alle basi e poi
diffusi, oppure indebolimento del murmure e tachipnea. Un reperto abbastanza tipico della
fibrosi polmonare è l’ascoltazione di un particolare rumore detto “crackle” ed impropriamente
tradotto come crepitio. Nelle fasi avanzate la dispnea e' la regola e si instaura un cuore
polmonare cronico.
L’RX torace mostra vari quadri che vanno dalle minime alterazioni interstiziali nelle fasi iniziali
al polmone a vetro smerigliato o a nido d’ape nelle forme avanzate (Figura). Tra i due estremi si
possono trovare opacita’ confluenti a tipo broncopolmonite o ingrandimento ilare o nodulazioni
fini. Le PFR mostrano precocemente alterata diffusione della CO, ma poi invariabilmente un
quadro di tipo restrittivo quasi puro, con globale riduzione di tutti i volumi polmonari. L‘EGA
mostra un quadro di ipossiemia, che progredisce più o meno rapidamente fino all’ipercapnia e
all’insufficienza respiratoria grave. Il BAL, con un aumento del numero assoluto di neutrofili e
macrofagi puo’ supportare la diagnosi ma non e’ mai dirimente di per se, cosi’ come la
scintigrafia col Gallio.
Esame dirimente e’ la biopsia, che dovrebbe essere eseguita in videotoracoscopia o a cielo
aperto. Infatti le biopsie transbronchiali in corso di broncoscopia forniscono di rado materiale
sufficiente per la diagnosi. Data la predominanza delle forme secondarie, l’anamnesi e’ sempre
fondamentale.
Dal punto di vista pratico, quando ci si trova in presenza di un quadro clinico ed RX di fibrosi
interstiziale diffusa, occorre cominciare con l’escludere le cause note (elencate in tabella 16.1) e
solo in assenza di una ragione conosciuta etichettare la fibrosi come idiopatica .
16.4 CENNI DI TERAPIA
Nelle forme secondarie ad esposizione di polveri organiche ed inorganiche, agenti tossici,
citostatici o farmaci, l’eliminazione dell’agente causale e’ sufficiente se il danno non e’ ormai in
fase avanzata e comunque obbligatoria.

La terapia di scelta e’ lo steroide sistemico (0.5-1 mg/kg/die di prednisone per 2-3 mesi)
monitorando la clinica, la radiologia ed i parametri di funzionalita’. In caso di risposta buona si
scala la dose a quella minima efficace a mantenere una buona funzionalita’ respiratoria. Se la
risposta e’ insoddisfacente si possono utilizzare farmaci l’azatioprina e il metotrexato, ma la
letteratura in tal senso e’ ancora non conclusiva. I pazienti con FP che non rispondano alla
terapia medica sono candidati al trapianto polmonare.
16.5 FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA (Alveolite fibrosante criptogenetica)
Venne descritta per la prima volta da Hamman-Rich come malattia rapidamente progressiva ed
infatti l’eponimo e’ rimasto per anni ad indicare genericamente la malattia. Attualmente si
preferisce usare il termine di FPI o alveolite fibrosante criptogenetica riservando l’eponimo alla
sola forma rapidamente progressiva. La prevalenza si aggira su 3-5/100.000. La classificazione
e’ sempre stata complessa. Per esempio si parla ancora di polmonite interstiziale desquamativa
(DIP, desquamative interstitial pneumonia) o di bronchiolite obliterante ostruttiva (BOOP,
bronchiolitis obliterans-obstructive pneumonia). Attualmente si usa la classificazione di
Katzenstein-Myers (1998).
Classificazione della fibrosi polmonare idiopatica
NOME ANATOMIA. PATOLOGICA
USUAL
INTERSTITIAL
PNEUMONIA (UIP)
RESPIRATORY
BRONCHIOLITIS INTERST.
LUNG DISEASE (RBILD)
ACUTE INTERST.
PNEUMONIA (AIP, Hamman-
Rich)
NONSPECIFIC
INTERSTITIAL PNEUMONIA
(NSIP)
Alterazioni sparse e a vario stadio di
evoluzione; modesta infiammazione e scarsa
cellularita’
Quadro uniforme e diffuso. Predominano i
macrofagi e neutrofili attorno ai bronchioli
Quadro uniforme. Predominano i fibroblasti
in attiva proliferazione con collageno poco
organizzato. Microtrombi e sostanza ialina
Prevalentemente infiammatoria, ad alta
cellularita’ e senza nessuna delle
caratteristiche precedenti.
La FPI esordisce sempre nell’eta’ adulta, con dispnea ingravescente, tosse secca (talvolta
emottisi, ipertensione polmonare, in assenza di elementi anamnestici di rilievo o suggestivi. La
diagnosi di certezza puo’ essere fatta solo con biopsia a cielo aperto. La sopravvivenza media e’
intorno ai 6-7 anni. Se la terapia medica non e’ di beneficio, l’indicazione al trapianto polmonare
diventa prioritaria.

Alcuni quadri radiografici di fibrosi diffusa
Aspetto di un polmone con FID

17. BRONCHIECTASIE E SINDROME BRONCHIECTASICA
17.1 ASPETTI GENERALI
La bronchiectasia e' una dilatazione di un tratto circoscritto delle vie aeree con alterazione a
tutto spessore ed irreversibile della parete del bronco. La bronchiectasia implica quindi una
alterazione anatomica permanente della parete bronchiale. Il termine bronchiectasia e' una
descrizione strettamente anatomopatologica, o quantomeno morfologica derivata dalla
diagnostica per immagini ed è imporante ricordare che le bronchiectasie non sono una malattia a
sé stante, ma il risultato di malattie congenite o acquisite che alterano la parete del bronco .
Quello che si osserva nel paziente e' il quadro clinico della sindrome bronchiectasica,
estremamente aspecifica, che può far sospettare la sottostante esistenza dell’alterazione
“bronchiectasia”. In linea di massima, le bronchiectasie insorgono tanto più facilmente quanto
meno la struttura del bronco è rigida. Peranto, i grossi bronchi (lobari, segmentari,
subsegmentari) difficilmente vanno in contro a sfiancamento bronchiectasico della parete.
17. 2 EZIOLOGIA E PATOGENESI
Le bronchiectasie hanno come base una malattia di natura congenita o primitiva solo in una
minoranza dei casi. Più comunemente rappresentano il danno anatomico conseguente a malattie
infiammatorie o infettive. Per convenzione la classificazione le definisce congenite o acquisite
(tabella 17.1).
Tab 17.1 Classificazione delle bronchiectasie (in rosso le più comuni)
“CONGENITE”
Conseguenti a malattie congenite
“ACQUISITE”
Da malformazioni broncopolmonari Da cause infettive
Mounier-Kuhn (tracheobroncomalacia) TBC
Williams-Campbell (acondrogenesi) Infezioni batteriche (pseudomonas,
Sequestro polmonare
klebsiella, pneumococco, stafilococco,
Malattia cistica del polmone (cisti mycoplasma) e fungine (aspergillo,
broncogene)
istoplasma, pneumocystis).
Fibrosi cistica
Infezioni ricorrenti nel BPCO
Deficit di alfa1 antitripsina
Da cause infiammatorie non infettive
Discinesie ciliari primitive
Sarcoidosi
Variante kartagener
Berilliosi
Variante Young
M.di Crohn
Immunodeficienze
S.di Sjogren
Deficit selettivo di IgA
ID comune variabile
ID X-linked
Malattia granulomatosa cronica (CGD)
Polmoniti ab ingestis e tossiche
Nelle forme da malattie congenite solitamente si ha ristagno del muco e/o colonizzazione da
parte di patogeni. Nelle forme acquisite la parete del bronco viene infiltrata e retratta da processi
infiammatori extrabronchiali o si sfianca per ripetute e croniche infezioni interne. Per tale motivo
ad esempio la TBC, che è cronica e di lunga durata, spesso esita in bronchiectasie. Anche i
pazienti con BPCO, che vanno incontro a infezioni ricorrenti (anche subcliniche), spesso
sviluppano bronchiectasie. Lo stesso accade nei pazienti che vanno incontro a ripetute polmoniti
chimiche ab ingestis. Quello che importa è che il danno infiammatorio/infettivo deve essere o
molto intenso o molto prolungato.

La dilatazione permanente di un bronco puo’ quindi prodursi o perché primitivamente il muco
ristagna a lungo e si infetta (come nella mucoviscidosi o nelle discinesie ciliari), o perché
primitivamente si sfianca la parete (come nelle forme infettive o infiammatorie). Quale che sia il
primum movens, sfiancamento e ristagno di muco vanno poi di pari passo e si peggiorano
reciprocamente in un circolo vizioso (figura 1). In pratica, segmenti bronchiali si sfiancano e si
dilatano in varia misura: le dilatazioni favoriscono il ristagno delle secrezioni e l’impianto di
patogeni, rendendo cosi’ il processo cronico.
Le bronchiectasie conseguenti a processi infiammatori si localizzano ovviamente nelle sole parti
di polmone colpito, mentre nelle forme congenite (come la mucoviscidosi o le
immunodeficienze) esse sono omogeneamente distribuite nei due polmoni.
La parete bronchiale puo’ essere assottigliata o ispessita e le cellule caliciformi sono
iperplastiche. L’epitelio puo’ anche essere conservato, ma spesso la mucosa e’
ipervascolarizzata, infiammata e fragile; sono presenti dilatazioni pseudoaneurismatiche dei vasi.
Le cellule muscolari lisce e le fibre elastiche sono pressoche’ assenti o scompaginate. A seconda
della forma si distinguono bronchiectasie cilindriche (uniformi dilatazioni di tratti bronchiali a
tutta circonferenza) che sono piu’ frequenti nel bambino e bronchiectasie sacciformi (irregolari, a
corona di rosario o ad aspetto varicoso).
Ristagno
di
secrezioni
Infezione
Batterica
Bronchie
ctasie
Reclutame
nto di
granulociti
neutrofili
Lesione
della
parete
bronchiale
Lesione
della
parete
Rilascio
di enzimi
litici
17.3 FIBROSI CISTICA (mucoviscidosi) bronchiale
E’ la malattia ereditaria letale più frequente nei bianchi Danno (incidenza stimata 1/2500 nati vivi). Si
dell’epitelio
trasmette come malattia autosomica recessiva e quindi è clinicamente conclamata
ciliare
nell’omozigote. Il difetto è del gene CFTR (cystic fibrosis transmembrane-conductance
regulator), sito sul braccio lungo del cromosoma 7. Il gene codifica per una proteina
transmembrana deputata al trasporto degli ioni. Il deficit funzionale è nel riassorbimento degli
ioni Cl+ dalla parte apicale delle cellule esocrine e conduce in ultima analisi a secrezioni

anormalmente viscose e dense. Tale difetto si manifesta in tutte le ghiandole esocrine:
sudoripare, mucipare caliciformi, pancreatiche, intestinali ecc. Oltre al polmone, interessato nel
100% dei casi, sono colpiti il pancreas nel 90% dei casi (insuff. pancreatica e malassorbimento),
l’apparato riproduttivo nel 95% dei casi (infertilità), ed il fegato (20% dei casi).
La fibrosi cistica si manifesta chiaramente a livello respiratorio, dove le secrezioni dense non
possono essere rimosse dalla clearance mucociliare e ristagnano, favorendo le sovrinfezioni e le
bronchiectasie. La malattia è solitamente diagnosticata alla nascita mediante il test del sudore
(concentrazione di Cl+ nel sudore > 60mEq/L) in base ai gravi problemi di malnutrizione, di
ritardo della crescita e di infezioni respiratorie ricorrenti. Attualmente la sopravvivenza a 15 anni
e’ di circa il 70% e la sopravvivenza mediana è intorno ai 30 anni. Nell’adulto si osservano
quindi infezioni ricorrenti dovute ai piu’ svariati patogeni (stafilococchi, streptococchi, gram-,
aspergilli, candida) e la formazione di bronchiectasie diffuse nonche’ di asma bronchiale. Un
reperto di rantoli a grosse-medie bolle e’ la norma nei soggetti adulti, cosi’ come la tosse
produttiva, mentre l’evoluzione in fibrosi diffusa e’ rara. Il trattamento e’ essenzialmente
fisioterapico ed i mucolitici possono essere di giovamento.
17.4 DISCINESIE CILIARI PRIMITIVE
Patologie in cui è alterata la struttura, la mobilità o l’orientamento ciliare. Sono solitamente
autosomiche recessive.
L’associazione di bronchiectasie+sinusite+situs viscerum inversus configura la variante
Kartagener. L’incidenza nei paesi industrializzati è di circa 1/50.000, con punte di 1/10.000 nei
giapponesi. La diagnosi si fa con il semplice test alla saccarina (consiste nel porre un po’ di
saccarina nella parte anteriore delle narici e vedere quando viene percepito il sapore dolce alla base
della lingua) e con lo studio al microscopio elettronico della struttura ciliare. La manifestazione più
frequente di queste sindromi (oltre alle eventuali malformazioni associate) sono le infezioni ricorrenti
dell’apparato respiratorio con conseguente formazione di bronchiectasie diffuse.
17.5 ASPETTI CLINICI
Indipendentemente dall’eziologia, le bronchiectasie hanno un quadro clinico uniforme. Cio’ e’
dovuto al fatto che le dilatazioni bronchiali fanno ristagnare il muco, si infettano facilmente e
possono sanguinare a causa della fragilita’ mucosa e della varicosita’ vascolare. Le
manifestazioni principali sono pertanto:
- tosse, solitamente produttiva e che si manifesta magari accessualmente col cambiamento di
posizione allorche’ le raccolte si versano nei bronchi.
- espettorazione, abbondante e spesso purulenta (se la bronchiectasia e’ infetta); il drenaggio di
grandi quantita’ di secrezioni ristagnanti configura il quadro della vomica.
- emoftoe o emottisi dovuta alla rottura dei vasi bronchiali. Nelle bronchiectasie non
sovrinfettate, l’emottisi o l’emoftoe possono anche essere l’unica manifestazione
La febbre di tipo settico compare solo quando sono presenti sovrinfezioni batteriche, mentre più
comunemente si tratta di febbricola. La dispnea vera e propria è rara perchè la ventilazione viene
difficilmente compromessa dalle bronchiectasie di per se. Se le bronchiectasie sono numerose e
diffuse ed’ e’ presente infezione o flogosi attiva cronica si puo’ manifestare una anemia
normocromica normocitica. In soggetti con infezione cronica da gram-negativi è possibile
percepire alito fetido.
Il decorso della sindrome bronchiectasica dell’adulto e’ solitamente benigno, ma il paziente e’
ovviamente esposto ad un maggior rischio di infezioni (polmonite e broncopolmonite); le
emottisi massive pericolose per la vita sono rare.
17.6 DIAGNOSTICA
Il paziente con sindrome bronchiectasica si rivolge di solito al medico per la tosse e per
l’emoftoe/emottisi. L’anamnesi è fondamentale per individuare eventuali pregresse infezioni

acute e di notevole gravità o la presenza di malattie croniche. All’esame obiettivo si reperiscono
di solito rantoli a grosse e medie bolle, modificabili con la tosse, che si ascoltano sempre in
corrispondenza dell’area interessata. Nelle bronchiectasie massive si possono avere aree di
ipofonesi e di aumentato fremito vocale. Essendo le bronchiectasie un danno anatomico
permanente, i reperti obiettivi possono variare di intensita’ nello stesso paziente, ma non
scompaiono mai del tutto.
Le PFR sono solitamente normali (se non coesistono altre patologie) e cosi’ pure l’EGA.
L’esame dell’escreato puo’ essere utile per individuare eventuali sovrapposizioni batteriche e per
escludere comunque la presenza di micobatteri. La radiografia del torace e’ solitamente negativa;
si possono osservare, ma solo in caso di lesioni massive, una peribronchite, immagini a binario o
un aumento della trama interstiziale localizzata o addensamenti o ispessimenti pleurici. Esame di
elezione è la TC del torace. La TC, meglio se ad alta risoluzione, fornisce infatti la diagnosi
dirimente e consente di visualizzare direttamente le ectasie. La broncoscopia permette di
visualizzare direttamente solo le bronchiectasie di maggior calibro e quindi non è mai esame di
prima scelta. E’ utile solo per prelevare campioni di secrezioni per la ricerca dei microrganismi
in corso di infezioni resistenti e per individuare la sede di eventuali sanguinamenti. Solo in casi
selezionatissimi, in vista di un intervento (per valutare l’entita’ e la distribuzione di
bronchiectasie limitate a singole zone), si può praticare la broncografia con mezzo di contrasto.
17.7 CENNI DI TERAPIA
La terapia si basa sul drenaggio assiduo delle secrezioni ristagnanti (fisioterapia), sull’uso dei
fluidificanti e mucolitici. Gli antibiotici devono essere utilizzati solo in presenza di accertata
infezione ed in maniera estremamente mirata (esame colturale ed antibiogramma). La terapia
chirurgica (exeresi della zona colpita) e’ riservata ovviamente alle sole forme localizzate e dopo
attenta valutazione del rischio e del beneficio atteso.

18. POLMONE E PATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA
Il polmone, dotato di un estesissimo letto vascolare, costituisce una parte rilevante dell’apparato
cardiocircolatorio. Normalmente il letto vascolare polmonare e’ a bassa resistenza e a bassa
pressione (non supera in arteria polmonare i 15 cmH20); pertanto il cuore destro smaltisce con
facilita’ il sangue refluo dalla periferia. Se insorgono patologie primitivamente polmonari che ne
alterano il circolo, si hanno alterazioni della circolazione sistemica. D’altro canto, alterazioni
dell’apparato cardiocircolatorio possono manifestarsi facilmente con segni e sintomi polmonari.
La tromboembolia polmonare (capitolo 20) costituisce per tradizione un’entita’ nosografica a se
stante, ma vi sono altre patologie cardiovascolari in cui i sintomi repiratori sono predominanti e
devono quindi essere conosciute.
18.1 EDEMA POLMONARE ACUTO (EPA) CARDIOGENO
18.1.1 EZIOLOGIA
Per edema polmonare si intende la comparsa (acuta) di liquido negli alveoli. Nella maggioranza
dei casi e’ dovuto a insufficienza cardiaca cronica, ma puo’ essere provocato anche da cause
non cardiogene, tra cui il danno acuto della parete alveolare od il sovraccarico di circolo
(tabella).
EPA CARDIOGENO EPA NON CARDIOGENO
Miocardiopatie secondarie
- Arteriosclerotica
- Ipertensiva
- Infarto
Miocardiopatia primitiva
- Dilatativa
- Ipertrofica
- Iperplastica
Da danno della parete alveolare
- ARDS (in generale)
- Tossicita’ acuta da ossigeno
- Inalazione di irritanti e tossici
- Inalazione di contenuto
gastrico
- Shock settico
- Ustioni estese
Annegamento
Valvulopatie (mitralica o aortica) Tireotossicosi
Sovraccarico di liquidi Anemia grave
Alte quote
18.1.2 PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
E’ una delle emergenze mediche piu’ comuni. In corso di scompenso cardiaco, il deficit e’
muscolare e di pompa nella maggior parte dei casi: il cuore sinistro non ha piu’ sufficiente
energia per smaltire il sangue refluo dai polmoni alla circolazione sistemica. In altri casi, meno
comuni il difetto e’ carico delle valvole sinistre. Nel caso della cardiopatia congestizia
subentrano alcuni meccanismi di compenso sistemici (aumento del volume circolante,
vasocostrizione periferica, tachicardia) che peggiorano il ritorno al cuore e ostacolano
maggiormente la gittata. L’emodiluizione fa parte dei meccanismi di compenso per aumentare
il riempimento del circolo, ma riduce la pressione oncotica. Si verifica comunque un aumento
di pressione nell’atrio sinistro, e a monte una ipertensione nel circolo venoso polmonare. Cio’
implica un aumento della pressione idrostatica al versante capillare, che favorisce la
fuoriuscita di plasma. Peraltro, se il deficit si instaura lentamente, il circolo polmonare si
adatta e l’ostacolo al deflusso viene a trasmettersi e ripercuotersi sulle sezioni destre del cuore
(scompenso a monte), producendo essenzialmente edemi declivi, fegato da stasi e versamento
pleurico di natura idrostatica.

Se l’ipertensione venosa si instaura abbastanza rapidamente oppure (come accade spesso)
intervengono fattori di scompenso acuto (aritmie, broncopolmoniti, febbre, sforzo fisico)
l’equilibrio idrostatico precario si rompe ed interviene il quadro dell’EPA cardiogeno.
L’interstizio polmonare e’ esiguo, costituito solo da poca matrice organica e collagene, e
pertanto non puo’ accogliere grandi quantita’ di fluido che tendono a trasudare direttamente
in alveolo (inondazione alveolare)
18.1.3 CLINICA
Nelle fasi precoci dello scompenso cardiaco o se non intervengono cause precipitanti, si ha
solo l’imbibizione dello scarso interstizio. Cio’ si verifica quando il soggetto e’ sdraiato e si
ha quindi un riassorbimento in circolo di fluidi per riduzione della pressione idrostatica:
l’imbibizione dell’interstizio causa compressione sui bronchi di piccolo calibro e dei
bronchioli, producendo ostruzione: cio’ causa una dispnea sibilante acuta, identica a quella di
un accesso asmatico (da qui il termine di asma cardiaco o dispnea parossistica notturna). Di
solito, l’assunzione della ortostasi, risolve l’accesso.
Se la trasudazione di liquido prosegue, inizia l’inondazione degli alveoli e si ha l’EPA
conclamato che progredisce rapidamente se non trattato. Si hanno: grave dispnea, ortopnea,
agitazione e senso di morte imminente, fino alla cianosi. L’ascoltazione evidenzia
precocemente la stasi basale (rantoli fini) e poi a piccole-medie bolle, sempre piu’ intensi (a
marea montante), fino al rantolo tracheale od orale che solitamente si ascoltano anche senza
fonendoscopio. Puo’ comparire escreato schiumoso e roseo. Se i meccanismi di compenso
periferico funzionano si ha ipertensione; al contrario si ha shock con ipotensione. Anche se
trattato correttamente, l’EPA cardiogeno ha una mortalita’ elevata.
18.1.4 CENNI DI TERAPIA
Nell’EPA cardiogeno occorre: a) ridurre il sovraccarico del circolo (diuretici e vasodilatatori
periferici, salasso); b) ridurre l’agitazione che peggiora lo scompenso (sedativi) c) aumentare
la portata cardiaca (inotropi e digitale). Si somministra sempre ossigeno. Nell’edema
polmonare con pressione normale o alta: diuretici a rapida azione (furosemide), vasodilatatori
(nitroglicerina), morfina (dosi medio-basse). Nell’edema a bassa pressione: dopamina come
inotropo a pronta azione e uso oculato di diuretici e vasodilatatori.
18.2 IL POLMONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Come gia’ accennato, l’edema polmonare acuto rappresenta il precipitare improvviso di uno
squilibrio idrostatico. Nel paziente con scompenso cardiaco congestizio, a riposo,
l’adattamento almeno parziale all’insufficienza ventricolare sinistra, fa si’ che vi sia solo una
imbibizione parziale dell’interstizio e che la trasudazione negli alveoli sia limitata. Inoltre, se
l’insufficienza si instaura abbastanza lentamente, l’ipertensione polmonare viene equilibrata e
trasmessa al versante destro. Quindi, nel paziente con insufficienza cardiaca cronica e di lunga
durata si osservano di solito edemi declivi, fegato da stasi, versamento pleurico
(preferenzialmente sinistro), e dispnea parossistica notturna (asma cardiaca). I rantoli
crepitanti alveolari (comunemente descritti come stasi basale) bilaterali dovrebbero sempre
allarmare, indicando la trasudazione in alveolo in atto e che puo’ precipitare rapidamente in
edema polmonare acuto. In fase stabile e di compenso parziale o completo si possono
osservare versamento pleurico bibasale o solo sinistro, fegato da stasi e, all’RX, imbibizione
dell’interstizio (strie di Kerley).

18.3 CUORE POLMONARE CRONICO
18.3.1 DEFINIZIONE E PATOGENESI
Cosi’ si definisce la dilatazione/ ipertrofia con insufficienza del ventricolo destro dovute solo
ad aumentata pressione nel letto vascolare polmonare; deve quindi preesistere una patologia
polmonare. Pertanto, il cuore polmonare: a) non e’ una malattia primitiva del miocardio ma
sempre secondario ad alterazioni polmonari; b) non puo’ esistere cuore polmonare senza
aumento della pressione arteriosa polmonare, mentre puo’ esistere ipertensione polmonare
senza cuore polmonare (almeno nelle fasi iniziali); c) lo scompenso destro puo’ verificarsi
anche in assenza di patologia polmonare (valvulopatie, miocarditi, scompenso sinistro). Data
l’elevata compliance e la bassa resistenza del circolo polmonare, occorre che ne vengano resi
inservibili almeno i 2/3 perche’ le resistenze vascolari aumentino significativamente,
ripercuotendosi sul cuore destro. Per fare questo, e’ necessaria una occlusione generalizzata
dei vasi polmonari che si puo’ verificare solo in caso di ipertensione primitiva o
embolizzazione diffusa e ricorrente. Nella maggior parte dei casi il piccolo circolo aumenta le
proprie resistenze in tempi lunghi a causa di:
- ipoventilazione alveolare generalizzata (vasocostrizione riflessa per escludere le aree non
ventilate)
- irrigidimento e occlusione dei vasi polmonari (perdita dell’elasticita’ e della distensibilita’
dell’interstizio) nella BPCO (causa piu’ frequente di cuore polmonare), nell’enfisema e nelle
fibrosi interstiziali.
Cuore polmonare cronico
MECCANISMO PATOLOGIA
Ostruzione, occlusione, BPCO ed Enfisema
compressione, dei vasi. Fibrosi interstiziali diffuse
Ipossia, acidosi, poliglobulia Alterazioni neuromuscolari, Fibrosi
(aumento della viscosita’ ematica) cistica
Tromboembolia ricorrente
Ipertensione polmonare primitiva
Il cuore polmonare e’ solitamente cronico e si instaura nel giro di anni, perche’ le patologie
polmonari che lo generano sono a lenta progressione. In tali casi, il ventricolo destro
compensa con l’ipertrofia della parete muscolare le aumentate resistenze.
La vasocostrizione generale del piccolo circolo e’ stimolata solitamente dall’ipossia.
L’ipoventilazione globale degli alveoli come in caso di malattie neuromuscolari e’ gia’ uno
stimolo sufficiente alla vasocostrizione. Nel caso che vi sia anche una compressione o
irrigidimento delle arterie polmonari nei rami piu’ distali (fibrosi diffusa, BPCO, enfisema,
carcinomi infiltranti), l’ipertensione polmonare peggiora ulteriormente. L’ipoventilazione e lo
squilibrio tra ventilazione e perfusione cronico inducono anche poliglobulia ed iperviscosita’
ematica, le quali a loro volta aggravano l’ipertensione polmonare cronica. Se le alterazioni
durano abbastanza a lungo, l’intima si ispessisce e l’ipertensione diventa una condizione
cronica, alterando il cuore destro. Il cuore destro, che normalmente lavora a bassa pressione,
compensa dapprima con ipertrofia e poi con dilatazione per mantenere una perfusione
adeguata del piccolo circolo. Questo spiega l’insorgenza di cuore polmonare cronico nelle fasi
avanzate di malattie croniche.
18.3.2 CLINICA E DIAGNOSI
La sola ipertrofia del ventricolo destro di per se non produce sintomi, se non in occasione di
bruschi sovraccarichi, come in corso di sforzo intenso o per un peggioramento repentino della
malattia di base. L’ipertrofia e il sovraccarico del piccolo circolo si possono sospettare in

presenza di rinforzo del II tono polmonare, di click di eiezione polmonare, quarto tono, impulso
parasternale. Quando il ventricolo diventa francamente insufficiente compaiono i segni a monte:
polso paradosso, turgore giugulare, stasi epatica, edemi declivi ed ascite. Puo’ comparire un III
tono aggiunto ed un soffio olosistolico da insufficienza tricuspidale. Si puo’ rilevare all’ECG
rotazione destra e antioraria dei vettori, onda P polmonare, blocco di branca destro o
fibrillazione atriale. Nei pazienti con enfisema cronico (causa piu’ frequente in assoluto di cuore
polmonare) spesso i segni cardiaci sono mascherati dai segni polmonari. All’RX si rileva
ingrandimento degli archi di destra e congestione del circolo. L’ecocardiografia puo’
quantificare l’ipertensione polmonare e la dilatazione del ventricolo. La terapia di fondo e’ volta
al controllo della malattia polmonare. Si possono usare digitale e oculatamente diuretici.
18.4 CUORE POLMONARE ACUTO
Nel cuore polmonare acuto si verifica un brusco sovraccarico (di pressione o di volume) a destra
e l’unica risposta possibile e’ la dilatazione per la legge di Starling. Il cuore polmonare acuto e’
sempre parte di una emergenza medica. Come gia’ detto, data la sua gravita’ e frequenza la
tromboembolia polmonare merita una trattazione a parte e cosi’ pure il PNX iperteso.
Cuore polmonare acuto
MECCANISMO PATOLOGIA
Iperafflusso di sangue in Rottura di setto.
arteria polmonare
Rottura di aneurisma aortico in arteria
polmonare o cuore destro
Aumento brusco delle Tromboembolia polmonare
resistenze polmonari
PNX iperteso
18.5 IPERTENSIONE POLMONARE
Non e’ una malattia a se’ stante (tranne che nel caso di ipertensione polmonare primitiva e di
malattia veno-occlusiva), ma come visto e’ una condizione fisiopatologica che si viene a creare in
seguito a malattie diverse dell’apparato respiratorio. Qualsiasi ostacolo al flusso polmonare crea una
ipertensione a monte.
L’ipertensione polmonare si accompagna quasi sempre a cuore polmonare cronico perche’ ne e’ la
causa. Solo nel caso di aumento della pressione polmonare da scompenso sinistro, l’ipertensione
non si associa a malattia polmonare vera e propria.
18.5.1 IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA
E’ l’unico caso in cui siano primitivamente colpiti i vasi polmonari.. E‘ una patologia molto rara
ad eziologia sconosciuta e spesso ad aggregazione famigliare. Si ha un ispessimento diffuso delle
arteriole, con ipertrofia della muscolare e proliferazione plessiforme dell’intima, per cui il vaso e’
di calibro ristretto ed irrigidito. La malattia esordisce con i segni e sintomi del cuore polmonare
(in un terzo dei casi e’ presente fenomeno di Raynaud), ma quando viene diagnosticata e’ gia’ in
fase avanzata e la sopravvivenza media dopo la diagnosi si aggira intorno ai 2 anni. La diagnosi
e’ solo di esclusione; in particolare occorre escludere con certezza la presenza di tromboembolie
diffuse e ricorrenti. Risultati incostanti si ottengono con i vasodilatatori e le prostaglandine; il
trapianto cuore-polmone e’ l’unico intervento risolutivo.
18.5.2 MALATTIA VENO-OCCLUSIVA
E’ un’altra patologia rara, in cui l’occlusione del letto vascolare si verifica dopo i capillari, a
livello delle vene polmonari di piccolo calibro. Nel 50% dei casi e’ idiopatica, mentre nel restante
50% e’ conseguenza (ma non e’ noto il meccanismo) dell’uso di farmaci alchilanti quale il
busulfan.

19. TROMBOEMBOLIA POLMONARE (TEP)
L’embolia polmonare è l’occlusione dell' arteria polmonare o di uno dei suoi rami causata
dall’incuneamento di emboli provenienti dalla periferia. Poiche’ gli emboli di origine trombotica
sono di gran lunga i piu’ frequenti, si parla comunemente di tromboembolia polmonare. Più
raramente si può formare un trombo direttamente nelle arterie polmonari ed allora si parla di
trombosi polmonare autoctona. La TEP e’ nella maggior parte dei casi una patologia acuta ed
un’emergenza medica. L’incidenza si stima attorno ai 50/100.000. Se la diagnosi viene fatta
correttamente e precocemente, la mortalità si aggira intorno al 15%, ma sale al 40% ed oltre se la
diagnosi non viene posta subito.
La tabella 1 riporta la natura dei possibili emboli che possono interessare le arterie polmonari.
_Tabella 1_____________________________________________________________
- tromboemboli a partenza dalle vene profonde della gamba, coscia e pelvi (>80% dei
casi)
- neoplastici (tumori della mammella, dello stomaco, del colon, del fegato)
- grassosi (midollo giallo che va in circolo in seguito a grosse fratture)
- gassosi (da introduzione di aria per cateterismi, da rapida decompressione)
- settici (in corso di endocardite batterica o sepsi lenta)
- da liquido amniotico (da manovre invasive durante la gravidanza o durante il parto)
- da parassiti
- da materiale estraneo iniettato
19.1 PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA
Come accennato, nella stragrande maggioranza dei casi la TEP è la complicazione di una
trombosi venosa profonda (TVP) che interessa le grosse vene della coscia o della pelvi (talvolta
anche della gamba). I fattori predisponenti alla formazione di trombi venosi sono essenzialmente
i tre individuati da Wirchow 10 anni fa:
1) stasi sanguigna: da immobilizzazione nel decorso post-operatorio, durante cardiopatie,
pneumopatie e neuropatie invalidanti, obesità.
2) ipercoagulabilità: aumento degli estrogeni in gravidanza o assunzione di anticoncezionali,
liberazione di sostanze ad azione tromboplastica da parte di neoplasie tra cui quelle polmonari,
pancreatiche e prostatiche (s.paraneoplastiche) o alterazioni funzionali di uno o più fattori
coagulativi (Tabella 2).
3) danno della parete vasale: arteriosclerosi, neoplasie infiltranti, varici.
Tabella 2. Alcune alterazioni della coagulazione nella TEP (Chest, 2002)
ALTERAZIONE % NELLA
POPOLAZIONE
GENERALE
% NEI
PAZIENTI
CON TEP
Deficit proteina C 0.1-0.3 2-5
Deficit proteina S 0.3 2
Deficit antitrombina III 0.5 1
Deficit fattore V 4-6 20-25
Aumento fattore VIII 10 20
Aumento fattore XI 11 25

Pertanto i pazienti piu’ a rischio di TEP, sono quelli allettati o immobilizzati per tempi lunghi e
con stasi venosa agli arti inferiori (insufficienza venosa, varici). Le tromboflebiti superficiali,
solo raramente possono causare TEP. In rari casi si possono staccare dai vasi dei microemboli a
gittate successive (microembolizzazione ricorrente). In tale situazione non si ha sintomatologia
clinica acuta ma una progressiva e uniforme occlusione del letto arterioso polmonare che sfocia
lentamente nel cuore polmonare cronico.
L' ostruzione improvvisa di parte del circolo polmonare ha numerose conseguenze
fisiopatologiche, che diventano clinicamente manifeste se almeno il 30% del circolo polmonare è
escluso. La prima conseguenza è l’ aumento della pressione arteriosa polmonare e aumento della
pressione ventricolare destra telediastolica. La pressione arteriosa polmonare media può
raggiungere valori di 40 mmHg. Si ha quindi dilatazione del ventricolo destro, insufficienza
ventricolare destra e ulteriore caduta del flusso ematico polmonare (cuore polmonare acuto).
Ciò provoca alcune delle caratteristiche modificazioni ECG. Riducendosi la portata del circolo
polmonare, si riduce anche il riempimento del ventricolo sinistro e la gittata sistolica. Questo
provoca ipotensione, ma nei casi di embolia massiva può condurre allo shock. Ovviamente lo
scompenso acuto sinistro si verifica più facilmente nei pazienti già scompensati o con
valvulopatie o cardiomiopatie. Lo squilibrio nel rapporto ventilazione-perfusione dovuto a
zone di parenchima ventilato ma non perfuso determina comunque ipossiemia che di riflesso
causa iperventilazione; all' iperventilazione contribuisce anche lo stiramento dei recettori J. L'
aumento della ventilazione, che non è alterata dalla TEP, e la maggior diffusibilità della CO2
portano ad un aumento del gradiente della PCO2 arteriolo-alveolare che si traduce in una
diminuzione della CO2 arteriosa (ipocapnia). Figura 1. Nelle zone di parenchima polmonare
non perfuse spesso si determina broncocostrizione come meccanismo in grado di ridurre la
ventilazione di un' area non perfusa. Se l’occlusione del circolo polmonare è massiva si può
avere anche infarto polmonare, con aumento degli enzimi di necrosi e risentimento pleurico. In
realtà l’infarto polmonare è abbastanza raro perché la circolazione nutritizia del polmone è
fornita dalle arterie bronchiali, e si verifica solo se la pressione nelle vene polmonari è
aumentata. In un polmone altrimenti sano, la TEP provoca solo uno stravaso emorragico negli
alveoli che si risolve in 1-2 settimane.

19.2 CLINICA
L’entità dell’ostruzione del circolo condiziona il quadro sintomatologico. In linea di massima,
meno rami sono coinvolti e più le manifestazioni si limitano al polmone. Nelle forme massive
compare sempre anche l’interessamento cardiovascolare. Per convenzione si parla di Embolia
polmonare massiva con un ostruzione oltre il 50% del letto vascolare polmonare. La TEP è quasi
sempre un evento acuto.
Sintomo caratteristico è la dispnea (con tachipnea) in genere improvvisa. Altri sintomi
importanti sono la tosse secca, l’emottisi od emoftoe, dolore toracico da interessamento pleurico
accentuato con il respiro di solito laterale generalmente basale. L'emottisi e il dolore toracico
sono più frequenti nei casi in cui si verifica infarto polmonare. Se l'embolizzazione è estesa si
verificheranno cianosi e segni di sofferenza cardiovascolare: tachicardia, ipotensione, pallore
fino allo shock cardiogeno franco. Il quadro clinico florido (dolore toracico, dispnea,
ipotensione) impone immediatamente la diagnosi differenziale con l’infarto miocardico (ECG).
Obiettivamente si può notare una zona di ipofonesi con associata ascoltazione di rumori secchi
quali sibili, espressione di broncocostrizione; in sede di dolore possono essere presenti rumori di
fregamento pleurico che possono indurre ad una diagnosi errata.
19.3 DIAGNOSTICA
La diagnosi di TEP è difficile, ed in prima battuta è soltanto clinica. Occorre sospettarla in
pazienti con fattori di rischio (allettamento prolungato, trombosi venose, recente chirurgia
ortopedica) in cui compaiano improvvisamente dispnea, tosse, emoftoe e dolore toracico.

Poiché il quadro clinico è comune a diverse patologie, si procede solitamente escludendo quelle
più frequenti (Tabella 3).
All'ECG si possono rilevare i segni di cuore polmonare, cioè della dilatazione del cuore destro:
onda P polmonare (a tenda canadese) da dilatazione atriale, inversione dell' onda T nelle
precordiali destre, rotazione destra e antioraria dell’asse, blocco di branca destro, extrasistoli e
fibrillazione atriale. Abbastanza caratteristica è l’associazione di onda S in d1, q in D3, T
invertita in D3 (S1q3T3, S,di McGynn-White). Pur non essendo un dato specifico, all’EGA si ha
in genere ipossiemia, mentre molto suggestiva per TEP è l’ipocapnia. Radiologicamente la
tromboembolia polmonare non mostra segni caratteristici. Si può avere alterazione delle arterie
polmonari con slargamento, visibile radiologicamente come segno "della salsiccia". Il
diradamento della vascolarizzazione (segno di Westermark) può essere messo a confronto di aree
indenni. Solo in caso di infarto polmonare (raro) si possono rilevare delle opacità sfumate
triangolari con base verso la pleura.
A livello laboratoristico può essere utile il dosaggio dei prodotti di degradazione del fibrinogeno
(XDP o d-dimero). Tale parametro ha un buon valore predittivo negativo, nel senso che valori
normali di d-dimero anche in presenza di sospetto clinico, escludono la diagnosi di TEP con una
probabilità superiore al 95%. Purtroppo la positività del d-dimero è assolutamente aspecifica.
L’aumento degli enzimi GOT, GPT ed LDH non ha rilevante valore diagnostico, in quanto
tardivo, poco sensibile e poco specifico.
In presenza di sospetto clinico, la conferma si ha solo con la dimostrazione dell' ostruzione a
livello del flusso in arteria polmonare o suoi rami. La scintigrafia perfusionale che e’ di
semplice esecuzione, non particolarmente invasiva, e utilizza albumina marcata con iodio 131
rimane l’esame di riferimento (figura 2). Non e’ particolarmente specifica in quanto l'
individuazione di aree di positività (non perfuse) si puo’ avere anche in altre patologie polmonari
croniche. Si parla infatti di scintigrafia ad elevata, media o bassa probabilità. La significatività
dell' esame aumenta associando la scintigrafia ventilatoria, che consente di documentare la
presenza di normale ventilazione in aree non perfuse. La scintigrafia polmonare di perfusione
non sempre è eseguibile in urgenza (necessita di un servizio di medicina nucleare). Attualmente,
la TC polmonare con mezzo di contrasto viene considerata una alternativa soddisfacente, ed in
grado di individuare occlusioni dei rami polmonari segmentari e subsegmentari con efficienza
quasi pari alla scintigrafia. In pratica, viene sempre eseguita per prima l’angio-TC. L'
angiografia polmonare consente di individuare con precisione l'eventuale ostruzione nonostante
alcuni rischi (2-3% di mortalità per cateterismo, aritmie, reazioni al mezzo di contrasto). E'
utilizzata in quei pazienti non rispondenti alla terapia antitrombotica, con gravi turbe
emodinamiche e candidati all' embolectomia chirurgica.
19.4 CENNI DI TERAPIA
Oltre alla terapia sintomatica (ossigeno, blanda sedazione), il principale intervento è la
scoagulazione: l' utilizzo dell' eparina nelle prime ore dalla diagnosi (ad un dosaggio di 10.000 U
in bolo seguita da 1.000 U/h) diminuisce significativamente la mortalità ed il rischio di recidive.
Ottenuto un INR tra 2 e 3 lo si mantiene con anticoagulanti orali per almeno 6 mesi. Negli ultimi
anni è venuto meno l' utilizzo routinario di farmaci trombolitici, quali streptochinasi e urochinasi,
in quanto non si sono dimostrati in grado di ridurre la mortalità e per gli importanti effetti
emorragici. Solo in soggetti giovani, con diagnosi certa e forme massive si può tentare la
trombolisi con attivatore tissutale del plasminogeno. Identicamente, l’embolectomia chirurgica è
un intervento di ultima scelta.

Tabella 3: principali diagnosi differenziali della TEP
SEGNI E DIAGNOSI
INDAGINE
SINTOMI
DIFFERENZIALE
Dolore
acuto
toracico Infarto del miocardio ECG
Dispnea acuta
Ipotensione
(shock)
Aritmie
Tosse
Pneumotorace RX
Dolore
acuto
toracico
Dispnea acuta
Riduzione MV
Tosse
Asma Esame obiettivo
Dispnea
(broncostruzione
Ipossia-ipocapnia
diffusa)

20. VERSAMENTI PLEURICI E PLEURITI
Il liquido pleurico facilita lo scorrimento dei due foglietti pleurici tra loro agevolando i
movimenti del polmone. Il liquido pleurico viene continuamente prodotto e riassorbito grazie ad
un equilibrio di pressioni, all’integrità della parete capillare e al drenaggio linfatico. Quando
questo equilibrio si rompe, si ha l’accumulo di liquido in cavo pleurico e allora si parla di
versamento. Versamento pleurico e pleurite non sono sempre sinonimi. Spesso la pleurite
produce versamento, ma si puo’ avere versamento anche in assenza di patologia della pleura e,
più raramente, viceversa.
20.1 FISIOLOGIA E FISOPATOLOGIA DELLA PLEURA
Produzione e riassorbimento del liquido pleurico sono regolate dalle pressioni idrostatiche e
oncotiche e dal drenaggio linfatico. Nello strato subpleurico è presente una ricca rete capillare:
la pleura parietale è irrorata dai vasi sistemici (arterie intercostali) con pressione idrostatica
capillare media 30 cm H2O. La pleura viscerale è essenzialmente vascolarizzata dai rami delle
arterie polmonari (pressione idrostatica capillare media 11 cm H2O). A queste si aggiungono la
pressione oncotica del liquido pleurico e del sangue.
A causa delle differenze di pressione idrostatica, in condizioni normali, si verifica una filtrazione
di liquido in corrispondenza della terminazione arteriosa dei capillari (a livello della pleura
parietale, passaggio di liquido dal settore vascolare nel cavo pleurico). La maggior parte del
liquido pleurico viene riassorbito a partire dal terzo inferiore della parete toracica (pleura
parietale, diaframmatica e mediastinica) tramite le lacune linfatiche denominate “stomata”. Tale
riassorbimento è dovuto al meccanismo aspirante (vacuum) della parete toracica in inspirazione e
favorito dalla peristalsi della muscolatura liscia dei linfatici.
La rete linfatica della pleura viscerale (drenaggio profondo) sbocca nei linfonodi ilopolmonari e
mediastinici, ampiamente collegata con quella dei polmoni. La linfa della sierosa parietale è in
rapporto con i sistemi regionali sottostanti nella catena mammaria interna e nei linfonodi
intercostali (drenaggio superficiale).
La meccanica dello spazio pleurico e la dinamica del liquido pleurico sono regolate dalle forze di
filtrazione e di assorbimento: il risultato di questo “transfer” è:
- la fuoriuscita di liquido a livello della pleura parietale
- il suo accumulo nello spazio pleurico
- il riassorbimento da parte dei linfatici
Qualsiasi fattore che influenza negativamente quest’equilibrio determina un aumento di liquido
nel cavo pleurico.
I meccanismi fisiopatogenetici sono rapportabili a:
1) aumento della pressione idrostatica (es. scompenso cardiaco congestizio, sindrome
mediastinica)
2) aumento della permeabilità capillare (es. processi infiammatori, infettivi, immunopatologie)
3) riduzione del drenaggio linfatico (es. processi ostruttivi della circolazione linfatica)
20.2 CARATTERISTICHE DEL VERSAMENTO PLEURICO ED EZIOLOGIA
La presenza di liquido all'interno del cavo pleurico in quantità maggiore di quella
fisiologicamente presente, è spesso dovuto ad uno stato infiammatorio della pleura quindi il
termine di versamento pleurico è talvolta associato a quello di pleurite. Però la presenza di
liquido si può avere per cause anche non infiammatorie.

Il primo passo per determinare l'eziologia di un versamento è la distinzione tra essudato e
trasudato che si fa analizzando il liquido prelevato mediante puntura esplorativa. Infatti, il
trasudato e’ solitamente dovuto ad un processo di ultrafiltrazione da squilibrio delle pressioni
(idrostatica o oncotica), mentre l’essudato implica un danno capillare (processo infiammatorio o
neoplastico) e la fuoriuscita dai capillari di proteine e cellule. Indicativamente, la natura di
essudato o di trasudato orienta verso le patologie che ne possono essere responsabili. Per
differenziare trasudati ed essudati , tutt’oggi rimangono validi i criteri di Light (indicati in
grassetto in tabella). La presenza di uno o piu’ di questi 3 criteri consente di diagnosticare
l’essudato. Esistono poi altri criteri aggiuntivi e macroscopici (colore, aspetto, peso specifico)
ma nessuno di questi puo’ essere preso come criterio distintivo.
Essudati e trasudati
ESSUDATO
(compresi
Chilo- ed
emotorace
TRASUDATO
[PROTEINE]
versamento/[PROTEINE]sier
o
> 0.5 < 0.5
[LDH] versamento > 200 UI/L < 200 UI/L
[LDH ] versamento/ [LDH ] > 0.6 < 0.6
siero
[[ALBUM] siero – [ALBUM]
versamento
COLORE Da paglierino a
giallo carico,
brunastro, rosso
ASPETTO Frequentemente
< 1.2 g/ 100 mL > 1.2 g/100 mL
torbido
Giallo chiaro
Limpido
CELLULE Abbondanti Scarse
PROTEINE > 3 g/dl < 3 g/dl
PESO SPECIFICO < 1016 > 1018
PATOLOGIA (esempi) Infezioni
Insufficienza cardiaca
polmonari/pleuriche congest. Pericardite
Neoplasie polmonari/ costrittiva, Ipoproteinemia
pleuriche Malattie (s. nefrosica,
autoimmuni. Pancreatiti, malnutrizione, insuff.
ascesso subfrenico Traumi Epatica)
Sarcoidosi e
granulomatosi
Casi particolari sono l’emotorace ed il chilotorace. Il colore rossastro o l’aspetto francamente
ematico del versamento pleurico fanno propendere per emotorace (trauma, neoplasia). In caso di
versamento torbido o lattescente occorre centrifugarlo: se dopo centrifugazione il sopranatante

appare limpido, si tratta di cellule o detriti, mentre se rimane torbido sono presenti lipidi.
L‘aspetto purulento indica empiema pleurico.
Le cause di versamento pleurico sono variabilissime. Qualsiasi patologia che squilibri le
pressioni idrostatiche od oncotiche o aumenti la permeabilita’ dei capillari od ostruisca il
drenaggio linfatico puo’ dare origine ad un versamento pleurico. Le cause piu’ comuni sono
schematicamente raggruppate in tabella.
Eziologia schematica più comune dei versamenti pleurici)
Essudatizia
INFETTIVA Pleuriti para-metapneumoniche:
batteriche , virali, tubercolari,
fungine
NEOPLASIE Neoplasie primitive
(mesotelioma) e secondarie
(carcinoma broncogeno e
mammario) della pleura
IMMUNOLOGICA LES, artrite reumatoide, febbre
reumatica
PATOLOGIA
Pancreatiti, interventi chirurgici,
ADDOMINALE
ascesso subfrenico, s. di Meigs
DANNO ANATOMICO Traumi del torace (spesso con
emotorace), rottura dell' esofago
(Mallory-Weiss, Boerhaeve)
Trasudatizia
CARDIOVASCOLARE Scompenso cardiaco, pericarditi,
sindrome post-infartuale
SQUILIBRI ONCOTICI S. nefrosica, dialisi,
ipoproteinemie (malnutrizione,
cirrosi epatica)
20.3 LE PLEURITI
Si definisce pleurite un qualsiasi processo infiammatorio della pleura. L’infiammazione della
pleura puo’ essere determinata da concomitanti processi flogistici del polmone (polmoniti e
broncopolmoniti), da malattie neoplastiche polmonari o pleuriche, da malattie immunologiche.
Sono ancora in uso i termini di pleurite parapneumonica (= concomitante a polmonite) o
metapneumonica (= postumo di polmonite) . Il termine pleurite implica comunque l’esistenza di
fenomeni infiammatori, che si manifestano con febbre, dolore, tosse e versamento piu’ o meno
cospicuo. Nella pleurite, per definizione, il versamento e’ sempre di tipo essudativo.
Tradizionalmente e per esigenze descrittive le pleuriti si possono definire in base a diverse
caratteristiche:
- Origine: Primitive o secondarie
- Anatomia patologica: Essudative, fibrinose, con ispessimento fibroso (pachipleurite),
purulente
- Decorso: Acute o croniche
- Localizzazione: mono o bilaterali, saccate, interlobari, scissurite.

Le cause più frequenti di pleurite sono quelle infettive e quelle neoplastiche. Tra le malattie
infettive ricordiamo le polmoniti pneumococciche, stafilococciche, ecc. La pleurite tubercolare
costituisce una patologia a parte (vedi cap 8). Anche il LES e l’artrite reumatoide possono
provocare pleurite, che di solito è acuta e con scarso versamento (cap. 15). Altre cause di pleurite
sono la tromboembolia polmonare con infarto polmonare, l’infarto miocardico, le pancreatiti e
l’ascesso subfrenico.
La pleurite neoplastica (da carcinoma polmonare o da mesotelioma) ha insorgenza graduale, con
pochi fenomeni infiammatori e dà origine a versamenti anche cospicui, tanto che la dispnea da
compressione del parenchima è spesso il primo segno.
20.4 CLINICA
I segni e i sintomi del versamento pleurico dipendono dalla natura del processo che lo genera,
ma anche dal tempo di insorgenza e dalla quantità del liquido presente. Versamenti cospicui
formatisi gradualmente possono dare pochi sintomi, mentre pleuriti acute con versamento scarso
possono essere ricche di manifestazioni cliniche.
Sono segni indicativi di pleurite acuta:
- dolore dovuto ad irritazione della pleura parietale: in genere e’ trafittivo, ben localizzato e si
accentua con gli atti respiratori e con la tosse; nei versamenti neoplastici il dolore può essere
sordo e continuo
- febbre: quasi sempre presente nelle pleuriti acute
- tosse: di tipo non produttivo, secca, su base irritativa
- difficoltà a decombere sul lato leso
La dispnea (anche a riposo) se presente, è indicativa di versamento cospicuo con compressione
del parenchima.
L’esame obiettivo è solitamente diagnostico, ma è positivo solo se il versamento è superiore a
200-300 cc. All’ispezione si può osservare ipomobilità dell'emitorace leso (respiro asimmetrico).
Alla palpazione si ha diminuzione o abolizione del FVT nella sede del versamento. Alla
percussione si ha un'area d’ottusità corrispondente al versamento. Nei casi di essudato l’ottusità
è spesso delimitata da una linea a convessità superiore (linea di Damoiseau-Ellis). Al di sopra di
tale linea, in sede paravertebrale, puo’ essere presente una zona di iperfonesi (triangolo di
Garland). La dislocazione del mediastino può creare una zona di ipofonesi controlaterale
(triangolo di Grocco). All’ascoltazione il MV è solitamente abolito o fortemente ridotto.
Superiormente al versamento si puo’ talvolta ascoltare un soffio bronchiale.
Gli sfregamenti pleurici, esiti fibrotici (depositi di fibrina, ecc) di pregressi episodi di pleuriti
acute, hanno vari timbri e tonalità ma sono fissi, si possono auscoltare in inspirazione e/o
espirazione e non si modificano con la tosse. Indicano attrito tra i due foglietti pleurici.
20.5 DIAGNOSTICA
Le modalita’ d’insorgenza dei sintomi che il paziente riferisce indirizzano già verso una
diagnosi. Dolore, febbre, tosse indicano la presenza di pleurite. La dispnea progressiva, associata
ai segni di versamento orienta verso versamenti cospicui e lentamente progressivi. La clinica
(segni e sintomi) suggerisce la presenza di versamento pleurico: occorre innanzitutto
confermarlo, poi determinarne la natura e quindi l’eziologia.
Dopo l’esame obiettivo, l’RX torace e’ l’esame di prima istanza. Per gravità i versamenti
pleurici si dispongono alle basi, opacando i seni costofrenici e sfumando verso l' alto. La
disposizione di un versamento libero non saccato, nella radiografia laterale, ha una posizione più
elevata in sede anteriore e posteriore discendendo sull'ascellare, mentre nella radiografia antero-

posteriore la posizione più elevata è a livello dell'ascellare. Se e’ presente aria oltre che liquido,
il versamento ha livello orizzontale (idropneumotorace). La toracentesi e’ fondamentale per
l'aspetto macroscopico, per l'esame citologico, biochimico e per eventuali colture
batteriologiche (batteri, miceti e mycobatteri). La TC è utile per individuare piccoli versamenti
non visibili all' RX. Nel caso di versamenti cospicui è opportuno eseguirla dopo aver liberato il
cavo pleurico da gran parte del liquido (toracentesi evacuativa) per meglio evidenziare eventuali
irregolarità della pleura, ispessimenti, masse solide. L’ ecografia e’ utile nei versamenti saccati
per individuare il punto preciso ove praticare puntura esplorativa. Le metodiche endoscopiche
(toracoscopia, VATS) sono trattate nel capitolo 6.
20.6 CENNI DI TERAPIA
La terapia dei versamenti pleurici è strettamente dipendente dalla loro causa.
In linea di massima, un versamento deve essere evacuato (toracentesi) indipendentemente dalla
causa, solo se e’ talmente cospicuo da compromettere la ventilazione polmonare (dispnea,
ipopnea, ipossia arteriosa), ed in presenza di febbre e dolore pleurico e comunque prima di
instaurare terapie che possano mascherare l’eziologia.
I versamenti trasudatizi scompenso cardiaco, ipoonchia) si risolvono gradualmente con la
correzione del disturbo a monte (correzione della proteinemia, trattamento dello scompenso).
Per i versamenti essudativi dovuti a pleurite, il trattamento è sintomatico (antinfiammatori,
analgesici); se la pleurite è di origine infettiva, il trattamento antibiotico va necessariamente
intrapreso.
Per le pleuriti croniche (solitamente neoplastiche) che danno origine a versamenti abbondanti e
recidivanti si applica, ove necessario, la pleurodesi chimica per via pleuroscopica (cosiddetto:
talcaggio pleurico). Tale trattamento non e’ risolutivo, ma consente di impedire o rallentare la
formazione del versamento e la conseguente dispnea.

21. PNEUMOTORACE (PNX)
21.1 CLASSIFICAZIONE ED EZIOLOGIA
Il PNX e’ la presenza d’aria in cavo pleurico. Normalmente nel cavo pleurico non vi e' aria e
la pressione e' inferiore a quella atmosferica (cio' consente di mantenere il polmone aderente alla
parete toracica). Perche' si verifichi un PNX deve quindi crearsi una comunicazione tra lo spazio
pleurico e l'esterno o gli alveoli, necessariamente attraverso una soluzione di continuita’ dei
foglietti pleurici. Se il cavo pleurico è messo in contatto con la pressione atmosferica, il
polmone, non piu' trattenuto dalla pressione negativa, tende a retrarsi verso l'ilo diventando in
tutto o in parte inutilizzabile per la ventilazione. Si verifica quindi uno shunt circolatorio (aree
perfuse ma non ventilate) e conseguente ipossiemia.
Il PNX viene classificato in base alla presenza o assenza di lesione traumatica delle pleure. Nel
primo caso si definisce spontaneo, altrimenti e’ traumatico o iatrogeno.
Classificazione del PNX
Spontaneo primitivo Soggetto in buona salute e assenza di patologia
polmonare nota.
Spontaneo secondario In corso di: Polmoniti, BPCO ed enfisema, Asma,
Processi tisiogeni, Tumori
Traumatico Qualsiasi tipo di lesione della parete toracica che
coinvolga le pleure. Spesso si tratta di
emopneumotorace.
Iatrogeno Complicanza di manovre diagnostico/terapeutiche:
toracentesi, agobiopsia transparietale
Terapeutico PNX indotto artificialmente per favorire la guarigione
delle caverne TBC. Non piu’ in uso.
Il PNX spontaneo primitivo si verifica preferenzialmente nei maschi giovani e longilinei ed ha
partenza dalle zone superiori del polmone, che sono normalmente più distese. Il PNX spontaneo
secondario si può verificare in molte condizioni patologiche in cui si abbia un danno del
parenchima che lesiona la pleura viscerale e mette in comunicazione bronchi ed alveoli col cavo
pleurico (più di frequente si tratta di tumori o bolle di enfisema nel BPCO o caverne tubercolari).
Il PNX traumatico è frequente negli incidenti stradali e si associa spesso versamento ematico o
più di rado a versamento purulento per sovrinfezione.
In base alla fisiopatologia il PNX viene definito
- chiuso: se una quota di aria entra in cavo pleurico e vi resta per venire lentamente riassorbita
- aperto: se l'aria puo' entrare e uscire con i movimenti respiratori
- a valvola: se l'aria entra in inspirazione e non può uscire in espirazione. Quest'ultima
condizione causa il PNX iperteso, in cui la pressione in cavo pleurico aumenta
progressivamente e fa sbandare il mediastino verso il lato sano. Si verifica allora una
riduzione del ritorno venoso al cuore destro, ipoperfusione polmonare e bassa gittata
sistemica. La trazione sul fascio vascolonervoso può causare inoltre aritmie.
21.2 CLINICA E DIAGNOSI
Nei casi di piccoli PNX, la clinica può essere del tutto muta. Solitamente però il PNX esordisce
con dolore toracico puntorio improvviso, tosse, dispnea di grado variabile. Se il PNX è
iperteso (solitamente in caso di trauma) si manifestano i sintomi e segni dello shock (ipotensione,
tachipnea, pallore cutaneo, aritmie) e dell’insufficienza respiratoria (spesso con comparsa di
cianosi manifesta). All'esame obiettivo si rilevano: riduzione o assenza del FVT, indebolimento
o assenza completa del MV, suono iperchiaro o timpanico in corrispondenza della falda di aria.
L’ipomobilità visibile dell'emitorace colpito si ha solo in caso di PNX massivo.

La diagnosi viene facilmente confermata dall’RX, che mostra il contorno del polmone retratto
verso l’ilo e l’ipertrasparenza attorno ad esso. La differenza tra le due zone è ben evidenziata
dalla assenza della trama interstiziale in corrispondenza della falda d’aria. Una volta
diagnosticato il PNX, non sono necessarie le PFR, che dimostrerebbero comunque una sindrome
restrittiva quasi pura (riduzione del polmone ventilato). Lo shunt circolatorio causa solitamente
ipossiemia di grado variabile. L’EGA può fornire una buona misura del grado di
compromissione respiratoria. L’insorgenza di ipercapnia e cianosi è indice di grave insufficienza
respiratoria e segno prognostico sfavorevole.
Nel soggetto giovane, maschio, longilineo, la coesistenza dei sintomi sopracitati deve sempre far
sospettare un PNX spontaneo primitivo. Nei soggetti affetti da altre malattie polmonari la
diagnosi non è sempre scontata, ma la radiografia del torace è quasi sempre dirimente e la TAC
consente di diagnosticare e precisare l’esistenza di bolle sottopleuriche.
21.3 CENNI DI TERAPIA
Se il PNX e' di lieve entità, chiuso, in soggetto giovane e sano, e non causa insufficienza
respiratoria può essere sufficiente il solo riposo. Se il PNX è di notevole entità lo si drena con
un apposito trocar connesso ad un sistema di aspirazione continua. Nel caso di PNX iperteso è
sempre necessario detendere immediatamente il cavo pleurico, anche con un normale ago da
siringa. Risolta la fase acuta, si può valutare, sulla base della TAC, se intervenire in toracoscopia
per trattare le bolle sottopleuriche o creare una pleurodesi chimica. Il posizionamento di un
drenaggio pleurico può favorire di per se’ la pleurodesi.
RX in PNX. A Dx si nota la completa assenza della trama interstiziale ed il contorno del
polmone retratto verso l’ilo

22. SINDROME MEDIASTINICA
22.1 CENNI DI ANATOMIA
Il mediastino è lo spazio racchiuso tra i due polmoni lateralmente, sterno e articolazioni
condrosternali anteriormente, colonna e muscoli paravertebrali posteriormente, diaframma
inferiormente e prima costa/clavicola superiormente, ove si continua direttamente con il collo. Il
mediastino schematicamente contiene, immersi nel tessuto lasso:
• grossi vasi (aorta, vene cave e azygos)
• vie nervose e gangli (n.frenico, n.vago, nn ricorrenti)
• esofago
• trachea ed i bronchi principali (vie extrapolmonari)
• cuore e pericardio
• timo e tiroide
• linfonodi e collettori linfatici
Il mediastino è solo una cavità, o meglio una regione anatomotopografica che contiene organi,
ma modificazioni delle strutture in esso contenute possono alterare la meccanica respiratoria. Per
contro, alterazioni dell’apparato respiratorio possono coinvolgere le strutture del mediastino
(frequentemente infiltrazione da neoplasia).
Sindrome mediastinica è un termine generico che raggruppa per convenzione le alterazioni
fisiopatologiche (locali o sistemiche) dovute all’impegno meccanico del mediastino.
22.2 PATOGENESI E CLINICA
Considerate le strutture del mediastino, si possono avere diverse principali sindromi che
coinvolgono l’apparato respiratorio e le sue funzioni: sindromi respiratorie, digestive,
neurologiche e vascolari. La presenza di una di queste associazioni cliniche di sintomi deve
sempre indirizzare la diagnostica alla ricerca della patologia che la causa. Infine, le alterazioni
degli apparati possono manifestarsi insieme e parzialmente sovrapposte.
SINDROME MECCANISMO CLINICA
Respiratoria Compressione/occlusione
delle
vie resp. extrapolmonari.
Neurologica Irritazione
cervicale
Simpatico
Digestiva
Deficit simpatico cervicale
Irritazione plesso brachiale
Compressione/infiltrazione
vago
Compressione/irritazione
frenico
Compressione/infiltrazione
ricorrenti
Compressione dell’esofago
Trazione sull’esofago
Circolatoria Ostruzione della vena
cava superiore e/o sbocco
della
vena azygos
Dispnea inspiratoria, stridore, tirage,
tosse secca
Esoftalmo, retraz. palpebra sup.
(Parfour-Petit)
Miosi, ptosi, enoftalmo (Bernard-
Horner)
Algie spalla e arto superiore. (Ciuffini-
Pancoast)
Tachicardia/bradicardia
Singhiozzo, paralisi del diaframma
Disfonia, voce bitonale
Disfagia ortodossa e paradossa
Diverticoli, rigurgito
Edema a mantellina, turgore delle
giugulari
Circoli venosi collaterali superficiali e
profondi

La sindrome mediastinica è sostanzialmente causata nella maggior parte dei casi da fattori
meccanici, quindi da lesioni occupanti spazio, cioè solitamente masse neoplastiche. I tumori del
polmone, delle pleure e dell’esofago sono quelli che più frequentemente causano tali sindromi,
mentre i tumori della tiroide, del timo i disembriomi e i mielomeningoceli sono cause di s.
mediastinica molto più rare.
Possibili cause di s.mediastinica
Carcinomi broncogeni e adenopatia
secondaria
Tumori neuroectodermici: neurofibroma,
ganglioblastoma, neuroblastoma,
paraganglioma.
Gozzo retrosternale Timoma, cisti timica, iperplasia timica
Tumori dell’esofago Adenoma e cisti delle paratiroidi
Adenopatie da sarcoidosi o linfoma Seminoma, disgerminoma,
coriocarcinoma
Cisti pericardiche Cisti del dotto toracico
Cisti broncogene Linfangioleiomioma
Mediastinite
I tumori dell’apice polmonare, data la localizzazione anatomica causano frequentemente le
sindromi neurologiche da interessamento del simpatico cervicale e del plesso brachiale con le
note sindromi di Petit, Claude Bernard-Horner e Pancoast-Ciuffini, le quali anche se rare sono
estremamente suggestive e diagnostiche. I tumori più mediali possono invece coinvolgere il
nervo frenico, vago e ricorrente. A tal proposito occorre ricordare l’importanza diagnostica del
singhiozzo cronico ed incoercibile e delle alterazioni della voce (disfonia e voce bitonale). La
paralisi di un emidiaframma è un’evenienza più rara e di solito si osserva nelle fasi avanzate.
I tumori a sviluppo prevalentemente mediale possono anche dare una compressione estrinseca
sull’esofago di entità tale da causare disfagia franca, ortodossa e paradossa.
Dal punto di vista cardiocircolatorio, la vena cava superiore (costituita dall’unione delle due
anonime) è la struttura più frequentemente coinvolta da tumori a sviluppo mediastinico anterosuperiore.
L‘ostruzione della cava causa edema a mantellina e turgore delle giugulari, ma
bisogna tenere conto che si sviluppano di frequente efficienti circoli collaterali che consentono il
deflusso del sangue. Se l’ostruzione è sopra lo sbocco della vena azygos, i circoli anastomotici
sono profondi (mammarie interne, intercostali). Se l’ostruzione e’ sullo sbocco dell’azygos nella
cava il sangue deve invertire la corrente e passare attraverso le intercostali, le mammarie,
l’azygos/emiazygos e le lombari fino alle iliache; in questo caso i circoli collaterali sono anche
superficiali e si osservano sulla parte anteriore e laterale del torace (reticolo venoso cava-cava).
Se l’ostruzione e’ al di sotto dello sbocco della azygos, i circoli collaterali sono ancora una volta
prevalentemente profondi.
La sindrome respiratoria e’ la più rara, poichè la trachea ed i grossi bronchi hanno una struttura
cartilaginea robusta e difficilmente si possono realizzare ostruzioni tali da alterare la
ventilazione. In caso di compressione sulla trachea o bronchi principali si avrà dispnea con
stridore inspiratorio e tirage visibile agli spazi intercostali e fosse sovraclaveari.
22.3 DIAGNOSTICA E CENNI DI TERAPIA
Nella maggior parte dei casi la sindrome mediastinica si instaura dopo che è già stata posta la
diagnosi di base, e rappresenta un indice aggiuntivo di gravità. In una minoranza di casi è una
malattia neoplastica che esordisce solo con aspetti di sindrome mediastinica (disfonia,
singhiozzo, dolore all’arto superiore, disfagia). La diagnostica è fondamentalmente morfologica
e topografica e si avvale quindi della TAC; in alcuni casi selezionati si impiega anche

l’angiografia. La mediastinoscopia può essere utile nella diagnosi delle lesioni espansive del
mediatino antero-superiore; i suoi limiti sono dovuti all’impossibilità di raggiungere lesioni
coperte da strutture vascolari (come i linfonodi della finestra aortopolmonare). La toracoscopia,
attraverso finestre eseguite sulla pleura mediastinica può consentire l’accesso e l’esplorazione di
lesioni posteriori.
La terapia di elezione è chirurgica. Una terapia radicale è possibile solo nei casi di neoplasie non
invasive e a bassa malignità. Nel caso delle neoplasie polmonari centrali o dell’apice, la
radioterapia, associata o meno a terapie mediche può ridurre la massa neoplastica e alleviare i
sintomi.

23. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)
23.1 GENERALITA’
La respirazione normale deve garantire adeguato scambio dei gas: sufficiente apporto di
ossigeno e valida eliminazione di anidride carbonica tali da mantenere normali valori di
pressione arteriosa di questi gas. Il concetto di insufficienza respiratoria è analogo a quello di
insufficienza cardiaca o renale: inadeguata funzione dell'organo rispetto alle richieste, causata
da disparate patologie. La definizione esatta di IR è di riduzione della PaO2 al di sotto dei
60mmHg. Tale valore e’ stato scelto perchè al di sotto di esso la saturazione dell’Hb comincia a
scendere in maniera critica. Quindi per definire un soggetto come in insufficienza respiratoria è
necessario conoscere la sua paO2 (solitamente con l’EGA o in maniera imprecisa con la
saturimetria). Nella definizione di IR non si fa cenno alla CO2: l’aumento della PaCO2 oltre i 50
mmHg individua l’ipercapnia associata all’IR, che può esserci o meno. Ovviamente,
l’insufficienza respiratoria ipercapnica è sempre la più grave.
Infine, il termine di insufficienza respiratoria (IR) non si riferisce ad una malattia a se stante ma
ad una condizione fisiopatologia in cui lo scambio dei gas è alterato (per cause polmonari e non).
A seconda del tempo che impiega a instaurarsi, si parla di IR acuta (IRA, solitamente emergenza
medica) o cronica (IRC) e, come già detto si distinguono una IR ipossica ed una ipossicoipercapnica.
Dal punto di vista didattico può essere utile classificarla a seconda della causa che la
produce (polmonare, cardiogena, centrale ecc.), anche se nella pratica clinica succede
esattamente l’opposto: si accerta l’IR e bisogna individuarne la causa.
23.2 ASPETTI DI FISIOPATOLOGIA
La respirazione si suddivide schematicamente in alcuni principali compartimenti: ventilazione,
diffusione, per fusione, trasporto e controllo del respiro. Dal punto di vista strettamente
fisiopatologico un'anomalia di ciascuna (o più) di queste componenti può portare
all'insufficienza respiratoria. Può esserci ipossiemia senza ipercapnia, mentre non si verifica
praticamente mai la situazione opposta. Infatti, quale che sia il meccanismo di scompenso,
l’ossiemia è sempre la prima ad alterarsi, tenendo conto che l’ossigeno è poco solubile, poco
diffusibile e strettamente dipendente dall’ HB per il trasporto. Al contrario essendo la CO2
estremamente solubile e diffusibile essa aumenta nel sangue solo se gli scambi gassosi sono
compromessi in maniera molto grave.
In genere quindi l’ipercapnia è indice di gravità della situazione. Inoltre, l’aumento della CO2
conduce a diminuzione del del pH (acidosi) che richiede alcuni giorni per essere compensata dai
meccanismi renali.
Le più importanti situazioni fisiopatologiche in cui può verificarsi un’ipossiemia sono:
- ipoventilazione alveolare: tutte le situazioni in cui il livello ventilatorio non soddisfa, oltre
alle richieste di O2, l’eliminazione di CO2 (anatomiche, neurologiche, muscolari)
- squilibrio ventilazione/perfusione: quando l'apporto ematico al polmone è maggiore degli
scambi ventilatori ne consegue un'ipossiemia arteriosa. L'alterato rapporto
ventilazione/perfusione è la più comune causa di ipossiemia arteriosa che normalmente si
corregge almeno in parte somministrando al paziente O2 al 100%.
- shunt destro/sinistro: può derivare da anomale comunicazioni polmonari (fistola polmonare
arterovenosa), o più comunemente per l’esistenza di aree perfuse ma non ventilate per
collabimento (atelettasia) o replete di fluidi (edema polmonare, ARDS, polmonite massiva).
In caso di shunt, l'inspirazione di O2 puro non aumenta la pO2 rispetto alle condizioni
basali.
- alterata diffusione: raramente è pura e solitamente complica altre patologie. Di per sè non
comporta una ipossiemia arteriosa a riposo.

- ridotta concentrazione di O2: ad alte quote per rarefazione dell'aria o per consumo di O2
dovuto a combustioni o per diluizione ad opera di altri gas.
L'ipercapnia può sempre essere interpretata unicamente come il risultato di una ipoventilazione
alveolare. Ciò e’ vero in quanto la PCO2 arteriosa è regolata dal rapporto tra produzione di CO2
e ventilazione alveolare. Fisiologicamente anche qualora la produzione di CO2 aumenti
intensamente, la ventilazione alveolare incrementa proporzionalmente e la PCO2 arteriosa viene
mantenuta entro valori ristretti. Pertanto un incremento della PCO2 arteriosa implica sempre
insufficienza respiratoria, nel senso che la ventilazione alveolare risulta essere inadeguata ad
eliminare tutta la CO2 prodotta in quel momento.
All’aumento protratto della PCO2, il rene tenta di compensare la situazione aumentando il
riassorbimento dei bicarbonati, al fine di riportare alla norma i valori del pH. Per tale motivo, nei
pazienti con acidosi respiratoria compensata il pH è quasi normale, nonostante l’aumento della
PaCO2 e a prezzo di un incremento dei bicarbonati.
L'insufficienza respiratoria acuta può generare uno scompenso acuto del cuore destro in seguito a
vasocostrizione delle arterie polmonari da ipoossia (cuore polmonare acuto). Parimenti,
l’insufficienza respiratoria cronica (tipicamente la BPCO) può dare origine lentamente a cuore
polmonare sempre per vasocostrizione ipoossica, aggravata dalla riduzione anatomica del letto
vascolare e dall’iperinsufflazione che comprime i capillari polmonari.
23.3 CLASSIFICAZIONE DELL’ INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Dal momento che la definizione operativa di IR è la presenza di ipossiemia arteriosa (associata o
meno ad ipercapnia), è comprensibile che numerose situazioni morbose possano esserne la
causa. Una possibile classificazione tiene conto di quale componente dell'apparato respiratorio
sia coinvolta e se avvenga acutamente o cronicamente (vedi tabelle). Ovviamente, tale
classificazione è scolastica
• Malattie ostruttive
Acute: ostruzione improvvisa del flusso aereo. Una ostruzione delle vie aeree extratoraciche
(rinofaringe, laringe e porzione extratoracica della trachea) causa di regola stridore, mentre
un'ostruzione delle vie aeree intratoraciche causa respiro sibilante (wheezing). Un'ostruzione
acuta delle vie aeree superiori deriva o da processi flogistici-infettivi o meccanici (corpo
estraneo); in particolare nella prima e seconda infanzia l'epiglottite è una situazione
particolarmente grave e pericolosa. Ostruzione acuta delle vie aeree inferiori è causata da
broncospasmo, quindi: asma bronchiale, bronchiolite (nel lattante) e inalazione di sostanze
tossiche.
Croniche: un'ostruzione diffusa può derivare da patologie dei grossi bronchi (bronchiectasie), dei
piccoli bronchi (bronchite) o del parenchima polmonare (enfisema). Queste condizioni morbose
conducono gradualmente all'IR cronica, in particolare le riacutizzazioni (bronchite e polmonite)
aggravano sensibilmente la patologia di base.
• Malattie che causano un'infiltrazione del parenchima.
Acute: la forma più comune è la polmonite. Lo sviluppo di IRA è correlata all'estensione del
processo.
Croniche: sono numerosissime (oltre 100) le condizioni di infiltrazione cronica parenchimale.
• Malattie che causano edema polmonare
Sono sempre acute: l'edema polmonare può essere conseguenza di un infarto miocardico, di uno
scompenso acuto sinistro (crisi ipertensiva o aritmia) o può essere dovuto a aumentata
permeabilità capillare (ARDS, capitolo 21).
• Malattie polmonari vascolari
Acute: la tromboembolia polmonare porta di solito ad una ipossiemia (e ipocapnia da
iperventilazione riflessa)

Croniche: le condizioni più comuni sono le vasculiti polmonari e il tromboembolismo ricorrente
(frequente nei tossicodipendenti, nei pazienti con malattie venose periferiche o anemia a cellule
falciformi).
• Malattie della parete toracica e della pleura
Acute: la forma più frequente è il trauma toracico con multiple fratture costali e dello sterno.
Altra causa, spesso associata ai traumi e’ il pneumotorace.
Croniche: una grave cifoscoliosi (idiopatica o acquisita) può indurre un'IR, spesso associata a
cuore polmonare. Anche massivi versamenti pleurici o pleuriti costrittive possono essere causa di
IR.
• Patologie neuromuscolari
Diverse condizioni morbose neurologiche possono indurre un' IR; da un punto di vista
classificativo si considerano:
patologie cerebrali, malattie dei nervi periferici e del midollo spinale, malattie muscolari.
Una classificazione piu’ semplice e pratica anche se meno dettagliata, suddivide le IR in due
grandi gruppi
- da deficit della pompa ventilatoria (nervi, centri nervosi, muscoli, parete toracica, pleure)
- da deficit dello scambiatore di gas (malattie ostruttive e restrittive, alterato rapporto
ventilazione/perfusione, alterata diffusione ecc.
23.4 MANIFESTAZIONI CLINICHE
Considerando l'estrema eterogeità eziologica, è scontato il polimorfismo dei sintomi della
malattia di base. Si analizzeranno brevemente la sintomatologia dell'ipossia e dell'ipercapnia,
rimandando agli altri capitoli la descrizione dei singoli quadri clinici.
Ipossia I segni e sintomi dell'ipossia acuta sono essenzialmente le alterazioni del SNC e della
funzione cardiovascolare. Segni caratteristici sono il sopore e l’instabilita’ motoria: quadro che
assomiglia all'etilismo acuto. Se l'ipossia peggiora si va incontro a morte per depressione dei
centri respiratori midollari. Gli effetti precoci sul sistema CV sono rappresentati da tachicardia
ed ipertensione arteriosa, in seguito compare bradicardia, insufficienza contrattile e shock
cardiogeno.
Segno importante e’ la cianosi che indica la desaturazione dell’Hb (in pazienti poliglobulici la
cianosi si può manifestare solo quando PO2 < 50 mm Hg). L'ipossia cronica è caratterizzata,
oltre che da apatia e affaticamento, dalla ridotta tolleranza allo sforzo. A carico del circolo si
osserva uno scompenso destro. Esiste infine, come meccanismo di compenso una poliglobulia.
Ipercapnia Le conseguenze fisiopatologiche dell'ipercapnia dipendono non solo dalla quantità in
eccesso di CO2, ma anche dal tempo in cui si manifesta. Le forme acute si caratterizzano per una
serie di disturbi neurologici centrali (agitazione, confusione, sedazione, coma). La risposta
vascolare rappresenta un insieme di riflessi vasocostrittori, dovuti all'ipertono simpatico e
vasodilatatori, legati all'accumulo locale di CO2. Pertanto la risposta cardiovascolare dipende
dalla prevalenza in quel momento di una delle due componenti. In realtà le manifestazioni
cliniche dell’ipercapnia sono dovute all’acidosi
Le forme in cui l'ipercapnia si manifesta lentamente sono caratterizzate dall'innesco dei
meccanismi di compenso, per cui il quadro clinico può essere quasi inespressivo anche a valori
di PCO2, che se si realizzassero acutamente condurrebbero a morte. Ci sono infatti pazienti che
conducono, a riposo, una vita abbastanza regolare con valori di PCO2 intorno ai 50-60 mm Hg. I
sintomi più comuni sono comunque la cefalea e la sedazione. Altri segni sono il papilledema,
contrazioni muscolari, scosse miocloniche e asterissi.

Cause di insufficienza respiratoria cronica
Ostruzione delle vie aeree BPCO
Enfisema
Asma cronica
Infiltrazione parenchimale Fibrosi polmonari diffuse
Sarcoidosi e altre granulomatosi
Neoplasie infiltranti diffuse
Proteinosi e amiloidosi
Tesaurismosi
Edema alveolare Scompenso cardiaco cronico
Alterazioni vascolari Tromboembolie ricorrenti
Ipertensione polmonare
Vasculiti
Malattie pleuriche Pleuriti costrittive
Versamenti massivi
Alterazioni di parete Deformita’ del torace (cifoscoliosi)
Grave obesita’
Malattie del SNC Farmaci, tossici, traumi
Poliomielite bulbare
Malattie dei nervi Poliomielite spinale, Guillain-Barre’, Sclerosi lat.
Amiotrofica
Neuropatie tossiche e metaboliche
Patologie muscolari Distrofia muscolare, polimiosite, amiotonia,
miastenia grave
Cause di insufficienza respiratoria acuta
Ostruzione delle vie aeree Attacco asmatico
Epiglottite, edema della glottide
Corpo estraneo
Infiltrazione parenchimale Polmoniti e broncopolmoniti
Edema alveolare Edema polmonare acuto cardiogeno
Edema da alte quote o da ipossia
Sindrome da distress respiratorio dell’adulto
Inalazione di tossici e irritanti
Alterazioni vascolari Tromboembolie polmonare massiva
Ipertensione polmonare acuta da rotture valvolari o
del setto
Malattie pleuriche Versamenti massivi (emotorace)
Pneumotorace iperteso
Traumi
Alterazione dei gas atmosferici Altitudine, aumento del CO o CO2
Alterazioni di parete Traumi
Malattie del SNC Intossicazioni (etanolo, oppioidi), traumi
Poliomielite bulbare
Malattie dei nervi S di Guillain-Barre’, neuropatie tossiche

24. ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS)
L’ARDS (adult in contrapposizione all’analoga sindrome del bambino o mal. delle membrane
ialine) è stata descritta per le prime volte negli anni 60’, ricevendo via via i nomi di: polmone da
shock, polmone umido, edema polmonare da lesione capillare, polmone di Da-Nang.
Attualmente si usa la definizione di ARDS, intesa come condizione clinica acuta e progressiva
con grave dispnea, ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di O2, ridotta
compliance polmonare (polmone rigido) ed evidenza radiografica di infiltrati polmonari
bilaterali (espressione di edema da aumentata permeabilita’ capillare). L’ARDS è quasi sempre
conseguenza di altre patologie e si manifesta clinicamente entro 72 ore dall’insorgenza della
causa scatenante. La prognosi e’ spesso infausta (mortalita’ dell 60-70%).
24.1 EZIOPATOGENESI
L’ARDS è l’espressione di una lesione diffusa dell’endotelio capillare polmonare e non ha
pertanto un’eziologia unica. Essa puo’ svilupparsi in seguito a diverse cause (o meglio fattori di
rischio) che possono anche non coinvolgere primitivamente il polmone.
Fattori di rischio per ARDS
SISTEMICI CON DANNO DIRETTO POLMONARE
Sepsi Inalazione di liquido gastrico
Grave shock (spec. Ustioni estese) Trauma polmonare
Pancreatine Annegamento
Traumi gravi ed estesi Tossicita’ da ossigeno
Coagulaz. Intravascolare disseminata Embolia amniotica o grassosa
Trapianto cuore-polmone Da inalazione di gas tossici (paraquat,
ammoniaca)
Politrasfusioni Polmone uremico
Da farmaci: narcotici, salicilati,
nitrofurantoina,
lidocaina, mezzi di contrasto
Infezioni: pneumocystis, miliare diffusa,
pneumococco,
mycoplasma
L’ARDS è intesa come processo infiammatorio acuto diffuso, causato dall’attivazione sistemica
dei neutrofili circolanti i quali aderiscono all’endotelio dei capillari polmonari, rilasciano il
contenuto proteolitico dei loro granuli e danneggiano l’endotelio provocando un’essudazione dai
capillari stessi. Quest’ipotesi torva conferma nell’elevato numero di neutrofili recuperati dal
BAL di pazienti con ARDS anche in fase precoce. Altri effettori cellulari ed umorali entrano
sicuramente in gioco; i macrofagi alveolari hanno meccanismi di attivazione simili a quelli dei
neutrofili, mentre le endotossine batteriche possono avere effetto lesivo diretto sull’endotelio.
Analoga azione lesiva sarebbe esplicata da prodotti di degradazione della fibrina, che costituisce
il materiale trombotico spesso presente nel letto vascolare polmonare in questa condizione. Il
meccanismo patogenetico è dunque multifattoriale, ma l’evento finale comune è il danno diffuso
dell’endotelio dei capillari polmonari.
24.2 ANATOMIA PATOLOGICA
Sono descritte tre fasi successive di evoluzione delle lesioni. La fase acuta essudativa (primi 3
giorni) è caratterizzata da aumento di densità, volume e consistenza del polmone, che è di colore
rosso scuro a causa di estesi fenomeni emorragici. Gli alveoli sono occupati da materiale amorfo
costituito da proteine, fibrina, residui di surfactante, macrofagi e neutrofili. Si evidenzia
un’estesa distruzione dei pneumociti di I tipo che mette a nudo la membrana basale e consente il
libero ingresso di fluido negli alveoli. La fase proliferativa (settimana successiva) vede la
regressione o la organizzazione dell’essudato endoalveolare: gli pneumociti di II tipo e le cellule

epiteliali squamose si dispongono a rivestire la membrana basale. La fase fibrotica (3-4
settmane) vede la dilatazione degli spazi aerei ( cisti o a nido d’ape) nelle zone declivi del
polmone, la fibrosi degli alveoli e la dilatazione dei bronchi piu’ periferici. Di particolare rilievo
in questa fase sono i fenomeni di rimodellamento vascolare: dilatazione dei capillari,
ispessimento della media delle arterie muscolari, proliferazione di tessuto muscolare in arterie
non muscolari. Ipoossia e ipertensione polmonare favoriscono questi ultimi fenomeni.
24.3 FISIOPATOLOGIA
La compromissione degli scambi gassosi si può ricondurre a tre meccanismi fondamentali:
- shunt artero-venoso
- alterazione del rapporto ventilazione/perfusione
- compromissione della diffusione alveolo-capillare
Il frequente rilievo di ipossiemia refrattaria alla somministrazione di O2 sembra indicare nello
shunt artero venoso funzionale il principale meccanismo di alterazione degli scambi. Infatti, la
precoce raccolta di liquido in alveolo provoca shunt nelle unità respiratorie perfuse ma non più
ventilate. In gran parte dei pazienti in fase acuta si osserva una distribuzione bimodale del
rapporto ventilaz./perfusione: unita’ respiratorie a rapporto normale, che ricevono circa il 50%
della gittata cardiaca, mentre la rimanente frazione della gittata si distribuisce in territori
polmonari non ventilati. Nella fase tardiva della fibrosi, la compromissione della diffusione
alveolo-capillare gioca un ruolo importante nel mantenere l’ipossiemia.
Per quel che riguarda la meccanica respiratoria, la principale alterazione è rappresentata dalla
riduzione della distensibilita’ del polmone, il quale sarebbe piu’ rigido a causa dell’edema
interstiziale e ed alveolare e della deplezione di surfactante. La deplezione del surfactante,
favorendo il collasso alveolare, contribuisce allo sviluppo di forze idrostatiche le quali
richiamano ulteriori liquidi nello spazio alveolare. Questi fenomeni aggravano la riduzione della
distensibilita’ polmonare con conseguente aumento del lavoro respiratorio. Negli stadi più tardivi
di ARDS, la deposizione di tessuto fibroso a livello interstizio/alveolare determina ulteriore
riduzione della distensibilitè polmonare (polmone rigido). Infine, l’aumento delle resistenze
vascolari e della pressione arteriosa polmonare sono costantemente presenti nei pazienti con
ARDS e persistono anche dopo correzione dell’ipossiemia. L’ipertensione polmonare
(ostruzione del piccolo circolo) è dovuta a: trombosi intravascolare, distruzione del letto capillare
e vasocostrizione ipossica riflessa (tentativo di compenso per normalizzare il rapporto V/Q). Il
circolo vizioso (ipossiemia-vasocostrizione-ipossiemia), se non viene interrotto si ripercuote sul
ventricolo destro provocando sovraccarico, dilatazione e scompenso.
24.4 CLINICA
La sintomatologia varia in rapporto alle cause che hanno determinato la sindrome.
Schematicamente si può identificare una fase prodromica, caratterizzata da polipnea ed
ipossiemia ingravescente. Dalla fase prodromica si passa alla fase dell’edema, nella quale
l’ipossiemia si manifesta con: tachipnea, agitazione, confusione mentale, cianosi. In questa fase
si rilevano rantoli diffusi a piccole-medie bolle o crepitanti, e anche zone di silenzio respiratorio.
Tali manifestazioni hanno andamento rapidamente ingravescente e richiedono spesso
l’intubazione e la ventilazione meccanica. Successivamente si può osservare una fase intermedia
delle membrane ialine, in cui i sintomi si attenuano e si riduce l’ipossiemia. Le ultime due fasi
possono anche evolvere favorevolmente con restitutio ad integrum. In molti casi, pero, l’ARDS
evolve verso la fibrosi interstiziale diffusa e quindi verso l’insufficienza respiratoria cronica.
24.5 DIAGNOSTICA
I criteri necessari per porre o sospettare la diagnosi di ARDS includono:
- identificazione di fattori di rischio
- dispnea e tachipnea ingravescenti

- evidenza RX di infiltrati polmonari diffusi bilaterali
- ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di O2
- (evidenza di ridotta compliance polmonare)
Non esiste un test diagnostico di ARDS, in quanto la sindrome è il risultato clinico finale di una
varietà di cause scatenanti. Trovandosi di fronte ad un quadro di edema polmonare diffuso ed
ingravescente occorre dapprima stabilire se esso sia dovuto ad aumento della pressione
idrostatica (scompenso cardiaco: il piu’ frequente) o ad aumento della permeabilità capillare
(ARDS). La diagnosi viene suggerita dalla presenza di esposizione ai fattori di rischio noti per
l’ARDS. Alcuni autori sottolineano l’utilità della misurazione della pressione in arteria
polmonare a catetere incuneato (wedge pressure), che è solitamente normale nell’ARDS e
aumentata invece nello scompenso cardiaco. In realtà tale misurazione ha importanza piu’ per il
monitoraggio nel tempo che per la diagnosi in se’. Un utile elemento diagnostico rimane ancora
la radiografia del torace. Essa dimostra nella fase dell’edema un accentuazione della trama
interstiziale e la comparsa di infiltrati parenchimali irregolari prevalentemente ai campi medioinferiori,
che poi confluiscono in opacita’ massive, fino al polmone bianco.
La TAC e’ il miglior mezzo per valutare l’estensione delle zone di parenchima polmonare
consolidate e di quelle ancora ventilate.
24.6 CENNI DI TERAPIA
Le principali finalità terapeutiche sono: ripristino dell’ossigenazione arteriosa, controllo del
bilancio dei liquidi, riduzione dell’infiammazione polmonare. L’ipossiemia arteriosa da shunt
non è correggibile con la sola somministrazione di O2. La ventilazione meccanica con pressione
positiva di fine espirazione (PEEP, positive end expiratory pressure) consente di mantenere
espansi gli alveoli collassati ma ancora perfusi e quindi di ridurre l’entità dello shunt. Il controllo
del bilancio dei liquidi è inteso ad evitare il sovraccarico idrico che potrebbe peggiorare lo
stravaso verso l’alveolo. I fenomeni infiammatori che danneggiano l’endotelio possono essere
ridotti o controllati con la somministrazione di steroidi ad alte dosi. Piu’ di recente e’ stata
dimostrata una certa efficacia del’’ossido nitrico e delle prostacicline come vasodilatatori
polmonari, che consentirebbero di ridurre l’ipertensione polmonare.

25. MALFORMAZIONI POLMONARI, MALATTIE DELLA
GABBIA TORACICA E DIAFRAMMA
25.1 MALFORMAZIONI POLMONARI
Le malformazioni polmonari derivano da difetti di sviluppo intrauterino dell'apparato
respiratorio. Incidenza e prevalenza sono difficili da valutare perchè le malformazioni sono
asintomatiche e di riscontro occasionale o autoptico. Le malformazioni vascolari,
broncopolmonari gravi e le fistole tracheoesofagee si manifestano già alla nascita e vengono
diagnosticate subito. La malformazione di più frequente riscontro clinico nell'adulto è il
sequestro polmonare, seguita dalle cisti broncogene e dalla fistola arterovenosa.
L'apparato respiratorio si abbozza a partire dalla IV settimana e si sviluppa lentamente fino alla
fine del quinto mese quando inizia a proliferare la superficie epiteliale degli alveoli. Alla nascita
si hanno 15-18 suddivisioni bronchiali, che arrivano alle ordinarie 23-24 intorno al 12mo anno.
Anche la rete vascolare assume la sua struttura definitiva a partire dal 5 mese.
Qualsiasi noxa intervenga prima del 5-6 mese di gestazione può causare una malformazione
dell'AR; tra queste ricordiamo:
- cause infettive: rosolia, varicella, toxoplasma, parotite
- cause meccaniche
- cause tossiche e farmacologiche
- cause carenziali
MALFORMAZIONI POLMONARI MALFORMAZIONI VASCOLARI
Minori: anomale scissurali, bronchi Sequestro polmonare
soprannumerari,
cisti broncogene
Atresie e/o stenosi tracheobronchiali Fistola arterovenosa
Tracheobroncomalacia Sbocco anomalo delle vene polmonari
Fistole tracheo- o broncoesofagee Ipoplasia di un’arteria polmonare
Malformazioni anatomiche (grado I-IV) Coartazione della polmonare
SEQUESTRO POLMONARE
Uno o più segmenti (o zone subsegmentarie) di un polmone sono esclusi dal normale piccolo
circolo e dalla ventilazione e vengono irrorati soltanto dal circolo sistemico. Tali zone sono
indipendenti: non hanno una superficie alveolare funzionale, non sono servite dalla circolazione
arteriosa polmonare e scaricano il sangue refluo direttamente nel circolo venoso azygosemiazygos.
In pratica si tratta di masse di parenchima polmonare non funzionante incluso in
parenchima normale (solitamente nelle zone inferiori). Il sequestro polmonare può rimanere
asintomatico ed essere reperto RX occasionale (massa opaca ben delimitata, spesso con
formazioni cistiche all’interno). Può infettarsi, con i segni e i sintomi dell’ascesso polmonare
(compresa la vomica se si crea una comunicazione con l’albero bronchiale). Oppure può
provocare emottisi ricorrenti o, più di rado, comprimere strutture circostanti (bronchi, esofago,
nervi ricorrenti).
FISTOLA ARTEROVENOSA (FAVP)
E’ la comunicazione diretta tra un ramo arterioso e uno venoso all’interno del polmone. E’
frequentissima nella telangectasia emorragica ereditaria, ma rara di per se’ (0.5% delle casistiche
cardio-pneumologiche). Può essere dovuta ad una fistola a pieno canale, ad angiomi o ad
aneurismi cirsoidi. Si realizza comunque uno shunt destro-sinistro, per cui una quota di sangue
non ossigenato arriva al grande circolo. Si avranno pertanto ipossia arteriosa cronica (non
correggibile con la somministrazione di O2), dispnea da sforzo, cianosi, poliglobulia

compensatoria. L’entità di tali manifestazioni e’ ovviamente dipendente dall’importanza dello
shunt. Clinicamente si passa dalla semplice dispnea da sforzo, al cuore polmonare, alla cianosi.
Sono complicanze gravi l’emottisi massiva e l’emotorace. La diagnosi di certezza si effettua con
l’angiografia.
25.2 MALFORMAZIONI E DEFORMITA’ DELLA GABBIA TORACICA
La gabbia toracica (compreso il diaframma) è il mantice responsabile della meccanica
ventilatoria. La sua integrità anatomica e funzionale è necessaria per il movimento dei polmoni.
Qualsiasi alterazione della forma, delle dimensioni o del movimento della gabbia toracica
implica difetti della ventilazione. Solitamente tali alterazioni causano o ipoventilazione alveolare
e/o sindrome restrittiva. Le malformazioni congenite sono molto rare e solitamente non sono
isolate, ma parte di sindromi malformative complesse. Alcune deformità acquisite invece si
possono osservare più di frequente, come ad esempio le cifoscoliosi (deformità della colonna
vertebrale) e gli esiti di vecchi interventi di asportazione di parte dei polmoni (toracoplastica).
CONGENITE ACQUISITE
Coste soprannumerarie Cifoscoliosi
Petto carenato ed scavato Spondilite anchilosante
Coste bifide Policondrite recidivante
S. della schiena dritta M.di Pott
Iperostosi sternoclavicolare Toracoplastica
Agenesia del grande pettorale (s. di
Poland)
S. dello stretto superiore del torace
La scoliosi (deviazione del rachide sul piano coronale) e la cifosi (deviazione sul piano sagittale)
sono le piu' frequenti deformità, spesso associate tra di loro (cifoscoliosi). Nella maggior parte
dei casi sono precocemente acquisite, quindi a lenta insorgenza e decorso. Più raramente
possono essere causate da traumi o da malattie neuromuscolari. Se la deformità s’instaura e
peggiora lentamente (nel corso di anni), la meccanica polmonare si adatta e compensa, tanto che
nelle forme a lento decorso si può mantenere per anni una funzione respiratoria globalmente
buona. Nella scoliosi, le coste sono distanziate e formano un gibbo dalla parte convessa, mentre
sono affastellate dalla parte concava. Nelle scoliosi gravi, il polmone dal lato della concavità è di
volume ridotto, e dal lato opposto (a causa della rotazione delle coste e delle vertebre)
l'escursione ventilatoria è limitata. Si evidenziano quindi riduzione della CVF e della CPT. Il VR
può anche essere poco modificato. Generalmente il quadro è di sindrome restrittiva pura o quasi
pura. In assenza di altre malattie del polmone, le deformità della gabbia toracica sono comunque
fattori favorenti l'insorgenza di infezioni e di bronchiectasie. La deformità toracica è importante
se coesiste una patologia broncopolmonare (BPCO, enfisema, fibrosi): qualsiasi scompenso della
malattia di base produce grave ipoventilazione alveolare perchè la meccanica respiratoria non è
più sufficiente a compensare.
Il torace carenato e ad imbuto sono forme ormai rarissime, mentre le coste sovrannumerarie,
bifide o fluttuanti sono quasi sempre asintomatiche e di rilievo occasionale.
25.3 PATOLOGIA DEL DIAFRAMMA
Il diaframma è responsabile, a riposo, del 75% della ventilazione. La sua contrazione abbassa le
basi polmonari, espande la parte inferiore della gabbia toracica e aumenta la pressione
addominale. E’ costituito per il 50% da fibre muscolari poco sensibili all’affaticamento, ed è
innervato dai nervi frenici. Nel soggetto normale l’emidiaframma SX e’ piu’ basso di 1-2 cm del
DX; sotto all’emidiaframma SX si trova la bolla gastrica, mentre sotto al DX si trova la cupola

epatica. Nel Rxgramma standard, le due cupole diaframmatiche delimitano i seni costofenici.
L’innalzamento abnorme di una cupola diaframmatica puo’ essere dovuto o a paralisi del
muscolo o retrazione del polmone sovrastante.
Patologie del diaframma
Paralisi uni- o bilaterale Ascesso subfrenico
Ernie: di Bochdaleck
Movimenti anomali: flutter diaframmatico
Di Morgagni
spasmo tonico
Post traumatiche
singhiozzo
Eventratio e relaxatio Tumori (sarcomi) RARISSIMI
PARALISI DEL DIAFRAMMA
Nella pratica clinica si può osservare all’RX l’innalzamento anomalo di un emidiaframma:
risulta difficile stabilire se sia realmente una paralisi. Puèò essere dirimente l’osservazione in
fluoroscopia. In ogni caso, l’innalzamento di un emidiaframma deve far sospettare in prima
istanza la lesione del frenico corrispondente, che è di solito neoplastica (carcinoma broncogeno),
ma può essere anche dovuta a compressione (gozzo, ascesso, tumore mediastinico), a trauma o a
patologia primitiva del diaframma. Le paralisi di origine neurologica si accompagnano di solito
ad altri segni e sintomi sistemici facilmente riconoscibili. La paralisi di un emidiaframma può
anche non dare segni o sintomi, ed essere un riscontro occasionale e magari precoce di altra
patologia (infiltrazione/compressione del frenico). La CV e’ infatti ridotta solo del 20-30% nel
caso di paralisi unilaterale.
EVENTRATIO E RELAXATIO DIAFRAMMATICA
Sono patologie rare e quasi sempre unilaterali. La eventratio e' spesso congenita: il diaframma è
ridotto ad un sottile fascio aponeurotico. La relaxatio è spesso acquisita (paralisi del frenico) e
comporta normale struttura ma ipotonia delle fibre. In entrambi i casi si ha risalita degli organi
addominali, con ostacolo alla ventilazione. La sindrome è restrittiva e la TC permette immediata
diagnosi. La terapia, ove indicato, è chirurgica.
ERNIE
Le ernie di Bochdaleck sono posterolaterali (interruzione tra le fibre costali e lombari). Si può
avere risalita in torace di: intestino tenue, duodeno o milza e raramente del fegato. Per la
maggior parte vengono diagnosticate nel neonato; nell'adulto causano problemi meccanici
(dispnea, dispepsia ecc.). Le ernie di Morgagni, anterolaterali, sono rare e spesso restano silenti a
lungo. Le ernie dello hiatus esofageo vengono distinte come: da scivolamento (sliding), da
rotolamento (rolling) e da esofago corto. In tutti i casi si ha risalita della parte terminale
dell'esofago e/o del fondo gastrico in torace con disturbi digestivi, più raramente cardiaci
(aritmie) o respiratori.
La diagnosi si fa con RX del canale digerente (pasto baritato anche in Trendelenburg), TC
toracoaddominale, gastroscopia e pHmetria esofagea.
25.4 MALATTIE NEUROMUSCOLARI
Sono fortunatamente abbastanza rare, ma conducono nel loro decorso a quadri di estrema
gravità, poichè l'interessamento delle fibre nervose o muscolari compromette globalmente la
ventilazione..
Tra le più note malattie neurologiche ricordiamo: poliomielite, sclerosi laterale amiotrofica
(SLA), sclerosi multipla, mielite trasversa. In tutte queste malattie l’interessamento del mantice
respiratorio è più o meno lento, ma progressivo ed inevitabile. Sono certamente più frequenti le
lesioni traumatiche midollari alte, che inducono arresto respiratorio acuto.

Tra le patologie del muscolo ricordiamo la miastenia grave e le varie distrofie muscolari
progressive (Duchenne, Erb, Landouzy-Dejerine). Mentre la forma classica di Duchenne
esordisce nell’infanzia e conduce abbastanza rapidamente a insufficienza respiratoria, alcune
altre forme sono più lente ed esordiscono in maniera conclamata solo nella vita adulta.
In tutti i casi (neurologici o muscolari) il deficit del mantice è globale e grave, e produce un
quadro di ipoventilazione alveolare con ipossia ed ipercapnia. La debolezza del mantice
compromette anche l’efficienza della tosse, per cui le secrezioni non possono essere allontanate e
ristagnano favorendo le infezioni. Quando l’isufficienza respiratoria diventa importante, la
respirazione può essere mantenuta solo con una ventilazione meccanica esterna (ventilatori
meccanici), solitamente invasiva, ossia attraverso tracheostomia. In tutti i casi, nel paziente con
deficit del mantice ventilatorio le complicanze infettive si instaurano rapidamente e sono
difficilmente controllabili data la mancanza di attivita’ muscolare spontanea.

26. APPENDICE
Indichiamo qui le maggiori riviste mediche del settore pneumologico o affini, ed una lista di
libri di testo più completi. I testi specialistici di pneumologia e medicina interna sono utili per
avere una visione di insieme della materia ed una trattazione completa, organica e dettagliata
delle patologie. Per chi volesse approfondire le conoscenze su determinati argomenti di
pneumologia, o aggiornarsi in materia di fisiopatologia, diagnosi e terapia suggeriamo le
riviste specialistiche pneumologiche specializzate, solitamente consultabili via Internet. La
tecnologia informatica consente di fare riferimento alle riviste citate per avere i più recenti
aggiornamenti e stati dell’arte in materia, semplicemente collegandosi al sito MedLine
(www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query)
RIVISTE SPECIALISTICHE (tra parentesi e’ indicata l’abbreviazione ufficiale)
• American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine (Am J Respir Crit Care
Med) (fino al 31/12/1994 American Journal of Respiratory Diseases)
Organo ufficiale dell’American Thoracic Society. (www.ajrccm.org)
• Chest
Organo ufficiale dell’ American College of Chest Physicians (www.chestjournal.org)
• Thorax
Organo ufficiale della British Thoracic Society (thorax.bmjjournals.com)
• European Respiratory Journal (Eur Resp J)
Organo Ufficiale dell’ European Respiratory Society (erj.ersjournals.com)
TESTI DI CONSULTAZIONE
Carratu’-Catena-Grassi. Manuale di malattie dell’apparato Respiratorio. Masson ed., 1993.
Crofton & Douglas. Malattie dell’Apparato Respiratorio. McGraw-Hills Italia, 1991
Harrison. Principi di Medicina Interna. McGraw-Hills Italia, 1994
Gramiccioni-Loizzi. Malattie dell’apparato respiratorio. Minerva Medica 1999

EPONIMI
Molte malattie e sindromi, non solo polmonari sono tradizionalmente conosciute con
l’eponimo dell’Autore che le ha individuate o descritte. Gli eponimi sono rimasti in uso per
molte malattie o reperti clinici. Forniamo una lista alfabetica degli eponimi ancora in uso,
anche per rendere piu’ facilmente individuabili le patologie sui testi di medidcina generale .
Abt-Letterer-Siwe (malattia):
istiocitosi X
Assmann-Redeker: infiltrato tisiogeno
precoce della TBC primaria, escavato
Biot (respiro interciso): respiro
superficiale interrotto da brevi pause
Birbeck (granuli)
Bochdalek (forame): zona debole
postero-laterale del diaframma
attraverso cui possono formarsi le
omonime ernie.
Bourneville (malattia di, Sclerosi
tuberosa): facomatosi neuroectodermica
con possibile evoluzione in fibrosi
polmonare.
Caplan (sindrome): artrite reumatoide
con nodulazioni polmonari e silicosi
Cardarelli (segno): spostamento della
trachea sincrono col polso
Cheyne-Stokes (respiro): gli atti
respiratori diventano ciclicamente
sempre piu’ profondi poi si riducono
fino all’apnea. Tipico dei comi
metabolici e delle patologie del SNC
Churg-Strauss (granulomatosi
allergica): vasculite necrotizzante dei
vasi di piccolo/medio calibro
esclusivamentepolmonare, con rinite
asma ed eosinofilia periferica
Claude Bernard-Horner (sindrome).
Deficit del simpatico cervicale: miosi,
ptosi, enoftalmo variamente associati
Curshmann (spirali)
Damoiseau-Ellis (linea di):
delimitazione a concavita’ inferiore dei
versamenti pleurici essudativi.
De La Camp (segno): ottusita’
percussoria a livello della III-V toracica,
indicativo di adenopatia ilare
Erasmus (sindrome): asbestosi + artrite
reumatoide
Fleischner (strie): opacita’ lineari brevi
sovradiaframmatiche che si possono
osservare in corso di congestione del
piccolo circolo (tromboembolia
polmonare)
Garland: triangolo di suono iperchiaro
a base superiore che si puo percuotere
tra la linea di Damoiseau-Ellis ed il
rachide nei versamenti pleurici
Goodpasture (sindrome): malattia da
autoanticorpi anti membrana basale dei
glomeruli e degli alveoli con nefrite ed
emottisi ricorrenti
Grocco: triangolo di suono ottuso a
base superiore opposto al versamento
pleurico, in continuazione della linea di
Damoiseau-Ellis, percuotibile talvolta
nei versamenti pleurici.
Hamman-Rich: fibrosi polmonare
idiopatica nella forma acuta e
rapidamente progressiva
Hand-Schuller-Christian: istiocitosi X
Heerfordt (sindrome): sarcoidosi con
interessamento parotideo e uveite
Hering-Brauer: riflesso da
iperinflazione polmonare
Hinson (malattia) Aspergillosi
broncopolmonare allergica
Jha (segno): radiologia del
galleggiamento di dtriti celliulari in una
cisti idatidea
Jungling (sindrome): associazione di
sarcoidosi polmonare con cisti osse
multiple e artralgie
Kartagener (sindrome): forma della
discinesia ciliare primitiva con situs
viscerum inversus
Kerley (strie): opacita’ lineari brevi
basali visibili nelle fasi precoci
dell’edema polmonare, dovute ad
imbibizione dell’interstizio.
Kuss-Ghon (focolaio) dellla TBC
primitiva
Kussmaul (respiro grosso di):
respirazione grossolana con iperpnea,

adipnea e lunghe pause. Caratteristico
dei comi metabolici
Kveim-Siltzbach (test): inoculazione
intradermica di omogenato sarcoideo.
Non disponibile in Italia
Liebow (granulomatosi linfomatoide):
rara vasculite a prevalentemente
interessamento polmonare e renale con
aspetto intermedio tra la Wegener ed il
linfoma.
Loffler (sindrome): infiltrati eosinofili
fugaci parenchimali febbrili, primitivi o
da farmaci.
Lofgren (sindrome): associazione di
adenopatia ilare sarcoidea + eritema
nodoso
MacLeod (sindrome di Giano bifronte)
Mendelson (sindrome): polmonite
chimica da spirazione massiva di
contenuto gastrico
Mantoux (cutireazione): intradermica
con PPD per verificare la
sensibilizzazione al BK
Monge (sindrome) ipoosia/poliglobulia
da alte quote
Morgagni-Larrey: zona debole anteromediana
del diaframma attraverso la
quale si possono formare ernie.
Motley (indice): rapporto VR/CPT
Mounier-Kuhn I (sindrome):
Alterazioni anatomiche dei seni
paranasali e bronchiectasie
Mounier-Kuhn II (sindrome):
Megatrachea, megaesofago, megacolon,
fistola tracheosesofaea e bronchiectasie
Ondine (sindrome): ipoventilazione
primitiva centrale
Paul-Aschoff (focolaio): reinfetto
medio-apicale della TBC postprimaria
Parfour-DuPetit (sindrome). Irritativa
del simpatico cervicale: midriasi,
retrazione palpebrale, esoftalmo;
variamente associati.
Pierre-Marie: osteopatia pneumica
ipertrofizzante o dita a bacchetta di
tamburo. Presente nelle malattie che
danno ipossia cronica di lunga durata.
Pott (malattia): osteomielite tubercolare
cronica, solitamente delle vertebre.
Rasmussen (aneurismi):
microaneurismi che si formano in corso
di processi tisiogeni primitivi e che
causare emottisi anche gravi.
Raynaud (fenomeno o malattia):
ischemia acuta seguita da
vasodilatazione, a carico delle dita.
Presente come malattia o come sintomo
dellas sclerodermia.
Reid (indice): rapporto tra lo spessore
dell’epitelio e delle ghiandole mucipare;
aumentato nella bronchite cronica.
Sharp (sindrome): connetivite mista o
sindrome indifferenziata delle
connettivopatie.
Simon: focolai nodulari apicali sparsi
della TBC primaria
Sjogren (sindrome sicca): malattia
autoimmune con distruzione delle
ghiandole esocrine salivari, lacrimali e
sudoripare.
Skoda (suono): timpanismo delle
caverne o del pneumotorace
Sturge-Weber-Krabbe: Angiomatosi
encefalotrigeminale con possibile
evoluzione in fibrosi polmonare.
Valleix (punti): corrispondenti alle
condrocostali anteriori, dolorabili in
caso di patologia di parete ma non di
patologia cardiaca o polmonare.
Wegener (granulomatosi): angioite
granulomatosa destruente a
localizzazione polmonare e renale.
Sinusite, otite media, polmonite.
Westmark (segno): iperdiafania
polmonare raramente corrispondente ad
aree di ipoperfusione nella
tromboembolia polmonare.
Williams-Campbell (sindrome):
displasia delle cartilagini con
interessamento bronchiale
Ziehl-Nielsen (colorazione): per
l’identificazione micobatteri gram+
alcool acido resistenti.