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38 Evaluatie van de referentiebedragen KCE reports vol. 17A
6. DISCUSSION ET PERSPECTIVES
Le principe de la rationalisation des dépenses excédentaires est globalement admis. Tant les
médecins cliniciens que les médecins assumant une fonction cadre sÊaccordent sur la nécessité de
rationaliser les dépenses excédentaires dans une perspective dÊoptimalisation de la qualité des
soins. Cette opinion favorable est nuancée. Le discours sÊarticule autour de deux logiques ou
rationalités opposées et pourtant complémentaires: une logique médicale, très individualiste
centrée sur le patient, et une logique de gestion, où les intérêts collectifs prédominent.
Le médecin clinicien sÊinscrit dans une logique médicale où tout est mis en uvre pour guérir ou
contribuer à lÊétat de santé du patient dans une perspective de qualité des soins. Selon lui, toute
réforme sera bien accueillie dans la mesure où elle renforce la qualité des soins pour ses patients
indépendamment du contexte institutionnel et de santé publique et des contraintes financières.
Toute lÊargumentation du corps médical vis-à-vis des MR se construit autour du colloque singulier
quÊil entretient avec son patient: un MR ne rencontre jamais une réalité clinique individuelle, un
MR peut porter atteinte à la liberté thérapeutique, un MR nÊest envisageable que sÊil existe des
pratiques de référence très précises pour une situation clinique bien définie, un MR ne peut
jamais contraindre le médecin,
Par contre, les médecins exerçant une fonction cadre ainsi que le sommet stratégique de
lÊinstitution, tout aussi soucieux de la qualité des soins, sÊinscrivent plutôt dans une logique de
gestion dans un contexte de ressources limitées: assurer les missions de lÊhôpital dans son
entièreté. Tout doit être mis en uvre pour une optimalisation du processus de dispensation des
soins. Les arguments sÊarticulent autour de préoccupations de gestion et dÊefficience: suivi de
lÊactivité, enregistrement des RCM à la base du financement, révision et actualisation de la
nomenclature, aspects administratifs, suivi de lÊactivité Dans cette perspective, lÊaspect
financier prend toute son importance et une rationalisation permettrait une gestion plus
efficiente dans un contexte où les ressources sont limitées. Cette gestion efficiente contribue à la
qualité des soins.
Donc, dans cette perspective de qualité des soins que tout un chacun privilégie, le corps médical
insiste sur la nécessité de tenir compte de guidelines consensuels ou probants alors que le
médecin cadre et le sommet stratégique insistent sur une gestion optimale.
Ces deux logiques co-existent, conditionnent le comportement des uns et des autres et sont
incontournables. DÊune part, aucun MR ni guidelines ne pourra jamais rencontrer la réalité
clinique dÊun patient auquel le médecin est confronté dans un colloque singulier; il est évident que
lÊon ne peut rédiger de guidelines ni prévoir de MR pour chaque cas de figure. DÊautre part, dans
un contexte de ressources limitées, les dépenses doivent être rationnelles et efficientes et des
lignes directrices doivent tendre vers un maximum dÊefficience: un budget doit être fixé, des
pratiques de références privilégiées. Cela sÊinscrit dans une perspective dÊefficience et de qualité
des soins. La promotion de démarches dÊévaluation de la qualité et lÊélaboration de guidelines
consensuels ou probants, parallèlement à un cadre budgétaire précis devraient être envisagés.
Ceci forcerait les hôpitaux à tout mettre en uvre dans une perspective dÊefficience (qualité et
limitation des dépenses), assurerait une marge de manuvre plus large aux hôpitaux dans leur
gestion quotidienne et permettrait aux Autorités et à la société de sÊassurer que les ressources
utilisées le sont à bon escient.
Sur base de cette discussion, plusieurs recommandations se profilent. Elles portent soit sur la
qualité des soins soit des aspects plutôt dÊadministration.
6.1. QUALITÉ DES SOINS
Intégrer le concept EBM dans les pratiques médicales voire dès la formation de base et lors de la
formation continuée. Il existe un réel souhait que lÊEBM devienne la référence;
Exploiter la sensibilité du corps médical à la qualité en promouvant et soutenant les programmes
dÊévaluation de la qualité des soins dans les institutions de soins;
Développer et renforcer les démarches dÊévaluation de la qualité des soins au sein des
institutions et la rédaction de guidelines probants ou consensuels.