ELEMENTI DI MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO ...

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I suoni respiratori SUONO MECCANISMO ESEMPI MVF Aria che produce una turbolenza negli alveoli Polmone normalmente ventilato Rumori umidi Presenza di liquido nei Processi infiammatori: bronchite, polmonite, (rantoli) bronchi che forma bolle broncopolmonite, ARDS, edema polmonare, bronchiectasie Rumori secchi Riduzione di calibro dei Malattie ostruttive: asma, BPCO. (ronchi) bronchi Compressione dei bronchi da edema interst. Sfregamenti Attrito dei due foglietti Pleuriti (fase iniziale o come esito) pleurici pleurici Stridore Ostruzione/occlusione al di Edema laringeo, masse neoplastiche. Sopra dei br. segmentari Corpi estranei Pettoriloquia Trasmissione della voce Masse neoplastiche, polmoniti Assenza/riduzione attraverso addensamenti Distretti non ventilati Occlusione di bronchi, pneumotorace del MVF Distretti addensati Neoplasie, polmoniti Riduz globale della Enfisema ventilazione Interposizione di liquido Versamento pleurico 6.3 METO<strong>DI</strong>CHE LABORATORISTICHE Le metodiche che specificamente valutano le due principali funzioni dell’apparato respiratorio cioè la meccanica ventilatoria (PFR) e lo scambio dei gas (EGA) sono descritte nei capitoli 4 e 5. Si fa cenno qui di seguito alle altre metodiche di indagine che vengono utilizzate per la diagnosi delle malattie respiratorie. Ognuna di queste metodiche deve essere scelta sulla base di un ragionamento fisiopatologico e di un sospetto clinico; il loro utilizzo e la loro affidabilità verranno trattate di volta in volta per ciascuna delle patologie. Il loro impiego indiscriminato e “a tappeto” espone i pazienti a rischi ingiustificati e complica la procedura diagnostica. Si possono studiare le secrezioni bronchiali, il liquido pleurico, la struttura anatomica del polmone, l’istologia dei tessuti, i marker sierologici di malattia: alcune di queste indagini possono essere più o meno invasive e rischiose. 6.3.1 ESAME DELL’ESCREATO L’escreato può essere prodotto spontaneamente (cosa che si verifica in molte patologie polmonari) oppure essere indotto artificialmente. In quest’ ultimo caso si applica la procedura dell’espettorazione indotta (induced sputum), che consiste nel fare inalare al paziente un aerosol ultrasonico di soluzione salina ipertonica al 3-5%. La procedura è semplice, e relativamente sicura e può essere applicata anche in presenza di significative riduzioni della ventilazione polmonare se il soggetto è collaborante. All’esame macroscopico si valutano immediatamente colore, aspetto, densità ecc. L’esame microscopico comprende: a) citologia: tipo di cellule presenti; b) batteriologia: ricerca germi comuni, coltura ed antibiogramma (compresa la ricerca di micobatteri vedi TBC. L’esame escreato è di primaria importanza in tutte le patologie infettive (specialmente batteriche), ma puo’ fornire anche indicazioni sulla presenza o meno di determinate malattie infiammatorie, alcune delle quali presentano una particolare citologia. Infine, può essere eseguita la ricerca di cellule atipiche e/o neoplastiche.
6.3.2 TORACENTESI ED ESAME DEL LIQUIDO PLEURICO La toracentesi è una metodica invasiva che consiste nel prelevare il liquido pleurico tramite la puntura della parete toracica e della pleura parietale (puntura esplorativa). Si esegue ovviamente solo se la presenza di versamento pleurico è accertata (semeiotica fisica e radiologia) o fortemente sospetta. Dopo accurata disinfezione della cute ed anestesia di superficie, si punge con un ago di grosso calibro montato su siringa la parete toracica, fino a penetrare in cavo pleurico. A questo punto si aspira il liquido pleurico (solitamente 5-20 cc sono sufficienti). Se si vuole svuotare un versamento abbondante, si collega l’ago ad un sistema di aspirazione a stantuffo oppure si lascia defluire il liquido per gravità (toracentesi evacuativa). La comparsa di tosse, ipotensione o di dolore puntorio impone di sospendere la manovra. La toracentesi si effettua a paziente seduto; si preferisce pungere su ascellare media o posteriore all’altezza del IV-VI spazio intercostale. L’ago va introdotto sfiorando il margine superiore della costa per evitare lesioni al fascio vascolonervoso. Le complicanze della toracentesi (pneumotorace, emotorace, infezione) sono rarissime. La distinzione fondamentale è tra essudati (di origine infiammatoria) e trasudati (da alterazioni idrostatiche). Si definisce essudato se: a) LDH versamento/LDH siero > 0.6; b) proteine versamento/proteine siero > 0.5; c) LDH > 100 (per dettagli vedi capitolo 20). 6.3.3 TEST ALLERGOLOGICI I test cutanei (skin prick test) individuano la presenza di sensibilizzazione a determinati allergeni respiratori (acari della polvere, graminacee, olivo, parietaria, epiteli di cane e di gatto, muffe ecc.). Si applica una goccia di ciascun estratto allergenico alla faccia volare dell’avambraccio e la si punge con apposita lancetta. Lo sviluppo di un pomfo indica che esistono IgE specifiche per tale allergene adese ai mastociti cutanei che li fanno degranulare. L’entità del pomfo si rapporta (classi da 0 a ++++) al pomfo prodotto dall’istamina che è il controllo positivo. Il test è molto sensibile e specifico, si legge in circa 10 minuti ed è privo di rischi. Pertanto, è sempre la prima scelta nel sospetto di allergia respiratoria. Il dosaggio delle IgE specifiche nel siero (RAST) è altrettanto specifico e sensibile, ma costoso e fornisce i risultati in alcuni giorni. Pertanto è sempre di seconda scelta o di conferma; oppure si esegue in prima istanza ove lo skin test non sia effettuabile (ad esempio perchè il paziente assume antistaminici). Il dosaggio delle IgE totali (PRIST) e gli eosinofili circolanti sono poco sensibili e specifici: non sono quindi mai test diagnostici dirimenti. Molto sensibili e specifici sono i tests di provocazione nasale e congiuntivale. La somministrazione di piccole quantità di allergene nel naso o nella congiuntiva riproduce nel soggetto allergico i sintomi clinici (rinite e congiuntivite). Si utilizza specialmente nel caso di multiple positività per valutare quale allergene e’ il principale responsabile dei sintomi. 6.3.4 TEST ALLA TUBERCOLINA Implica una reazione ritardata di IV tipo e valuta (dopo inoculo nel derma) l’avvenuta sensibilizzazione al bacillo di Koch. La sua positività indica che l’organismo è già venuto in contatto col bacillo ed è quindi in grado di sviluppare una risposta immunitaria specifica. Quindi non è diagnostico di malattia in atto, ma solo di pregressa infezione o di avvenuta vaccinazione. Si utilizza per l’inoculo la PPD (purified protein derivative), una miscela di antigeni micobatterici; una unita’ tubercolinica (UT) corrisponde a 0.02 mcg di PPD. Il test alla tubercolina si può effettuare: - con appositi dispositivi già pronti (tine test), costituiti da 4 punte imbevute di PPD da premere sulla cute - mediante inoculazione intradermica di 0.1 mL di PPD (reazione di Mantoux) Il risultato si legge dopo 48-72 ore; la positività è documentata da eritema, papule, infiltrazione, indurimento
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