Cop ISPLAD - Salute per tutti

no infiltrati dai neutrofili (migrazione) che
costituiscono un denso aggregato cellulare,
soprattutto alla periferia del coagulo 1 . Oltre ad
enzimi ad attività degradativa contenuti nei granuli
specifici, azzurrofili o terziari (elastasi, collagenasi
e gelatinasi), i neutrofili producono
anche citochine e chemochine, quali fattore di
necrosi tumorale (tumor necrosis factor-alfa,
TNF-alfa), interleuchine-1a e 1b (IL-1a, IL-1b),
proteine chemiotattiche per i monociti 1 e 2
(monocyte chemiotactic protein, MCP-1 e MCP-2),
proteina infiammatoria macrofagica 1 alfa
(macrophage inflammatory protein, MIP 1 alfa).
Entro 24-48 ore l’infiltrato cellulare polimorfonucleato
viene gradatamente sostituito dai
macrofagi; in particolare, oltre ad IL-1 e TNFalfa,
i macrofagi producono il TGF-beta, il
PDGF e il fattore di crescita insulino-simile
(insulin-like growth factor, IGF) 5 .
Di tutti questi fattori di crescita, il TGF-beta, a
basse concentrazioni, ha una forte azione inibitoria
sulla crescita cellulare, mentre ad alte concentrazioni
stimola la proliferazione 6 ; ha, inoltre,
potente effetto chemiotattico sulle cellule
che prendono parte alla costituzione del tessuto
di granulazione, stimola la deposizione di
matrice extracellulare e ne inibisce la degradazione.
In definitiva, il TGF-b emerge come uno
dei fattori più importanti nel promuovere la formazione
del tessuto di granulazione 7 .
Un altro fattore chiave nella formazione del tessuto
di granulazione sono le metallo-proteasi
della matrice (MMPs: matrix metallo proteases),
insieme di enzimi degradanti il connettivo con
un ruolo chiave nell’infiammazione e nella riparazione
tissutale, di cui i macrofagi sono una
fonte rilevante.
Nel corso del processo di riparazione delle ferite
questi enzimi sono sottoposti ad un accurato
processo di attivazione/disattivazione per permettere
il rimodellamento del tessuto neoformato
e la formazione della cicatrice 8 .
Una volta attivate, le MMPs vengono rapi -
damente inibite dagli inibitori tissutali delle
proteasi (tissue inhibitors of metallo proteases,
TIMPs).
Con la secrezione di urokinase-type plasminogen
activator (uPA), precursore della plasmina e
prodotto dai macrofagi, ha inizio il processo di
degradazione del coagulo e contemporaneamente
la proliferazione ed il differenziamento
delle cellule connettivali (fibroblasti e miofibroblasti),
delle cellule endoteliali e dell’epitelio di
rivestimento che portano, da un lato, alla for-
La fisiopatologia della cicatrizzazione
mazione del tessuto di granulazione e, dall’altro,
alla riepitelizzazione della ferita 9 .
Nella formazione del tessuto di granulazione e,
più in generale, nel processo di riparazione
della ferita, una fase cruciale è costituita dall’angiogenesi,
processo attraverso cui i vasi preesistenti
producono per gemmazione, vasellini
neoformati 10-12 . La ricca componente vascolare
e le alte concentrazioni di mediatori vasoattivi,
determinano la formazione nel tessuto di granulazione
di un ricco essudato infiammatorio,
che lo rende fortemente edematoso e funzionalmente
diretto a detergere l’area danneggiata, a
colmare la perdita di sostanza avvenuta durante
la lesione e a nutrire il nuovo tessuto mesenchimale.
La formazione di tessuto di granulazione procede
ancora per i primi cinque-sei giorni successivi
al trauma, per decrescere all’inizio della
seconda settimana ed essere sostituito dalla
deposizione di fibrille collagene (sintesi proteica),
a disposizione prevalentemente parallela
all’incisione e, pertanto, non ancora in grado di
ristabilire la continuità tissutale. Alla regressione
del tessuto di granulazione si accompagna la
scomparsa dei vasi neoformati, che ne sono
componente essenziale, e tale fenomeno è clinicamente
segnalato dall’impallidimento della
ferita. Il collagene costituisce più del 50% delle
proteine presenti nel tessuto cicatriziale e la sua
produzione è essenziale nel processo di guarigione.
La concentrazione dei vari tipi di collagene
è variabile: nel derma normale quello di
tipo I predomina su quello di tipo III, mentre
nel tessuto di granulazione il tipo III è prevalente.
L’acido ialuronico, inoltre, facilita il movimento
e la divisione cellulare all’interno della
matrice extracellulare (ECM). La concentrazione
di questa molecola normalmente aumenta
subito dopo l’evento lesivo, diminuisce nei
dieci giorni successivi, per poi rimanere costante
nel tempo; i glicosaminoglicani solfatati invece,
nello stesso periodo, aumentano progressivamente
la loro concentrazione.
Un fenomeno rilevante del processo di riparazione,
è la contrazione della ferita, tanto più
importante quanto più estesa è stata la perdita
di sostanza e la formazione di tessuto di granulazione.
La contrazione è dovuta sia alla disidratazione
del coagulo (soprattutto alla superficie
esposta all’aria), sia all’azione dei miofibroblasti.
Il processo di contrazione della ferita,
della durata media di 12-15 giorni, è caratterizzata
da movimenti centripeti da parte dei mar-
Journal of Plastic Dermatology 2010; 6, 2
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