Cardiologia negli Ospedali n° 192 Marzo / Aprile 2013 - Anmco

A R e A c ARdiO c H i RURGi A
Le cause più frequenti di
insufficienza mitralica organica
nel mondo occidentale
sono la mixomatosi degenerativa
e le alterazioni fibro-elastiche
dell’apparato mitralico. Quando il
volume rigurgitante raggiunge un
grado elevato di severità conduce ad
un’insufficienza ventricolare sinistra
fibrillazione atriale, ipertensione
polmonare secondaria fino
all’insufficienza cardiaca terminale
e la morte. Le tecniche chirurgiche
riparative della mitrale sono
considerate il trattamento di scelta,
persino superiore alla sostituzione
valvolare, in termini di mortalità
perioperatoria, sopravvivenza a
lungo termine e conservazione della
funzione ventricolare sinistra postintervento
chirurgico. Se eseguita
prima della comparsa dei sintomi
e/o alterazioni morfofunzionali del
ventricolo sinistro, la riparazione
della valvola mitrale può riportare
ad una normale qualità della vita e
un’aspettativa di vita comparabile
ai soggetti sani. Numerosi studi
osservazionali hanno dimostrato che:
la comparsa di sintomi preoperatori,
la dilatazione del ventricolo sinistro
con riduzione della funzione sistolica,
la storia di fibrillazione atriale e la
comparsa di ipertensione polmonare,
sono tutti importanti predittori di
prognosi avversa, nonostante una
terapia medica adeguata. Sulla base
di queste osservazioni, le attuali
linee guida indicano la riparazione
della valvola mitralica, nei pazienti
sintomatici con insufficienza mitralica
degenerativa severa; oppure, nei
pazienti che, indipendentemente dai
sintomi, hanno una dilatazione del
ventricolo sinistro, con un diametro
telesistolico > 45 mm, secondo
le linee guida ESC, o > 40 mm,
secondo le linee guida americane;
o una frazione di eiezione del
ventricolo sinistro < 60%. Queste
indicazioni sono considerate di
classe I. Nei pazienti asintomatici,
che hanno una funzione ventricolare
sinistra conservata, la chirurgia
ripartiva è suggerita con livello
di raccomandazione classe IIa in
presenza di fibrillazione atriale e/o
ipertensione polmonare sistolica ≥ 50
mmHg a riposo, oppure > 60 mmHg
durante esercizio (secondo le linee
guida americane).
Tuttavia, al di la di queste indicazioni,
nella pratica clinica è frequente il
trovarsi di fronte ad un paziente
con una diagnosi del tutto casuale
di insufficienza mitralica organica
severa. In questi pazienti, che non
riferiscono dispnea, non hanno
storia di fibrillazione atriale, hanno
un ventricolo sinistro normale per
dimensioni e funzione ed hanno
una normale pressione polmonare
la scelta del tempo ottimale per la
chirurgia è particolarmente difficile.
In questa categoria di pazienti le
linee guida dicono che la riparazione
chirurgica mitralica dovrebbe
essere presa in considerazione solo
se il rischio operatorio è basso e la
probabilità di successo è elevata (>
90%). A questo punto si possono
configurare due possibili scenari:
quello di una vigile attesa, o quello
di una chirurgia precoce. La
prima strategia, per così dire più
conservativa, è basata su una attenta
valutazione del paziente, con regolari
follow-up periodici, in genere ogni 6
mesi, tesi ad una valutazione seriata
dei parametri clinici, ecocardiografici
e laboratoristici che possono seguire
l’evoluzione della malattia, fino
all’eventuale comparsa dei segni e
dei sintomi che sono contemplati dai
criteri previsti dalle linee guida in
classe I e IIa sopraindicati.
Diversi autori hanno adottato
una strategia conservativa di
vigile attesa in questa categoria di
pazienti, ottenendo risultati tra loro
discordanti anche se in popolazioni di
studio non propriamente omogenee,
per cui alcuni come Rosenhek hanno
riportato una prognosi eccellente,
mentre altri gruppi hanno, invece,
riportato una considerevole mortalità
postoperatoria e tardiva suggerendo
che una chirurgia della mitrale
precoce, cioè prima della comparsa
delle complicanze dell’insufficienza
mitralica possa essere associata ad un
più favorevole “outcome” precoce e
tardivo. Diverse evidenze sembrano
suggerire che importanti modifiche
strutturale e funzionali del cuore
possano comparire prima della
comparsa dei segni e dei sintomi
ritenuti mandatori di chirurgia
ripartiva. Il problema, a questo punto,
sarebbe individuare quali di queste
alterazioni patologiche silenti possano
avere implicazioni prognostiche
rilevanti.
In pazienti con insufficienza mitralica
severa asintomatici e con ventricolo
sinistro normale, il volume dell’atrio
sinistro ≥ 60 ml/m 2 sembra essere
un indicatore di eventi avversi ed
elevata mortalità sia in confronto
ad altri pazienti con pari grado di
insufficienza mitralica ma con volume
atriale ridotto, che paragonati a
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