Cardiologia negli Ospedali n° 192 Marzo / Aprile 2013 - Anmco

A R e A M A n AGe M enT & Q UALi Tà
vero grande problema
dell’appropriatezza in realtà non è
quindi ciò che è sicuramente
appropriato o sicuramente
inappropriato, cioè le Classi I e III,
ma parte dell’ampia zona grigia
intermedia della Classe II. Il rilevante
problema correlato è che, essendo
però forte e diretta la relazione tra
inappropriatezza ed errore, la stessa
zona grigia corrisponde ad altrettante
gradazioni di possibilità, di gravità e
di responsabilità di errore. Si parla
molto di appropriatezza ma ancora
troppo poco di inappropriatezza. I
due concetti sono solo in parte
speculari non essendo infatti
l’inappropriatezza tutta uguale. Il
comune riferimento
all’inappropriatezza è quello che si
potrebbe definire “per eccesso” in cui
le prestazioni sono prescritte, per vari
motivi, più del necessario; è questo
un fenomeno tipico e prevalente
della medicina difensiva (ma anche
della scarsa competenza
professionale) in cui si ha la
assolutamente falsa e pericolosa
sensazione di sicurezza
iperprescivendo prestazioni (in
genere esami diagnostici ma anche
terapie come ad esempio antibiotici
in alcune condizioni) non
strettamente necessarie e quindi
inappropriate. Evidente il
collegamento con la sicurezza e gli
errori: come già detto tutta
l’iperprescrizione è un errore ed
anche uno spreco; quasi nessuno
però considera che se dovesse
capitare (cosa statisticamente certa e
tempo dipendente) un evento avverso
con danno iatrogeno in una
prescrizione inappropriata la
situazione sarebbe eticamente e
legalmente indifendibile e le pseudo
giustificazioni avrebbero ben poco
peso. L’inappropriatezza per eccesso
è inoltre una delle principali cause
della abnorme lunghezza delle liste di
attesa oltre che di lavoro e rischi
ulteriori inutili. Molto più insidiosa e
non si sa bene quanto diffusa è invece
l’inappropriatezza “per difetto”
caratterizzata dalla ipoprescrizione di
prestazioni sanitarie (cioè non si
prescrive, consapevolmente o no, una
prestazione che sarebbe appropriata);
anche questo è tecnicamente un
errore in grado di provocare anche
eventi avversi con danno.
Contrariamente all’altro tipo di
inappropriatezza questo avviene in
genere per scarsa competenza
professionale ma sempre più spesso
viene utilizzata a scopo difensivo nel
tentativo, in realtà del tutto vano, di
eludere e/o scaricare delle
responsabilità; un esempio in ambito
cardiologico e non, è l’evitare
interventi o test provocativi in
pazienti clinicamente molto rischiosi
o “aggressivi” oppure trasferire e
chiedere consulenze quando non
realmente necessario. Anche in
questo caso l’effetto difensivo è solo
apparente mentre in realtà spesso
aumenta oggettivamente il rischio.
Tutta la cosiddetta medicina difensiva
è per definizione inappropriata (se
fosse appropriata sarebbe corretta e
quindi non difensiva), è tecnicamente
sempre un rischio aggiuntivo, un
errore ed uno spreco, non è
razionalmente giustificabile (lo è solo
in parte emotivamente) ed ha un
totale significato negativo. Un
discorso a parte merita, per i vasti e
profondi significati e per le opinioni
non raramente errate, il rapporto tra
appropriatezza / inappropriatezza e
spesa sanitaria. Il concetto è talmente
importante che è normato legalmente
dai LEA (Livelli Essenziali di
Assistenza) i quali definiscono come
diritto, cioè erogate gratuitamente dal
SSN, quelle prestazioni sanitarie
riconosciute come appropriate;
quindi i LEA sono una spesa dovuta e
specularmente tutto ciò che non
rientra nell’elenco dei LEA non lo è;
a questo gruppo appartengono tutte
le prestazioni inappropriate ma anche
quelle prestazioni che lo Stato e le
Regioni (con qualche eccezione) non
hanno le risorse per erogare come, ad
esempio, molte cure odontoiatriche e
la chirurgia estetica. Pochi forse
percepiscono che sono proprio i LEA
il cuore e l’essenza del sistema
universalistico del nostro SSN e che
proprio su di essi si focalizza la sua
ancor meno percepita “erosione”; in
altri termini in un periodo di
gravissima e vera carenza di risorse
come l’attuale una delle possibili e
temibili tentazioni potrebbe essere di
ridurre la copertura dei LEA cioè
delle prestazioni appropriate. In
realtà l’erosione del sistema
universalistico pubblico è forse già da
tempo iniziata anche con altri mezzi
ancor meno visibili ma non per
questo meno efficaci come, ad
esempio, la problematicità della loro
erogazione. Dirimere il dubbio se
questo è l’esito di un piano perverso a
favore degli interessi di un altro
modello di sanità orientato al privato
prevalente o l’esito inevitabile di un
sistema troppo inefficiente e quindi
troppo inappropriato è ben altro
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