Vol. 5, n. 3, September-December 2009 - Salute per tutti

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A. Di Pietro, P. Cazzola biotici per via sistemica, o quando possibile, sulla loro applicazione topica 4 . È stato evidenziato che nelle infezioni cutanee più circoscritte il trattamento antibiotico topico è efficace quanto la somministrazione sistemica, se non addirittura superiore 5 . D’altra parte uno dei vantaggi del trattamento antibiotico topico è quello di raggiungere un’elevata concentazione tessutale locale nella sede dell’infezione, condizione indispensabile per esplicare l’azione batteriostatica o batteric i d a 6 . Analogamente a quanto accade per le infezioni di altre sedi, anche per le infezioni cutanee la scelta dell’antibiotico dovrebbe essere guidata dalla sensibilità del batterio nei confronti della molecola da utilizzare, ma questa nella pratica clinica quotidiana, per ovvie ragioni, non viene testata. In genere, tenendo conto dei più frequenti patogeni in causa (Staphylococcus aureus, Stre p t o c o c c u s piogenes) vengono applicati antibiotici notoriamente attivi su tali germi. Attraverso questa strategia si abbrevia anche il tempo del loro utilizzo, che, quando diventa cronico rappresenta un fattore favorente l’insorgenza di resistenze 7, 8 . Da un’analisi effettuata sui dati del General Practice Research Database, che è la più ampia banca dati sulle prescrizioni effettuate dai medici di Medicina Generale, è emerso che nelle infezioni cutanee non meglio definite l’acido fusidico (fusidato di sodio) è il secondo antibiotico più prescritto e che nell’impetigine circa 1 caso su 3 viene trattato con tale molecola 9 . cido fusidico A L’acido fusidico è un antibiotico naturale prodotto da un fungo, il Fusidium coccineum. Esso si caratterizza per la sua struttura simil-steroidea, chimicamente correlata con la cefalosporina P. Pur possedendo struttura simil-steroidea, l’acido fusidico è privo di attività ormonale. Per la sua scarsa idrosolubilità l’acido fusidico non viene utilizzato come tale, ma come suo derivato sodico (fusidato di sodio). L’acido fusidico inibisce la sintesi proteica batterica interferendo con il fattore G di allungamento (EF-G) durante la fase di traslocazione ribosomiale: ciò provoca dopo circa un’ora il collasso della parete batterica (Figura 1) 10, 11 . Anione fusidato Figura 1. Meccanismo d’azione dell’acido fusidico. EF-G + ribosoma EF-G + ribosoma-GTP EF-G + ribosoma-GDP P GTP Anione fusidato-EF-G + ribosoma-GDP BLOCCO SINTESI PROTEICA BATTERICA In virtù della sua struttura steroidea l’acido fusidico ha una spiccata capacità di penetrare la cute sia intatta che danneggiata: tale caratteristica è fondamentale per l’uso topico un antibiotico (Figura 2) 12-15 . Studi di confronto hanno evidenziato che l’acido fusidico possiede una maggior capacità penetrativa della mupirocina (2,5% dopo 5 ore vs 0,06% dopo 177 ore) 16 . L’acido fusidico è particolarmente attivo nei conf ronti dello Staphylococcus aureus e delle sue varianti meticillino-re s i s t e n t i 1 7 . A valori di MIC più elevati esso si è rivelato efficace anche sullo S t reptococcus piogenes e sui Gram-negativi 1 7 . Gli studi sulla resistenza batterica nei confronti dell’acido fusidico sono piuttosto scarsi. I dati che si riferiscono a Scandinavia e Reg n o Unito evidenziano percentuali maggiori del 10%, mentre nelle restanti parti d’Europ a esse sono nettamente inferiori a tale soglia ( 1 - 3 % ) 1 8 - 2 3 . È stato segnalato che non si sviluppano resistenze se la terapia topica con acido fusidico non dura più di 2 settimane 24 . Le prime esperienze cliniche con acido fusidico topico nelle infezioni cutanee risalgono agli anni ’60 e da allora numerosi studi hanno confermato l ’ e fficacia di tale antibiotico (Tabella 2) 2 5 - 3 6 . Con l’acido fusidico le percentuali di successo sono risultate comprese tra l’82% e il 1 0 0 % 3 2 , 3 4 . 258 Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 3
Infezioni cutanee: trattamento con acido fusidico/fusidato di sodio e con l’associazione acido fusidico-triamcinolone benetonide Figura 2. Penetrazione dell’acido fusidico in crema nella cute sana (a) e nella cute danneggiata (b). Modificata da 1 5 . a) CUTE SANA b) CUTE DANNEGGIATA Epidermide e corium sup. Corium inferiore Tessuto adiposo sottocutaneo Epidermide e corium sup. Corium inferiore Tessuto adiposo sottocutaneo Profondità cute Profondità cute Tabella 2. Principali studi clinici con acido fusidico nelle infezioni cutanee. Forma farmceutica Risposte (%) Confronto Risposte (%) Infezioni cutanee Pakrooh, 1980 25 Ac. fusidico pomata n = 51 91% Acido fusidico crema n = 50 98% Baldwin et al., 1981 26 Ac. fusidico pomata n = 249 90% Acido fusidico crema n = 238 92% Pakrooh, 1977 27 Ac. fusidico pomata n = 49 100% Antibiotici orali n = 41 83% Zelvelder, 1984 28 Ac. fusidico pomata n = 30 NR Amoxicillina orale n = 30 NR Morley et al., 1988 29 Ac. fusidico pomata n = 191 86% Mupirocina n = 163 86% Langdon et al., 1990 30 Ac. fusidico crema n = 104 95% Mupirocina n = 102 98% Jasuja et al., 2001 31 Ac. fusidico pomata n = 50 84% Mupirocina n = 50 90% Impetigine Cassels-Brown, 1981 32 Ac. fusidico pomata n = 52 100% Neomicin/bacitracina n = 58 90% Morley et al., 1988 29 Ac. fusidico crema n = 51 88% Mupirocina n = 38 84% Sutton, 1992 33 Ac. fusidico pomata n = 93 97% Mupirocina n = 84 98% Chrìstensen et al., 1994 34 Ac. fusidico crema n = 128 82% Crema perossido H n = 128 72% Koning et al., 2002 35 Ac. fusidico crema n = 78 87% Placebo crema n = 82 59% + povidone-ioduro + povidone-ioduro Oranje et al., 2007 36 Ac. fusidico pomata n = 172 90% Retapamulina n = 345 95% Di particolare rilievo, per la numerosità dei casi trattati, è lo studio di confronto con mupiro c i n a condotto da Morley et al. 2 9 . Da tale indagine è emerso che i due principi attivi posseggono in generale efficacia sovrapponibile, anche se l’acido fusidico è risulato superiore nella cura dell’impetigine (risposte cliniche: 88% v s 84%) e nelle forme più superficiali (diverse da impetigine, follicolite e paronichia) in cui la diff e re n z a ha raggiunto la significatività statistica (risposte cliniche: 97% v s 81%, p < 0,05). In tale studio l’acido fusidico è stato meglio tollerato della Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 3 259
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