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34 Evaluatie van de referentiebedragen KCE reports vol. 17A Ces différents moyens conduiront à un meilleur monitoring de lÊactivité médicale, ce qui peut avoir une incidence constructive sur les pratiques de soins. 4.5.3. Modification des pratiques a. Qualité des soins Les entretiens mais aussi lÊenquête écrite (suggestions individuelles et spontanées) et les focus groupes insistent sur la qualité des soinsÊ. La promotion des pratiques de références consensuelles ou probantes, le benchmarking entre pairs pour discuter des pratiques contribueraient à la qualité des soins. b. Pratiques de référence itinéraires cliniques Le choix de la référence (moyenne mathématique) est régulièrement critiqué. Les références proposées sont les guidelines et les itinéraires cliniques sans plus de précision. Dans lÊenquête écrite, 16% des médecins souhaite que les modalités de calculs soient modifiées. CÊest une préoccupation importante au même titre que le problème des sanctions, cependant peu nombreux sont ceux qui en connaissent le mécanisme. Et même quand le mécanisme est expliqué dans un focus groupe, les propositions autour des modalités de calculs restent floues et peu consistantes. Les MR mais aussi la pratique médicale devraient être fondés sur des guidelines (probants [EBM] ou consensuels rédigés dans les GLEMs ou par les sociétés savantes) ou du moins que ce concept soit pris en ligne de compte dans le financement des hôpitaux. Dans les entretiens, certains mentionnent des pratiques de références contradictoires entre différentes spécialités et conduisent à une démultiplication dÊexamens engendrant un dépassement des MR. Les itinéraires cliniques permettraient peut-être de contourner ce problème. Cette notion dÊitinéraire clinique est récurrente dans les entretiens, focus groupes mais aussi dans lÊenquête écrite. c. Valorisation de lÊexpertise médicale Les entretiens mais aussi lÊenquête écrite (suggestions individuelles et spontanées) et les focus groupes insistent sur la nécessité que lÊexamen clinique soit mieux valorisé sur le plan financier et que le médecin soit mieux protégé sur le plan médico-légal; les craintes médico-légales sont récurrentes dans le discours des médecins; elles constituent une pression qui les pousse à réaliser des examens techniques pour soutenir leur examen clinique. De plus, financièrement, cÊest plus avantageux. A plusieurs reprises ·sans pour autant être une généralité· le financement à lÊacte est remis en question.
KCE reports vol. 17A Evaluatie van de referentiebedragen 35 5. CONCLUSIONS 5.1. PRATIQUES MÉDICALES La qualité des soins est présentée comme le but ultime de tout clinicien et tout doit être mis en uvre dans cette perspective. Les médecins souhaiteraient que les pratiques à suivre soient fondées sur les guidelines et non sur une moyenne nationale. Les guidelines consensuels mais aussi lÊEvidence Based deviennent des repères incontournables. Par contre, la rationalisation des dépenses de santé ·et en particulier les MR· sans ré-injection des économies ainsi générées dans le système de santé, sont perçus comme un frein à la qualité des soins et au progrès médical. Un grief souvent évoqué dans le système des MR est lÊoccultation de lÊaspect qualité des soins. La rédaction des guidelines pourrait alors être confiée aux instances fédérales (tels que le KCE, lÊINAMI, le ministère) mais surtout au corps médical lui-même (sociétés savantes, sociétés scientifiques, GLEMs, ). Suite au carcan très limité que les MR posent par APR-DRGs et la présence de guidelines contradictoires entre spécialités, certains proposent de développer les itinéraires cliniques. Ceci conditionnerait mieux lÊactivité médicale tout au long de lÊitinéraire du patient au sein de lÊinstitution. Cet aspect de la qualité des soins pourrait être renforcé par lÊobjectivation des pratiques (feedback) et le benchmarking: en effet, par ce biais, le clinicien peut se situer par rapport à ses pairs et en discuter entre eux. La publication des résultats de lÊactivité médicale par hôpital, voire par service au sein du monde hospitalier est un moyen dÊautorégulation de lÊactivité perçu comme très efficace. Certaines institutions utilisent déjà ce système pour lÊutilisation plus efficiente des ressources logistiques et matérielles. 5.2. SYSTME DES MR Rappelons que les interlocuteurs maîtrisent grossièrement le système des MR. Aucune proposition consistante sur les mécanismes des MR nÊest formulée. Le réflexe corporatiste est très présent: la médecine et tout ce qui en découle est strictement lÊaffaire des médecins; toute mesure de rationalisation est perçue quasi automatiquement comme une atteinte à la liberté thérapeutique; la résistance au changement est élevée. Mais lÊintérêt pour les matières économiques des soins de santé est très faible: la majorité des médecins ne se souviennent plus quÊil y a eu une information à ce sujet. De plus, ils sont peu conscients de lÊimplication économique de leurs actes et des traitements. Ceci peut parfois expliquer leur attitude négative à lÊencontre de telles réformes. Néanmoins, une compensation entre bonus et malus est largement souhaitée. Les médecins mais aussi le top management considèrent comme intolérable lÊapplication de pénalités ·en cas de dépassement· sans compensation en cas de pratiques en concordance avec la moyenne nationale voire générant des économies pour la sécurité sociale. Les pratiques médicales sÊadaptent également (à tort ou à raison) au profil socio-économique du patient; or les MR ne tiennent pas compte de telles caractéristiques. Elles devraient être prises en considération dans le calcul des MR, ou du moins des pénalités. Aux yeux des médecins, certains dépassements sont ÿ cliniquement justifiés et le clinicien souhaiterait avoir la possibilité de pouvoir justifier de tels dépassements auprès des Autorités. Une interface entre le clinicien ou lÊinstitution et les Autorités devrait être envisagée dans cette perspective. Les institutions soulignent lÊeffet dÊautorégulation dÊun tel système: elles nÊintroduiraient une demande de révision de la pénalité que si elle est vraiment fondée; et toutes les institutions seraient ainsi stimulées à analyser les raisons des dépassements et dÊy remédier. Certaines institutions ont dÊailleurs diagnostiqué des problèmes organisationnels dans la prise en charge des patients conduisant à un dépassement des MR. Les sanctions sont largement discutées. Les médecins et gestionnaires privilégieraient des sanctions individuelles en cas dÊabus injustifiable en lieu et place de mesures linéaires. Le calcul des MR sur des données plus récentes et la possibilité dÊavoir des feedbacks sur des données actuelles sont systématiquement évoqués. Les feedbacks sont jugés indispensables pour suivre et adapter lÊactivité. Or les délais de réception de ces données sont souvent critiqués car
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