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28 Evaluatie van de referentiebedragen KCE reports vol. 17A 4.3. ATTITUDES 4.3.1. Vis-à-vis de lÊobjectif poursuivi par la réforme sous-jacente aux MR Les personnes sÊaccordent sur lÊobjectif de la réforme: limiter les dépenses liées à la surconsommation. Durant les entretiens, mais aussi dans les commentaires libres dans lÊenquête écrite, les médecins mentionnent surtout des problèmes de surconsommation dans les autres institutions mais pas nécessairement dans leur propre pratique. Ils dénoncent des pratiques dÊingénierie pour tenter de manipuler les résultats de lÊactivité: manipulation des données RCM, démultiplication des examens en ambulatoire, sélection des patients, transferts abusifs de patients vers dÊautres structures ou unités de soins, fragmentation dÊune prise en charge dÊun patient en plusieurs hospitalisations. Précisément, lÊattitude des personnes est plutôt favorable à lÊencontre des MR. Les avis plaident la nécessité de limiter les dépenses en santé publique. Cependant, cet objectif nÊest que rarement évoqué dans les focus groupes. 4.3.2. Vis-à-vis du système des MR LÊattitude vis-à-vis du système des MR est globalement plutôt négative avec quelques nuances. DÊune part en termes de qualité des soins, les MR forçant les comparaisons, oblige les médecins à repenser leur pratique médicale, mais constituent néanmoins un frein au progrès médical et conduit à la médecine en ambulatoire voire à une sélection des patients; les guidelines sont perçus comme une référence indispensable. DÊautre part, en termes dÊautonomie médicale, les MR sont perçus comme une limite, voire une ÂagressionÊ ou encore une façon de renforcer lÊautorité du gestionnaire, bien que rarement mentionné dans lÊenquête écrite (par 1,7% des médecins). Mais lors des entretiens, cette réforme présente 2 opportunités. Primo, cette réforme a permis de diagnostiquer des problèmes de gestion dans la prise en charge des patients, ou de prescription automatisée et/ou multiple de certains examens, et dÊy remédier. Secundo, le projet des MR est aussi lÊoccasion pour les directions de renforcer la discipline pour lÊencodage des RCM. Mais, certains déplorent les caractères obsolètes de certains codes INAMI. Une révision et une réactualisation plus fréquente de la nomenclature apparaissent indispensables et permettraient un encodage des prestations plus fidèle à la réalité. La majorité des médecins (66%) sÊaccorde à dire en connaître trop peu pour donner une opinion valable tant sur lÊapplication telle quelle du système que sur le principe de base des MR (visant une rationalisation des dépenses excédentaires). Le système des MR est plus perçu comme une contrainte quÊautre chose, surtout en tant quÊatteinte à la liberté thérapeutique. même si Néanmoins, le système peut contribuer à lÊamélioration de la qualité des soins et du processus de soins. 4.3.3. Vis-à-vis de lÊapplication du système Si les médecins sont dÊaccord (pour 38% dÊentre eux) sur la nécessité dÊune utilisation plus rationnelle des dépenses excédentaires, ils sont plutôt contre le système tel quÊappliqué actuellement (13%). Ce constat doit être nuancé en fonction de la sensibilité culturelle, la proportion de néerlandophones neutres concernant lÊapplication telle quelle est plus importante que celle des francophones; par contre, parmi ceux qui avaient déjà entendu parler du système des MR, la proportion de personnes pour le système est plus importante chez les francophones. Les caractéristiques socioprofessionnelles permettent encore de nuancer ce constat. Les prestataires sont plutôt contre le système tel quÊappliqué alors que les prescripteurs sont pour ou en connaissent trop peu pour se prononcer. Il nÊy a pas de différence statistiquement significative à ce sujet entre les médecins ayant une formation en management ou exerçant une fonction cadre dans lÊinstitution. De façon générale, lÊopinion des personnes sur le système des MR semble influencé par lÊâge et le fait dÊexercer une fonction ÂcadreÊ dans lÊinstitution (présidence dÊun comité X, chef de
KCE reports vol. 17A Evaluatie van de referentiebedragen 29 service, ). Deux hypothèses peuvent être avancées. DÊune part, les jeunes sont plus sensibilisés aux aspects économiques. DÊautre part, les aînés occupant une fonction ÊcadreÊ sont plus au fait des aspects économiques de par leur fonction. Les résultats dans lÊenquête écrite et dans les entretiens vont en ce sens. Comparativement aux médecins cliniciens adoptant un comportement professionnel individualiste, les médecins assumant également une fonction ÂcadreÊ ont une perception orientée dans une perspective corporatiste (unité du groupe professionnel en général) et moins individualiste (ciblée sur le colloque singulier médecin-patient). 4.4. CONSÉQUENCES 4.4.1. Mise en uvre du système LÊimportance accordée au système des MR est faible car, sachant que les montants de remboursement sont peu élevés, cela ne valait pas la peine de créer des discordes au sein du corps médical. La crainte que les MR puissent altérer le climat médical est rapportée dans quelques focus groupes et rarement mentionné dans lÊenquête écrite (3,3%). LÊintérêt pour le système est très faible même si des économies en matière de santé apparaissent indispensables. Ce faible intérêt se manifeste dÊabord dans le faible investissement des institutions et du corps médical dans cette réforme et ensuite dans les conséquences peu nombreuses rapportées par le corps médical. Seulement un médecin sur cinq a adapté sa pratique suite à lÊintroduction des MR. Les principales actions mises en uvre sont lÊinformation sur le système et ses conséquences en termes de pénalité et le renforcement des pressions pour lÊenregistrement RCM. Cependant, le principe et la gestion des pénalités sont largement discutés parce que mal vécu par le corps médical. a. Sanctions négatives Les sanctions que suppose le système des MR sont souvent évoquées et devraient être supprimées. Seule une minorité souhaite leur renforcement. Il existe un parallélisme entre le fait que les MR soient expliqués en insistant sur les conséquences et les sanctions quÊil y a lieu de modifier. Cette relation soulignerait-elle que les médecins nÊont finalement retenu que la conséquence financière? En effet, les avertis mentionnent plus souvent le fait quÊon leur ait expliqué les MR en insistant sur les conséquences; ils sont également plus dÊavis à faire modifier les sanctions, voire les supprimer. Par contre, un système de boni est largement souhaité. Ce souhait revient à tout moment dans la recherche. Près de 16% de lÊéchantillon et une proportion encore plus importante parmi ceux ayant entendu parler des MR souhaiterait des boni. Ceci revient aussi dans plusieurs focus groupes. b. Gestion des pénalités Si les sanctions posent question, la gestion de celle-ci constitue un point important de discussion. Les néerlandophones sont plutôt pour que les pénalités soient à charge du prescripteur ou du prestataire alors que les francophones pensent que cÊest plutôt du ressort du service ou de lÊhôpital. A titre dÊexemple, les résultats de lÊenquête écrite illustrent bien la discussion autour de la gestion des pénalités. Les pénalités financières doivent être assumées dÊabord par lÊinstitution (40% des médecins) et en particulier chez les médecins francophones puis par: le service ou le pool responsable du dépassement (27%) (préférentiellement chez les francophones), le patient (25%): ce sont essentiellement les chirurgiens qui proposent cette alternative, le médecin prescripteur (23%), préférentiellement chez les néerlandophones, mais aussi et surtout par les prestataires (38% contre 20% chez les prescripteurs). Le système des MR devrait prévoir des sanctions moins linéaires et systématiques et devrait prendre mieux en considération le problème des médecins ÿ déviants , par exemple en indiquant les prescripteurs réellement sur-consommateurs. Cependant, tout un chacun sÊaccorde
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