Bur N 017 Del 15 Febbraio 2013 - Associazione Realtà Veneta

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24 Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 17 del 15 febbraio 2013 giunta regionale Allegato C al Decreto n. 12 del 5 febbraio 2013 pag. 1/4 ICA DOMANDA DI CONFERIMENTO DI INCARICO A TEMPO INDETERMINATO NEI SERVIZI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE R A C C O M A N D A T A 2° semestre 2012 IN BOLLO Al Direttore Generale Azienda U.L.S.S. n. 6 Viale Rodolfi, 37 36100 – VICENZA Il/La sottoscritto/a Dott. ___________________________________________________________________ (Cognome e Nome) nato/a a _________________________________________ prov. ____ il ___________________ residente a _____________________________ prov.___ Via ______________________________________________ n. ________ CAP __________ Tel. _________________________ Cell. ____________________________ M F codice fiscale _______________________________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________________ iscritto nella vigente graduatoria unica regionale della Regione Veneto – Anno 2012 C H I E D E ai sensi dell’art. 63, comma 2, lett. b) dell’A.C.N. per la medicina generale 23 marzo 2005 e s.m.i., il conferimento di un incarico a tempo indeterminato nel servizio di Continuità Assistenziale di una delle seguenti Aziende U.L.S.S. del Veneto, come da pubblicazione nel B.U.R.V. n. _____ del ____________, (1): AZIENDA U.L.S.S. n. n. n. n. n. n. n. n. n.
Bollettino Ufficiale della Regione del Veneto n. 17 del 15 febbraio 2013 25 giunta regionale Allegato C al Decreto n. 12 del 5 febbraio 2013 pag. 2/4 A tal fine, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 (dichiarazione sostitutiva di certificazione), sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto stabilito dall’art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA: □ di essere convenzionato a tempo indeterminato per la continuità assistenziale * presso l’Azienda U.L.S.S. n.____di ______________________ dal _______ □ di non essere convenzionato a tempo indeterminato per la continuità assistenziale (* barrare se già convenzionato al momento di presentazione della domanda. A tale proposito si presti particolare attenzione a quanto riportato nelle Avvertenze Generali ) - di essere residente nel Comune di ____________________________ prov. _____, a decorrere dal _______ / _______ / _______ giorno mese anno Qualora la residenza attuale sia stata acquisita successivamente al 31.01.2009, dichiara, inoltre: - di essere stato residente alla data del 31.01.2009 e fino al ____ /____ / _____, nel Comune di _______________________________________ prov.____ Indica, inoltre, in osservanza di quanto previsto dall’art. 16, comma 7 del citato A.C.N., di voler accedere alla seguente riserva di assegnazione (barrare una sola casella: in caso di barratura di entrambe le caselle o mancata indicazione della riserva prescelta, la domanda non potrà essere valutata): riserva pari al 67% per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.Lgs. 256/1991 e successive integrazioni e modificazioni (art. 16, comma 7, lett.a) - ACN); riserva pari al 33% per i medici in possesso del titolo equipollente (art. 16, comma 7 lett.b) – ACN). _______________________ ____________________________ data firma per esteso (*) Indicare eventuale recapito diverso dalla residenza per ogni comunicazione da parte dell’ufficio: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (1) Indicare espressamente le Aziende U.L.S.S. per le quali si intende concorrere. (*) In luogo dell’autenticazione della firma, allegare fotocopia semplice di un documento di identità
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