Cardiologia negli Ospedali n° 192 Marzo / Aprile 2013 - Anmco

A R e A c ARdiO c H i RURGi A
soggetti normali. Inoltre in pazienti
con insufficienza mitralica di grado
almeno moderato, la comparsa di
ipertensione polmonare sistolica da
sforzo (> 60 mmHg) è associata ad
una sopravvivenza libera da eventi a
2 anni del 35%, nettamente inferiore
rispetto a quella dei pazienti senza
ipertensione polmonare da sforzo.
Anche l’aumento dei livelli sierici del
BNP, un peptide atriale generalmente
associato ad incremento delle
pressioni di riempimento del
ventricolo sinistro, si associa ad
un incremento degli episodi di
insufficienza cardiaca congestizia,
del grado di disfunzione ventricolare
sinistra e della mortalità in pazienti
asintomatici con insufficienza
mitralica severa.
Tutte queste osservazioni
suggeriscono che l’insufficienza
mitralica persino moderata, genera
delle alterazioni morfo-funzionali
delle cavità cardiache “subcliniche”
che possono precedere la comparsa
dei requisiti ritenuti classici
dell’indicazione al trattamento
chirurgico; pertanto non solo
parametri di funzione sistolica e
diastolica del ventricolo sinistro, ma
anche il volume dell’atrio sinistro,
il BNP, la capacità funzionale e
l’ipertensione polmonare da sforzo
dovrebbero essere attentamente
monitorati.
Un’insufficienza mitralica cronica
significativa può generare la
comparsa nel tempo di sintomi di
insufficienza cardiaca, di disfunzione
ventricolare sinistra, fibrillazione
atriale ed ipertensione polmonare,
anche in pazienti con insufficienza
mitralica stimata di grado moderato;
pertanto i fautori di una strategia
aggressiva ritengono che un
trattamento chirurgico precoce possa
correggere il vizio valvolare prima che
si instaurino modifiche patologiche
delle cavità atriali e ventricolari e
che compaiano disturbi del ritmo
cardiaco, in modo da assicurare una
qualità di vita ed una sopravvivenza
comparabile a quelli di una
popolazione cosiddetta normale.
Tutto ciò trova conferma in alcuni
studi osservazionali che seppur non
scevri da “bias” di selezione e da
discutibili metodologie di followup
hanno dimostrato una migliore
sopravvivenza in pazienti sottoposti
a chirurgia precoce, rispetto a quelli
avviati a strategia conservativa.
Tuttavia il ricorso a chirurgia
ripartiva in pazienti asintomatici con
insufficienza mitralica severa non
può prescindere da una valutazione
del rischio chirurgico, che dovrà
necessariamente essere molto basso,
così come da elevata possibilità di
successo della tecnica di riparazione
chirurgica che si pensa di adottare.
A tal proposito può essere utile nella
selezione dei pazienti l’impiego di
alcuni “score di rischio” che, seppur
con una serie di limitazioni, valutano
le condizioni cliniche globali e la
presenza di eventuali comorbidità.
L’ecocardiografia trans-toracica e
trans-esofagea, bi e tridimensionale,
si è rivelata uno strumento molto
utile nella predire la fattibilità di un
intervento riparativo, nel definire
i dettagli anatomici delle lesioni
valvolari mitraliche e per stabilire
il meccanismo dell’insufficienza
mitralica (Figura 1). Tutto ciò è
particolarmente vantaggioso nello
studio delle cosiddette lesioni
valvolari complesse e quando è
importante definire la presenza
di “scallops” del lembo anteriore
o di entrambi i lembi, che sono
più difficili da riparare, rispetto a
quelle che interessano il solo lembo
posteriore.
In molte cardiochirurgie di
riferimento la strategia di
trattamento precoce dei pazienti
con insufficienza mitralica severa
asintomatica è adottata nella maggior
parte dei casi, con risultati di bassa
mortalità (< 1%) postoperatoria
ed una prognosi a lungo termine
favorevole. In particolare, una
mortalità ospedaliera inferiore all’1%,
riportata in centri con riconosciuta
esperienza di tecniche di riparazione
mitralica, è particolarmente bassa
se si tiene conto che la mortalità dei
pazienti con “flail” della mitrale ed
insufficienza mitralica è riportata
essere lo 0.8%/anno. Un altro
aspetto di estrema importanza è la
valutazione della “durabilità” della
riparazione mitralica, infatti se è
vero che il rischio di reintervento è
basso per la riparazione di prolassi
coinvolgenti il solo lembo mitralico
posteriore, per quelli che interessano
lesioni complesse coinvolgenti
entrambi i lembi, il lembo anteriore,
o con estese calcificazioni anulari
è alto il rischio di inefficacia
dell’operazione con necessità di
reintervento.
Presso il nostro centro l’insufficienza
di una valvola atrioventricolare
è corretta mediante impianto
di un mini-band incompleto e
monodimensionale in poli-tetrafluoro-etilene
(PTFE), che varia solo
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