strumenti per la ricerca in medicina generale: l'esperienza di - R@cine

SINTESILa problematica della valutazione delle prestazioni sanitarie rese nella medicina generale apparecome un momento indispensabile e qualificante dell’attività sanitaria. Da ciò nasce un’esigenza diricerca in medicina generale, sia per l’aggiornamento, che per assicurare la qualità delle prestazioni(riduzione della variabilità e miglioramento dell’appropriatezza).I medici italiani sono, per ragioni storiche, poco inclini alle metodologie valutative dell’attivitàprofessionale e scarsamente portati per formazione di base universitaria (notoriamente acritica) avalutare in modo esplicito gli atti professionali. Tuttavia sta oggi maturando la consapevolezza didover acquisire nuove abilità in questo campo soprattutto per rimanere i “legittimi proprietari” delgoverno clinico e non demandare questo delicato compito ad istituzioni amministrative chefacilmente potrebbero incorrere in errori valutativi a scapito di una adeguata assistenza erogabile alcittadino. A questo scopo è nato nel marzo 2001 NET AUDIT, un gruppo di medici di famiglia inrete che si propone di pianificare semplici audit su argomenti clinici importanti per l’aggiornamentoe per rispondere ai bisogni socio-sanitari emergenti.L’audit clinico viene descritto come uno strumento fondamentale dell’esercizio del governoclinico per sviluppare le capacità di controllo e condivisione delle pratiche cliniche. Il softwareepidemiologico gratuito Epi Info rappresenta un valido supporto per sviluppare ricerche in rete inquanto è semplice da utilizzare per non esperti e permette la condivisione dei dati.Lo sviluppo di ricerche brevi (2-3 ore) di Audit dei medici via Internet può essere utilmentesupportato da semplici strumenti metodologici (audit) e informatici (Epi Info) per accrescere laricerca in medicina generale.Per realizzare una ricerca di audit clinico da parte dei medici aderenti a Net Audit, l’idea inizialesegue una procedura che prevede una serie di passaggi elencati di seguito- confronto di idee e scelta dell’idea attuabile;- stesura del protocollo e discussione fra tutti i membri della lista;- test di prova (stima del n. pazienti e carico di lavoro);- creazione della maschera e del data base in Epi Info;- eventuale script in SQL per la estrazione del campione;- trasmissione della maschera di Epi Info ai membri;- registrazione dei dati e invio dei file;- analisi centralizzata dei dati;- stesura del rapporto e pubblicazione sulla rivista QQ.5

Da ottobre 2002 a febbraio 2003 è stato effettuato lo studio sull'uso degli Ace-inibitori e Statinein pazienti a rischio di malattie cardiovascolari e i risultati sono stati elaborati con Epi Info.Analogamente nel corso degli ultimi due anni sono stati eseguiti 7 audit, simili a Ramistat, con lapartecipazione complessiva di 208 MG (60% del Nord Italia, 21% del Centro e 19% del Sud), 4700pazienti esaminati su una popolazione complessiva di 291.689 assistiti. I risultati delle elaborazionistatistiche (grafici e tavole) sono sempre stati pubblicati sul sito italiano di Epi Info(www.epiinfo.it) in bozza di lavoro come feed-back informativo e per dare possibilità ai medici difornire suggerimenti, correzioni e aggiunte.In conclusione questo lavoro ha lo scopo di abbinare due semplici metodi che permettono aimedici generali di effettuare in poco tempo e con facili strumenti (audit ed Epi Info), una periodicaattività di verifica di alcuni aspetti della propria performance clinica.6

INTRODUZIONELa medicina generale è arte o scienza? È più vicina alla medicina clinica o ad una scienzacomportamentale? I suoi contenuti possono essere definiti, misurati e valutati criticamente? Anchese la relazione medico-paziente ( 1 ) può costituire un elemento di confusione, a volte un ostacolo,sicuramente un fattore di complessità oppure un bias, è possibile uno spazio per la ricerca ( 2 ).Il viaggio della ricerca in medicina generale è partito dalla descrizione dei fenomeni per poipassare alla valutazione delle cause, alla descrizione della storia naturale delle malattie, allavalutazione degli interventi, del processo e dell’efficacia dell’erogazione dell’assistenza ( 3 ), pergiungere allo studio della relazione medico-paziente ed alla valutazione dei risultati ( 4 , 5 ). Fra i varistudi, che hanno contribuito al progresso della medicina clinica, alcuni sono stati effettuati in MG, ilcui ambito è ampio e quindi potenzialmente ricco di spunti di contributo alla ricerca (vedi gli studipubblicati sulle seguenti riviste dedicati alla medicina generale: Rivista QQ (La Qualità e le Qualitàin medicina generale) – Ricerca e Pratica – BMJ.G. Domenighetti in uno studio sui determinanti della prescrizione medica ( 6 ) identifica tra glialtri: le modalità di remunerazione dell’attività medica, la disponibilità di attrezzature tecniche nellostudio, l’incertezza professionale, la possibilità di accesso a strutture diagnostiche e terapeutiche,ma anche l’esistenza di meccanismi di controllo e di verifica dell’attività e la presenza di studi sullaqualità e sull’appropriatezza dell’attività clinica.Il Medico di Medicina Generale ha spesso a che fare con variabili difficilmente quantificabili.Ma non sempre ciò che è misurabile e ciò che è clinicamente importante sono direttamentecorrelabili.Uno dei più grandi vantaggi della ricerca fatta dal medico di famiglia più che dallo specialistaospedaliero o dall’epidemiologo, è che il problema analizzato è più facilmente correlabile al lavoroquotidiano dei medici di medicina generale e ai bisogni sanitari dei pazienti.Difficilmente però il medico di famiglia può condurre, da unico protagonista, vaste e rigorosericerche epidemiologiche, così lontane dal lavoro quotidiano di singoli o piccoli gruppi di medici.Egli invece attraverso le proprie testimonianze e la pubblicazione di mini ricerche, semplici1 Toop L., Primary care: core values Patient centred primary care BMJ 316:1882-1883, 1998.2 Hicks D. Primary health care Ed. HMSO London (pag. 182 e seguenti) 1976.3 Donzelli A. Un dilemma per la medicina di base: privilegiare l’orientamento della domanda e il governo deiconsumi o il ruolo di erogatori? ASI 8,21-32, feb. 2003.4 Milton C. Weinstein et al. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices The NewEngland Journal of Medicine 296:13, 716-721,1977.5 William L. Roper et al. Effectiveness in Health care The New England Journal of Medicine 319:18, 1197-1202,1988.6 G. Domenighetti Educare il consumatore a rimanere sano Punto Omega 2:9-22, 2000.7

casistiche, brevi esperienze di audit o racconti di singoli casi emblematici può superare il rischiodella anedottica.8

MODELLI ED ESPERIENZE DI ASSISTENZA PRIMARIA IN EUROPALe politiche dei servizi di assistenza primariaUn documento di una équipe di ricerca ( 7 ) commissionato dalla Fondazione Canadese per laricerca sui servizi sanitari e tre ministeri della Sanità di altrettante federazioni del Canada delgennaio 2003 riporta una sintesi delle politiche sull’organizzazione dei servizi di assistenza primariabasate sull’analisi rigorosa di 28 sistemi sanitari di paesi industrializzati e 38 valutazioniscientifiche che paragonano gli effetti associati ai differenti modelli di organizzazione.I servizi di assistenza primaria attirano la maggior parte dell’attenzione dei politici, degliamministratori dei servizi sanitari e più in generale del pubblico, senza per questo avere unconsenso su come organizzarli.Gli obiettivi di questo rapporto sono 3:1) produrre una tassonomia dei modelli organizzativi dei servizi di assistenza sanitaria di primolivello;2) identificare gli effetti associati a ciascuno di questi modelli;3) formulare alcune raccomandazioni sulle strategie più promettenti e la loro messa in opera nelcontesto canadese.I servizi di assistenza primaria sono conosciuti come servizi di primo livello ad accessouniversale, assicurati da una piena partecipazione della comunità e un costo ragionevole. Essicomprendono la promozione della salute, la prevenzione delle malattie, alcuni servizi diagnostici,curativi, di rieducazione, di supporto e palliativi.L’organizzazione di questi servizi può essere vista come un sistema organizzativo in continuaevoluzione. Risulta dal gioco di attori che, in campo sociale e in un ambiente definito, interagisconoper mobilizzare ed utilizzare le risorse al fine di produrre delle attività o dei servizi necessari aperseguire i loro progetti collettivi e i loro obiettivi.In quanto sistemi organizzati in evoluzione, i servizi di assistenza primaria si articolano in 6dimensioni: la visione, le risorse, la struttura organizzativa, le procedure, l’ambiente e gli effetti.Sei sono anche gli elementi presi in considerazione per valutare i servizi di assistenza primaria:l’efficacia, la produttività, l’accessibilità, la continuità, la qualità e la reattività.- L’efficacia si riferisce alla capacità dei differenti modelli di mantenere o migliorare la salutedelle persone o della popolazione;7 Lamarche A. Beaulieu M.D. Pinealut R. Contrandiopoulos A.P. Denis J.L. Haggerty J. Synthèse des politiques surles services de première ligne. Rapport finale version du 20 janvier 2003.9

- La produttività è apprezzata a partire dai costi dei servizi e dalla qualità erogata, dal tipo e dallanatura dei servizi utilizzati per la presa in carico di un problema di salute, un episodio di cura,una persona o una popolazione;- L’accessibilità comprende a sua volta tre dimensioni: l’accessibilità globale che si riferisce allafacilità con la quale si ottiene un servizio, l’accessibilità ai servizi di primo livello in riferimentoalla tempestività della visita del medico per un paziente, e l’accessibilità agli altri livelli di curain riferimento alla facilità e alla tempestività a ricevere dei servizi specialistici e diagnostici.L’equità di accesso è il grado con il quale l’accessibilità esiste, senza distinzioni di età, di statosocio-economico o di etnia delle persone.- La continuità si riferisce alla fornitura di servizi che si effettuano senza interruzione dall’inizioalla fine di un episodio di cura.- La qualità descrive tre diversi aspetti dei servizi: la qualità totale, come è percepita dai pazientio dai professionisti, la conformità a delle linee guida, la pertinenza e l’appropriatezza deiservizi.- La reattività concerne la presa in considerazione e il rispetto delle attese e delle preferenze degliutilizzatori da parte dei professionisti e viene misurata con la soddisfazione dell’utente.Modelli di organizzazione dei servizi di assistenza primariaLa produzione della classificazione dei modelli di organizzazione dei servizi di assistenzaprimaria si basa sull’analisi rigorosa di 28 casi di organizzazione dei servizi di paesi industrializzatiche sono pertinenti al dibattito circa la riorganizzazione dell’assistenza primaria. I sistemi presi inconsiderazione riguardano oltre che il modello proposto dall’OMS ad Alma Ata ( 8 ) sedici casi deglistati federali canadesi (Quebec, Alberta, Manitoba, Ontario…) e modelli come quello francese,della Svezia, Australia, Irlanda, Svizzera …La valutazione degli esiti associati ai modelli è basata su due aspetti:1- dati empirici, provenienti dall’osservazione di situazioni concrete e di misura di alcuni loroaspetti. Il risultato si raccoglie in 38 studi di buona validità scientifica.2- Il giudizio di esperti che basano la loro valutazione sulla propria esperienza e lo stato attualedelle conoscenze. Tredici di questi esperti hanno partecipato ad una valutazione del tipo Delphi.8 Organizzazione Mondiale della Sanità. Primary Health Care. Report of the international conference on PHC, AlmaAta, URSS – 1978.10

Lo studio ha focalizzato la propria attenzione su 4 modelli di organizzazione dei servizi diassistenza primaria. Questi modelli si differenziano in primo luogo per la loro visionedell’assistenza sanitaria di base ( 9 ). Due modelli riportano una visione qualificata come“comunitaria” gli altri due modelli riportano una visione detta “professionale”. Secondo la visionecomunitaria i servizi sono finalizzati a migliorare la salute della popolazione residente su unterritorio e contribuire allo sviluppo della loro comunità. Essi sono responsabili di rispondere aibisogni di salute di questa popolazione e di assicurarle un insieme di servizi richiesti medici,sanitari, sociali e comunitari.Secondo la visione professionale i servizi hanno come finalità e responsabilità quella di fornireservizi medici ai pazienti che si presentano per ottenere questi servizi (clienti) o alle persone chesono liberamente iscritti (aderenti) a delle liste tenute da erogatori dei servizi.I modelli comunitari si differenziano a loro volta per il livello di integrazione con gli altricomponenti del sistema di cure: modello comunitario integrato e modello comunitario nonintegrato. Le diverse caratteristiche delle loro risorse, struttura organizzativa e procedure, lascianotrasparire il loro grado differente di integrazione.I modelli professionali si differenziano invece per la finalità perseguita in quanto ad erogazionedei servizi: il modello professionale di coordinazione e il modello professionale di contatto. Ledifferenti procedure, oltre che le caratteristiche delle risorse e di struttura organizzativa, sono glielementi che le differenziano.Esiti associati ai modelliI diversi modelli non corrispondono allo stesso modo a tutti i criteri di valutazione stabiliti(l’efficacia, la produttività, l’accessibilità, la continuità, la qualità e la reattività): il modellocomunitario integrato e, con un grado minore il modello professionale di coordinazione, sembranorapportarsi di più a questo ideale, ma ciascuno comporta delle lacune.Il modello comunitario integrato è quello che ottiene i migliori risultati per quanto riguardal’efficacia, la produttività, la continuità e la qualità. Esso comporta tuttavia lacune in quanto adaccessibilità e reattività. I modelli professionali procurano la più grande accessibilità e reattività.Essi comportano dei limiti per quanto riguarda la continuità, la qualità, l’equità di accesso el’efficacia. Per massimizzare l’attesa di tutti i criteri il modello comunitario dovrebbe essereintegrato con il modello professionale di contatto.9 Donzelli A., Un dilemma per la medicina di base: privilegiare l’orientamento della domanda e il governo deiconsumi o il ruolo di erogatori? ASI 8: 21-32, 2003.11

In una logica orientata esclusivamente verso l’erogazione dei servizi, il modello professionale dicoordinazione sembra essere il più ricco di risultati.Interessa qui sottolineare che il modello comunitario integrato dei servizi di assistenza primarianecessita della presenza di tecnologie dell’informazione che sono utilizzate per trasmettereinformazioni cliniche e di gestione fra i centri sanitari, ma soprattutto agli altri componenti cheoffrono servizi alla popolazione come gli ambulatori privati o i presidi ospedalieri, per favorire laloro messa in rete.La medicina generale nel sistema sanitario inglese ( 10 )Il piano sanitario inglese ha come obiettivo quello di modernizzare e migliorare la qualità deiservizi sulla base delle attese sia dei pazienti sia degli operatori della sanità ( 11 ).La medicina generale ha un ruolo fondamentale per raggiungere questo scopo, basti pensare che 9su 10 pazienti che si rivolgono al servizio sanitario nazionale inglese, passano attraverso i servizi dibase e il rimanente passa direttamente alle cure secondarie.Gli utenti hanno fiducia nel medico di famiglia, ma le aspettative stanno crescendo soprattutto intermini di accessibilità al consulto e al trattamento. I medici stessi, d’altro canto, desideranomigliorare il servizio reso andando incontro ai bisogni dei pazienti ( 12 ), ma sono necessari politichee investimenti che valorizzino il ruolo delle cure primarie ( 13 ).Le risorse andrebbero indirizzate al miglioramento professionale (soddisfazione, supporto aiMG), all’allargamento dei servizi resi, ad una migliore accessibilità.Per la prima volta il piano strategico inglese punta sull’aumento dei professionisti (medici einfermieri) della sanità di primo livello ( 14 ), sulla creazione di infrastrutture informatiche e sullamodernizzazione delle strutture entro cui si svolge l’attività clinica. La finalità è quella di ridurre ilcarico burocratico lasciando più tempo per ogni paziente. Questi i punti per una riqualificazionedella medicina generale:• accesso libero, veloce e gratuito;• accessibilità ad una estesa gamma di servizi di alta qualità;• lo svolgersi in un ambiente moderno e funzionale;• la presenza di professionisti qualificati e con un aggiornamento costante.10 Primary care, general practice and the NHS Plan (Information for GPs, nurses, other health professionals andstaff working in primary care in England), Department of Health, London, (www.doh.gov.uk/) January 2001.11 Pringle M., An opportunity to improve primary care BMJ 314: 595-7, 1997.12 National surveys of NHS patients General practice - NHS Executive, October 1999.13 Harrison A., et al. Is the NHS sustainable? BMJ 314: 296-8, 1997.14 Coulter A. Shifting the balance from secondary to primary care BMJ 311: 1447-8, 1995.12

funzioni di motore metodologico e di riferimento ideativo/ organizzativo. I College dei generalpractitioner hanno fortemente focalizzato ed incentivato la ricerca come uno dei loro obiettiviprioritari. In genere essi hanno attivato Unità Organizzative Centrali (e periferiche) di ricerca,promosso direttamente studi di ricerca e fornito corsi di metodologia ed a volte anche il supporto dilavoro per interventi sul campo. I paesi che hanno prodotto di più hanno anche creato (solitamenteattraverso i College) le riviste mediche di medicina generale per fornire la scena su cui presentare ilavori di ricerca. Interessante è il fatto che questo percorso è stato implementato “rapidamente” neinuovi paesi dell’Europa post muro di Berlino. La Slovenia, la Repubblica Ceca e l’Estonia possonoessere presi come esempi, nonostante la loro medicina generale sia da ritenersi appena nata, subito econtemporaneamente alla riorganizzazione dei sistemi sanitari basati sulla medicina di primolivello, questi paesi hanno istituito gli Istituti di Ricerca e Formazione per i loro medici.Dichiarazione di Verona sulla ricerca in Medicina generaleQuesti sono i principali motivi che spingono i medici a rivedere aspetti quotidiani della propriaprofessione ( 28 ):• un incidente professionale critico ( 29 );• la sensazione di essere inadeguati rispetto alla gestione di un problema;• un recente incontro di aggiornamento;• la lettura di esperienze significative di colleghi;• la fatica nell’affrontare il lavoro;• difficoltà economico- organizzative, ecc..A questo proposito è utile citare la dichiarazione di Verona ( 30 ) che riguarda la ricerca inmedicina generale.o La ricerca in Medicina generale è strutturalmente legata alla qualità dell’assistenza edella professione, il medico, cioè, assicura la qualità delle cure se fornisce un pianodi trattamento il più appropriato, cioè il più efficace, meno doloroso, con menoeffetti collaterali, con amabilità, attenzione, dedizione, in uno spirito di solidarietàcon il paziente, tenuto conto dei livelli scientifici attuali.28 Armstrong D., Reyburn H., Jones R., A study of general practitioners’ reasons for changing their prescribingbehaviour BMJ 312: 949-952, 1996.29 Allery L.A., et al., Why general practitioners and consultants change their clinical practice: a critical incidentstudy BMJ 314: 870-4, 1997.30 Atti del I° Seminario internazionale “La ricerca in Medicina Generale” Verona 1998 – QQ Vol. 3 n.2 dicembre1998.16

o La ricerca è curiosità organizzata e meraviglia per la realtà.o La ricerca è prima di tutto osservazione.o La ricerca è formazione, ed esige una formazione specifica.o La ricerca è arte, ma si deve avvalere di metodo e strumenti scientifici.o La ricerca in Medicina generale si rivolge a persone e non solo a pazienti opopolazioni.o L’etica del rapporto medico-paziente deve guidare ogni scelta del ricercatore.o La ricerca in Medicina generale deve: migliorare la qualità dell’assistenza;migliorare la soddisfazione del medico generale; migliorare la visibilità, il ruolo e ladignità dei medici generali.o La ricerca deve: nutrirsi della originalità dei singoli; arrivare a creare una rete direlazioni umane, di rapporti professionali, di interessi culturali che possa moltiplicarele potenzialità di ognuno.o La ricerca in Medicina generale ha bisogno di: supporti organizzativi ed economici;collegamenti con le istituzioni; partnership istituzionali pianificazione sul lungotermine.Presupposti per la ricercaI maggiori esperti di ricerca in medicina generale e le indicazioni della programmazionenazionale dei general practitioner inglesi ( 31 ) indicano le seguenti caratteristiche per fare ricerca:• Motivazione.• Incentivazione.• Un ruolo riconosciuto di osservatorio epidemiologico e clinico nel contesto di un sistemasanitario in cui la medicina generale è integrata funzionalmente (cioè una legittimazionescientifica del ruolo stesso).• Un sistema informativo adeguato in ogni ambulatorio.• Strumentazione e staff• Supporto esterno per la gestione/input dei dati.• Supporto metodologico per le competenze epidemiologiche, statistiche, cliniche ( 32 ), ecc.• Adeguata preparazione ai metodi della ricerca.31 Primary care general practice and the NHS plan – NHS document www.doh.gov.uk - Jan. 200132 Wennberg J.E., The need for assessing the outcome of common medical practices Ann. Rev. Public Health 1:277-95, 1980.17

Tutto ciò da solo però non basta: serve anche un contesto culturale, organizzativo, normativo estrutturale del Sistema Sanitario Nazionale che lo permetta ( 33 ).Audit clinico in medicina generaleQuando da un’analisi informale degli elementi del lavoro ambulatoriale si passa attraverso unsemplice iter preordinato, alla revisione organizzata di pratiche professionali, all’elaborazione distrumenti valutativi, alla costruzione di procedure di buona pratica, allora si può parlare di audit. Setale pratica viene condotta autonomamente dal singolo medico di famiglia si parla di self audit,quando più medici riescono a trovarsi assieme o collegarsi in rete per mettere in atto una strategia disoluzione di problemi, allora si parla classicamente di audit clinico (o Revisione fra pari o Verificae Revisione di Qualità). L’auditing nasce negli Stati Uniti come strumento di valutazione dellaqualità degli interventi da parte degli operatori sanitari congiuntamente al rimborso dei costiospedalieri dei pazienti poveri ed anziani (MEDICARE-MEDICAID) per controllare la correttezzanell’accesso ai servizi e nella durata della degenza, nonché la qualità delle diagnosi e delle terapie(Professional Standard Review Organization – PSRO). Questa esperienza, e le successiveevoluzioni fino alle più recenti EBM, Clinical Governance ecc…, però hanno visto alzarsi l’ostilitàdei medici che lamentavano di essere ostacolati nell’autonomia professionale soltanto per esigenzeburocratiche imposte dall’esterno e dirette più al contenimento dei costi che al miglioramento dellaqualità. Oggi, anche a seguito dell’esperienza americana, sono riconosciuti alcuni principi basilaricui ispirarsi per essere efficaci nell’attività continua di valutazione della qualità delle prestazionisanitarie:- essere gestita “tra pari”;- essere focalizzata sui modelli di assistenza praticata piuttosto che sul singolo caso;- basarsi su protocolli che hanno il consenso dei partecipanti;- riguardare procedimenti e risultati;- contenere aspetti di ricerca;- essere fornito di feed-back.Secondo Donabedian ( 34 ) esistono tre ambiti di valutazione della qualità dei servizi sanitari:1. valutazione degli esiti dell’assistenza sanitaria;33 Taroni F. La formazione permanente in medicina: sogno, miraggio o nemesi? Epidemiologia e Prevenzione 37,10-14,1988.34 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care Milbank Mem, Fund Q. 44, 166-206, 1966.18

2. valutazione dei procedimenti, ossia della corrispondenza nel comportamento degli operatoria criteri e adesione a standard professionali;3. valutazione delle strutture dell’assistenza (adeguatezza di edifici, attrezzature,professionalità del personale, aspetti organizzativi).L’attività di auditing, in qualunque ambito sia orientata, consiste nella valutazione dellaconformità delle misure osservate (norma), secondo criteri predefiniti, a standard professionali. Inparticolare questa fa riferimento a criteri espliciti, chiari e lineari, elaborati con il contributo diesperti, che dovrebbero permettere anche ad un non specialista di giudicare se nella propria attivitàprofessionale si verificano o meno degli scostamenti da standard accettabili. E’ evidente che lavalidità degli indicatori ( 35 ) derivati dall’audit, saranno direttamente correlati alla correttezza deicriteri e al grado di consenso raggiunto su di essi. Pertanto la finalità di questo tipo di valutazionenon è di denunciare errori dei singoli professionisti, ma di promuovere interventi rivolti a colmareeventuali carenze per poi verificare se l’intervento effettuato ha avuto successo ( 36 ).A conclusione e completamento di quanto sopra detto, per assicurare l’apprendimento di nuovi epiù appropriati comportamenti, sono necessarie cinque condizioni ( 37 ):1. adeguata motivazione a modificare il proprio comportamento;2. consapevolezza della inadeguatezza del comportamento attuale e della superiorità delcomportamento proposto;3. chiara visione del nuovo comportamento che viene proposto;4. opportunità di sperimentare il nuovo comportamento nelle condizioni più appropriate;5. opportunità di ottenere una incentivazione continua a mantenere il nuovo comportamento.E’ evidente, quindi, che qualsiasi progetto di revisione di qualità e di valutazione della propriaperformance deve necessariamente riguardare temi di forte interesse che, nella pratica dellamedicina generale, significa individuare strumenti e metodi per la gestione di tutti quei problemi (esono la maggioranza) che spesso il medico di famiglia risolve in modo empirico. In quest’ottica la“cultura” dell’audit si propone di analizzare i determinanti della variabilità degli atteggiamentiprofessionali di fronte a problemi clinici simili per raggiungere una buona comprensione dellapratica clinica.35 Azeem Majeed F., Voss S., Performance indicators for general practice BMJ 311: 209-910, 1995.36 Morosini P.L., Taroni F. Valutazione di qualità dei servizi Salute e Territorio n. 49, pag. 48-52, 1986.37 Miller H.L. Teaching and learning in adult education N.Y. McMillan Co. 1964.19

LA NASCITA DI NET AUDITNegli ultimi anni molti medici di medicina generale hanno compiuto, in solitudine e con sacrificipersonali, passi verso la modernizzazione dell’ambulatorio attrezzandosi con PC, cartella clinicacomputerizzata e connessione ad Internet ( 38 , 39 ).Questa evoluzione informatica e tecnologica ha avuto, però, riflessi solo sulla più ordinatagestione delle singole cartelle computerizzate, mentre è sempre stato trascurabile da parte deimedici l’utilizzo delle potenti funzioni statistiche presenti da anni nei migliori software e, ancorameno, la messa a confronto dei propri dati clinici con quelli di altri colleghi.Negli ultimi anni sempre più medici di medicina generale si sono orientati alla Ricerca eall’Audit. Quella che prima veniva considerata un’attività lontana dalla medicina generale oggi,grazie all’Informatica e alla telematica, viene sentita come parte integrante della professione. Inrealtà, questo nuovo sentimento spesso ha cozzato contro la mancanza di tempo e di risorselogistiche e culturali proprie del singolo medico. Infatti quando il singolo medico ha svolto ricercheha dovuto farlo sotto lo stimolo e la pianificazione di Centri di eccellenza (vedi l’attivitàdell’Istituto di Ricerca Mario Negri) o di Strutture ben organizzate centralmente (Società culturali,Cooperative, Università, ecc). Ecco perchè, accanto a queste fondamentali esperienze, è statofondato un gruppo di medici di famiglia orientati all’Audit, NET AUDIT appunto che si propone dipianificare semplici audit su argomenti clinici importanti per l’aggiornamento e per rispondere aibisogni socio-sanitari emergenti.Ufficialmente Net Audit nasce ai primi di Marzo 2001 dietro lo stimolo iniziale di Franco DelZotti ed Enzo Brizio che hanno creato lo Slogan “Net-Audit: Ricerche e Audit semplici per solimedici di medicina generale in meno di 3 ore”.Queste le tappe che hanno portato alla nascita della rete:a) una confederazione di piccoli gruppi coesi, spesso “Medicine di Gruppo”, sparsi pertutto il territorio nazionale;b) almeno per la I fase, un orientamento alla ricerca dall’impatto più pratico, l’Audit, cheben si addice ad una medicina generale che è ancora ai primi stadi nel cammino dellaricerca, e che fornisce ritorni quasi immediati sulla pratica quotidiana;c) una metodologia articolata dello stare in gruppo ( 40 , 41 ), con due liste di discussione, unaper i Coordinatori ed una per tutti i membri, liste in cui si assiste in maniera orizzontale38 Millman A., Lee N., Brooke A., Computers in General Practice-I BMJ 311: 800-802, 1995.39 Millman A., Lee N., Brooke A., Computers in General Practice-II BMJ 311: 864-867, 1995.40 Baker R. et al., Assessing the work of medical audit advisory groups in promoting audit in general practiceQuality in Health Care 4:234-239, 1995.41 Teasdale S., The future of clinical audit: learning to work together BMJ 313: 574, 1996.20

all’embriologia della ricerca dall’idea iniziale, alla bibliografia, al protocollo e infinealla scheda condivisa;d) una metodologia per la presentazione e valutazione delle proposte periodiche, con duelivelli: proposte più strutturate e concordate, che coinvolgano l’intero gruppo, e proposteche coinvolgano anche singoli membri interessati;e) una metodologia per la pubblicazione dei risultati (nascita della rivista QQ: La Qualità ele Qualità in Medicina generale).Obiettivi e metodi di net auditSviluppare ricerche semplici di Audit sulla base delle cartelle cliniche computerizzate di un gruppodi medici sparsi sul territorio nazionale (circa 100-150). Tale numerosità permette da una parte diraccogliere una significativa massa di dati e dall’altra di richiedere al singolo medico partecipantenon più di 2-3 ore. Non vi è alcuna trasmissione automatica dei dati dalla propria cartella, i datisono aggregati e trasferiti su un’unica scheda per tutti, creata per mezzo di software freeware (EpiInfo, Epi Data).Possono partecipare agli Audit i medici che si impegnano ad apprendere il pieno utilizzo dellefunzioni statistiche dei propri software per cartelle cliniche (statistiche semplici; elementi di analisiSQL dei database); per partecipare devono inoltre installare nel proprio computer il software EpiData, indispensabile per compilare le schede telematiche di Audit. Per fare parte di Net Audit irequisiti minimi sono: avere almeno 400 pazienti in carico, il 70% dei quali inseriti in una cartellacomputerizzata. Non vi è vincolo su di un particolare software per le cartelle; si chiede però aimedici di adoperare cartelle computerizzate dotate della possibilità di semplici interrogazionistatistiche. La rete è costituita anche da un insieme di elementi professionali e tecnici checomprendono:a) competenze professionali di alcuni coordinatori tecnici;b) competenze organizzative di coordinatori dei 15 gruppi;c) approfondimenti di conoscenza e utilizzo di strumenti per l’audit, e in particolare il softwarefreeware (Epi Info – Epi Data) per l’introduzione e analisi dei dati;d) un sito web: http://netaudit.cjb.nete) una lista telematica chiusa per i coordinatori (neaudit@egroups.com);f) una lista chiusa per tutti i membri (netaudit@egroups.com)g) la creazione di periodici eventi online (chat testuale; teleconferenza, ecc);h) la possibilità di assistenza tecnica per chi vuole presentare i dati delle ricerche Net Audit sia aicongressi italiani (SIMG, VRQ, ecc) sia a quelli europei (EGPRW-Equip, WONCA).21

LO SVILUPPO DI AUDIT IN MEDICINA GENERALE CON EPI INFOLa gestione dei dati (data management ( 42 ) occupa un posto di primaria importanza per tutte lefasi di un audit clinico e dovrebbe essere accuratamente programmata all’inizio di ciascuno studio.L’obiettivo è di produrre dati con la più alta qualità possibile in una forma adatta alla successivaanalisi statistica. Le fasi di elaborazione dei dati seguono le seguenti tappe:q Pianificazione dei dati necessari per l’audit;q Raccolta e registrazione dei dati;q Validazione e controllo dei dati;q Elaborazione e trattamento dei dati.L’obiettivo di Net Audit è imparare la gestione dei dati per uno studio di un audit clinico. EpiInfo è stato scelto perché:1. E’ stato sviluppato per ricerche epidemiologiche (studio di malattie nellapopolazione invece che nel singolo individuo);2. E’ stato pensato per gli studi con la funzione specifica di assistere ciascuna fase delprocesso di gestione dei dati;3. E’ facile da usare nonostante le sue caratteristiche siano molto simili a programmipiù sofisticati, offrendo numerosi vantaggi in molte situazioni, in particolare per iprincipianti;4. E’ distribuito gratuitamente;5. Non necessita di computer particolarmente potenti;6. Può esportare i dati in diversi formati per essere letti da qualsiasi pacchetto statistico,database o foglio elettronico.La potenzialità offerta dall'uso di Epi Info permette di integrare le basi dati di diversa natura traloro e gestire le informazioni da esse derivate sia per fini epidemiologici (conoscenza del rischio inuna popolazione di assistiti), sia per il controllo, la valutazione e la programmazione dell'assistenza(audit).Epi Info può rappresentare, così, un veicolo di trasmissione standardizzata dei dati tra i cliniciche svolgono lo stesso tipo di assistenza, ma in luoghi e con realtà epidemiologiche diverse, i qualisi avvalgono di conoscenze scientifiche complementari.Il vantaggio ad adoperare programmi di data entry e di analisi come Epi Info risiede appuntonella possibilità, da parte dell'utente, di possedere la conoscenza delle procedure, in modo da poterlemodificare. Questi programmi infatti offrono la possibilità di costruire in proprio griglie42 Smith R., What clinical information do doctors need? BMJ 313: 1062-8, 1996.22

personalizzate per la raccolta dati ( 43 ) e di avere strumenti potenti per l’analisi e l’elaborazionestatistica immediata e senza intermediazione, con procedure solide e documentazione accessibile.Epi Info risulta quindi essere uno strumento versatile che permette sia lo scambio di dati per lericerche cliniche tra pari (audit), sia l’ideazione di indicatori sanitari a partire dai propri dati peresprimere un’autonoma rappresentazione del funzionamento della propria attività come ausilio peril completo auto-governo della performance clinica (governo clinico dell’assistenza sanitaria).Per la costruzione di un percorso di ricerca di audit clinico per i membri di Net Audit tutte leproposte seguono una procedura che prevede una serie di passaggi elencati di seguito e illustrate neldiagramma.- confronto di idee;- scelta dell’idea dal moderatore della lista;- costruzione del protocollo e discussione fra tutti i membri della lista;- test di prova (numero di pazienti, carico di lavoro);- trasformazione del protocollo in una maschera di Epi Info;- eventuale produzione di uno script in SQL per la estrazione del campione dalsoftware in uso;- recepimento della maschera di Epi Info da parte dei membri;- registrazione dei dati e raccolta dei file di Epi Info;- analisi centralizzata dei dati con Epi Info;- stesura del rapporto e pubblicazione sulla rivista QQ.43 Rigby M., Roberts R., Williams J., Clark J., Savill A., Lervy B., Mooney G., Integrated record keeping as anessential aspect of a primary care led health service BMJ;317:579–82, 1998.23

Nel corso degli ultimi due anni sono stati eseguiti 7 audit, con la partecipazione complessiva di208 MG (60% del Nord Italia, 21% del Centro e 19% del Sud), 4700 pazienti esaminati su unapopolazione complessiva di 291.689 assistiti. I risultati delle elaborazioni statistiche (grafici etavole) sono sempre stati pubblicati sul sito italiano di Epi Info (www.epiinfo.it) in bozza di lavorocome feed-back informativo e per dare possibilità ai medici di fornire suggerimenti, correzioni eaggiunte. I risultati sono stati pubblicati in modo conclusivo sulla rivista QQ vol. VIII nr.1 delmaggio 2003 (la Qualità e le Qualità in Medicina Generale - www.rivistaqq.it).Si riporta il protocollo dello studio RAMI-STAT sulla valutazione dell’uso di ACE inibitori eStatine in soggetti ad alto rischio cardiovascolare alla luce degli studi HOPE e HPS, audit clinicoeffettuato dai medici di famiglia aderenti a Net Audit nell’ottobre 2002.ESEMPIO DI AUDIT: STUDIO RAMI-STAT(per membri di Net Audit, ideatori: Fusello M, Laurora R - Venezia)ObiettiviValutare l’uso degli Ace-inibitori (in particolare ramipril) e delle Statine in generale neisoggetti ad alto rischio cardiovascolare, alla luce degli studi HOPE (The Heart OutcomesPrevention Evaluation Study ( 44 ) e HPS (Heart Protection Study ( 45 ).L’idea iniziale di Fusello e Laurora è: quanto le nostre cartelle si adeguano ai grossi studi HOPE eHPS su statine ( 46 ) e ramipril? COSA altro stanno facendo questi pazienti (ad es: ASA) perbilanciare l’eventuale assenza di statine e/o ramipril ( 47 )?StandardIn questo Net audit non si possono fissare standard minimi di qualità, vista la controversaquestione della Farmaco-economia ( vedi ad es: Note CUF) e delle scelte di politica sanitaria. Saràcura di Comitati misti di medici di famiglia e cittadini, in base ad un’analisi dei risultati ed un44 Salim Yusuf, D.Phil., Peter Sleight, Janice Pogue, Jackie Bosch, Richard Davies, Gilles Dagenais - Effects of anAngiotensin-Converting–Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Cardiovascular Events in High-Risk Patients New EnglandJournal of Medicine; Volume 342:145-153 January 20, 2000.45 Heart Protection Study Collaborative Group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering withsimvastin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial Lancet, vol. 360: 7-22, 2002.46 Fairhurst K., Huby G., From trial data to practical knowledge: qualitative study how general practitioners haveaccessed and used evidence about statin drugs in their management of hypercholesterolaemia BMJ;317:1130–4, 1998.47 Focarile F. Migliorare la qualità delle prescrizioni in medicina generale: quali metodi sono efficaci? Ricerca ePratica, 117-122, agosto 1987.24

agionamento sulle risorse ( 48 ), valutare, successivamente, quali siano i minimi standard accettabili( 49 ).Protocollo di estrazione del campionea) Eta’ uguale o maggiore 55 anni con storia clinica di diabete, ictus, arteriopatiaperiferica, malattia coronarica (definiti in base a criteri diagnostici operativi internazionali).b) Campione randomizzato del 60% dei pazienti che rispondono ai criteri , sino ad unmassimo di 25 Schede paziente per MMG aderente. Per ogni scheda si valutano sia i fattoridi rischio principali, sia le terapie croniche degli ultimi 12 mesi .c) Periodo di valutazione dei criteri diagnostici: saranno reclutati ed estratti dalDatabase tutti i pazienti in carico prima del 31 luglio 2002. I pazienti eleggibili devonocomunque avere una delle condizioni dello studio da almeno da 6 mesi, per rendere più utilela Valutazione della Terapia. Quindi, la valutazione (presenza/assenza delle malattie, deiFattori di rischio, dei Test di laboratorio) può essere eseguita lungo tutta la storia delpaziente (anche prima del 31 luglio 2002).d) La Valutazione della Terapia avrà invece 2 limiti temporali precisi: dal 31 Luglio2001 al 31 Luglio 2002. Il criterio per una terapia cronica in questo periodo è: unaprescrizione ogni 4 mesi presente in cartella per almeno 2 quadrimestri.e) Sono esclusi i pazienti Deceduti o Ricusati.48 Accordo tra Governo, Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sui Livelli Essenziali di AssistenzaSanitaria ai sensi dell'articolo 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Conferenza Stato-Regioni, Seduta del22 novembre 2001.49 Greenhalgh T. Effective prescribing at practice level should be identified and rewarded BMJ 316, 750-753, 1998.25

Discussione sui risultati dello studio RamistatLo studio RAMISTAT è stato effettuato da ottobre 2002 a febbraio 2003.Con la metodica del Self-Audit e la messa in rete dei risultati ottenuti (Net-Audit), 36 medici dimedicina generale (MMG) della Lista telematica Net Audit hanno esaminato 50.007 cartellecliniche di pazienti (media assistiti per medico: 1389,1 ± 1,58), il 25% dei medici aderenti allostudio ha più di 1500 assistiti. Il numero di pazienti selezionati secondo l’algoritmo di estrazione(tutti i pazienti ad alto rischio cardio-vascolare eleggibili per un trattamento con statine o ramipril) èstato di 2.671 soggetti con un tasso di estrazione per 100 assistiti di 5,4 (I.C. di 95%: 5,18- 5,62],l’intervallo di confidenza poco ampio denota una grande omogeneità tra i vari medici dellaproporzione di pazienti con condizioni cliniche definite per lo studio. Il tasso medio di estrazionedei pazienti a rischio reclutati per lo studio risulta essere differente (in modo statisticamentesignificativo) per area geografica di provenienza dei medici (8% al centro, 5% al nord e 4% al sud)e non risulta invece differente per dimensione del centro abitato.Distribuzione di frequenza dei medici per areageografica di provenienzaFrequenza Percentuale [I.C. 95%]Nord 28 77,8% [60,8% - 89,9%]Sud 5 13,9% [4,7% - 29,5%]Centro 3 8,3% [1,8% - 22,5%]Totale 36 100,0%Distribuzione di frequenza dei medici perdimensioni del centro abitatoFrequenza Percentualemeno di 5 mila ab. 7 19,4%da 5 a 15 mila ab. 13 36,1%da 15 a 35 mila ab. 7 19,4%oltre 35 mila ab. 9 25,0%Totale 36 100,0%26

I pazienti randomizzati, di cui è stata compilata una scheda-paziente, sono 897 (il 32,5% deipazienti estratti), campione significativamente al di sopra del numero minimo rappresentativo per lostudio. Di questi, il 44,6% è di sesso femminile e il 55,4% di sesso maschile. L'età mediana è 71anni e il 50% di questi pazienti ha un'età compresa tra 63 e 77 anni. La distribuzione per classi dietà e sesso dei pazienti rileva un’alta prevalenza di femmine sopra i 75 anni e di maschi fra i 55 e i75 anni.Distribuzione di frequenza deipazienti per classe di età e sessoFEMMINE MASCHI TOTALE55 - 60 43 92 135>60 - 65 49 96 145>65 - 70 74 86 160>70 - 75 67 92 159>75 - 80 84 68 152>80 82 56 138TOTAL 401 496 897Nella seguente tabella sono riassunte le caratteristiche di base (prevalenze) dei pazienti arruolatirisultanti dal Net Audit a confronto con quelle del campione arruolato dallo studio HOPE:CARATTERISTICA STUDIO HOPE STUDIO RAMISTAT [I.C. 95%]Numerosità del campione 9297 897Età 66 +/- 7 71 (mediana)Sesso femminile 27.5% 44.6%Infarto del miocardio 51.9% 24.4%[21,7 - 27,4]Ictus 10.8% 15.8% [13,5 - 18,4]Arteriopatia periferica 42.3% 22.5% [19,9 - 25,5]Ipertensione 47.6% 70.1% [67 - 73,1]Diabete 38.9% 71% [67,9 - 73,9]Colesterolo elevato * 83.5% 45.6% [42,3 - 48,9]Fumo 13.9% 13.6% [11,5 - 16,1]Microalbuminuria 20.5% 13.5% [11,1 - 15,6]Terapia con aspirina 75.3% 45.8% [42,5 - 49,1]* Colesterolo totale alto o HDL basso o LDL alto.27

Lo studio HOPE è stato svolto principalmente in Canada, ma i pazienti sono stati arruolati inmolti paesi occidentali inclusi gli Stati Uniti e 14 stati europei (Italia compresa). Fra le differenzeche si possono riscontrare nelle caratteristiche di base del campione, considerando sempre che ilcampione del trial ha una numerosità 10 volte superiore a quello italiano, il sesso femminile risultaavere una prevalenza nettamente superiore in quest’ultimo (+17.1%). Per quanto riguarda lepatologie presenti nella storia clinica dei pazienti l’infarto del miocardio e l’arteriopatia perifericahanno prevalenze superiori nel campione HOPE (rispettivamente +27.5% e +19.8%), mentreipertensione e diabete hanno prevalenze inferiori (-22.5 % e – 32.1%). Anche per quanto riguardal’ipercolesterolemia la discrepanza è notevole, nel campione HOPE infatti la prevalenza supera di37.9 punti percentuali quella italiana. La terapia con aspirina è presente nel campione RAMISTATsoltanto nel 45.8% dei pazienti contro il 75.3% del campione HOPE.Alla luce di tali risultati si possono fare alcune considerazioni che riguardano la raccolta deidati. Intanto bisogna considerare che i medici partecipanti allo studio sono volontari e quindipresumibilmente motivati e attenti alla qualità del proprio lavoro. Ciò nonostante solo il 32,5% deipazienti estratti ha una scheda correttamente compilata in tutti i campi previsti dall’indagine,percentuale insufficiente per ottenere dati di prevalenza attendibili e generalizzabili allapopolazione di riferimento per alcuni parametri. In particolare la presenza di microalbuminuria nonè stata valutata nel 46.8% dei casi. Questo gap potrebbe spiegare la differenza riscontrata nei duecampioni. Mentre per esempio il dato sul fumo non è stato registrato soltanto nel 5.8% dei casi,risultando quindi molto attendibile (infatti le due prevalenze sono sostanzialmente sovrapponibili:13.6% RAMISTAT, 13.9% HOPE).Lo studio HOPE non è giunto al termine dei 5 anni previsti a causa dell’evidente riduzione delrischio nel gruppo sottoposto a terapia con ramipril 10 mg/die. Infatti i risultati dello studio hannorivelato effetti protettivi inaspettati e molto superiori a quelli derivanti da una semplice riduzionedella pressione arteriosa. E’ da sottolineare che non si può assumere lo stesso effetto per altrifarmaci appartenenti alla stessa classe degli ACE inibitori. Quindi i medici dovrebbero prescrivereramipril in quei pazienti che hanno le caratteristiche presenti nello studio e in un editoriale, checommenta questi risultati ( 50 ), l’autore si augura che tutti questi pazienti possano avere accesso aquesto farmaco.I risultati dell’audit però mostrano un comportamento prescrittivi dei medici che noncorrisponde alle raccomandazioni del trial:2000.50 Gary S. Francis, ACE inhibition in cardiovascular disease New England Journal of Medicine 342:3, 201-202,28

Terapia con ACE inibitoriPercentualeNé ACE né sartanico 41%altro ACE 34,1%ramipril 15,9%sartanico 9%Il numero di pazienti affetti da Ipertensione, Ictus, Infarto, Arteriopatia periferica eMicroalbuminuria non trattati con ACE Inibitori è 338, pari al 43,4% dei pazienti con tali patologie,mentre il possibile effetto “preventivo” di tale terapia viene sfruttato in soli 8 pazienti..ACE-INIBPATOLOGIA (+) (-) TOTALE(+) 440 338 778(-) 8 111 119TOTAL 448 449 897Per quanto riguarda la terapia con antiaggreganti-anticoagulanti poco meno della metà deitrattamenti (45.8%) viene effettuato con ASA.Terapia antiaggregante-anticoagulante Frequenza PercentualeASA 411 45,8%Nessun AntiAggregante 337 37,6%Ticlopidina 70 7,8%Warfarin 48 5,4%Altro 28 3,1%Combinazioni di farmaci 3 0,3%Totale 897 100,0%353 (83%) pazienti usano un farmaco Antiaggregante in presenza di una patologia eleggibile(Ictus - Infarto - Arteriopatia periferica), mentre 72 (17%) dovrebbero essere in terapia e invece nonlo sono. 207 (36%) ne fanno uso in assenza di patologia come trattamento preventivo.ANTIAGGRPATOLOGIA (+) (-) TOTALE(+) 353 72 425(-) 207 265 472TOTAL 560 337 89729

I risultati dello studio HPS hanno dimostrato che un abbassamento del colesterolo LDL consimvastatina 40 mg/die ottiene una sostanziale riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolarimaggiori in numerose condizioni cliniche di elevato rischio cardiovascolare individuale. Inparticolare ha dimostrato una riduzione del rischio non solo in pazienti con malattia coronarica nota,ma anche in quelli senza una diagnosi di malattia coronarica che avevano condizioni di arteriopatiacerebrale o periferica e/o diabete, indipendentemente dalla loro concentrazione di colesterolo LDLall’inizio del trattamento. Il grande numero di soggetti studiati (20536) e la grande variabilità dicondizioni cliniche (malattia principale, età, sesso, colesterolemia, ecc..) permettono digeneralizzare queste evidenze a pazienti con differenti pattern di rischio. Inoltre i benefici deltrattamento con simvastatina appaiono essere indipendenti dall’uso di altri farmaci antipertensivi oantiaggreganti.In un editoriale di commento allo studio ( 51 ) si afferma che la decisione di iniziare o meno laterapia dovrebbe essere guidata da una valutazione del rischio individuale per eventi cardiovascolarimaggiori e non soltanto da una storia clinica di malattia coronaria. Questo implica che l’utilizzo disimvastatina dovrebbe essere esteso ad una grande parte di popolazione inclusi pazienti con bassi onormali valori di lipemia. Praticamente i medici potrebbero iniziare il trattamento nei pazienti adalto rischio anche senza testare la colesterolemia. Quindi, dato che più dell’80% della patologiacardiovascolare appartiene ai paesi sviluppati, sarebbe necessario rendere tale terapia accessibile econveniente per assicurare ai pazienti di ricevere un trattamento efficace e ottenere dei risultatianche in termini di sanità pubblica.La seguente tabella mostra il panorama del trattamento con statine nel campione RAMISTAT:Statine Frequenza PercentualeNessuna Statina 614 68,5%Simvastatina 20 96 10,7%Atorvastatina 66 7,4%Simvastatina 40 47 5,2%Pravastatina 43 4,8%Solo Fibrati o Resine 23 2,6%Altra Statina 8 0,9%Totale 897 100,0%Ben il 68.5% (614) non assume statine pur avendo l’indicazione per fattori di rischio.Si rileva che la simvastatina 40 mg/die, come suggerisce il trial HPS, è assunta soltanto dal5,2% del campione e che le prescrizioni di Atorvastatina superano del 35% le prescrizioni di51 Salim Yusuf Two decades of progress in preventing vascular disease Lancet, 360: 2-3, 2002.30

Pravastatina, pur mancando per il primo farmaco le indicazioni ministeriali e le prove scientificheper questa indicazione.Se consideriamo solo le seguenti patologie come indicazione all’uso di statine: Ictus - Infarto -Arteriopatia periferica- Ipercolesterolemia, e costruiamo una tabella di contingenza, possiamonotare che ben 380 soggetti (42.3%) con storia clinica di queste patologie non assumono statine.Dei 241 in trattamento solo il 21% assume statine con indicazione: prevenzione degli eventi CV.Soltanto 19 pazienti (il 2%) assumono Statine senza avere indicazioni di patologia, possibileconseguenza di un lungo ostracismo all’uso di tali molecole in prevenzione primaria.STATINEPATOLOGIA (+) (-) TOTALE(+) 241 380 621(-) 19 257 276TOTAL 260 637 897In conclusione i comportamenti prescrittivi dei medici aderenti allo studio risultano, nellamaggior parte dei casi, non coincidenti con le indicazioni emerse dalle evidenze dei grandi trial,anche per quanto riguarda dosaggi e tipologia di statine e ACE inibitori. Quantitativamente miglioreè la prescrizione di ASA. Inoltre, visti gli alti costi delle terapie croniche con Statine e ACEInibitori, si impone la necessità di una valutazione del rapporto costo/beneficio dell’utilizzo di taliterapie nel vasto numero dei pazienti a rischio come suggeriscono i due trial. Esistono alcuni studiche hanno stimato i costi della gestione del paziente trattato con ramipril o placebo ( 52 ) e i costi deltrattamento con statine ( 53 ). Nel primo studio, effettuato sui pazienti di Canada e USA, leconclusioni sono che l’impiego di ramipril rappresenta un efficiente uso di risorse economiche inentrambi i paesi. Partendo da questi presupposti sarebbe necessario uno studio di valutazione diqueste terapie nel nostro paese, nell’ambito di un Servizio Sanitario Nazionale che ha risorselimitate e la necessità di elaborare criteri di priorità di intervento sulla popolazione.L’elenco completo delle tabelle si trova in appendice.52 Andre Lamy et al., Cost implications of the use of ramipril in high-risk patients based on the HOPE studyCirculation feb. 25, 960-965, 2003.53 Hamilton-Craig I., The Heart Protection Study: implications for clinical practice. The benefits of statin therapy donot come without financial cost Med J Aust. Oct 21; 177(8): 407-8, 2002.31

DISCUSSIONESia in medicina generale che negli ospedali la variabilità tra i medici nell’uso delle risorse e neilivelli di spesa è molto ampia. Essa viene descritta con il numero di visite effettuate, il numero e ilcosto delle prescrizioni farmacologiche, le indagini diagnostiche e gli invii dei pazienti agli altrilivelli. I medici di medicina generale possono non essere molto coinvolti nell’utilizzo di risorsemediche ad alta tecnologia ma, avendo in molti sistemi sanitari la funzione di “controllori”(gatekeeper), le loro decisioni e i loro suggerimenti hanno un importante riverbero finanziario. Inparticolare nel nostro paese il medico di famiglia gestisce l’accesso alla maggior parte dei servizi disecondo livello.Chi paga i costi dell’assistenza sanitaria, soprattutto se è un ente pubblico, è preoccupato diottenere il massimo dai soldi investiti e di assicurarsi un uso efficiente ed efficace delle scarserisorse disponibili.I rapporti tra costi e qualità sono complessi. Certamente non è vero che l’aumento dei costisignifichi migliore qualità, ma non è altrettanto vero il contrario: non sempre il modo piùeconomico di comportarsi è il migliore. L’assistenza di elevata qualità implica di evitare gli sprechie le procedure non necessarie. Secondo Donabedian vi è un limite all’aumento dei benefici inseguito all’aumento del volume dei servizi, per cui, quando si raggiunge questo limite, l’aumentodei servizi è chiaramente svantaggioso ( 54 ).Attualmente è anche universalmente ammesso che elevati livelli di assistenza di primo livellopossono ridurre in maniera consistente la spesa attraverso una gestione più efficace e piùappropriata, riducendo il ricorso a provvedimenti inutili.Il contratto nazionale del servizio sanitario inglese richiede che i medici di famiglia mettano inatto dei programmi di audit nei loro ambulatori, raccogliendo e presentando dati su vari aspettidell’assistenza sanitaria prestata al paziente. Ciò ha comportato lo sviluppo di molti metodiinnovativi di audit che bene si adattano all’attività di ricerca in medicina generale.In Italia lo stato si occupa sia della politica sia del finanziamento della sanità, anche se i dueversanti pongono problematiche differenti. I politici tendono a privilegiare, e a porre come priorità,il miglioramento dell’assistenza, quindi ogni volta che i medici si occupano di questo aspetto nellaloro pratica clinica, essi diventano dei politici della salute, almeno a livello locale.La raccolta e l’analisi dei dati relativi all’assistenza prestata nell’ambulatorio del medico difamiglia è una tappa fondamentale per una qualsiasi attività di ricerca. Inoltre essa fornisce una54 Donabedian A. The definition of quality and approaches to its assessment (Exploration in quality assessment andmonitoring Vol. I) Ann Arbor: Health administration press, 1980.32

solida base per la revisione tra pari a livello locale e per realizzare accordi con altri operatorisanitari. Questi dati possono essere utili fonti epidemiologiche riguardo alle problematiche dellamedicina di primo livello e di queste informazioni hanno bisogno i decisori politici.Le organizzazioni professionali dei medici di famiglia dovrebbero incoraggiare la raccolta el’analisi dei dati sia a livello individuale che di gruppi di medici.All’interno di queste considerazioni la ricerca in medicina generale ha bisogno di appropriatecondizioni, strategie e strutture per poter essere implementata. Vi è una diffusa esigenzaorganizzativa ad ogni livello.A livello centrale la ricerca può concentrarsi su problemi di politica sanitaria e di formazionemedica. Vi è bisogno di strutture organizzative per supportare, facilitare, supervisionare e valutarela ricerca, in particolare sarebbe importante costituire dei comitati o gruppi di lavoro misti framedici di famiglia e mondo accademico, realtà che nel nostro paese è completamente assente.Anche all’interno delle stesse organizzazioni vi è bisogno di piani di programmazione della ricercache potrebbe essere al servizio di procedure di formazione o accreditamento. A sostegno di tuttoquesto sono necessari adeguati investimenti che rendano strutturale la pratica della ricercaall’interno dell’ambulatorio di medicina generale e non la releghino a mero esercizio aggiuntivo allagià satura attività professionale. Essa dovrebbe infatti fare parte integrante del lavoro routinario eper ciò i medici dovrebbero essere compensati per questa attività che incrementa l’efficienza delsistema sanitario nazionale riducendo gli sprechi e migliorando l’assistenza.A livello locale gli ospedali o gruppi di medici di medicina generale potrebbero avere la funzionedi incentivare la ricerca sia allo scopo di formazione medica che per scopi di carattereamministrativo attraverso, per esempio, la messa in rete di informazioni cliniche che mettano incondizione altri colleghi di fornire una adeguata assistenza al paziente e creando i presupposti peruna collaborazione interprofessionale fra territorio e ospedale ( 55 ). Attraverso questo tipo di ricercapossono essere individuati particolari bisogni formativi per i quali è possibile organizzare corsi adalto impatto educativo che possono essere alla base di attività di ECM.Il livello ambulatoriale costituisce la cellula dove l’attività di ricerca viene prodotta. In teoriatutti gli studi professionali dovrebbero essere dotati della strumentazione minima per essere ingrado di svolgere tale attività (computer e connessione internet). Il complesso delle attivitàambulatoriali può essere oggetto di studio attraverso resoconti annuali nei quali vengono riportati indettaglio e in maniera aggregata i dati di attività. Partendo da questi si possono individuare specificiproblemi che riguardano aspetti di medicina generale e che necessitano di un lavoro di ricercaoriginale. In ogni caso la condizione più importante per il successo di progetti di ricerca è la55 Falasca P. Di Fiore M.T. Mengolini B. Studio dell’appropriatezza degli accessi al Pronto Soccorso da parte deimedici generali QQ – Vol 7 n 233

motivazione dei singoli medici di famiglia che devono staccarsi da una decennale sudditanzaculturale nei confronti dei colleghi specialisti per prendere coscienza della peculiarità del lorolavoro e dell’importanza del loro contributo alla ricerca medica in generale.Gli strumenti qui esaminati: Net Audit e Epi Info, si presentano come ottimi metodi al serviziodella ricerca in medicina generale. Epi Info è un software gratuito in grado di leggere dati da diversiprogrammi di gestione delle cartelle cliniche negli ambulatori dei medici di medicina generale;questo infatti rappresenta uno degli ostacoli più difficile da aggirare per realizzare audit fra diversiprofessionisti essendo tali software differenti e spesso incompatibili tra loro. Inoltre con Epi Info sipossono produrre report di feed-back con grande facilità, fattore fondamentale per indirizzare lapropria attività verso il miglioramento continuo. Epi Info è soprattutto un programma di facileapprendimento e di rapido impiego per gli qualsiasi tipo di operatore sanitario che, spesso, non hamolto tempo per permettersi di fare un corso di informatica per gestire i propri dati, né per diventareun esperto conoscitore di statistica o epidemiologia sofisticate allo scopo di valutare la propriaattività professionale o lo stato di salute della popolazione assistita.L’obiettivo di Net Audit è quello di organizzare una logistica per ricerche semplici di Audit sullecartelle computerizzate dei medici di famiglia per un gruppo di livello nazionale di dimensionicontenute (100-150 MMG). La logistica di Net Audit comprende competenze tecniche dicoordinatori tecnici, competenze organizzative di coordinatori di gruppo, adesioni individuali dimedici motivati alla ricerca, approfondimenti di conoscenza e utilizzo di strumenti per l'audit e laricerca. Le ricerche richiedono al singolo medico partecipante non più di 2-3 ore. Tale tipo dilogistica in rete ha come conseguenza il miglioramento delle abilità relazioni tra medici di medicinagenerale, la nascita di sotto-gruppi di confronto e collaborazione, l’aumento delle abilitàinformatiche, statistiche ed epidemiologiche.L’attività di audit stimola di volta in volta il medico ad un comportamento professionale votatoall’educazione continua di aggiornamento sull’argomento in studio e ad esaminare una ad una lecartelle dei pazienti che hanno la patologia in esame (azione riflessiva che a volte è importantequanto visitare il paziente ).Infine, ma non per questo meno importante, il lavorare in rete supera lo storico isolamentoprofessionale del medico di famiglia e trasforma l’attività di verifica e controllo sul proprio operatoda fattore stressante ed ansiogeno a “gioco” collettivo.34

CONCLUSIONINel nostro paese la medicina generale deve riuscire a compiere un salto di qualità per trovare unapropria legittima collocazione, a fianco delle altre discipline specialistiche, nel campo della ricercamedica. L’interesse dei singoli professionisti per la ricerca deve essere supportato da azioni eprogrammi organici di politica sanitaria e dall’acquisizione di nuove competenze, abilità econoscenze per essere intrapresa efficacemente. In ciò rivestono particolare importanza formativa leorganizzazioni scientifiche dei medici di medicina generale e soprattutto la creazione didipartimenti di medicina generale all’interno delle università, come esistono in quasi tutta Europa.Andrebbero introdotti questi concetti già a livello di formazione universitaria di base perequipaggiare i futuri medici di semplici strumenti (audit, Epi Info) e di un atteggiamento portatoalla ricerca sia in ambito specialistico che di medicina generale.35

INTRODUZIONE A EPI INFO COME STRUMENTO DI REGISTRAZIONE E ANALISI DEIDATI RELATIVI AI PROFILI DI ASSISTENZAChe cos’è Epi InfoAll’inizio degli anni '80 un gruppo di epidemiologi, dipendenti di una agenzia federaleamericana: i Centers for Disease Control and Prevention, quindi impegnati in sanità pubblica, pensòdi creare in proprio un software capace delle abilità dei più grossi software commerciali, masemplice e gratuito.Nasceva così Epi Info (for Epidemiologic Information) un programma in grado di raccoglieredati su supporto magnetico e di elaborarli in modo guidato, che necessita di poche istruzioni e che siimpara ad usare con poche ore di apprendimento. Il grande valore di tale software risiede nellasemplicità: riesce a ridurre procedure di analisi anche molto complesse in poche e facili mosse,senza rinunciare però al rigore scientifico necessario.Epi Info è stato progettato con il preciso scopo di creare uno strumento in grado di veicolarealcuni metodi epidemiologici utili allo sviluppo di sistemi informativi locali agili e integrati ( 56 ). Piùprecisamente è stato concepito per facilitare e rendere omogenei il trasferimento di informazionidelle malattie dai 50 stati americani verso l’Agenzia federale americana (quindi di armonizzare illinguaggio informatico). Nel progettare un programma di archiviazione standardizzato dei dati gliautori hanno sviluppato una lunga serie di strumenti di carattere epidemiologico, per rendereaccessibile l'elaborazione degli stessi da parte dei produttori.Attualmente il programma è arricchito da una varietà di dispositivi tali da permettere ad un nonesperto in calcolatori elettronici di analizzare i propri dati ad un livello di sofisticazione riservato, inpassato, a strumenti molto pesanti, associati a grossi sistemi e lunghe operazioni informatiche. Ciò èpossibile, naturalmente, dopo l’apprendimento di alcune semplici tecniche informatiche e lo studioalcuni elementi di statistica e di epidemiologia.Epi Info è un programma che permette di eseguire una epidemiologia pratica.Le caratteristiche che distinguono Epi Info sono:• la semplicità per un uso quotidiano;• la possibilità della raccolta e archiviazione dati indipendente, e la produzione immediata deirisultati in tutta autonomia;• la possibilità di scambiare basi di dati e risultati di elaborazioni con uno stesso “linguaggio”informatico e di condurre piccole ricerche multicentriche con un minimo coinvolgimento dimezzi e tempo;56 Abramson J.H., Application of epidemiology in community oriented primary care Public Health Reports 99:5,437-442, 1984.37

• la gratuità.Diffusione di Epi InfoEpi Info permette la piena accessibilità alle informazioni da parte dei soggetti coinvolti in unsistema di scambio di informazioni sanitarie, un concetto che in altri tempi veniva espresso come"concretezza della partecipazione" ( 57 ). Tale accessibilità è praticata da Epi Info in accordo con ladefinizione di Donabedian: "L'accessibilità deve essere considerata qualcosa oltre la mera presenzao 'disponibilità' di risorse in un dato momento e posto. Essa include le caratteristiche delle risorseche facilitano o offrono la modalità di utilizzo da parte dei potenziali clienti" ( 58 ).Una rilevazione del 1997 ha rilevato che Epi Info in versione DOS è stato distribuito in 145.000copie, in 117 paesi di tutto il mondo, è stato sponsorizzato dall’Organizzazione Mondiale per laSanità ed è stato tradotto in 13 lingue tra cui l’italiano.Nel 2001 sono state distribuite (downloads) 200.000 di Epi Info 2000 e 50.000 copie di Epi Info6 in 165 paesi.In Italia è stato realizzato un programma per la diffusione di Epi Info grazie al contributo dellaRegione Emilia-Romagna, finanziato in gran parte con gli interventi straordinari dell'AIDS ( 59 ). E'stata, tra l’altro, realizzata la traduzione in italiano del programma Epi Info 6 per DOS e il Manualeper il Corso Introduttivo a stampa ( 60 ) che è stato distribuito in circa 4.000 esemplari.Dal marzo 2001 è funzionante il Sito Italiano di Epi Info – www.epiinfo.it - che permette diprelevare direttamente i software dalla rete e registra circa 53 accessi al giorno, che leggono inmedia 141 pagine e hanno prelevato in 2 anni 11.800 pacchetti di Epi Info, circa 5.000 pacchetti diEpi Data e circa 8.000 file di altro software, documentazione e applicativi.Epi Info può essere scaricato dalla rete, copiato e scambiato liberamente. Epi Info 2002,mantiene questa caratteristica pur essendo molto più impegnativo della precedente versione in DOS,infatti è stato sviluppato per funzionare in ambiente Windows (95, 98, NT, 2000 e XP) e mantienela massima compatibilità con altri tipi di database (.xls, .dbf, .mdb, .dat ecc.) che possono essereanalizzati, importati od esportati.57 F.Bottasso, M.Desideri, P.Santacroce Modello informativo del sistema in "La politica dell'informazione nel sistemasocio-sanitario" Regione Emilia -Romagna, Toscana, Umbria, Villalago 1977.58 A.Donabedian, Aspect of medical care administration Harvard University Press, 197359 Programma regionale degli interventi per la prevenzione e la lotta contro l'AIDS Delibera Regione Emilia Romagna14.2.1991.60 Collana Dossier della Regione Emilia-Romagna (pubblicata a cura del Centro di Documentazione per la Salute -Azienda Usl Città di Bologna e Azienda Usl di Ravenna) Dossier n. 12 Epi Info versione 5. Un programma dielaborazione testi, archiviazione dati e analisi statistica per praticare l'epidemiologia su personal computer. Dossier n.34 Epi Info versione 6. Manuale per il corso introduttivo. Prelevabile sul sito italiano di Epi Info www.epiinfo.it.38

Sulla scia di Epi Info è nato recentemente Epi Data (sempre gratuito 61 ), creato da alcuniepidemiologi danesi, che emula le caratteristiche di Epi Info per DOS, ma gira in ambienteWindows (quindi con l'uso di pulsanti e mouse), in grado di guidare ad un data entry di ottimaqualità, con il pregio di essere molto “leggero” (solo 1,4 Mb) e quindi più versatile allo scambio didati via e-mail.In buona sostanza la filosofia che guida i produttori e gli utilizzatori di Epi Info è una sorta diopposizione alle “ragioni del mercato”, dominante oggi, mettendo a disposizione uno strumento abasso costo e semplice, senza per questo rinunciare al rigore scientifico.IL MENU DI EPI INFO 2002Caratteristiche del menu principale.L’immagine dello sfondo del menu principale di EpiInfo 2002 è la famosa mappa di John Snow cheriguardava la localizzazione dei casi di colera a Londrache circondavano una fonte di approvvigionamentodell’acqua (Broad Street) nel 1854. La rappresentazionedei casi attorno alla pompa è stata ottenuta con delle colonne tridimensionali al posto dei segni dispunta caratteristici del lavoro originario di John Snow.I programmi principali di Epi Info possono essere lanciati sia attraverso la tendina sottesa aPROGRAMS in alto a sinistra nel menu, sia cliccando sui tasti.MAKE VIEW (costruisci una maschera) è il programma che permette la stesura del questionarioo maschera. Epi Info automaticamente costruisce una tabella dati a partire dalla maschera chepermette l’immissione dati attraverso il programma ENTER. ANALYSIS è il programma digestione e di analisi statistica che legge circa 20 formati di file,permette una manipolazione dei dati e produce tabelle, indiciepidemiologici e grafici. EPI MAP collega dei dati “geografici”ad una mappa. Cliccando su EDIT, seconda tendina in alto asinistra, e poi su PICTURE si può cambiare lo sfondo del menuprincipale scegliendo fra quelli a disposizione. La tendinaSETTINGS permette l’installazione di una lingua diversa61www.epidata.dk39

dall’inglese, e anche di settare la creazione dei data-base nei formati di Microsoft Access 97 oppureMicrosoft Access 2000/2002. Epi Info può leggere automaticamente degli archivi di dati creati conmolti formati, ma è necessario selezionare un set per la creazione di nuovi archivi a partire da EpiInfo.Nella tendina sottesa a UTILITIES è presente STATCALC, un calcolatore epidemiologico, e deinuovi programmi per confrontare dati in tabelle differenti e per criptare (EPILOCK). TABLE-TOVIEW produce una maschera a partire da una tabella dati Microsoft Access e VISUALIZE DATApermette l’accesso nei meccanismi intrinseci dei file che contengono dati, riservato agli utilizzatoriesperti.Nelle voci elencate nella tendina di HELP si può trovare il manuale intero e dei file di aiuto piùconcisi sotto a CONTENTS. TUTORIALS include tre esercizi interattivi di calcoli epidemiologici.EPI INFO EXERCISES sono la base per un apprendimento intensivo dell’uso del programma.Sono di migliore utilizzazione se vengono stampati. WHAT’S NEW descrive le caratteristicheinnovative di Epi Info 2002 per chi conosce già Epi Info 2000.Per prendere confidenza e per verificare la corretta installazione, clicca su ciascun pulsante delmenu principale ed esamina brevemente quello che ti appare. Dopo aver lanciato ciascunprogramma torna al menu o cliccando sul quadratino in alto a destra segnato da una piccola “x”oppure cliccando sul pulsante EXIT nel menu. Ciascun programma sarà comunque rivisto indettaglio. Per chi fosse interessato ad un uso avanzato (per creare ad esempio dei programmiapplicativi) è possibile personalizzare la videata del menu principale, modificando sia il numero e laintestazione dei pulsanti sia delle tendine e delle voci da loro contenute.Questi file sono siglati “. MNU”.40

CONCETTOIl passaggio dalla versione DOS a quella Windows ha rivoluzionato ilprogramma non solo da un punto di vista estetico. Gli standard usati a partire daEpi Info 2000 forniscono grande compatibilità e possibilità di interfacciarsi conaltri programmi Window. I data base vengono costruiti in formato MicrosoftAccess e il programma di analisi statistica ANALYSIS può leggere ed esportarein circa 20 altri formati.MAKE VIEW (COSTRUIRE UNA MASCHERA)CONCETTOUn data base costruito con Epi Info è in formato Microsoft Access e contienediverse tabelle. Il questionario costruito con Make View è in una tabella checontiene la maschera e Epi Info automaticamente crea un’altra tabella associatache permette l’introduzione dei dati.Dal questionario alla maschera.Per far partire Make View cliccare sul pulsante del menu principale. Apparirà una schermatagrigia sulla quale costruire la maschera; con Epi Info è possibile creare più maschere collegate adun data base. La “view” quindi contiene la videata che appare sul computer, le caratteristiche deicampi e alcuni comandi di controllo (Check) che permettono di stabilire speciali istruzioni perl’inserimento dei dati. Il programma di immissione dati è Enter che crea automaticamente unatabella associata alla view.Per iniziare una nuova view cliccare su FILE e poi su NEW. Apparirà una finestrella di dialogointitolata CREATE OR OPEN PROJECT. Immetti il nome del tuo progetto e clicca su OPEN.Un progetto o data base (.MDB di Microsoft Access) può contenere tante view e tabelle dati,oltre 1000. E’ consigliabile comunque creare un nuovo MDB file per ogni nuovo progetto perpermettere una migliore maneggevolezza dei dati e una agevole copiatura su floppy disk. Analysis èil programma di elaborazione statistica e può essere salvato nello stesso MDB con i dati, creando unpacchetto unico del nostro progetto.41

Nella finestrella di dialogo intitolata “Namethe view (dai un nome alla maschera)” digitaSCHEDAMED come nome della nostra view,senza alcun suffisso, e clicca su OK. A questopunto apparirà una schermata grigia sulla qualepossiamo collocare le voci del nostroquestionario, ci posizioniamo vicino all’angolo superiore sinistro e clicchiamo col tasto destro.La finestrella di dialogo che apparecontiene uno spazio bianco in alto nel qualeinserire l’intestazione della variabile, duetendine a discesa che permettono di definireil tipo e la lunghezza della variabile e altreopzioni di controllo. Per prima cosainseriamo un titolo, nell’intestazione in altodigitiamo “Studio Rami-stat sull’uso di IACEe statine – scheda medico” e nel typescegliamo label/title. Clicca OK.Il primo campo che contiene una variabile vera e propria sarà intestato “Sigla del medico”,scegliamo come type: text (che definisce un campo di testo che può contenere 255 caratteri) eclicchiamo su OK.CONCETTOUn campo (field) è uno spazio sullo schermo per l’immissione dei dati.Normalmente si tratta di una domanda o una intestazione con a fianco uno spazioper digitare oppure una tendina che contiene le opzioni possibili oppure unquadratino per il segno di spunta. Il “field name” sarà lo stesso nome dellavariabile nella tabella che immagazzinerà i dati immessi.42

La seconda variabile che immettiamo sarà“data” e come type scegliamo date. Sotto nelpattern scegliamo l’impostazioneDD/MM/YYYY (che sta per giorno, mese,anno). Clicca OK.Clicchiamo col tasto destro per creare unnuovo campo per l’età. Digitiamo l’intestazione.Scegliamo nel type number e come pattern due otre cifre. Possiamo anche fissare un controllo perl’immissione del dato al fine di delimitare ivalori che possono essere immessi: mettiamo il segno di spunta su range e immettiamo comevalore inferiore 25 e come valore superiore 75. Alla fine di nuovo OK per terminare l’impostazionedella variabile.Il prossimo campo sarà “sesso”. Ora illustriamo come viene assegnato il nome della variabile.Clicchiamo col tasto destro del mouse nella posizione della maschera dove vogliamo inserire ilcampo. Scrivere “Indicare il sesso del medico” nel riquadro del prompt e premere invio. Notate chenel riquadro field name viene individuato il nome della variabile utilizzando le prime parole delprompt “IndicareIl”. Cliccando due volte sulla parola sesso del prompt, automaticamente il nomedella variabile diventerà sesso.Specificare una lista di legal valueOra creiamo la variabile “sesso”,clicchiamo sempre col tasto destro edigitiamo l’intestazione. Questa saràuna variabile di testo con dei valoripredefiniti da noi attraverso il tastolegal value .Nella finestra di dialogo che appariràscegliamo create new, quindi digitiamo:maschio, femmina e sconosciuto, adogni valore diamo l’invio per aggiungere una riga bianca. Clicchiamo su OK al terminedell’operazione. Abbiamo creato una tendina a discesa a fianco della nostra variabile, se clicchiamosulla freccia mostrerà le varie opzioni possibili per questa variabile in fase di data entry.43

Per spostare un campo sullo schermo, cliccare sull’intestazione del campo e trascinarlo nellanuova posizione tenendo premuto il tasto sinistro del mouse. Utilizza questo metodo perl’impaginazione della videata. Molti tipi di campi possono essere ridimensionati cliccando nelcampo e di nuovo cliccando e trascinando i puntini blu che appaiono nel contorno del campo. Icampi di testo sono delimitati solo da una riga, ma possiamo aggiungerne altre in un secondomomento.Inserite da soli queste due variabili numeriche: “Nr di pazienti che corrispondono ai criteri diselezione dello studio” (ossia che assumono IACE/statine) e chiamate questa variabile SELESTU;“assistiti totali”. Queste due variabili serviranno per illustrare un comando di controllo (Checkcode), vedi oltre.Ecco la nostra pagina finale:Inserire un pulsanteCi posizioniamo in un punto dello schermo e col tasto destro creiamo una nuova variabile.L’intestazione sarà: “Scheda paziente”, nel type scegliamo commandbutton quindi clicchiamo surelated view. Apparirà una finestra di dialogo per la creazione della maschera correlata,accertiamoci che la modalità any time sia selezionata e diamo l’OK. Una seconda finestra di dialogoci chiede se la maschera è nuova o già esistente, clicchiamo su create new related view e diamol’OK. Adesso tenendo premuto il tasto CTRL clicchiamo sul nostro pulsante col tasto sinistro.Apparirà una nuova videata vuota intitolata appunto “Scheda paziente” che possiamo editare anostro piacimento. Per tornare alla scheda medico cliccare sul pulsante Home.44

CONCETTOTabelle relazionali o gerarchiche sono una modalità molto importante digestire ed ottimizzare le informazioni, per esempio nel caso in cui siano riferitead un singolo individuo più accessi ambulatoriali oppure tutti i pazienti di unsingolo medico. Il record “scheda medico” e quello “scheda paziente” sonocollegati attraverso una UniqueKey creata automaticamente da Epi Info.La creazione di un pulsante rientra in una di queste modalità di impostazionedi variabili relazionali.La tabella dati collegata alla maschera e l’inserimento dei dati (enter data)CONCETTOUn data base in Epi Info è costruito a partire dal questionario costruito conMake View. La creazione della maschera determina la struttura della tabella datiassociata che sarà creata prima della introduzione dei dati.E’ possibile passare direttamente dal make view all’enter data attraverso l’opzione omonima chesi trova nel menu FILE. Apparirà una finestra di dialogo che mostra il nome della tabella dati cheeventualmente si può anche cambiare. Dopo aver cliccato su OK il programma enter mostra lavideata per il data entry. Prova ad immettere la sigla del medico, la data, l’età e il sesso dandol’invio ad ogni voce oppure col tasto Tab key per spostarsi da un campo a quello successivo.Alcuni comandi di controllo (check code) per agevolare il data entry.Ritorniamo al make view attraverso l’opzione edit view che si trova nella tendina del menuFILE. Cliccando sul bottone azzurro nella colonna a sinistra PROGRAM, oppure dalla voce Checkcode nel menu View, si accede al programma che permette l’impostazione di controlli sul dataentry.Questo è quello che apparirà sullo schermo:La videata è suddivisa in due parti: il pannello superiore denominato “choose field where actionwill occur” serve per scegliere la variabile che farà partire il comando; e la parte inferiore chemostra in linguaggio informatico le varie sequenze di comandi da noi predisposti (program editor).45

Torniamo al make view cliccando su cancel. Adesso creiamo una variabile numerica di solalettura che chiameremo “tasso” mettendo il segno di spunta sull’opzione read only. Vogliamo che ilcomputer calcoli automaticamente il tasso di pazienti che assumono IACE/statine rispetto al totaledegli assistiti di ogni medico. Andiamo su PROGRAM. Scegliamo la variabile “assistiti totali”.Adesso clicchiamo su variables à assign, comparirà una finestra di dialogo che permette lacreazione guidata del comando, in assign variable scegliamo la nostra variabile “tasso”, sottodigitiamo:=(SELESTU/assistiti totali)*100le due variabile che appaiono in questa formula si possono scegliere tramite la tendina in bassodenominata available variables (variabili disponibili). Cliccare su OK.Nel program editor in basso apparirà: ASSIGN Tasso=(SELESTU/ASSISTITI)*100Cliccare nuovamente su OK per tornare alla maschera.Il computer calcolerà automaticamente questo valore dopo ogni immissione del numero totale diassistiti in carico ad ogni medico, in fase di data entry.CONCETTOI comandi di controllo (check code) possono essere attivati prima o dopol’immissione di una variabile durante il data entry. Ogni check code è collegatocon la sua variabile ed è memorizzato nella view che contiene questo campo.Sono possibili numerosi e anche complessi comandi di controllo che ottimizzanoe agevolano la fase del data entry.46

IMMISSIONE DEI DATI (DATA ENTRY)Verificare se il comando di calcolo del tasso funziona.Si può aprire il programma di immissione dati direttamente dal make view selezionando enterdata dalla tendina a discesa del menu FILE oppure cliccando sul pulsante enter data che si trova nelmenu di Epi Info. La videata del programma ENTER assume l’aspetto della figura precedente.Bisogna posizionarsi su open nel menu FILE per cercare il nostro project (Ramistat.MDB) e aprirela view principale (Schedamed) e dare l’OK.Apparirà una videata del tutto simile a quella creata nel make view, ma non modificabile.Cominciamo l’immissione dei nostri dati e notiamo che il cursore salta automaticamente al camposuccessivo dopo ogni invio che diamo. Verifichiamo che dopo avere immesso il numero di assistitivenga calcolato il tasso. Al termine di ogni pagina (record) il programma salva automaticamente idati e passa ad una nuova pagina vuota.47

Aprire un’altra mascheraPer caricare un’altra maschera che contenga già i dati, scegliere open dal menu file e cliccare suchange project. Scegliere di nuovo il data base Ramistat.mdb e successivamente la mascheraRaStMed. Il numero dei record in basso a sinistra indica 37, di cui 36 record compilati e uno vuotoin attesa di essere riempito.Muoversi da un record all’altroTramite le freccette in basso a sinistra è possibile scorrere i record immessi. Le doppie freccettevanno rispettivamente al primo e all’ultimo record immesso, quelle singole si spostano di un recordper volta. Per andare ad un nuovo record, clicca due volte sulle doppie freccette di destra oppure sulpulsante NEW.Cercare i recordPer ricercare dei record con un criterio preciso, cliccare sul bottone FIND che si trova nellacolonna di sinistra. Apparirà una finestra di dialogo che elenca in alto a sinistra tutte le variabili.Scegliere la variabile “assistiti” e digitare a fianco 1500. Cliccando su OK compariranno tutti irecord trovati nei quali la variabile “assistiti” assume questo valore. E’ possibile scegliere uno diquesti record cliccando sulla freccetta a sinistra a fianco del record in modo che l’intera riga vengaevidenziata, se clicchiamo due volte apparirà la videata relativa alla immissione di questo record.Il pulsante BACK torna alla maschera di data entry di Enter; il pulsante RESET azzera leimpostazioni date.48

Le variabili riunite in gruppiNotare che ci sono due gruppi di variabili inserite in riquadri colorati e intitolati. In Analysis ilnome del gruppo può essere utilizzato per eseguire comandi su tutte le variabili appartenenti a quelgruppo. Per esempio si può fare: LIST Dati relativi al medico e compariranno i dati del riquadro inalto (vedi comandi di Analysis).Nella maschera è presente un bottone “Scheda paziente” collegato con un’altra maschera, quellarelativa ai dati dei singoli pazienti. Siccome ciascun medico in questo studio deve riportare lepatologie a rischio e l’utilizzo di ACE inibitori e statine relative a circa una ventina di pazienti,dopo aver introdotto i dati del medico, il tasto permette di introdurre i dati relativi ai propri pazienti.Cliccando il bottone “Scheda paziente” dopo aver selezionato uno dei 36 medici (ad esempio ilnumero 1 cliccando sulle doppie freccette in basso a sinistra a fianco del record).C’è da notare che nella maschera collegata (Related view) è possibile visualizzare e quindiaggiungere diverse schede paziente proprie del medico selezionato. Si usa il bottone Back a sinistraper tornare alla maschera principale.Per uscire da Enter Data scegli dalla tendina a discesa File à Exit.49

ANALYSISIl comando Read (leggi una maschera, un file o una tabella)Per lanciare Analysis, cliccare sul pulsante Analyze data del menu principale di Epi Info 2002.Tutti i comandi sono mostrati nel diagramma posto nella colonna a sinistra. Cliccando su uncomando comparirà una finestra di dialogo che permette la creazione guidata della scrittura diprogrammazione che, al termine, comparirà nella sezione in basso intitolata Program Editor. Ilrisultato invece comparirà nella sezione in alto intitolata Analysis output in una versionesemplificata del browser Microsoft Internet.Leggere una maschera con AnalysisClicca sul comando Read (Import) posto nella prima cartella in alto del diagramma dei comandi.Apparirà una finestra di dialogo con la quale puoi scegliere il file MDB. Clicca sul bottone Changeproject per ricercare un file diverso da quello che Epi Info propone nel Current project (prima rigain alto). Il nostro file si chiama RAMISTAT.MDB. Nel riquadro denominato show sono presentidue opzioni: views e all che sono alternative con le quali si può scegliere di visualizzare solo lemaschere oppure tutte le tabelle presenti nel nostro data base, selezionare All. Le maschere (prefisso50

view) sono collegate alle tabelle (senza prefisso), la maschera “viewRaStaMed” sarà collegata allatabella dati “RaStMed”, la selezioniamo e clicchiamo su OK.Ecco cosa apparirà sulla finestra di output:Il nostro data base è composto da 36 record.Analizza congiuntamente i dati dei medici con i rispettivi pazientiClicca sul comando List posto a sinistra nella cartella dei comandi Statistics apparirà unafinestra di dialogo, seleziona All e clicca su OK per vedere tutti i dati introdotti. Nota che i datirelativi ai singoli pazienti non sono mostrati in quanto sono stati salvati in una tabella separata. Pervisualizzare i dati dei pazienti bisogna usare il comando Relate. Scegliere la maschera viewRastPaze cliccare OK. Il numero dei record è diventato 847 che corrisponde al numero dei pazienti collegaticon il proprio medico (Epi Info utilizza un numero interno per mantenere il collegamento).Il comando ListSe si clicca sul comando List con la quale di possono scegliere una o più variabili (cliccando colmouse sopra il nome delle variabili che interessano). Il formato di output può essere Grid nel qualele variabili sono visualizzate in una griglia tipo Excel oppure Web con il quale i dati appaiono in unformato HTML (internet).Prova a selezionare in formato Grid alcune variabili del medico e alcune relative al paziente:Area, Assistiti, Ictus e ACEOSARTAN. Nel program editor apparirà la scritta:LIST AREA ASSISTITI ICTUS INFARTO IPERTENSIO ACEOSARTAN STATINEDIABETE GRIDTABLE51

Frequencies per variabili categoricheScegli il comando Frequencies . Nella finestra di dialogo utilizza la tendina a discesa che sitrova sotto la dicitura Frequencies of per selezionare una o più variabili, quindi clicca su OK.Dopo una breve attesa il risultato apparirà nella finestra di output. Se si scorrono i risultati si puònotare che ciascuna tabella è accompagnata da un diagramma a barre gialle che rappresenta lafrequenza. Vengono calcolati i limiti di confidenza che appaiono sotto la tabella per ciascunacategoria della variabile.TablesSeleziona il comando Tables . Nello spazio dedicato alla Exposure Variable scegliIpertensione e nello spazio per le outcome variables scegli Arteriopatia Periferica. Verrà prodottauna tabella 2 X 2 dell’ipertensione per arteriopatia periferica. Notare che può essere fatta una analisi52

stratificata inserendo il nome di una variabile categorica nella casella Stratify By. Possono essereprocessati anche dati sintetici o pesati introducendo delle variabili numeriche nella casella Weight.Notare che il risultato nella finestra browser include una tabella ed una rappresentazione graficadi ciascuna cella. Sono prodotte alcune statistiche sotto la tabella. Se si ha una stampante connessasi può stampare la tabella con il comando Printout e poi OK senza introdurre il nome del file.Informazioni sulle statistiche prodotte da Epi Info sono contenute nella sezione Statistiche dell’Helpin linea.Il comando MeansPer analizzare dati su scala numerica il comando Means fornisce indici di posizionamentocentrale e di dispersione e una serie di test di significatività statistica. Selezionare Means e indicarenella casella Means of la variabile Et e nella casella Stratify by selezionare la variabile Sesso. Sottola tabella (simile al comando Tables Et Sesso) si otterranno statistiche di posizione età medie,varianza, deviazione standard, range e percentili distinte per sesso.CONCETTOAnalysis produce delle statistiche a corredo di semplici comandi come tables emeans. Con tables Epi Info fornisce l’odds ratio con diverse modalità di calcolodei limiti di confidenza, 3 tipi di chi quadrato e il test esatto di Fisher, il MantelHaenzel per tabelle stratificate. Con means viene prodotto il test Anova, il t distudent e il test di Kruskal-Wallis.53

GraphingEpi Info2002 può produrre grafici con una o più variabili insieme. Per illustrare questo comandoscegli Graph nella cartella Statistics, nel graph type seleziona nella tendina a discesa: Bar, sotto lospazio dedicato alla X-axis (main variable-s) seleziona ACEOSARTAN, nello spazio Bar for eachvalue of selezionare Sesso1 (essendoci 2 variabili che si chiamano con lo stesso nome Epi Infoassegna alla seconda il suffisso 1) quello dei pazienti. Clicca su OK per eseguire.Visualizza i risultati precedentiCliccare sul comando closeout (che si trova nella cartella output) per chiudere il documento deirisultati in corso, successivamente cliccare sull’hyperlink chiamata results library in testa o in codaal documento mostrato nel browser. Apparirà una pagina di indice che mostra i precedenti comandiprodotti e i relativi files di output. Si può cliccare su ciascuno di questi per vederli. E’ disponibileun sistema di archiviazione di questi files dei risultati che permette di selezionarli e salvarli perfuturi impieghi. Si può apprendere di più sulle tecniche di gestione dei files di risultato esaminandole scelte del comando storing output .54

L’opzione SetClicca su Set che si trova nella cartella Options nel diagramma dei comandi a sinistra delloschermo. Apparirà una finestra di dialogo che contiene molte opzioni per la conformazionedell’output. Per esempio prova a mettere il segno di spunta sull’opzione: include missing . Adessoper verificare che il comando è stato eseguito puoi fare un List delle variabili.Definire una nuova variabileNella cartella Variables, scegli il comando Define. Digita “Cleta” come nome della nuovavariabile. Vogliamo che questa nuova variabile contenga la distribuzione delle età dei medicisecondo delle classi di età da noi prestabilite. Scegliamo la modalità Standard nella sezioneintitolata Scope. Clicca su OK.55

Il comando RecodeOra scegli Recode nella cartella Variables. Nella finestra di dialogo che appare specifica qualisono le variabili che servono per la ricodifica, ossia From ETA To CLETA utilizzando sempre letendine a discesa che sono a corredo delle caselle bianche. Clicca sul bottone Fill ranges e immettii seguenti valori: 25 come Start, 70 come End, 15 come By (passo). Clicca su OK.Per vedere il risultato di questa operazione fai una Frequencies di Cleta.Il comando ASSIGNVogliamo calcolare il numero dei pazienti che hanno più malattie a rischio di recidiva. Perquesto scopo definiamo una nuova variabile standard che chiamiamo “Score”. A questa variabileassegniamo 0 come valore di partenza. Cliccare sul comando Assign, selezionare la variabile a cuiattribuire il valore 0 (Assign variable) e inserire il segno = 0 in Expression. Cliccare su OK.56

Il comando IFA questo punto utilizziamo il comando IF per assegnare alla variabile Score un punteggio checorrisponde al numero di malattie a rischio di ciascun paziente. Selezionare il comando IF nellacartella Select/IF. Scegliere la variabile Diabete fra le Available variables , cliccare =”P” nellacasella If condition quindi cliccare sul tasto THEN per assegnare (Assign) alla variabile Score =Score + 1.Eseguire la stessa sequenza insuccessione anche per le variabili:Arterio, Ictus, Infarto e Ipertensione. Inquesto modo la variabile Score conterà ilnumero di malattie compresenti. Perverificare la distribuzione dei soggettiper numero di malattie eseguire unaFrequencies di Score.Creare un nuovo fileA questo punto abbiamo apportato delle modifiche nella tabella dati e potremmo voler salvare latabella con le nuove variabili. Il nuovo file può essere in formato Epi Info 2002 (Microsoft Access)o di un altro tipo. Scegliamo il comando Write e nella lista degli Output format scegliamo “dBASEIV” . Specificare All per tutte le variabili e replace per indicare che ogni file esistente saràsoprascritto. Dai le tue iniziali per il nome del file e clicca OK.CONCETTOUn programma in Analysis è una raccolta di comandi nel Program Editorgenerati dalla interazione con il diagramma dei comandi e le finestre di dialogo. Sipossono modificare o digitare i comandi direttamente quando si ha familiarizzatocon la sintassi. I programmi possono essere salvati (Save), recuperati (Open) elanciati (Run) di nuovo in Analysis, oppure richiamati dal file menu di Epi Info(.mnu).57

Salvare i programmi (pgm)Per salvare il programma in corso cliccare sulbottone Save nel Program Editor (non nel diagrammadei comandi). Nella finestra di dialogo che apparedigita il nome del tuo programma, le tue iniziali, eclicca OK.Ora cancella il programma dal Program Editorciccando sul bottone New. Recupera il programmaciccando sul tasto Open del Program Editor e scegliere il tuo programma salvato tramite la tendinaa discesa. Il Program Editor avrà acquisito il programma pronto per essere modificato o lanciato.Per impostazione predefinita il programma viene salvato nel file .mdb, ma se si preferisce si puòsalvare o recuperare il programma in formato testo usando il bottone Text file nella finestra didialogo. Costruendo un menu di Epi Info che lancia programmi di Analysis (pgm) automaticamentesi può realizzare una conveniente e permanente applicazione che può essere usata ripetutamente edeseguita anche da coloro che non conoscono Analysis.Leggere un file dBASEDopo che abbiamo prodotto un file dati in dBASE IV è ora di verificare la flessibilità di letturadi Analysis di formati differenti. Scegliere il comando Read dal diagramma dei comandi,specificare il formato dBASE IV e leggere il file .dbf che è stato prodotto. Usare il comando List oil comando Frequencies per verificare che le varibili create e i loro valori siano contenuti nel nuovofile.58

RISULTATI DELLO STUDIO DI AUDIT RAMISTATI risultati qui presentati riproducono il feed-back informativo dello studio Ramistat pubblicati.La rilevazione consisteva nella compilazione di una scheda medico e una scheda paziente dacompilare per ciascun caso eleggibile secondo il protocollo dello studio. I risultati sono raggruppatiin indicatori di sintesi, indicatori per medico e indicatori per paziente.Indicatori di sintesiNumero medici aderenti: 36Numero totale della popolazione (totale assistiti dai medici): 50.007Numero medio di assistiti per medico: 1.389,1 ± 1,58 [Intervallo di confidenza al95%]Il 25% dei MG ha più di 1.500 assistitiNumero di pazienti selezionati secondo l'algoritmo di estrazione: 2671con un tasso di estrazione per 100 assistiti di: 5,4 [I.C. 95% 5,18- 5,62](l'intervallo di confidenza denota una grande omogeneità della proporzione dipazienti con condizioni cliniche definite per lo studio tra i vari medici)I Medici Generali aderenti allo studio sono per il 78% del Nord, 8% del Centro e14% del Sud nel 36% operano in centri abitati da 5.000 a 15.000 abitanti e solo il25% in centri con oltre 35.000 abitanti, sono prevalentemente maschi (89%).Il numero medio degli assistiti per medico distribuiti per area geografica risultaminore (1258) al centro, intermedio (1350) al sud e superiore al nord (1410), taledifferenza non è statisticamente significativa.La distribuzione degli assistiti per dimensione del centro abitato in cui opera ilmedico è più elevata nei centri tra 15.000 e 35.000 abitanti (1513) e più bassa neicentri oltre 35.000 abitanti (1286). Tale differenza è statisticamente significativa.Invece il tasso medio per 100 assistiti dei pazienti a rischio reclutati per lo studiorisulta essere differente (statisticamente significativo) per area geografica deimedici (8% al centro, 5% al nord e 4% al sud) e non risulta differente perdimensione del centro abitato.59

Per quanto riguarda i Pazienti di cui è stata compilata una scheda-paziente sono 897(il 32,5% dei pazienti estratti). Di questi il 44,6% è di sesso femminile e il 55,4% disesso maschile. L'età mediana è 71 anni e il 50% di questi pazienti ha un'etàcompresa tra 63 e 77 anni.La prevalenza dei pazienti con determinate patologie, fattori di rischio o in terapia,tra quelli selezionati (estratti):Arteriopatia periferica è del 22,5% [I.C. 95% è 19,9 - 25,5].Ictus 15,8% [I.C. 95% è 13,5 - 18,4].Infarto del miocardio è 24,4% [I.C. 95% è 21,7 - 27,4].Microalbuminuria è del 13,5% [I.C. 95% è 11,1 - 15,6].Ipertensione è il 70,1% [I.C. 95% è 67 - 73,1].Diabete è 71% [I.C. 95% è 67,9 - 73,9].Colesterolo alto o HDL basso o LDL alto è 45,6% [I.C. 95% è 42,3 - 48,9].Abitudine al fumo è 13,6% [I.C. 95% è 11,5 - 16,1].In terapia con ramipril è 15,9% [I.C. 95% è 13,6 - 18,5].In terapia con sartanico è 9% [I.C. 95% è 7,3 - 11,1].In terapia con altro ACE è 34% [I.C. 95% è 30,9 - 37,2].In terapia con statine è 29% [I.C. 95% è 26,1 - 32,1].In terapia con solo fibrati o resine è 2,6% [I.C. 95% è 1,7 - 3,9].In terapia con coumadin è 5,4% [I.C. 95% è 4,0 - 7,1].In terapia con ASA è 45,8% [I.C. 95% è 42,5 - 49,1].Di ciascuno di questi fattori, in base alle caratteristiche dello studio, possiamocalcolare la prevalenza nella popolazione generale degli assistiti dei medici generali,misurato come tasso per mille assistiti.tasso per milleassistitilimiteinferioreI.C. 95%limitesuperiore I.C.95%Arteriopatia 12,1 10,6 13,6Ictus 8,4 7,2 9,8Infarto 13,0 11,6 14,6Diabete 37,9 36,3 39,560

Il numero di pazienti affetti da Ipertensione, Ictus, Infarto, Arteriopatia periferica eMicroalbuminuria non trattati con ACE-INIBITORI è 338 pari al 43,4%.Il numero di pazienti affetti da Colesterolo alto, o HDL basso o LDL alto, Ictus,Infarto o Arteriopatia periferica non trattati con STATINE è 380 pari al 61,2%.Il numero di pazienti affetti da Ictus, Infarto o Arteriopatia periferica non trattaticon ANTIAGGREGANTI è 72 pari al 16,9%.Indicatori per medicoAREAgeograficamedicideiFrequenzaPercentualePercentualecumulativaCentro 3 8,3% 8,3%Nord 28 77,8% 86,1%Sud 5 13,9% 100,0%Totale 36 100,0% 100,0%Limiti di confidenza al 95%Centro 1,8% 22,5%Nord 60,8% 89,9%Sud 4,7% 29,5%Distribuzione difrequenza dei medici perdimensioni del centroabitatoFrequenzaPercentualePercentualecumulativameno di 5 mila ab. 7 19,4% 19,4%da 5 a 15 mila ab. 13 36,1% 55,6%da 15 a 35 mila ab. 7 19,4% 75,0%oltre 35 mila ab. 9 25,0% 100,0%Total 36 100,0% 100,0%61

Distribuzione difrequenza dei medici persessoFrequenzaPercentualePercentualecumulativaFemmine 4 11,1% 11,1%Maschi 32 88,9% 100,0%Total 36 100,0% 100,0%Valori medi del numero di assititi per medico per area geograficaStatistiche descrittive per ogni valore della variabile d'incrocioObs Totale Media Varianza Dev.StdCentro 3 3776 1258,66 56280,33 237,23Nord 28 39482 1410,07 30276,95 174,00Sud 5 6749 1349,80 31231,20 176,72Minimo 25% Median 75% Maximum ModeCentro 985 985 1385 1406 1406 985Nord 1060 1309 1471 1500 1777 1500Sud 1100 1240 1400 1498 1511 1100Tasso medio per 100 assistiti dei pazienti a rischio reclutati per lo studio distribuitiper AreaStatistiche descrittive per ogni valore della variabile d'incrocioObs Totale Media Varianza Dev.StdCentro 3 24,06 8,02 5,31 2,30Nord 28 149,25 5,33 1,40 1,18Sud 5 22,19 4,43 2,56 1,60Minimo 25% Median 75% Maximum ModeCentro 6,40 6,40 7,00 10,65 10,65 6,40Nord 3,23 4,55 5,24 6,12 8,01 3,23Sud 2,05 4,03 4,71 4,93 6,45 2,0562

ANOVA, test parametrico per la diseguaglianza delle medie delle popolazioni(Solo per dati distribuiti normalmente)Variazione SS df MS Statistica FTra gruppi 25,3414 2 12,6707 7,0966Entro gruppi 58,9200 33 1,7855Totale 84,2614 35P-value = 0,0027Indicatori per pazienteDistribuzione per classi di età e sesso dei pazientiSESSOClassiFemmine Maschi TOTALEdi eta55 - 60 43 92 135>60 - 65 49 96 145>65 - 70 74 86 160>70 - 75 67 92 159>75 - 80 84 68 152>80 82 56 138TOTAL 400 496 896Analisi tabella singolaChi quadro df Probabilità3622,1570 6 0,000063

Patologie presenti in cartella: ARTERIOPATIA PERIFERICAArteriopatia Frequenza Percentuale Percentuale cumulativaNo 693 77,4% 77,4%Sì 202 22,6% 100,0%Total 895 100,0% 100,0%Patologie presenti in cartella: ICTUSIctus Frequenza Percentuale Percentuale cumulativaNo 755 84,2% 84,2%Sì 142 15,8% 100,0%Total 897 100,0% 100,0%Patologie presenti in cartella: INFARTOINFARTO Frequenza Percentuale Percentuale cumulativaNo 677 75,6% 75,6%Sì 219 24,4% 100,0%Total 896 100,0% 100,0%Patologie presenti in cartella: MICROALBUMINURIAMicroalbuminuria Frequenza PercentualePercentualecumulativaNon determinato 420 46,8% 46,8%Negativo 359 40,0% 86,8%Positivo 118 13,1% 100,0%Totale 897 100,0% 100,0%64

Fattori di rischio presenti in cartella: IPERTENSIONEIpertensione Frequenza Percentuale Percentuale cumulativaNo 268 29,9% 29,9%Sì 629 70,1% 100,0%Total 897 100,0% 100,0%Fattori di rischio presenti in cartella: DIABETEDiabete Frequenza Percentuale Percentuale cumulativaNo 260 29,0% 29,0%Sì 637 71,0% 100,0%Total 897 100,0% 100,0%Fattori di rischio presenti in cartella: COLESTEROLOColesterolo Frequenza PercentualeNondeterminatoPercentualecumulativa84 9,4% 9,4%Negativo 397 44,6% 54,0%Positivo 409 46,0% 100,0%Total 890 100,0% 100,0%65

Fattori di rischio presenti in cartella: FUMOFumo Frequenza Percentuale Percentuale cumulativaFuma 122 13,6% 13,6%Non Fuma 723 80,6% 94,2%Non So 52 5,8% 100,0%Total 897 100,0% 100,0%Terapia con: ACE-INIBITORE o SARTANICOAce o sartanico Frequenza Percentuale Percentuale cumulativaAltro Ace-i 305 34,0% 34,0%Nè Ace nè Sart. 368 41,0% 75,0%Ramipril 143 15,9% 91,0%Sartanico 81 9,0% 100,0%Total 897 100,0% 100,0%Terapia con: STATINEStatine Frequenza PercentualePercentualecumulativaAltra Statina 8 0,9% 0,9%Atorvastatina 66 7,4% 8,2%NessunaStatina614 68,5% 76,7%Pravastatina 43 4,8% 81,5%Simvastatina 20 96 10,7% 92,2%Simvastatina 40 47 5,2% 97,3%Fibrati - Resine 23 2,6% 100,0%Total 897 100,0% 100,0%66

Terapia con: ANTIAGGREGANTE - ANTICOAGULANTEAntiaggregante Frequenza PercentualePercentualecumulativaAltro 28 3,1% 3,1%ASA 411 45,8% 48,9%Combin tra prec. 3 0,3% 49,3%Cumadin 48 5,4% 54,6%NessunAntiAggr.337 37,6% 92,2%Ticlopidina 70 7,8% 100,0%Total 897 100,0% 100,0%67