ELEMENTI DI MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO ...

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6.4.4 ECOGRAFIA E RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE L'ecografia è una metodica non invasiva e priva di rischi. Tuttavia essa è di scarsa utilità nello studio del polmone a causa del predominante contenuto aereo. Può essere utilizzata occasionalmente per precisare la diagnosi di raccolte saccate o per guidarne l'esplorazione. Può essere anche utile per individuare ascessi subfrenici o definire meglio le patologie sottodiaframmatiche. La risonanza magnetica nucleare (RMN) del parenchima polmonare di solito aggiunge poco alle informazioni ottenute con RX e TC. Risulta invece molto utile per lo studio del mediastino e delle strutture ad alta densità in quanto consente di precisare molto bene i rapporti anatomici e di visualizzarli anche sul piano sagittale e su piani obliqui. Pertanto la sua indicazione si rivolge principalmente alla diagnostica delle malattie neoplastiche. 6.4.5 TOMOGRAFIA A EMISSIONE DI POSITRONI (PET) In realtà è più una metodica metabolica che di immagine. Infatti rivela l’accumulo selettivo di glucidi radioattivi in determinate strutture che li utilizzano per la loro attività metabolica. Non sostituisce in alcun modo la TC per quanto riguarda i rapporti anatomici delle strutture, ma ha indicazione nella diagnostica differenziale dei noduli solitari, per i quali ha una elevata sensibilità (in altre parole un nodulo solitario sospetto neoplastico e negativo alla PET, è quasi certamente negativo). La PET può causare falsi positivi, in quanto il radiotracciante si accumula selettivamente non solo nelle neoplasie ma anche nelle zone di rimaneggiamento infiammatorio. 6.4.6 ARTERIOGRAFIA BRONCHIALE Consiste nell’iniettare, tramite accesso periferico, un mezzo di contrasto nei vasi polmonari mentre si esegue la radiografia. Consente di visualizzare con estrema precisione tutto l’albero vascolare del polmone e individuare quindi sia ostruzioni che sanguinamenti. Nel caso di sanguinamenti è possibile anche eseguire la microembolizzazione. Non è mai un esame di routine in quanto richiede strutture specificamente attrezzate e personale qualificato. 6.5 METODICHE ENDOSCOPICHE 6.5.1 BRONCOSCOPIA La broncoscopia è un’indagine endoscopica che può essere eseguita con strumenti rigidi o a fibre ottiche (fibrobroncoscopia) e che permette di visualizzare le vie aeree, identificare anomalie endobronchiali e raccogliere materiale diagnostico tramite lavaggio bronchiale (Bronchoalveolar lavage, BAL), spazzolamento (brushing), e biopsia. Il broncoscopio a fibre ottiche permette la valutazione di vie aeree più piccole e distali rispetto a quelle visualizzabili col broncoscopio rigido, ma quest’ultimo permette un maggiore controllo delle vie aeree e una più efficace aspirazione; per questo è particolarmente utile in pazienti con neoplasie ostruenti centrali, corpi estranei o emottisi massiva. Le indicazioni all’esecuzione della broncoscopia sono: a) radiologiche. Quadri sospetti per neoplasie broncopolmonari, opacità rotondeggianti, ingrandimenti del mediastino, addensamenti, ecc. b) cliniche. Emoftoe, tosse persistente, stridori e sibili, paralisi delle corde vocali e diaframmatiche, disfagia, algie toraciche adenopatie sovraclaveari ed ascellari, sindromi paraneoplastiche, ecc. c) laboratoristiche. Cellule atipiche nell’espettorato, positività del micobatterio nell’espettorato senza alterazione RX. d) Endoscopia chirurgica, in rianimazione respiratoria, broncoinstillazioni e broncoaspirazioni, estrazioni di corpi estranei.
Con l’esame broncoscopico è possibile accompagnare alla diagnostica per immagini endoscopica, una valutazione biologica mediante l’esecuzione di particolari metodiche di prelievo: • Lavaggio bronchiale (BL) • Brushing bronchiale (spazzolamento con scovolino per la raccolta delle cellule superficiali) • Biopsia bronchiale • Agoaspirazione transbronchiale (TBNA) • Lavaggio broncoalveolare (BAL) La broncoscopia è utilizzata anche a scopo terapeutico per esempio nella rimozione di corpi estranei, nelle intubazioni difficili, nel posizionamento di stents tracheali o bronchiali, nella laser-terapia per il trattamento di tumori benigni o maligni delle vie aeree, nel posizionamento di radiocateteri per la terapia radiante endobronchiale (brachiterapia). 6.5.2 LAVAGGIO BRONCOALVEOLARE (BAL) Si esegue in corso di fibrobroncoscopia e si effettua instillando (tramite broncoscopio) in un bronco segmentale o subsegmentale soluzione fisiologica e poi aspirandola. L’esame del BAL rispecchia abbastanza fedelmente la cellularita’ del polmone profondo (bronchioli ed alveoli) ed e’ utile per la diagnosi di malattie infiammatorie caratterizzate da alveolite (alveoliti allergiche, sarcoidosi, fibrosi interstiziali etc.), per la ricerca di cellule atipiche (neoplasie) e per l’individuazione di batteri. Nel BAL del soggetto normale si osservano: - Macrofagi alveolari (90-95%) - Linfociti (2-5%), che sono per l’85% di tipo T (con rapporto CD4/CD8 = 2/1), per il 10% di tipo NK e per il 5% di tipo B. - Neutrofili: circa il 3% (aumentano nei fumatori) 6.5.3 MEDIASTINOSCOPIA La mediastinoscopia rappresenta un metodo diagnostico e stadiativo di tipo chirurgico che consiste nell’eseguire biopsie mirate di linfonodi mediastinici, o altre lesioni solide del mediastino supero-anteriore. In anestesia generale si esegue un’incisione sopragiugulare attraverso cui si raggiunge il piano tracheale; si incide la fascia pretracheale e la si scolla dalla trachea creando uno spazio attraverso cui si inserisce il mediastinoscopio, si ricerca la lesione da bioptizzare sulla guida del radiogramma T.C., e con la pinza bioptica si eseguono numerosi prelievi per il successivo esame istologico. La diagnosi di lesione solida del mediastino si avvale della mediastinoscopia solo quando altre indagini bioptiche, meno invasive (broncoscopia e agoaspirazioe T.C. guidata), si siano rivelate non diagnostiche. Le indicazioni sono: a) Rilievo alla T.C. di una lesione solida in sede paratracheale non diagnosticata con la broncoscopia, l’agoaspirazione o altro metodo meno invasivo. b) Stadiazione di neoplasie polmonari di cui è noto l’istotipo, associate a linfonodi mediastinici paratracheali aumentati di volume, specie se la neoplasia interessa il lobo inferiore sinistro. 6.5.4 TORACOSCOPIA La toracoscopia rappresenta un’indagine endoscopica rivolta ad accertare la diagnosi di lesioni occupanti lo spazio pleurico, sia se a partenza dalla pleura parietale o viscerale, sia se di origine polmonare o mediastinica. La toracoscopia si esegue introducendo uno strumento rigido nel cavo pleurico attraverso uno spazio intercostale dopo aver creato un pneumotorace, il che consente di ispezionare i recessi pleurici, il mantello polmonare e la pleura mediastinica. Alla fine dell’indagine si lascia nel cavo pleurico un tubo di drenaggio per il controllo del versamento e per un eventuale pneumotorace. Il liquido pleurico e le biopsie pleuriche verranno poi sottoposte alle indagini cito-istologiche. Sono indicazioni:
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