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A T T U A L I T À ASL e Province senza il quale non è possibile stabilire in modo omogeneo e corretto lo standard atteso; 2) calcolo aggiornato della dotazione attuale dei posti letto , 3) indici di performance adeguati che comprendano i volumi di attività e gli indicatori di esito per stabilire quali strutture non performanti debbano essere eventualmente dismesse o riconvertite; 3. il cronogramma, ovvero il monitoraggio della tempistica e delle modalità di attuazione della riduzione dei posti letto e degli ospedali deve prevedere una contestuale riqualificazione del territorio e la piena attivazione di strutture alternative quali l’Ospedale del Golfo e l’Ospedale dei Castelli per evitare di lasciare prive di assistenza ampie zone ad alta densità di popolazione; 4. la riqualificazione dell’offerta territoriale delle cure intermedie (Lungodegenze, RSA, Hospice) e dell’Assistenza Domiciliare è assolutamente necessaria e deve essere contestuale; 5. l’obiettivo della riduzione dei costi di gestione della Sanità regionale non può non considerare la pletora del personale amministrativo che concorre in maniera rilevante all’aumento della spesa sanitaria; 6. il basso rapporto n. dimessi/medico (84,66 dimessi per medico rispetto ai 116,80 delle regioni “virtuose”) non è dovuto all’eccesso di medici ospedalieri che, al contrario, ha subito un fortissimo ridimensionamento per il blocco del turnover, ma è strettamente legato alla mancata qualificazione assistenziale di un territorio carente e alla conseguente inappropriatezza di parte dei ricoveri; 7. la riqualificazione del territorio non può essere disgiunta dal potenziamento del 118 sia in relazione alle risorse umane che tecnologiche; 8. i criteri di accreditamento devono essere rigorosi e monitorati nel tempo sia per le strutture pubbliche che per le strutture private accreditate ed equiparate che nel Lazio sono in eccesso del 10% rispetto alle altre regioni e che gestiscono quasi il 50% dei letti per acuti; 9. l’individuazione di centri Hub e Spoke suddivisi per aree (ASL e Province) è cogente, iniziando anche con progetti pilota; 10. l’attivazione di un collegio aziendale in tutti gli ospedali disposto orizzontalmente al Direttore Generale deve essere prevista per contrrollare la correttezza e l’appropriatezza delle scelte. Riqualificazione dell’assistenza sul territorio Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): Attualmente la popolazione anziana residente (>65 aa) viene seguita a domicilio per il 3.8%, molto al di sotto dell’atteso. L’intento del PSR è di potenziarla. Le criticità rilevate sono le seguenti: 1. complesse e lunghe procedure burocratiche di presa in carico dei pazienti che devono essere snellite. 2. distribuzione “a pelle di leopardo” dell’ADI, in media del tutto insufficiente quanti-qualitativamente 3. mancanza di risorse economiche 4. mancanza di risorse umane 5. conseguente necessità di delegare a soggetti privati specializzati nel settore l’erogazione delle prestazioni senza un rigoroso accreditamento, senza regole definite, senza monitoraggio delle prestazioni e degli esiti. 6. l’ADI, per essere realmente efficace, deve essere estesa 7gg su 7 e h24 e implementare il ricorso alla telemedicina, come peraltro affermato nella nuova bozza del PSR 7. il medico ospedaliero non può essere utilizzato per integrare gli organici e le risorse umane insufficienti per l’ADI, per problemi logistici e perché, anche con la dismissione di piccoli ospedali e delle UOC/UOS non saranno sufficienti a reintegrare il personale non sostituito per il “blocco del turnover”. 8. la letteratura non dà risposte univoche circa il reale risparmio economico nell’uso dell’ADI in sostituzione delle cure ospedaliere, mentre dà riposte positive sul miglioramento della qualità di vita dei pazienti. 9. esistono rilevanti problemi socio-economici delle famiglie: case inadeguate, scarsa disponibilità economica, assenza di familiari di riferimento, totale dipendenza dalle badanti, (nel 2006 le badanti regolari nel Lazio erano 70.000). Questo è un punto nevralgico che non può essere sottostimato perché renderà l’assistenza domiciliare “di nicchia” e non una reale alternativa alle cure intermedie e all’ospedale. Presidi Territoriali di Prossimità (PTP): 1. si sottolinea la necessità di evidenziare la temporaneità del ricovero in PTP in pre- bollettino o.m.c. e o. di roma - n. 4/2009 6
senza di difficoltà sociali e familiari per non trasformarlo in una lungodegenza. 2. le prestazioni specialistiche ambulatoriali devono essere garantite dagli specialisti del territorio in cui è allocato il PTP e non da quelli ospedalieri. 3. non siamo d’accordo che il Dirigente Medico di Distretto, responsabile degli aspetti igienico-sanitari e organizzativi, firmi la scheda di dimissione dei pazienti che dovrebbe invece essere chiusa e firmata dal Medico di Medicina Generale (MMG) che ne ha la responsabilità clinica e redige il piano clinico-terapeutico e dall’infermiere coordinatore che è responsabile del piano e della continuità assistenziale, poiché ne rispondono penalmente. 4. non è ben definita la figura e i compiti del Direttore Sanitario. 5. non si parla in modo esaustivo della cartella clinica e della cartella infermieristica e di chi le compila giornalmente 6. non è chiaro come è organizzata la reperibilità in urgenza del MMG nel PTP durante le ore diurne e se la reperibilità del MMG prevede una ulteriore risorsa economica 7. per i criteri di eleggibilità di entrata al PTP: il MMG e l’infermiere si recano presso il malato ogni volta, sia al domicilio che in ospedale per definirne i criteri? 8. ruolo del MMG: ogni MMG segue i propri pazienti o c’è un pool di MMG che turnano sugli accessi, mattina e pomeriggio 6 gg. su 7? 9. la durata del ricovero prevista è 15-20 gg. Come è possibile che una riacutizzazione di patologia cronica che non richieda il ricovero ospedaliero duri di più della forma acuta grave che richiede 7-8 gg in ospedale in ricovero ordinario? 10. il PTP non è un punto di primo soccorso, altrimenti avrebbe bisogno di risorse umane dedicate (tra cui un anestesista e un cardiologo h/24) e tecnologiche di diagnosi e cura più avanzate. RSA, LUNGODEGENZE, HOSPICE: 1. improrogabile razionalizzazione dei posti letto e delle strutture dedicate che tenga conto della situazione demografica della regione, delle Aziende Sanitarie Locali (ASL) e delle province; 2. snellimento delle procedure burocratiche di trasferimento e presa in carico dei pazienti; 3. criteri di accreditamento rigorosi che comprendano modalità di assunzione e di carriera basati su procedure concorsuali e meritocratiche (curriculum, colloquio, anzianità di servizio, competenze specifiche); 4. controllo e monitoraggio della qualità dell’assistenza. 5. rispetto dei criteri di economicità-efficienzaappropriatezza delle prestazioni; 6. individuazione di indici di esito. 7. la non ottemperanza ad una adeguata qualità assistenziale, a criteri di economicità-efficienza-appropriatezza e ad indici di esito dovrebbe prevedere la revoca dell’accreditamento L’ elaborazione di sistemi di riqualificazione del territorio deve essere ponderata attentamente. La realizzazione deve essere monitorata e controllata nel tempo. Devono essere definiti gli standard minimi strutturali, tecnologici, gli organici e i carichi assistenziali previsti. Di importanza cruciale è prevedere un sistema di accreditamento con regole rigide e rilevazione continua degli outcome. Alcuni autori, in Letteratura, ritengono che le cosiddette cure intermedie, se non applicate correttamente, non siano esenti dai rischi qui sotto brevemente elencati. Rischi delle cure intermedie 1. definizione non sempre precisa. 2. mancanza di evidenze certe di efficacia. 3. insufficiente preparazione specialistica del personale. 4. degenze ospedaliere non esaustive (dimissioni troppo precoci). 5. risposta a criteri economici piuttosto che clinici. Le risposte a queste criticità possono essere: 1. formazione adeguata del personale 2. analitica definizione delle strutture di cure intermedie 3. monitoraggio delle prestazioni e degli esiti 4. sistemi di accreditamento rigorosi Conclusioni In ultima analisi, il PSR non fa riferimento ad una chiara valutazione economica dei provvedimenti proposti sia in relazione al contenimento della spesa, sia al reperimento delle risorse economiche necessarie alla sua attuazione. Non definisce come ricollocare il personale che a ATTUALITÀ 7 bollettino o.m.c. e o. di roma - n. 4/2009
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